Quemaduras químicas oculares

Las quemaduras químicas oculares varían desde leves hasta causar ceguera. La mayoría son accidentes, y con menos frecuencia son resultado de agresiones. Dos tercios de las quemaduras accidentales ocurren en el trabajo, el resto en el hogar. Las quemaduras alcalinas son el doble de comunes que las quemaduras ácidas, ya que los álcalis se usan más ampliamente tanto en el hogar como en la industria. Los álcalis más comunes son el amoníaco, el hidróxido de sodio y la cal. Los ácidos más comunes son el sulfúrico, el sulfuroso, el fluorhídrico, el acético, el crómico y el clorhídrico.

La gravedad de una quemadura química depende de la naturaleza de los agentes químicos, el área de acción en la superficie ocular, la duración de la acción (retención de la sustancia química en la superficie ocular) y los efectos concomitantes, como la acción térmica. Los álcalis tienden a penetrar más profundamente que los ácidos, que coagulan las proteínas superficiales que forman la barrera protectora. El amoníaco y el hidróxido de sodio causan daños graves debido a su rápida penetración. El ácido fluorhídrico, utilizado en grabados y limpieza de vidrio, también tiende a penetrar rápidamente en el tejido ocular, mientras que los efectos del ácido sulfúrico pueden verse agravados por los efectos térmicos y de alta energía de las explosiones de baterías de automóviles.

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Fisiopatología de las quemaduras químicas del ojo

El daño ocular causado por la exposición química grave tiene el siguiente mecanismo:

• Necrosis del epitelio conjuntival y corneal con destrucción y oclusión de la vascularización limbar. La pérdida de células madre limbares puede provocar posteriormente un agrandamiento conjuntival y la vascularización corneal, o la formación de defectos epiteliales con ulceración y perforación. Otras secuelas tardías incluyen alteración de la humectación de la superficie ocular, formación de simbléfaron y entropión cicatricial.
• Una penetración más profunda provoca la liberación y deposición de glicosaminoglicanos, opacando el estroma corneal.
• La penetración del agente químico en la cámara anterior provoca daños en el iris y el cristalino.
• El daño al epitelio ciliar interrumpe la producción de ascorbato, que es necesario para la síntesis de colágeno y la regeneración corneal.
• Puede desarrollarse hipotonía y tisis del globo ocular.

Curación del epitelio y estroma corneal:

• El epitelio se cura mediante la migración de células epiteliales, que se forman a partir de células madre limbares.
• Se produce la fagocitosis del colágeno dañado por los queratocitos y la síntesis de colágeno nuevo.

Evaluación de la gravedad de las quemaduras químicas oculares

Las quemaduras químicas agudas se clasifican según su gravedad para planificar el tratamiento adecuado y el pronóstico final. La gravedad se evalúa según la preservación de la transparencia corneal y la gravedad de la isquemia limbar. Posteriormente, se evalúa el llenado de los vasos limbares profundos y superficiales.

1. Grado I: córnea transparente y ausencia de isquemia limbar (excelente pronóstico).
2. Grado II: opacidad corneal, pero con detalles visibles del iris, isquemia de menos de 1/3 (120) del limbo (buen pronóstico).
3. Grado III: pérdida completa del epitelio corneal, opacidad del estroma que oscurece detalles del iris, isquemia de 1/3 a la mitad (120 a 180) del limbo (pronóstico reservado).
4. Grado IV: córnea totalmente opacada e isquemia de más de la mitad (>180) del limbo (muy mal pronóstico).

Otros cambios a tener en cuenta durante la evaluación inicial incluyen la extensión de la pérdida epitelial corneal y conjuntival, cambios en el iris, estado del cristalino y presión intraocular.

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Primeros auxilios para quemaduras químicas en los ojos

Una quemadura química es la única lesión ocular que requiere tratamiento inmediato sin necesidad de obtener la historia clínica ni realizar un examen exhaustivo. La atención de emergencia incluye los siguientes pasos.

1. Es necesaria una irrigación abundante para minimizar el tiempo de contacto con el agente químico y normalizar el pH de la cavidad conjuntival lo antes posible. Se utiliza solución salina (o su equivalente) para irrigar el ojo durante 15 a 30 minutos o hasta que el pH se normalice por completo.
2. Se debe realizar una doble eversión de los párpados para poder retirar cualquier fragmento de materia que quede en el fórnix conjuntival, como cal o cemento.
3. El tratamiento quirúrgico de las áreas necróticas del epitelio corneal debe realizarse teniendo en cuenta la reepitelización posterior.

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Tratamiento farmacológico de las quemaduras químicas en los ojos

Las lesiones moderadas (grados I-II) se tratan con un tratamiento corto de esteroides tópicos, cicloplejía y antibióticos profilácticos durante aproximadamente 7 días. Los principales objetivos del tratamiento de las quemaduras más graves son reducir la inflamación, promover la regeneración epitelial y prevenir la ulceración corneal.

1. Los esteroides reducen la inflamación y la infiltración de neutrófilos, pero retardan la cicatrización del estroma al reducir la síntesis de colágeno e inhibir la migración de fibroblastos. Por esta razón, los esteroides tópicos pueden ser útiles al inicio del tratamiento y deben suspenderse después de 7 a 10 días, cuando es más probable que se produzca ulceración corneal. Pueden reemplazarse por antiinflamatorios no esteroideos que no afecten la función de los queratocitos.
2. El ácido ascórbico modifica el estado de los tejidos dañados y mejora la cicatrización de heridas al promover la síntesis de colágeno maduro por los fibroblastos corneales. A nivel local, se instila ascorbato de sodio al 10 % cada 2 horas, además de la dosis sistémica de 2 g 4 veces al día.
3. El ácido cítrico es un potente inhibidor de la actividad de los neutrófilos y reduce la intensidad de la reacción inflamatoria. La formación de un complejo de calcio extracelular con citratos (quelacina) también inhibe la colagenasa. Localmente, se instila citrato de sodio al 10 % cada 2 horas durante 14 días. El objetivo de este tratamiento es eliminar la segunda oleada de fagocitos, que suele ocurrir 7 días después de la quemadura.
4. Las tetraciclinas son inhibidores de la colagenasa y también inhiben la actividad de los neutrófilos, lo que reduce la reacción ulcerativa. Se utilizan tanto localmente como sistémicamente (p. ej., doxiciclina 100 mg 2 veces al día).

Tratamiento quirúrgico de las quemaduras químicas oculares

Puede ser necesario un tratamiento quirúrgico temprano para revascularizar el limbo y restaurar la población celular limbar y los fondos de saco. Se pueden realizar uno o más de los siguientes procedimientos:

• Movilización de la cápsula de Tenon y su sutura al limbo con el fin de restablecer la vascularización limbar, lo que previene la ulceración corneal.
• Trasplante de células madre limbares del otro ojo del paciente (autoinjerto) o de un donante (aloinjerto) para restaurar la epitelización corneal normal.
• Injerto de membrana amniótica para asegurar la epitelización y reducir la fibrosis.

El tratamiento quirúrgico a largo plazo puede incluir las siguientes intervenciones:

• Eliminación de adherencias conjuntivales y simbléfaron.
• Trasplante de colgajos conjuntivales o mucosos.
• Corrección de deformidades de los párpados.
• La queratoplastia debe retrasarse al menos 6 meses o más para garantizar la máxima resolución de la reacción inflamatoria.
• La queratoprótesis se puede realizar en los ojos con mayor daño, ya que los resultados del trasplante tradicional son insatisfactorios.