Tuberculosis pulmonar diseminada hematógena en niños

Actualmente, debido a la mayor resistencia del cuerpo humano a la tuberculosis, el uso generalizado de la vacunación específica y la revacunación con BCG y el diagnóstico oportuno de la infección tuberculosa primaria en la infancia y la adolescencia, la tuberculosis diseminada hematógena es rara.

En esta forma de tuberculosis, aparece un gran número de focos de tuberculosis de origen hematógeno en diversos órganos y tejidos. Se caracteriza por la simetría de los cambios focales en los pulmones, la ausencia de cavidades en el tejido pulmonar durante un tiempo prolongado y una alta frecuencia (en comparación con otras formas) de localizaciones extrapulmonares de tuberculosis. El desarrollo de las formas diseminadas de tuberculosis está precedido por un período de infección tuberculosa primaria y la irrupción del foco tuberculoso en el torrente sanguíneo, con sensibilización simultánea del sistema vascular. Para el desarrollo de la enfermedad, es importante una disminución de la inmunidad bajo la influencia de factores adversos (insolación, desnutrición, infecciones intercurrentes durante el turno, etc.). El origen de la bacteriemia en la tuberculosis primaria suele ser los ganglios linfáticos intratorácicos, desde los cuales la MBT, a través del conducto linfático torácico, ingresa a la vena yugular, las partes derechas del corazón, la circulación pulmonar y, finalmente, la sistémica. A. I. Abrikosov denominó esta vía linfohematógena. Si la MBT entra en la circulación sistémica, se crean las condiciones para la generalización del proceso, con la formación de múltiples tubérculos tuberculosos en casi todos los órganos y tejidos. En niños pequeños, la enfermedad suele presentarse como tuberculosis miliar generalizada, cuando se ven afectados otros órganos además de los pulmones. La fuente de diseminación en las formas secundarias de tuberculosis puede ser los pulmones, los huesos, los riñones y otros órganos.

Según la prevalencia de los síntomas clínicos y la evolución de la enfermedad, se distinguen las formas aguda, subaguda y crónica de tuberculosis diseminada. Las formas agudas incluyen la tuberculosis diseminada y la sepsis tuberculosa aguda o tifobacilosis de Landouzi.

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Sepsis tuberculosa

La sepsis tuberculosa (forma tifoidea) comienza de forma aguda, con fiebre alta y trastornos dispépticos, progresa rápidamente, a veces de forma fulminante, y en un plazo de 10 a 20 días resulta fatal, con una intoxicación generalizada. En caso de fallecimiento del paciente, se encuentran pequeños focos de necrosis con una gran cantidad de micobacterias en todos los órganos.

La diseminación aguda se caracteriza por la diseminación de pequeños tubérculos con forma de mijo, de la misma forma y estructura anatómica, en todos los órganos. Histológicamente, los focos frescos son predominantemente de naturaleza lobulillar-neumónica, con cambios caseosos. Los tubérculos productivos más antiguos consisten en células linfoides, epitelioides y gigantes, generalmente con necrosis central.

Síntomas de tuberculosis diseminada hematógena en niños

La enfermedad comienza de forma repentina, con un aumento inmediato de la temperatura corporal a 39-40 °C. Se altera el sueño, desaparece el apetito y pueden presentarse trastornos dispépticos. Aparece tos seca, a veces en forma de ataques. Uno de los síntomas más constantes y dolorosos para el paciente es la disnea pronunciada. La respiración es superficial, hasta 50-70 por minuto. El rostro está pálido y la cianosis es evidente, especialmente en labios y mejillas. La discrepancia entre disnea y cianosis, por un lado, y la ausencia de alteraciones objetivas en los pulmones, por otro, siempre debe hacer sospechar una tuberculosis diseminada aguda. El estado general del niño es grave, el pulso es rápido y pueden presentarse delirio y obnubilación. El estado nutricional y la turgencia en los niños están significativamente reducidos, se observa linfadenitis periférica y se palpa un ligero aumento del tamaño del hígado y el bazo. En ocasiones, aparecen erupciones cutáneas con roséolos.

Diagnóstico de la tuberculosis diseminada hematógena en niños

Los pulmones revelan un sonido de percusión en caja, respiración ligeramente débil o áspera, y una gran cantidad de estertores pequeños, húmedos y subcrepitantes, que se auscultan mejor en las áreas paravertebrales. No se detecta TVM en el esputo. Las pruebas de tuberculina suelen ser negativas. La anamnesis suele contener indicios de contacto con pacientes con tuberculosis. La verdadera naturaleza de la enfermedad, si no se ha realizado una radiografía, se aclara tras la aparición de síntomas meníngeos o se establece solo durante la autopsia. Cuando el proceso se extiende a las membranas meníngeas (forma meníngea), aparecen los síntomas característicos de la meningitis serosa. Por lo tanto, se debe realizar una punción raquídea diagnóstica según las indicaciones ampliadas.

En el examen radiográfico, las formas diseminadas agudas de tuberculosis pueden dividirse en grupos según el tamaño de los focos tuberculosos. Además de la miliar, existen formas focales medianas y grandes, y en ocasiones se detectan diseminaciones agudas mixtas con focos tuberculosos de tamaño desigual. Las diseminaciones focales grandes y mixtas en casos agudos son manifestaciones de formas complejas de tuberculosis primaria. Suelen presentar mecanismos de formación complejos que involucran vías de propagación linfohematógenas y broncogénicas. Estas últimas se encuentran con mayor frecuencia en diseminaciones de curso subagudo o crónico. En el examen radiográfico, se detecta primero un aumento del patrón pulmonar y sombras adicionales de tejido intersticial con alteración inflamatoria, y posteriormente una diseminación total a lo largo de los vasos sanguíneos. Su tamaño, por regla general, no supera los 2-3 mm o incluso menos. Se comparan figurativamente con la sémola o la cabeza de un alfiler. La mayor densidad de focos se determina en las secciones inferior y media de los pulmones. Un signo importante es la disminución del patrón pulmonar con la posible aparición de elementos de malla fina. Solo se trazan grandes troncos del patrón pulmonar cerca de las raíces en forma de fragmentos limitados, independientemente del tamaño de los focos. En niños pequeños, las raíces pulmonares suelen estar dilatadas en uno o ambos lados, sus contornos externos están borrosos y su estructura está reducida. En adolescentes, las raíces permanecen inalteradas o presentan calcificaciones. Se detecta fibrosis en los pulmones y focos calcificados en los ápices.

Los siguientes signos son característicos de la tuberculosis crónica diseminada:

• daño simétrico predominantemente en las partes superiores de los pulmones;
• Localización predominantemente corticopleural y dorsal de los cambios:
• tendencia hacia la naturaleza productiva de las lesiones;
• desarrollo de esclerosis reticular fina;
• baja tendencia a formar caries;
• desarrollo de enfisema;
• cavernas simétricas de paredes delgadas;
• hipertrofia del corazón derecho;
• la presencia de localizaciones extrapulmonares del proceso.

La diversidad de cambios morfológicos también determina la diversidad de síntomas clínicos. La enfermedad puede comenzar de forma aguda, bajo la apariencia de una gripe. Sin embargo, con mayor frecuencia, la enfermedad progresa gradualmente; las molestias subjetivas no son características y varían mucho. La abundancia de molestias se debe a diversos trastornos de los sistemas autónomo y endocrino. Los niños se quejan de fatiga, dolor de cabeza, palpitaciones, dolor torácico, falta de apetito y sueño, tos, generalmente seca, a veces con esputo. El niño está delgado, pálido e irritable, y presenta dificultad para respirar constante, que aumenta con la actividad física. La temperatura corporal suele ser subfebril, pero también puede ser febril. Las pruebas de tuberculina son positivas, a veces hiperérgicas. La TMB se detecta solo en el 25% de los casos y solo de forma periódica. La hemoptisis es poco frecuente. En las etapas iniciales de la enfermedad, los cambios físicos en los pulmones son muy escasos. Estos aumentan a medida que progresa el proceso. El sonido de percusión se acorta en las partes superiores de los pulmones y es abombado en las inferiores. La respiración es irregular, bronquial o áspera en algunos casos, y debilitada en otros. Se auscultan estertores húmedos y leves a ambos lados, y en caso de formación de cavernas, de burbujas medianas o grandes. La leucocitosis es moderadamente pronunciada, con desplazamiento de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda, linfopenia, monocitosis y aumento de la VSG. En la tuberculosis diseminada crónica, el proceso adquiere características de tuberculosis fibrocavernosa, con exacerbación en el período primavera-otoño y un pronóstico desfavorable.

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Diagnóstico diferencial

En la mayoría de los casos, el cuadro de tuberculosis diseminada es bastante típico y no presenta dificultades especiales para el diagnóstico. Sin embargo, en la práctica pediátrica, existen casos en los que la tuberculosis diseminada es muy difícil de distinguir de diversas enfermedades inflamatorias inespecíficas (bronconeumonía focal, bronquiolitis, cirrosis quística).

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Neumonía focal

El diagnóstico diferencial de la tuberculosis diseminada se realiza principalmente con la neumonía inespecífica. Las reacciones a la tuberculina en pacientes con neumonía se mantienen norérgicas o se negativizan. La neumonía focal común se caracteriza por un inicio más agudo, mayor gravedad del estado general y una marcada manifestación de síntomas de intoxicación. La exploración física pulmonar en pacientes con neumonía revela datos auscultatorios más pronunciados (en comparación con la tuberculosis). Los cambios en el hemograma en pacientes con inflamación inespecífica se caracterizan por leucocitosis elevada, un marcado desplazamiento de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda y una VSG elevada. Los cambios focales en un pulmón indican un proceso más inespecífico; en la neumonía, los cambios focales se localizan en las partes media e inferior de los pulmones, y los ápices generalmente no presentan cambios. En la neumonía inespecífica, la naturaleza de los focos en la radiografía es prácticamente la misma: su tamaño es algo mayor en comparación con la tuberculosis, los contornos son más borrosos y se determinan en el contexto de una inflamación intersticial pronunciada. En la diseminación subaguda y crónica, a menudo se detectan formaciones cavitarias en los pulmones. En la neumonía sin complicaciones, las sombras focales se absorben sin dejar rastros. La imagen radiográfica en la inflamación inespecífica es más dinámica (en comparación con la tuberculosis). Con un tratamiento oportuno, las sombras focales se absorben en poco tiempo (7-10 días). En la neumonía, las raíces pulmonares suelen expandirse a ambos lados a lo largo del trayecto de la adenitis reactiva, y sus contornos se difuminan. Al examinar el esputo en pacientes con diseminación subaguda y crónica, en algunos casos se puede detectar MBT.

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Bronquiolitis

La bronquiolitis se presenta con mayor frecuencia en infecciones virales respiratorias agudas, pero también puede ser causada por otros virus. Es una lesión generalizada de los bronquios y bronquiolos más pequeños, que provoca una obstrucción grave de las vías respiratorias, generalmente acompañada de insuficiencia respiratoria significativa. La bronquiolitis se presenta con mayor frecuencia en niños menores de 2 años durante los meses de primavera e invierno en forma de brotes; se registran casos esporádicos durante la temporada de resfriados.

A diferencia de la tuberculosis diseminada aguda, la bronquiolitis es precedida por una infección viral respiratoria. La temperatura corporal de los niños con bronquiolitis a menudo desciende a la normalidad después de unos días, mientras que en la diseminación aguda, la fiebre alta persiste durante mucho tiempo. La auscultación de los pulmones de un niño con bronquiolitis revela abundante burbuja fina y sibilancias secas; radiológicamente, pequeñas áreas de infiltración anidadas, a veces fusionadas, son visibles principalmente en la región de la raíz y por debajo. La base anatómica patológica para ellos es creada en parte por tapones fibrinoso-celulares que bloquean el lumen de los bronquiolos y causan atelectasia limitada, en parte por cambios lobulillares-neumónicos que a menudo acompañan a la bronquiolitis. La infiltración celular de las paredes bronquiolares también es posible. Los cambios radiológicos y los datos auscultatorios en la bronquiolitis se distinguen por un dinamismo pronunciado.

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Fibrosis quística

La fibrosis quística es una enfermedad autosómica recesiva. Se caracteriza por la degeneración quística del páncreas, daño total a las glándulas intestinales, respiratorias y otras glándulas (sudoríparas, lagrimales, salivales, etc.) debido a la obstrucción de sus conductos excretores con secreción viscosa. Al realizar el diagnóstico diferencial con la tuberculosis diseminada, es necesario tener en cuenta que los niños con fibrosis quística comienzan a enfermarse desde los primeros meses de vida. En la forma pulmonar de la enfermedad, los niños pequeños desarrollan tos, que puede ser similar a la tos ferina o tener un tono metálico áspero. Debido al aumento de la viscosidad de la secreción bronquial, el esputo es difícil de expectorar, por lo que la tos a menudo termina en vómitos. No se observa una tos similar en las formas diseminadas de tuberculosis. En los pulmones, se auscultan diversos estertores húmedos y secos, causados tanto por obstrucción bronquial, moco, pus y un proceso infeccioso. Los fenómenos de la patología broncopulmonar crónica progresan de forma constante. Se presentan disnea, cianosis, síntomas de insuficiencia pulmonar-cardiaca y engrosamiento de las falanges ungueales de los dedos. En la radiografía, a diferencia de las formas diseminadas de tuberculosis, en la fibrosis quística la localización de los cambios puede ser diferente; el proceso suele ser difuso. El lóbulo superior del pulmón derecho es el más afectado. El cuadro predominante de bronquitis, con un patrón realzado y deformado, con estructuras celulares lineales gruesas, puede ser un antecedente para la formación de cambios locales (focales) heterogéneos.

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