Polimialgia reumática

La polimialgia reumática (PMR) es una enfermedad reumática caracterizada por dolor y rigidez en el cuello, hombros y caderas. Esta enfermedad es más común en adultos mayores de 50 años. Es una afección inflamatoria asociada con un aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR). Los pacientes con polimialgia reumática pueden coexistir y / o desarrollar arteritis de células gigantes (ACG). Algunos autores creen que la arteritis de células gigantes es una manifestación extrema del mismo espectro de enfermedades que la polimialgia reumática. Los desafíos en el manejo de la PMR radican en el diagnóstico correcto de la afección y el tratamiento adecuado, lo que requiere un largo período de seguimiento. Este artículo examina las causas, la fisiopatología y las manifestaciones de la polimialgia reumática. [1]

Epidemiología

Se ha encontrado que la incidencia anual de polimialgia reumática por 100.000 habitantes mayores o iguales a los 50 años varía de 58 a 96 en una población predominantemente blanca. Las tasas de incidencia aumentan con la edad hasta los 80 años. [2], La  [3]  PMR se considera la segunda enfermedad reumática inflamatoria autoinmune más común después de la artritis reumatoide en algunas poblaciones predominantemente blancas. La polimialgia reumática es mucho menos común en negros, asiáticos e hispanos.

Causas polimialgia reumática

La etiología de la polimialgia reumática no se comprende bien.

La agregación familiar de PMR sugiere una predisposición genética. [4]Los alelos de HLA clase II están asociados con PMR, y entre ellos, el alelo correlacionado con mayor frecuencia es HLA-DRB1 * 04, observado hasta en el 67% de los casos. [5]El polimorfismo genético de los receptores ICAM-1, RANTES e IL-1 también parece desempeñar un papel en la patogénesis de PMR en algunas poblaciones. [6]

Ha habido informes de una mayor incidencia de PMR junto con GCA durante las epidemias de neumonía por micoplasma y parvovirus B19 en Dinamarca, lo que indica un posible papel de la infección en la etiopatogenia. [7] También se ha sugerido que el virus de Epstein-Barr (VEB) es un posible desencadenante de la polimialgia reumática. [8]Sin embargo, varios otros estudios no han apoyado la hipótesis de la etiología infecciosa.[9], [10]

También hay informes de una asociación entre PMR y diverticulitis , lo que puede indicar un papel de la microbiota alterada y la inflamación intestinal crónica en la inmunopatogénesis de la enfermedad. [11]

También hay una serie de casos en pacientes previamente sanos que desarrollaron GCA / PMR después de la vacunación contra la influenza . [12]Los adyuvantes de la vacuna pueden inducir reacciones autoinmunes que dan como resultado un síndrome autoinmune / inflamatorio inducido por adyuvantes (ASIA), que puede tener características clínicas similares a la polimialgia reumática.

Patogenesia

La polimialgia reumática es una enfermedad inmunomediada y los marcadores elevados de inflamación son una de las características más comunes. La IL-6 parece jugar un papel central en la mediación de la inflamación. [13]El interferón (IFN) puede estar presente en las biopsias de la arteria temporal en pacientes con ACG, pero no en pacientes con PMR, lo que sugiere un papel en el desarrollo de arteritis. [14]Se han encontrado niveles elevados de IgG4 en pacientes con PMR, pero con menos frecuencia en pacientes con ACG. [15]El mismo estudio encontró un aumento en el número de pacientes con características de polimialgia reumática y sin un aumento en los niveles de IgG4 que se observaron simultáneamente con ACG. 

Los pacientes con polimialgia reumática tienen menos células B circulantes en comparación con los adultos sanos. El número de células B circulantes se correlaciona inversamente con la VSG y la PCR. Esta distribución alterada de células B puede contribuir a la respuesta de IL-6 en la PMR. [16]  Los autoanticuerpos, que juegan un papel importante en la patogenia, no son un signo de polimialgia reumática. Los pacientes con PMR presentan una disminución de las células Treg y Th1 y un aumento de las células TH 17. El  [17]aumento de la expresión de los receptores tipo toll 7 y 9 en los monocitos de sangre periférica también sugiere un papel de la inmunidad innata en la patogénesis. [18]

Síntomas polimialgia reumática

La polimialgia reumática se caracteriza por dolor y rigidez simétricos en y alrededor de los hombros, el cuello y la cintura de la cadera. El dolor y la rigidez empeoran por la mañana y también después del descanso o la inactividad prolongada. Es común un rango de movimiento limitado del hombro. Los pacientes a menudo se quejan de dolor y rigidez en los antebrazos, las caderas, los muslos, la parte superior e inferior de la espalda. Los síntomas aparecen rápidamente, generalmente de un día a dos semanas. Esto afecta la calidad de vida, ya que el dolor puede afectar el sueño por la noche y las rutinas diarias como levantarse de la cama o del taburete, ducharse, cepillarse el pelo, conducir un coche, etc.

El dolor y la rigidez asociados con la polimialgia reumática se asocian más probablemente con la inflamación de las articulaciones del hombro y la cadera, y en la extremidad superior, las bolsas subacromial, subdeltoidea y trocantérea. [19]  Casi la mitad de los pacientes experimenta síntomas sistémicos como fatiga, malestar general, anorexia, pérdida de peso o fiebre baja. [20]La fiebre persistente es rara en la polimialgia reumática y debe indicar sospecha de arteritis de células gigantes.[21]

La afectación periférica también es común en la artritis en una cuarta parte de los pacientes. Pueden presentarse otras características periféricas como el síndrome del túnel carpiano, el edema distal de las extremidades con edema puntiforme y la tenosinovitis distal. La artritis no erosiona, deforma ni desarrolla artritis reumatoide. [22]La hinchazón de la extremidad distal con edema punteado responde rápidamente a los glucocorticoides.[23]

En la exploración física, la sensibilidad difusa suele aparecer sobre el hombro sin localización en estructuras específicas. El dolor generalmente limita el rango de movimiento activo del hombro, y el rango de movimiento pasivo puede ser normal en un examen detallado. También es común la restricción de los movimientos del cuello y la cadera debido al dolor. Puede haber dolor muscular en el cuello, brazos y muslos. Aunque el paciente puede quejarse de debilidad inespecífica, la fuerza muscular por lo general permanece sin cambios tras un examen más detenido.

Arteritis de células gigantes y polimialgia reumática

La PMR y la GCA son comorbilidades frecuentes y la GCA se diagnosticará más tarde en el 20% de los pacientes con PMR. En la arteritis de células gigantes confirmada por biopsia, los signos de polimialgia reumática están presentes hasta en el 50% de los casos.

En un estudio de pacientes con polimialgia reumática con persistencia de los síntomas clásicos pero sin síntomas similares a la ACG craneal, las exploraciones PET / CT fueron positivas para vasculitis de grandes vasos en el 60,7%. El dolor inflamatorio en la zona lumbar, la cintura pélvica y el dolor difuso en las extremidades inferiores también fueron predictores de una exploración PET / CT positiva en estos pacientes. [24]En otro estudio, entre los pacientes que requerían dosis más altas de esteroides o los pacientes con características atípicas como fiebre baja y pérdida de peso, entre otros, el 48% tenía vasculitis de grandes vasos en la PET / TC. Se ha encontrado que los valores elevados de PCR se correlacionan con vasculitis de grandes vasos. [25]

En un estudio que seleccionó una muestra aleatoria de 68 pacientes con polimialgia reumática "pura", el examen histológico de las biopsias de la arteria temporal reveló cambios inflamatorios en sólo tres pacientes (4,4%). [26]

Los pacientes con polimialgia reumática deben ser examinados en cada visita para detectar signos que sugieran arteritis de células gigantes. No se recomienda la biopsia de arteria temporal de rutina. Signos como la aparición de un nuevo dolor de cabeza, síntomas visuales y mandibulares, dolor y ausencia de pulso en la arteria temporal, ausencia de pulso en la periferia, persistencia de marcadores inflamatorios, fiebre alta y refractariedad de los síntomas clásicos son síntomas alarmantes que deben requerir diagnóstico urgente de arteritis de células gigantes.

Formas

2012 Criterios preliminares para la clasificación de la polimialgia reumática: una iniciativa conjunta de la Liga Europea contra el Reumatismo / Colegio Americano de Reumatología [30]

Pacientes de 50 años o más con dolor bilateral en el hombro y concentraciones anormales de proteína C reactiva o VSG más al menos cuatro puntos (sin ecografía) o cinco o más puntos (con ecografías):

• Rigidez matutina de más de 45 minutos (dos puntos).
• Dolor de cadera o rango de movimiento limitado (un punto).
• Ausencia de factor reumatoide o anticuerpos frente a proteína citrulinada (dos puntos).
• Ninguna otra enfermedad concomitante (un punto).
• Si se dispone de ecografía, al menos un hombro con bursitis subdeltoidea, tenosinovitis del bíceps o sinovitis braquial (posterior o axilar); y al menos un fémur con sinovitis o bursitis trocantérea (un punto).
• Si se dispone de ecografía, ambos hombros con bursitis subdeltoidea, tendosinovitis del bíceps o sinovitis braquial (un punto).

“Score = 4 tuvo 68% de sensibilidad y 78% de especificidad para discriminar a todos los sujetos comparados de polimialgia reumática. La especificidad fue mayor (88%) para distinguir las afecciones del hombro de la PMR y menor (65%) para diferenciar la artritis reumatoide de la polimialgia reumática. La adición de ultrasonido, puntuación = 5 aumentó la sensibilidad al 66% y la especificidad al 81%. Estos criterios no están destinados a fines de diagnóstico ".[27]

Complicaciones y consecuencias

Los pacientes con polimialgia reumática tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular de 1,15 a 2,70 según diversos estudios. La aterosclerosis prematura resultante de la inflamación crónica es la causa más probable de enfermedad arterial coronaria prematura.[28]

El vínculo entre el cáncer y la polimialgia reumática no está del todo claro. [29]En un estudio de un mayor riesgo de linfoma linfoplasmocítico, la macroglobulinemia de Waldenstrom se correlacionó con la polimialgia reumática con un OR de 2,9.[30]

Los pacientes con polimialgia reumática tienen una mayor probabilidad de desarrollar artritis inflamatoria . Se encontró que las características de la sinovitis de las articulaciones pequeñas, la edad más joven y la positividad positiva de anti-CCP en pacientes con PMR se asociaron con el riesgo de desarrollar artritis inflamatoria. [31]

Diagnostico polimialgia reumática

El diagnóstico de polimialgia reumática es posible solo después de excluir otras enfermedades que ocurren con signos clínicos y de laboratorio similares (oncopatología, artritis reumatoide, etc.).

Investigación de laboratorio

La VSG elevada es un síntoma común de la polimialgia reumática. La VSG por encima de 40 mm es considerada por una mayoría significativa de autores. [32], La  [33]  VSG por debajo de 40 mm / h está presente en el 7-20% de los pacientes. Los pacientes con ESR baja generalmente tienen síntomas menos sistémicos como fiebre, pérdida de peso y anemia. La respuesta a la terapia, la tasa de recurrencia y el riesgo de desarrollar arteritis de células gigantes en estos pacientes son comparables a aquellos con VSG alta. [34], [35]La proteína C reactiva también suele estar elevada. Un estudio encontró que la PCR es un indicador más sensible de la actividad de la enfermedad y la VSG es un mejor predictor de recaídas.[36]

Posible anemia normocítica y trombocitosis. A veces, aumenta el nivel de enzimas hepáticas y especialmente de fosfatasa alcalina. Las pruebas serológicas como anticuerpos antinucleares (ANA), factor reumatoide (RF) y anticuerpos anti-proteína citrulinada (Anti-CCP AB) son negativas. El valor de la creatinfosfoquinasa (CPK) está dentro del rango normal. 

Investigación visual

• Ultrasonido

La ecografía es útil para diagnosticar y controlar el tratamiento mediante la evaluación de la extensión de la bursitis subacromial / subdeltoidea, la tendosinovitis de la cabeza larga del bíceps y la sinovitis braquial. En un estudio, se observó una señal Power Doppler (PD) en la bolsa subacromial / subdeltoidea en un tercio de los pacientes con polimialgia reumática. Una señal de EP positiva en el diagnóstico se correlacionó con una mayor tasa de recaída, pero la persistencia de los resultados de la EP no se correlacionó con la recaída / recaída. [37]Los criterios de clasificación ACR / EULAR PMR 2012 incluyen ultrasonido.

• Imágenes por resonancia magnética (IRM)

La resonancia magnética puede ayudar a diagnosticar bursitis, sinovitis y tendosinovitis de la misma manera que la ecografía, pero es más sensible a los resultados de los exámenes de la cadera y la cintura pélvica. [38]La resonancia magnética pélvica a menudo revela lesiones periapicales bilaterales de los tendones de la cintura pélvica y, a veces, sinovitis de cadera de baja gravedad. Un aumento en el origen proximal del recto femoral parece ser un hallazgo muy específico y sensible.[39]

• Tomografía por emisión de positrones (PET)

Las tomografías por emisión de positrones muestran la captación de FDG por los hombros, los tubérculos isquiáticos, los trocánteres mayores, el hombro y las articulaciones esternoclaviculares en pacientes con polimialgia reumática. [40]  El papel de la PET en el diagnóstico de vasculitis de grandes vasos se describe más adelante en la discusión de la arteritis de células gigantes.

Diagnóstico diferencial

La polimialgia reumática tiene características inespecíficas que pueden simular muchas otras enfermedades. Otras entidades deben excluirse del estudio, si se sospecha clínicamente, antes del diagnóstico de PMR. Algunas diferencias importantes se enumeran a continuación:[41]

• Artritis reumatoide.
• Arteritis de células gigantes.
• Vasculitis asociada a anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA).
• Miositis inflamatoria y miopatía inducida por estatinas.
• Enfermedad por depósito de cristales de gota y pirofosfato cálcico dihidrato (CPPD).
• Fibromialgia
• Uso excesivo o anomalías degenerativas del hombro como osteoartritis, tendinitis del manguito rotador y rotura del tendón, capsulitis adhesiva.
• Enfermedades de la columna cervical, por ejemplo, osteoartritis, radiculopatía.
• Hipotiroidismo
• Apnea obstructiva del sueño.
• Depresión.
• Infecciones virales como VEB, hepatitis, virus de inmunodeficiencia humana, parvovirus B19.
• Infecciones bacterianas sistémicas, artritis séptica.
• Cáncer.
• Diabetes.

Tratamiento polimialgia reumática

Los glucocorticoides orales (GC) son un tratamiento bien establecido. Los principales puntos de la guía de tratamiento EULAR-ACR 2015 se resumen a continuación:[42]

• 12,5 a 25 mg diarios de prednisona equivalente como terapia inicial.
• Los niveles de glucocorticoides deben reducirse gradualmente.
• Reducir la dosis a 10 mg de prednisona equivalente al día durante 4 a 8 semanas.
• Una vez que se logre la remisión, reduzca su prednisona oral diaria en 1 mg cada 4 semanas hasta que deje de tomarla. 
• Mínimo 12 meses de tratamiento
• En caso de recaída, aumente la prednisona oral a la dosis previa a la recaída y redúzcala gradualmente (durante 4 a 8 semanas) a la dosis a la que ocurrió la recaída.
• Realice un programa personalizado de reducción de dosis basado en el seguimiento regular de la actividad de la enfermedad del paciente, los marcadores de laboratorio y los eventos adversos.
• Considerar la administración temprana de metotrexato (MT) además de glucocorticoides, especialmente en pacientes con alto riesgo de recaída y / o terapia a largo plazo, así como en casos con factores de riesgo, enfermedades concomitantes y / o medicamentos concomitantes, cuando se asocian efectos secundarios. Con GC son más pronunciados. Puede pasar

En ensayos clínicos, se ha utilizado metotrexato en dosis orales de 7,5 a 10 mg por semana. La investigación muestra que la leflunomida es un agente ahorrador de esteroides eficaz que también se puede utilizar para la polimialgia reumática. [43]Esta puede ser una alternativa si el paciente no puede tomar metotrexato por varias razones. Existen escasos datos sobre la azatioprina para el tratamiento de la polimialgia reumática, y su uso puede ser una opción en los casos en que el metotrexato esté contraindicado. [44]Las guías EULAR-ACR 2015 no recomiendan el uso de agentes anti-TNF.

Una serie de observaciones y estudios abiertos han demostrado que el tocilizumab (TCZ) es beneficioso en la polimialgia reumática con respuesta recurrente o insuficiente a la HA. [45]Un estudio de etiqueta abierta mostró que cuando se usa en pacientes recién diagnosticados con polimialgia reumática, se puede lograr una remisión sin recaída sin tratamiento con HA después de 6 meses. [46]Se necesitan ensayos controlados aleatorios para evaluar si TCZ es un beneficio de rutina en algunos pacientes con PMR. 

Los suplementos de vitamina D y calcio son recomendaciones comunes para los usuarios de esteroides a largo plazo. La profilaxis con bisfosfonatos es la opción recomendada para pacientes con riesgo moderado a alto de fractura, que incluye a pacientes mayores de 40 años con una puntuación FRAX> 1% y un riesgo del 10% de fractura de cadera y fractura osteoporótica mayor, respectivamente.[47]

Se recomienda una estrecha observación. Las guías publicadas por BSR y BHPR recomiendan el seguimiento en las semanas 0.1-3 y 6, luego a los 3, 6, 9 y 12 meses del primer año de vida (con visitas adicionales por recaídas o efectos secundarios). [48]Parece prudente monitorear a los pacientes cada 3 meses hasta la remisión y luego cada 6 meses anualmente para monitorear la recaída. Las recaídas a menudo conducen a un aumento de la VSG y PCR y a la recurrencia de los síntomas. Se encontró que el mayor riesgo de recaída se correlaciona con una dosis inicial más alta de esteroides utilizados, una disminución rápida de la dosis de esteroides, HLA-DRB1 * 0401 y marcadores de inflamación persistentemente altos. [49], [50]

Pronóstico

Cuando el diagnóstico se realiza a tiempo y se inicia el tratamiento adecuado, la polimialgia reumática tiene un pronóstico favorable. La tasa de mortalidad entre las personas con polimialgia reumática no aumenta significativamente en comparación con la población general.