Linfoma de Hodgkin (enfermedad de Hodgkin)

Linfoma de Hodgkin (enfermedad de Hodgkin) es un sistema linforreticular la proliferación celular maligna localizada o disseminirovannoi, afectando a los ganglios linfáticos principalmente tela, bazo, hígado y médula ósea.

Los síntomas de la enfermedad incluyen linfadenopatía indolora, a veces con fiebre, sudores nocturnos, pérdida progresiva de peso, prurito, esplenomegalia y hepatomegalia. El diagnóstico se basa en la biopsia de ganglios linfáticos. El tratamiento en el 75% de los casos conduce a la recuperación y consiste en quimioterapia y / o radioterapia.

En los EE. UU., Aproximadamente 75,000 nuevos casos de linfoma de Hodgkin se diagnostican cada año. La proporción de hombres y mujeres es de 1.4: 1. El linfoma de Hodgkin es raro hasta los 10 años y la mayoría de las veces entre los 15 y 40 años.

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Causas y fisiopatología del linfoma de Hodgkin

Linfoma de Hodgkin es un resultado de la transformación de células B clonales, lo que conduce a la formación de binucleadas células de Reed-Sternberg. Las causas de la enfermedad es desconocida, pero hay una relación con la herencia y los factores ambientales (por ejemplo, una profesión, como la madera, la terapia de fenitoína, la radioterapia o la quimioterapia, infección por el virus de Epstein-Barr, Mycobacterium tuberculosis virus de tipo 6, VIH, herpes). El riesgo es mayor en pacientes con un cierto tipo de supresión inmune (por ejemplo, pacientes, trasplante, inmunosupresores que reciben), en pacientes con inmunodeficiencia congénita (por ejemplo, síndrome ataxia-telangiectasia Klinefelter, síndrome de Chediak-Higashi, síndrome de Wiskott-Aldrich), en pacientes con ciertas enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide, esprúe no tropical, síndrome de Sjögren, lupus eritematoso sistémico).

En la mayoría de los pacientes, existe un deterioro lentamente progresivo de la inmunidad celular (función de células T), que promueve el desarrollo de infecciones bacterianas, atípicas por hongos, virus y protozoos. La inmunidad humoral (producción de anticuerpos) también se ve afectada en pacientes con progresión de la enfermedad. La causa de la muerte a menudo es sepsis.

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Síntomas de la enfermedad de Hodgkin

La mayoría de los pacientes acude al médico con ganglios linfáticos cervicales agrandados indoloros. Sin embargo, el dolor en los sitios afectados también puede ocurrir después de beber alcohol, que es uno de los primeros signos de la enfermedad, aunque el mecanismo del dolor no está claro. Otra manifestación de la enfermedad se desarrolla cuando el tumor se propaga a través del sistema reticuloendotelial a los tejidos adyacentes. Se caracteriza por la aparición temprana de picazón intensa. Los síntomas comunes son aumento de la temperatura, sudores nocturnos, pérdida de peso espontánea (> 10% del peso corporal durante 6 meses), puede presentar signos de lesiones de nodos internos (mediastinapnyh o retroperitoneales), órganos viscerales (hígado) o médula ósea. A menudo hay esplenomegalia, puede desarrollar hepatomegalia. A veces hay fiebre Pel-Ebstein (alternando temperatura alta y normal del cuerpo, la aparición dentro de unos pocos días de alta temperatura corporal, entonces los próximos días o semanas, el cambio a la temperatura normal o inferior). Con la progresión de la enfermedad, ocurre la caquexia.

La afectación ósea a menudo ocurre de manera asintomática, pero las lesiones vertebrales osteoblásticas (vértebras de elefante) y menos dolor pueden ocurrir debido a lesiones osteolíticas y fracturas por compresión. Las lesiones intracraneales, así como las lesiones del estómago y la piel son raras y sugieren la presencia de linfoma de Hodgkin asociado al VIH.

Las compresiones locales de masas tumorales a menudo causan síntomas, como ictericia causada por obstrucción biliar intrahepática o extrahepática; Hinchazón del pie debido a la obstrucción de los conductos linfáticos en la región inguinal o pelvis; dificultad para respirar y sibilancias, con compresión traqueobronquial; Abscesos o cavidades pulmonares debido a la infiltración del parénquima pulmonar, que puede simular consolidación fraccionada o bronconeumonía. La invasión epidural puede conducir a la compresión de la médula espinal y causar paraplejia. El síndrome de Horner y la parálisis laríngea pueden ser causados por la compresión de ganglios linfáticos agrandados de los nervios simpático cervical y recurrente de la laringe. La neuralgia puede ser una consecuencia de la compresión de la raíz nerviosa.

Estadificación de la enfermedad de Hodgkin

Una vez que se establece el diagnóstico, la elección de la terapia está determinada por la etapa de la enfermedad. Por lo general, el sistema de estadificación adoptado en Ann Arbor se usa y se basa en los siguientes datos: examen médico externo; resultados de estudios instrumentales, que incluyen TC de órganos torácicos, abdominales y pélvicos; biopsia de médula ósea La laparotomía no es un requisito previo. Otros exámenes para determinar el estadio de la enfermedad pueden ser escaneo TEP, pruebas cardiológicas y pulmonares funcionales.

Modificación de Cotswold del sistema NN RBOR para la estadificación del linfoma de Hodgkin y los linfomas no Hodgkin

Etapa	Criterio
Yo	La derrota de una zona linfoide
II	Derrota de 2 o más zonas linfoides en un lado del diafragma
III	Lesión de los ganglios linfáticos, el bazo o ambas a ambos lados del diafragma
IV	Lesiones extranodales (médula ósea, pulmones, hígado)

Subcategoría E indica zonas compromiso extranodal adyacentes al ganglio linfático (por ejemplo, la derrota de los ganglios linfáticos mediastínicos, las raíces de pulmón con infiltración de zonas adyacentes de tejido pulmonar clasificados como NO paso). Una categoría clasificada como "A" indica una falta de síntomas sistémicos, "B" indica la presencia de síntomas sistémicos (pérdida de peso, fiebre o sudores nocturnos). Los síntomas sistémicos generalmente ocurren en las etapas III o IV (20-30% de los pacientes); "X" se utiliza para indicar el tamaño de la lesión que es mayor que 10 cm en la dimensión máxima o mayor que 1/3diámetro del pecho en la radiografía.

La letra A en cualquier etapa indica la ausencia de las manifestaciones clínicas sistémicas del paciente. La letra B indica que el paciente tiene una anamnesis con al menos un síntoma sistémico. La presencia de síntomas sistémicos se correlaciona con la respuesta al tratamiento.

Diagnóstico del linfoma de Hodgkin

El linfoma de Hodgkin se sospecha en pacientes con linfadenopatía indolora o adenopatía mediastínica, que se encuentran en un examen de rayos X de rutina. Dicha linfadenopatía puede ser consecuencia de mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis, infección por citomegalovirus, linfoma no Hodgkin o leucemia. La imagen de rayos X de los órganos del tórax es similar al cáncer de pulmón, la sarcoidosis o la tuberculosis.

La radiografía de tórax suele ir seguida de una biopsia del ganglio linfático, si los datos se confirman en CT o PET. Con un aumento solo en los ganglios linfáticos del mediastino, se realiza una mediastinoscopia o un procedimiento de Chamberlain (toracotomía superior izquierda limitada que permite la biopsia del mediastino del ganglio linfático mediastínico). Para diagnosticar el linfoma, la biopsia también se puede recomendar bajo control de CT.

Es necesario realizar pruebas generales de sangre, ESR, fosfatasa alcalina, pruebas funcionales de hígado y riñón. La realización de otros exámenes depende de las indicaciones (por ejemplo, MRI con síntomas de lesión de la médula espinal, escaneo óseo con ossalgias).

La biopsia revela células de Reed-Sternberg (grandes células binoculares) en un infiltrado celular heterogénea típica que consiste en histiocitos, linfocitos, monocitos, células plasmáticas y eosinófilos. El linfoma de Hodgkin clásico tiene 4 subtipos histológicos; también hay un tipo de prevalencia de linfocitos. Ciertos antígenos en las células de Reed-Sternberg pueden ayudar en la diferenciación del linfoma de Hodgkin del NHL y el linfoma de Hodgkin clásico con un tipo de predominio linfocítico.

Puede haber desviaciones en los resultados de otros métodos de investigación, pero no tienen un gran valor diagnóstico. En una prueba de sangre general, puede haber una pequeña leucocitosis polimorfonuclear. A veces, en una etapa temprana, se desarrolla linfocitopenia que, con el desarrollo de la enfermedad, se vuelve más profunda. El ochenta por ciento de los pacientes puede tener eosinofilia y trombocitosis. La anemia, a menudo microcítica, generalmente se desarrolla con la progresión de la enfermedad. La anemia se caracteriza por una violación de la reutilización del hierro y un bajo nivel sérico de hierro, baja capacidad de unión al hierro y un contenido elevado de hierro en la médula ósea. Con la infiltración de la médula ósea, que es típica para el tipo de depleción linfoide, se desarrolla pancitopenia. El hiperplenismo puede ocurrir en pacientes con esplenomegalia severa. Se puede observar un aumento en el nivel de fosfatasa alcalina en suero, pero esto no siempre indica una lesión del hígado o la médula ósea. Un aumento en el nivel de fosfatasa alcalina leucocitaria, haptoglobina sérica, ESR y otros parámetros de fase aguda generalmente refleja la actividad de la enfermedad.

Subtipos histológicos del linfoma de Hodgkin (clasificación de la OMS)

Tipo histológico	Características morfológicas	Inmuno-fenotipo	Apariencia
Clásico
Esclerosis nodular	Tejido fibroso denso alrededor de los nódulos de tejido de Hodgkin	CD15, CD30	67%
Celda mixta	Número moderado de células de Reed-Sternberg con infiltrado mixto	CD30	25%
Prevalencia linfoide	Pocas células de Reed-Sternberg, muchas células B, esclerosis de malla	CD30
Agotamiento linfoide	Numerosas células de Reed-Sternberg y fibrosis intensiva	CD30	Rara vez
Tipo nodular de prevalencia linfoide
	Pocas células neoplásicas (células L y H), muchas células B pequeñas, signos nodulares	CD30-EMA

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Tratamiento del linfoma de Hodgkin

El tratamiento de los pacientes con estadios IA, IIA, IB o IIB de la enfermedad generalmente se realiza con quimioterapia en combinación con radioterapia. Tal terapia conduce a la recuperación del 80% de los pacientes. En pacientes con la presencia de la masa tumoral principal en el mediastino, el momento de la quimioterapia puede ser más prolongado y antes del inicio de la radioterapia se utilizan diversos regímenes de quimioterapia.

En la etapa IIIA, la quimioterapia combinada generalmente se usa en combinación con radioterapia ao sin la zona principal de la lesión. La recuperación se logra en el 75-80% de los casos.

En la etapa IIIB, se requiere poliquimioterapia, a veces en combinación con radioterapia. El uso de radioterapia sola no conduce a una cura. La recuperación se logra en 70-80% de los casos.

Cuando los estadios IVA o IVB usado para el esquema de quimioterapia ABVD [doxorrubicina (adriamicina), bleomicina, vinblastina, dacarbazina], lo que resulta en la remisión completa de 70-80% de los pacientes, con una supervivencia libre de enfermedad de 10-15 años en el 50% de los pacientes. Esquema MOPP [mecloretamina, vincristina (Oncovin), procarbazina, prednisona] no se utiliza debido a efectos secundarios, incluyendo anemia secundaria. Eficaces son también los siguientes medicamentos: nitrosourea, ifosfamida, cisplatino o carboplatino, etopósido. Prometedor es una combinación de medicamentos Stanford V, que representa un régimen de quimioterapia de 12 semanas. Los pacientes que no alcanzan la remisión completa o que han recaído dentro de los 12 meses tienen un mal pronóstico. En pacientes con recaída o enfermedad refractaria en presencia de una respuesta a la quimioterapia, el autotrasplante de células madre puede ser efectivo.

Complicaciones de la Terapia de la Enfermedad de Hodgkin

La quimioterapia con regímenes como MEPP aumenta el riesgo de leucemia secundaria, que generalmente se desarrolla después de 3 años. La quimioterapia y la radioterapia aumentan el riesgo de tumores sólidos malignos (por ejemplo, mama, GI, pulmón, sarcoma de tejidos blandos). La irradiación del mediastino aumenta el riesgo de desarrollar aterosclerosis coronaria. El riesgo de cáncer de mama aumenta en las mujeres 7 años después de la finalización de la radioterapia para los ganglios linfáticos cercanos.

Linfoma de Hodgkin. Seguimiento después del tratamiento

Evaluación	El programa
Examen médico, análisis de sangre general, plaquetas, ESR, análisis de sangre bioquímico	Los primeros 2 años - en 3-4 meses, 3-5 años - en 6 meses,> 5 años - en 12 meses
Radiografía de los órganos del tórax en cada visita, si la TC de tórax no se realizó	Los primeros 2 años - en 3 meses, 3-5 años - en 6 meses,> 5 años - en 12 meses
TC de órganos torácicos	Los primeros 2 años - en 6-8 meses, 3-5 años - en 12 meses,> 5 años si hay violaciones en la radiografía
KG de la cavidad abdominal de la pelvis pequeña	Etapas I y II: los primeros 5 años al año, en otras etapas: los primeros 2 años cada 6 meses, de 3 a 5 años - anualmente
El nivel de hormonas tiroideas	Cada 6 meses después de la irradiación del cuello
Mamografía anual después de 7 años después del tratamiento	Cuando se irradia por encima del diafragma en pacientes menores de 30 años de edad
Mamografía anual desde la edad de 37 años	Cuando se irradia por encima del diafragma en pacientes mayores de 30 años

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Pronóstico para el linfoma de Hodgkin

Con el linfoma de Hodgkin, la ausencia de recurrencia de la enfermedad durante 5 años se considera una recuperación; la ocurrencia de una recaída después de 5 años es un caso extremadamente raro. La quimioterapia con radioterapia o sin ella permite lograr la recuperación en más del 75% de los pacientes recién diagnosticados. La elección del tratamiento es bastante complicada y depende de la etapa de la enfermedad.