Retinosis pigmentaria: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

Retinitis pigmentaria (un término más preciso es "distrofia retiniana pigmentaria", ya que no hay inflamación en este proceso), distrofia retiniana difusa con daño predominante al sistema de bastones. La retinitis pigmentaria (degeneración pigmentaria de la retina, degeneración tapetorretiniana) es una enfermedad caracterizada por daño al epitelio pigmentario y los fotorreceptores con diferentes tipos de herencia: autosómica dominante, autosómica recesiva o ligada al sexo. La prevalencia es de 1: 5000. Se produce como resultado de la formación de defectos en el código genético, lo que resulta en una composición anormal de proteínas específicas. El curso de la enfermedad con diferentes tipos de herencia tiene algunas características. El gen de la rodopsina es el primer gen identificado, cuyas mutaciones causan el desarrollo de retinitis pigmentaria con un tipo de herencia autosómica dominante.

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Patrón de herencia de la retinosis pigmentaria

La edad de aparición, la velocidad de progresión, el pronóstico de las funciones visuales y las características oftalmológicas asociadas suelen estar relacionadas con el modo de herencia. Las mutaciones en el gen de la rodopsina son las más comunes. El electrocupograma puede presentarse esporádicamente o tener un modo de herencia autosómico dominante, autosómico recesivo o ligado al cromosoma X, y también puede formar parte de síndromes hereditarios, generalmente autosómicos recesivos.

• Es común que se presente de forma aislada y sin carga hereditaria.
• La herencia autosómica dominante es común y tiene mejor pronóstico.
• La herencia autosómica recesiva es común y tiene peor pronóstico.
• Ligada al cromosoma X: la más rara y la de pronóstico más grave. El fondo de ojo de las mujeres portadoras puede ser normal o presentar reflejo tapetal metálico, focos atróficos o pigmentados.

Síntomas de la retinitis pigmentosa

La retinitis pigmentaria se manifiesta en la primera infancia y se caracteriza por una tríada de síntomas: focos pigmentados típicos en la periferia media del fondo y a lo largo de las vénulas (se llaman cuerpos óseos), palidez cérea del disco óptico y estrechamiento de las arteriolas.

Los pacientes con retinosis pigmentaria pueden eventualmente desarrollar cambios pigmentarios en la región macular debido a la degeneración de los fotorreceptores, lo cual se acompaña de disminución de la agudeza visual, desprendimiento del vítreo posterior y depósito de pigmento delicado en él. El edema macular puede ocurrir debido a la penetración de líquido desde la coroides a través del epitelio pigmentario y, a medida que el proceso progresa, fibrosis macular prerretiniana. Los pacientes con retinosis pigmentaria son más propensos que la población general a presentar drusas del disco óptico, cataratas subcapsulares posteriores, glaucoma de ángulo abierto, queratocono y miopía. La coroides permanece intacta durante mucho tiempo y solo participa en el proceso en las etapas tardías de la enfermedad.

La ceguera nocturna, o nictalopía, se produce debido a un daño en el sistema de bastones. La adaptación a la oscuridad se ve afectada ya en la etapa inicial de la enfermedad, y el umbral de sensibilidad a la luz aumenta tanto en los bastones como en los conos.

Formas atípicas de retinosis pigmentaria

Otras formas de retinosis pigmentaria incluyen la retinosis pigmentaria invertida (forma central), la retinosis pigmentaria no pigmentada, la retinosis pigmentaria puntiforme y la retinosis pigmentaria pseudopigmentada. Cada una de estas formas presenta un cuadro oftalmoscópico y síntomas electrorretinográficos característicos.

1. La retinosis pigmentaria sectorial se caracteriza por cambios en un cuadrante (generalmente el nasal) o la mitad (generalmente el inferior). Su progresión es lenta o no progresa en absoluto.
2. Retinitis pigmentosa pericentral, en la que la pigmentación se extiende desde el disco óptico hasta las arcadas temporales y nasalmente.
3. La retinitis pigmentosa con vasculopatía exudativa se caracteriza por un cuadro oftalmoscópico similar a la enfermedad de Coats con depósitos de lípidos en la retina periférica y desprendimiento de retina exudativo.

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Retinitis pigmentosa inverta (forma central)

A diferencia de la forma típica de retinitis pigmentaria, la enfermedad comienza en el área macular y el daño al sistema de conos es más significativo que al de bastones. En primer lugar, disminuye la visión central y cromática, y aparece fotofobia. Se observan cambios pigmentarios característicos en el área macular, que pueden combinarse con cambios distróficos en la periferia. En estos casos, uno de los síntomas principales es la ausencia de visión diurna. En el campo visual, se observa un escotoma central; en el ERG, los componentes de los conos están significativamente reducidos en comparación con los de los bastones.

Retinitis pigmentosa sin pigmento

El nombre está asociado a la ausencia de depósitos de pigmento en forma de cuerpos óseos, que son característicos de la retinosis pigmentaria, en presencia de síntomas similares a las manifestaciones de la retinosis pigmentaria y un ERG no registrado.

Retinosis pigmentaria albicans

El signo oftalmoscópico característico consiste en la presencia de múltiples manchas blancas puntiformes en el fondo de ojo, con o sin cambios pigmentarios asociados («tejido apolillado»). Los síntomas funcionales son similares a los de la retinosis pigmentaria. Esta enfermedad debe diferenciarse de la ceguera nocturna congénita estacionaria y del fondo de ojo albipunctatus.

Retinitis pseudopigmentaria

La pseudorretinitis pigmentaria es una enfermedad no hereditaria. Puede ser causada por procesos inflamatorios en la retina y la coroides, efectos secundarios de medicamentos (tioridazina, melliril, cloroquina, deferoxamina, clofazamina, etc.), afecciones posteriores a un traumatismo, desprendimiento de retina, etc. El fondo de ojo muestra cambios similares a los de la retinitis pigmentaria. El principal síntoma distintivo es un ERG normal o ligeramente reducido. En esta forma, nunca hay un ERG no registrado o muy reducido.

Actualmente, no existe un tratamiento con fundamento patogénico para la retinosis pigmentaria. La terapia de reemplazo o estimulación resulta ineficaz. Se recomienda a los pacientes con retinosis pigmentaria el uso de gafas protectoras oscuras para prevenir los efectos dañinos de la luz, seleccionar la corrección máxima de la agudeza visual con gafas y prescribir tratamiento sintomático: en caso de edema macular, se administran diuréticos sistémicos y locales (inhibidores de la anhidrasa carbónica), como diacarb y diamox (acetazolamida); en presencia de opacidades del cristalino, se realiza tratamiento quirúrgico de cataratas para mejorar la agudeza visual; en presencia de neovascularización, se realiza fotocoagulación vascular para prevenir complicaciones y se prescriben fármacos vasculares. Los pacientes, sus familiares e hijos deben recibir asesoramiento genético y realizar un examen de otros órganos y sistemas para descartar lesiones sindrómicas y otras enfermedades.

La identificación del gen patológico y sus mutaciones es la base para comprender la patogénesis de la enfermedad, predecir el curso del proceso y encontrar formas de terapia racional.

Actualmente, se está intentando trasplantar células epiteliales pigmentarias y células neuronales de la retina a partir de un embrión de una semana de edad. Un nuevo enfoque prometedor para el tratamiento de la retinosis pigmentaria consiste en la terapia génica basada en la administración subretinal de un adenovirus que contiene minicromosomas sanos dentro de su cápsula. Los científicos creen que los virus, al penetrar en las células epiteliales pigmentarias, ayudan a reemplazar los genes mutados.

Distrofia retiniana hereditaria generalizada asociada a enfermedades sistémicas y trastornos metabólicos

Existen numerosos trastornos sistémicos que se combinan con formas atípicas de retinitis pigmentaria. Hasta la fecha, se conocen alrededor de 100 enfermedades con diversos trastornos oculares, causadas por una alteración del metabolismo de lípidos, carbohidratos y proteínas. La insuficiencia de enzimas intracelulares provoca mutaciones genéticas que determinan diversas patologías genéticas, incluyendo la desaparición o distrofia de las células fotorreceptoras.

Las enfermedades sistémicas específicas asociadas con la retinitis pigmentosa incluyen trastornos del metabolismo de los carbohidratos (mucopolisacaridosis), lípidos (mucolipidosis, fucosidosis, lipofuscinosis serosas), lipoproteínas y proteínas, lesiones del sistema nervioso central, síndrome de Usher, síndrome de Lawrence-Moon-Bardet-Biedl, etc.

Diagnóstico de la retinosis pigmentaria

Los métodos funcionales de examen permiten detectar cambios progresivos en los fotorreceptores. Durante la perimetría, en la periferia media (30-50°), se observan escotomas anulares completos e incompletos, que se expanden hacia la periferia y el centro. En la etapa avanzada de la enfermedad, el campo visual se estrecha concéntricamente a 10°, conservando únicamente la visión tubular central.

La ausencia o disminución brusca del ERG total es un signo patognomónico de retinosis pigmentaria.

El ERG local se mantiene normal durante un tiempo prolongado y se producen cambios cuando el sistema de conos de la región macular está involucrado en el proceso patológico. Los portadores del gen patológico presentan un ERG reducido y un período de latencia prolongado de la onda b del ERG, a pesar de un fondo de ojo normal.

El criterio diagnóstico de la retinosis pigmentaria son las lesiones bilaterales, la disminución de la visión periférica y el deterioro progresivo del estado funcional de los fotorreceptores de bastón. La tríada clásica de la retinosis pigmentaria es la disminución del calibre arteriolar.

• pigmentación retiniana en forma de "cuerpos óseos"
• palidez cerosa del disco óptico.

La retinitis pigmentaria se manifiesta como nictalopía en la tercera década de la vida, pero puede aparecer antes.

Criterios diagnósticos de la retinosis pigmentaria

• Estrechamiento de las arteriolas, pigmentación intrarretiniana delicada y polvorienta, y defectos del epitelio pigmentario de la retina (EPR), imagen oftalmoscópica de retinitis pigmentaria sine pigmenlo. Menos común es la retinitis de "manchas blancas": manchas blancas cuya densidad es máxima en la región ecuatorial.
• En la periferia media hay grandes depósitos de pigmento perivascular en forma de “cuerpos óseos”.
• El cuadro oftalmoscópico es en mosaico debido a la atrofia del EPR y exposición de grandes vasos coroideos, estrechamiento marcado de las arteriolas y palidez cérea del disco óptico.
• La maculopatía puede ser atrófica, “en celofán” o manifestarse como edema macular quístico, que se alivia con la administración sistémica de acetazolamida.
• Se reducen los electrorretinogramas escotópico (bastón) y mixto; posteriormente se reduce el electrorretinograma fotópico.
• El electrooculograma es subnormal.
• La adaptación a la oscuridad es lenta y es necesaria en las primeras etapas cuando el diagnóstico requiere aclaración.
• La visión central está deteriorada.
• La perimetría revela un escotoma anular en la periferia media, que se expande hacia el centro y la periferia. La parte central del campo visual permanece intacta, pero puede perderse con el tiempo.
• La FAG no es necesaria para el diagnóstico. Revela hiperfluorescencia difusa debido a defectos "finales" del PE y pequeñas zonas de hipofluorescencia (protección por pigmento).

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Diagnóstico diferencial de la retinosis pigmentaria

Retinopatía por cloroquina en etapa terminal

• Similitud: atrofia difusa bilateral del EPR que revela grandes vasos coroideos y adelgazamiento de las arteriolas.
• Diferencias: Los cambios pigmentarios difieren de los cambios del “cuerpo óseo”; atrofia del disco óptico sin palidez cérea.

Retinopatía terminal por tioridazina

• Similitud: atrofia difusa bilateral del EPR.
• Diferencias: cambios de pigmentación en forma de placa, sin nictalopía.

Neurorretinitis sifilítica terminal

• Similitudes: estrechamiento marcado de los campos visuales, estrechamiento de los vasos sanguíneos y cambios pigmentarios.
• Diferencias: la nictalopía se expresa débilmente, los cambios son asimétricos, con desenmascaramiento coroideo ligero o pronunciado.

Retinopatía asociada al cáncer

• Similitudes: nictalopía, constricción del campo visual, vasoconstricción y desvanecimiento del electrorretinograma.
• Diferencias: progresión rápida, cambios pigmentarios menores o nulos.

Enfermedades sistémicas asociadas

La retinosis pigmentaria, especialmente la atípica, puede presentarse acompañada de una amplia gama de enfermedades sistémicas. Las combinaciones más comunes son:

1. El síndrome de Bassen-Kornzweig, un trastorno autosómico dominante, es causado por una deficiencia de b-lipoproteína, lo que resulta en malabsorción intestinal.
   • síntomas: ataxia espinocerebelosa y acantocitosis de sangre periférica;
   • Retinopatía: al final de la primera década de vida. Los bultos pigmentarios son más grandes que en la retinosis pigmentaria clásica y no se limitan al ecuador; son característicos los cambios periféricos de "puntos blancos".
   • Otros síntomas: oftalmoplejía y ptosis;
   • Tomar vitamina E diariamente para reducir los cambios neurológicos.
2. La enfermedad de Refsum es un error congénito del metabolismo autosómico recesivo: la deficiencia de la enzima ácido fitánico 2-hidroxilasa conduce a un aumento de los niveles de ácido fitánico en la sangre y los tejidos.
   • síntomas: polineuropatía, ataxia cerebelosa, sordera, aiosmia, miocardiopatía, ictiosis y aumento de los niveles de proteínas en el líquido cefalorraquídeo en ausencia de pinocitosis (inversión de la citoalbúmina);
   • La retinopatía se manifiesta en la 2ª década de la vida con cambios generalizados de tipo “sal y pimienta”.
   • Otras manifestaciones: cataratas, miosis, engrosamiento de los nervios corneales;
   • Tratamiento: en primer lugar, plasmaféresis, y posteriormente, una dieta sin ácido fitánico, que puede prevenir la progresión de trastornos sistémicos y distrofia de retina.
3. El síndrome de Usher es un trastorno autosómico recesivo que se manifiesta en el 5% de los niños como sordera grave y, en aproximadamente el 50% de los casos, como una combinación de sordera y ceguera. La retinosis pigmentaria se desarrolla en la prepubertad.
4. El síndrome de Kearns-Sayre es una citopatía mitocondrial asociada a deleciones de ADN mitocondrial. La retinosis pigmentaria es atípica y se caracteriza por el depósito de grumos pigmentarios, predominantemente en la retina central.
5. El síndrome de Bardet-Biedl se caracteriza por retraso mental, polidactilia, obesidad e hipogonadismo. La retinosis pigmentaria es grave: el 75 % de los pacientes quedan ciegos a los 20 años y algunos desarrollan maculopatía en ojo de buey.

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Tratamiento de la retinosis pigmentaria

Actualmente no existe cura para la retinitis pigmentosa, pero hay tratamientos y opciones de manejo disponibles para retardar la progresión de la enfermedad y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Tratamiento conservador

• Terapia con vitaminas: Estudios han demostrado que tomar vitamina A puede retrasar la progresión de la enfermedad en algunos casos. Sin embargo, la vitamina A solo debe tomarse bajo supervisión médica debido al riesgo de hipervitaminosis.
• Ácidos grasos omega-3: existe evidencia preliminar de que los suplementos de ácidos grasos omega-3 pueden ayudar a retrasar la pérdida de la visión.

Productos de protección solar

El uso de gafas de sol para proteger los ojos de la luz ultravioleta y azul puede ayudar a retrasar la progresión de la enfermedad.

Métodos de tratamiento progresivos

• Terapia génica: Investigaciones recientes buscan corregir los defectos genéticos que causan la retinosis pigmentaria. Por ejemplo, en 2017, la FDA aprobó la primera terapia génica del mundo para tratar un trastorno hereditario de la retina causado por mutaciones en un gen específico llamado RPE65.
• Implantación de dispositivos microelectrónicos: Se están investigando y desarrollando diversos tipos de implantes de retina que pueden restaurar la visión hasta cierto nivel en pacientes con retinitis pigmentosa.
• Células madre: La investigación en terapia con células madre tiene como objetivo reparar las retinas dañadas.

Tecnologías de apoyo

• El uso de dispositivos visuales especiales, como anteojos telescópicos, dispositivos de aumento electrónicos y software de lectura de pantalla, puede ayudar a los pacientes a navegar mejor por su entorno y mantener su independencia.

Estilo de vida y dieta

• Mantener un estilo de vida saludable, que incluya ejercicio regular y una dieta equilibrada rica en antioxidantes, puede favorecer la salud general y retrasar la progresión de la enfermedad.

El tratamiento de la retinosis pigmentaria debe ser integral e individualizado, considerando el estadio de la enfermedad, las características genéticas y el estado general de salud del paciente. La observación regular por parte de un oftalmólogo es fundamental para monitorear la enfermedad y ajustar la estrategia de tratamiento.

Pronóstico

El pronóstico a largo plazo es malo, ya que los cambios en la zona foveal provocan una disminución gradual de la visión central. La suplementación diaria con vitamina A puede ralentizar la progresión.

Pronóstico general

• Alrededor del 25% de los pacientes conservan la agudeza visual necesaria para la lectura durante toda su edad laboral, a pesar de la ausencia de un electrorretinograma y de un estrechamiento del campo visual a 2-3.
• Hasta los 20 años de edad, la agudeza visual en la mayoría de las personas es >6/60.
• A los 50 años, muchos pacientes tienen una agudeza visual <6/60.

Patología ocular asociada

Los pacientes con retinitis pigmentosa deben ser controlados periódicamente para identificar otras causas de pérdida de visión, incluidas aquellas tratables.

• Las cataratas subcapsulares posteriores se detectan en todos los tipos de retinitis pigmentosa y la intervención quirúrgica es efectiva.
• Glaucoma de ángulo abierto: en el 3% de los pacientes.
• La miopía es común.
• El queratocono rara vez se diagnostica.
• Cambios vítreos: desprendimiento de vítreo posterior (común), uveítis periférica (raro).
• Las drusas del disco óptico son más comunes que en la población normal.

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