Polimialgia reumática

La polimialgia reumática (PMR) es un trastorno reumático que se caracteriza por dolor y rigidez en el cuello, hombros y caderas. Es más frecuente en adultos mayores de 50 años. Se trata de una afección inflamatoria asociada a un aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR). La arteritis de células gigantes (ACG) puede coexistir con la polimialgia reumática o desarrollarse en pacientes con ella. Algunos autores la consideran una manifestación extrema del mismo espectro patológico que la polimialgia reumática. Los retos en el manejo de la PMR incluyen el diagnóstico y el tratamiento adecuados, lo que requiere un seguimiento a largo plazo. Este artículo revisa las causas, la fisiopatología y las manifestaciones de la polimialgia reumática. [ 1 ]

Epidemiología

Se ha determinado que la incidencia anual de polimialgia reumática por cada 100.000 habitantes de 50 años o más se sitúa entre 58 y 96 en poblaciones predominantemente blancas. Las tasas de incidencia aumentan con la edad hasta los 80 años.[ 2 ],[ 3 ] La PMR se considera la segunda enfermedad reumática autoinmune inflamatoria más común, después de la artritis reumatoide, en algunas poblaciones predominantemente blancas. La polimialgia reumática es mucho menos frecuente en poblaciones negras, asiáticas e hispanas.

Causas polimialgia reumática

La etiología de la polimialgia reumática no se comprende bien.

La agregación familiar de PMR sugiere una predisposición genética.[ 4 ] Los alelos HLA de clase II están asociados con PMR, y entre ellos el alelo correlacionado con mayor frecuencia es HLA-DRB1*04, observado en hasta el 67% de los casos.[ 5 ] Los polimorfismos genéticos de los receptores ICAM-1, RANTES e IL-1 también parecen desempeñar un papel en la patogénesis de PMR en algunas poblaciones.[ 6 ]

Se han notificado casos de una mayor incidencia de PMR junto con GCA durante epidemias de neumonía por micoplasma y parvovirus B19 en Dinamarca, lo que sugiere un posible papel de la infección en la etiopatogenia.[ 7 ] También se ha sugerido que el virus de Epstein-Barr (VEB) es un posible desencadenante de la polimialgia reumática.[ 8 ] Sin embargo, varios otros estudios no han respaldado la hipótesis de la etiología infecciosa.[ 9 ],[ 10 ]

También hay informes de una asociación entre PMR y diverticulitis, lo que puede sugerir un papel de la microbiota alterada y la inflamación intestinal crónica en la inmunopatogénesis de la enfermedad.[ 11 ]

También hay una serie de casos de pacientes previamente sanos que desarrollaron GCA/PMR después de la vacunación contra la influenza.[ 12 ] Los adyuvantes de la vacuna pueden inducir reacciones autoinmunes causando el síndrome autoinmune/inflamatorio inducido por adyuvantes (ASIA), que puede tener características clínicas similares a la polimialgia reumática.

Patogenesia

La polimialgia reumática es una enfermedad inmunomediada y los marcadores inflamatorios elevados son una de sus características más comunes. La IL-6 parece desempeñar un papel central en la mediación de la inflamación.[ 13 ] El interferón (IFN) puede estar presente en la biopsia de la arteria temporal en pacientes con ACG, pero no en pacientes con PMR, lo que sugiere su papel en el desarrollo de arteritis.[ 14 ] Se encontraron niveles elevados de IgG4 en pacientes con PMR, pero con menor frecuencia en pacientes con ACG.[ 15 ] El mismo estudio encontró un mayor número de pacientes con características de polimialgia reumática y sin niveles elevados de IgG4 que también presentaban ACG.

Los pacientes con polimialgia reumática presentan un menor número de linfocitos B circulantes en comparación con los adultos sanos. El número de linfocitos B circulantes está inversamente correlacionado con la VSG y la PCR. Esta distribución alterada de linfocitos B puede contribuir a la respuesta de IL-6 en la PMR.[ 16 ] Los autoanticuerpos, que desempeñan un papel importante en la patogénesis, no son característicos de la polimialgia reumática. Los pacientes con PMR presentan un menor número de linfocitos Treg y Th1, y un mayor número de linfocitos Th17.[ 17 ] El aumento de la expresión de los receptores tipo Toll 7 y 9 en monocitos de sangre periférica también sugiere un papel de la inmunidad innata en la patogénesis.[ 18 ]

Síntomas polimialgia reumática

La polimialgia reumática se caracteriza por dolor y rigidez simétricos en los hombros, el cuello y la cintura pélvica, así como alrededor de ellos. El dolor y la rigidez empeoran por la mañana y también después del descanso o la inactividad prolongada. Es frecuente que el hombro tenga una movilidad limitada. Los pacientes suelen quejarse de dolor y rigidez en los antebrazos, las caderas, los muslos y la parte superior e inferior de la espalda. Los síntomas aparecen rápidamente, generalmente en un plazo de uno a dos semanas. Esto afecta la calidad de vida, ya que el dolor puede interferir con el sueño nocturno y las actividades cotidianas, como levantarse de la cama o de una silla, ducharse, peinarse, conducir, etc.

El dolor y la rigidez asociados con la polimialgia reumática probablemente se deben a la inflamación de las articulaciones del hombro y la cadera y, en la extremidad superior, de las bolsas subacromial, subdeltoidea y trocantérea.[ 19 ] Casi la mitad de los pacientes experimentan síntomas sistémicos como fatiga, malestar, anorexia, pérdida de peso o fiebre baja.[ 20 ] La fiebre alta persistente es poco común en la polimialgia reumática y debe hacer sospechar arteritis de células gigantes.[ 21 ]

La afectación periférica también es frecuente en la artritis, presentándose hasta en una cuarta parte de los pacientes. Pueden presentarse otras características periféricas, como el síndrome del túnel carpiano, la hinchazón distal de las extremidades con edema con fóvea y la tenosinovitis distal. La artritis no produce erosiones, deformidades ni el desarrollo de artritis reumatoide.[ 22 ] La hinchazón distal de las extremidades con edema con fóvea responde rápidamente a los glucocorticoides.[ 23 ]

En la exploración física, suele presentarse dolor difuso a la palpación en el hombro, sin localización en estructuras específicas. El dolor suele limitar el rango de movimiento activo del hombro, y el rango de movimiento pasivo puede ser normal con una exploración minuciosa. También es frecuente la limitación de la movilidad del cuello y la cadera debido al dolor. Puede presentarse dolor muscular en el cuello, los brazos y los muslos. Aunque el paciente puede referir debilidad inespecífica, la fuerza muscular suele ser normal con una exploración más detallada.

Arteritis de células gigantes y polimialgia reumática

La PMR y la ACG suelen ser comórbidas, y el 20 % de los pacientes con PMR tendrán un diagnóstico posterior de ACG. En la arteritis de células gigantes confirmada por biopsia, se presentan características de polimialgia reumática hasta en el 50 % de los casos.

En un estudio de pacientes con polimialgia reumática con persistencia de síntomas clásicos, pero sin síntomas craneales similares a la ACG, las tomografías PET/TC resultaron positivas para vasculitis de grandes vasos en el 60,7 %. El dolor inflamatorio en la región lumbar, la cintura pélvica y el dolor difuso en las extremidades inferiores también fueron predictores de una tomografía PET/TC positiva en estos pacientes.[ 24 ] En otro estudio, entre los pacientes que requirieron dosis más altas de esteroides o aquellos con características atípicas como febrícula y pérdida de peso, entre otras, el 48 % presentó vasculitis de grandes vasos en la PET/TC. Se observó una correlación entre los valores elevados de PCR y la vasculitis de grandes vasos.[ 25 ]

En un estudio en el que se seleccionó una muestra aleatoria de 68 pacientes con polimialgia reumática "pura", el examen histológico de las biopsias de la arteria temporal reveló cambios inflamatorios en solo tres pacientes (4,4%).[ 26 ]

Los pacientes con polimialgia reumática deben ser evaluados en cada visita para detectar signos sugestivos de arteritis de células gigantes. No se recomienda la biopsia rutinaria de la arteria temporal. Signos como cefalea de reciente aparición, síntomas visuales y mandibulares, dolor a la palpación y ausencia de pulso en la arteria temporal, ausencia de pulso periférico, marcadores inflamatorios persistentes, fiebre alta y refractariedad a los síntomas clásicos son señales de alerta que deben motivar una evaluación urgente de arteritis de células gigantes.

Formas

Criterios de clasificación preliminar de 2012 para la polimialgia reumática: una iniciativa conjunta de la Liga Europea contra el Reumatismo/Colegio Americano de Reumatología [30]

Pacientes de 50 años o más con dolor de hombro bilateral y concentraciones anormales de proteína C reactiva o VSG más al menos cuatro puntos (sin ecografía) o cinco puntos o más (con ecografía):

• Rigidez matutina que dura más de 45 minutos (dos puntos).
• Dolor de cadera o rango de movimiento limitado (un punto).
• Ausencia de factor reumatoide o anticuerpos contra proteína citrulinada (dos puntos).
• Ninguna otra enfermedad concomitante (un punto).
• Si se dispone de ecografía, al menos un hombro con bursitis subdeltoidea, tenosinovitis del bíceps o sinovitis braquial (posterior o axilar); y al menos una cadera con sinovitis o bursitis trocantérea (un punto).
• Si hay ecografía disponible, ambos hombros con bursitis subdeltoidea, tenosinovitis del bíceps o sinovitis braquial (un punto).

Una puntuación de 4 presentó una sensibilidad del 68 % y una especificidad del 78 % para distinguir a todos los sujetos comparables de la polimialgia reumática. La especificidad fue mayor (88 %) para distinguir las afecciones del hombro de la PMR y menor (65 %) para diferenciar la artritis reumatoide de la polimialgia reumática. La adición de la ecografía, con una puntuación de 5, aumentó la sensibilidad al 66 % y la especificidad al 81 %. Estos criterios no tienen fines diagnósticos. [ 27 ]

Complicaciones y consecuencias

Los pacientes con polimialgia reumática presentan un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, que oscila entre 1,15 y 2,70 según diversos estudios. La aterosclerosis prematura, como resultado de la inflamación crónica, es la causa más probable de enfermedad coronaria prematura. [ 28 ]

La asociación del cáncer con la polimialgia reumática no está del todo clara.[ 29 ] En un estudio sobre el aumento del riesgo de linfoma linfoplasmocítico, la macroglobulinemia de Waldenström se asoció con la polimialgia reumática con un OR de 2,9.[ 30 ]

Los pacientes con polimialgia reumática tienen mayor probabilidad de desarrollar artritis inflamatoria. Se ha observado que la sinovitis de pequeñas articulaciones, la edad más joven y la positividad de anti-CCP en pacientes con PMR se asocian con el riesgo de desarrollar artritis inflamatoria.[ 31 ]

Diagnostico polimialgia reumática

El diagnóstico de polimialgia reumática sólo es posible después de excluir otras enfermedades que cursan con signos clínicos y de laboratorio similares (oncopatología, artritis reumatoide, etc.).

Investigación de laboratorio

Una VSG elevada es una característica común de la polimialgia reumática. La mayoría de los autores consideran significativa una VSG superior a 40 mm. [ 32 ], [ 33 ] Una VSG inferior a 40 mm/h se presenta en el 7-20% de los pacientes. Los pacientes con VSG baja suelen tener menos probabilidades de presentar síntomas sistémicos como fiebre, pérdida de peso y anemia. La respuesta al tratamiento, la tasa de recaídas y el riesgo de desarrollar arteritis de células gigantes en estos pacientes son comparables a los de aquellos con VSG alta. [ 34 ], [ 35 ] La proteína C reactiva también suele estar elevada. Un estudio demostró que la PCR es un indicador más sensible de la actividad de la enfermedad y que la VSG es un mejor predictor de recaídas. [ 36 ]

Puede presentarse anemia normocítica y trombocitosis. Las enzimas hepáticas, especialmente la fosfatasa alcalina, a veces están elevadas. Las pruebas serológicas, como los anticuerpos antinucleares (ANA), el factor reumatoide (FR) y los anticuerpos antiproteína citrulinada (anti-CCP AB), son negativas. La creatinfosfoquinasa (CPK) se encuentra dentro de los límites normales.

Estudios visuales

• Ultrasonido

La ecografía es útil para el diagnóstico y la monitorización del tratamiento, ya que evalúa la extensión de la bursitis subacromial/subdeltoidea, la tendosinovitis de la porción larga del bíceps y la sinovitis braquial. En un estudio, se observó una señal Doppler de potencia (PD) en la bursa subacromial/subdeltoidea en un tercio de los pacientes con polimialgia reumática. Una señal PD positiva al diagnóstico se correlacionó con una mayor tasa de recurrencia, pero la persistencia de los hallazgos PD no se correlacionó con recaídas.[ 37 ] Los criterios de clasificación PMR ACR/EULAR de 2012 incluyen la ecografía.

• Imágenes por resonancia magnética (IRM)

La resonancia magnética es tan útil como la ecografía para diagnosticar bursitis, sinovitis y tenosinovitis, pero es más sensible a los hallazgos en la cadera y la cintura pélvica.[ 38 ] La resonancia magnética de la pelvis a menudo revela realce periesternal bilateral de los tendones de la cintura pélvica y, ocasionalmente, sinovitis leve de la cadera. El agrandamiento del origen proximal del recto femoral parece ser un hallazgo muy específico y sensible.[ 39 ]

• Tomografía por emisión de positrones (PET)

La exploración PET muestra captación de FDG en los hombros, las tuberosidades isquiáticas, los trocánteres mayores, las articulaciones glenohumerales y esternoclaviculares en pacientes con polimialgia reumática.[ 40 ] La función de la PET en el diagnóstico de vasculitis de vasos grandes se describe a continuación en la discusión de la arteritis de células gigantes.

Diagnóstico diferencial

La polimialgia reumática presenta características inespecíficas que pueden simular muchas otras enfermedades. Si es necesario por sospecha clínica, se deben descartar otras entidades antes de diagnosticar PMR. A continuación se enumeran algunas distinciones importantes: [ 41 ]

• Artritis reumatoide.
• Arteritis de células gigantes.
• Vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA).
• Miositis inflamatoria y miopatía inducida por estatinas.
• Gota y enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de calcio dihidratado (CPPD).
• Fibromialgia.
• Patología del hombro por uso excesivo o degenerativa como osteoartritis, tendinitis del manguito rotador y rotura de tendones, capsulitis adhesiva.
• Enfermedades de la columna cervical, como artrosis, radiculopatía.
• Hipotiroidismo.
• Apnea obstructiva del sueño.
• Depresión.
• Infecciones virales como VEB, hepatitis, virus de inmunodeficiencia humana, parvovirus B19.
• Infecciones bacterianas sistémicas, artritis séptica.
• Cáncer.
• Diabetes.

Tratamiento polimialgia reumática

Los glucocorticoides orales (GC) son una opción terapéutica bien establecida. Los puntos principales de las directrices de tratamiento de la EULAR-ACR de 2015 se resumen a continuación: [ 42 ]

• 12,5 a 25 mg/día de equivalente de prednisona como terapia inicial.
• Los niveles de glucocorticoides deben reducirse gradualmente.
• Reducir la dosis a 10 mg equivalente de prednisona por día durante 4 a 8 semanas.
• Una vez lograda la remisión, reduzca la prednisona oral diaria en 1 mg cada 4 semanas hasta suspenderla.
• Mínimo 12 meses de tratamiento
• Si ocurre una recaída, aumente la prednisona oral a la dosis previa a la recaída y disminúyala gradualmente (durante 4 a 8 semanas) hasta la dosis en la que ocurrió la recaída.
• Individualice los esquemas de reducción de dosis basándose en el monitoreo regular de la actividad de la enfermedad del paciente, los marcadores de laboratorio y los eventos adversos.
• Considere la introducción temprana de metotrexato (MTX) además de glucocorticoides, particularmente en pacientes con alto riesgo de recaída y/o en terapia a largo plazo, y en casos con factores de riesgo, comorbilidades y/o medicamentos concomitantes donde es más probable que ocurran efectos adversos relacionados con los GC.

En ensayos clínicos se ha utilizado metotrexato oral en dosis de 7,5 a 10 mg semanales. El estudio demuestra que la leflunomida es un fármaco ahorrador de esteroides eficaz que también puede utilizarse en la polimialgia reumática.[ 43 ] Puede ser una alternativa si el paciente no puede tomar metotrexato por diversas razones. Existen datos limitados sobre la azatioprina para el tratamiento de la polimialgia reumática, y su uso puede ser una opción en casos con contraindicaciones para el metotrexato.[ 44 ] Las directrices EULAR-ACR de 2015 no recomiendan el uso de fármacos anti-TNF.

Series de observación y estudios abiertos han demostrado que tocilizumab (TCZ) es útil en la polimialgia reumática con recaída o respuesta inadecuada a los GC.[ 45 ] Un estudio abierto mostró que cuando se utiliza en pacientes recién diagnosticados con polimialgia reumática, se puede lograr una remisión sin recaída sin tratamiento con GC a los 6 meses.[ 46 ] Se necesitan ensayos controlados aleatorios para evaluar si TCZ proporciona beneficios de forma rutinaria a algunos pacientes con PMR.

Los suplementos de vitamina D y calcio se recomiendan comúnmente para pacientes que toman esteroides a largo plazo. La profilaxis con bifosfonatos es una opción recomendada para pacientes con riesgo de fractura moderado a alto, lo que incluye pacientes mayores de 40 años con una puntuación FRAX > 1 % y un riesgo del 10 % de fractura de cadera y fractura osteoporótica mayor, respectivamente.[ 47 ]

Se recomienda un seguimiento estrecho. Las directrices publicadas por la BSR y la BHPR recomiendan el seguimiento en las semanas 0.1-3 y 6, y posteriormente en los meses 3, 6, 9 y 12 del primer año de vida (con visitas adicionales para recaídas o eventos adversos). [ 48 ] Parece razonable realizar un seguimiento de los pacientes cada 3 meses hasta la remisión y, posteriormente, cada 6 meses anualmente para monitorizar la posibilidad de recaídas. Las recaídas suelen presentar un aumento de la VSG y la PCR, y la reaparición de los síntomas. Se ha observado que un mayor riesgo de recaída se correlaciona con una dosis inicial más alta de esteroides, una reducción gradual rápida de la dosis, HLA-DRB1*0401 y marcadores inflamatorios persistentemente elevados. [ 49 ], [ 50 ]

Pronóstico

Con un diagnóstico temprano y un tratamiento adecuado, la polimialgia reumática tiene un pronóstico favorable. La mortalidad en personas con polimialgia reumática no aumenta significativamente en comparación con la población general.