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Último revisado: 23.04.2024
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El virus del herpes simple tipo 1 (VHS-1) y el virus varicela-zoster (VO-OG) siguen siendo los patógenos virales más relevantes que causan diversos daños al órgano visual. Tradicionalmente, se considera que oftalmoherpes causa HSV-1.
Sin embargo, varios investigadores citan datos sobre un porcentaje significativo de casos de detección de HSV-2 en el ojo , que a menudo causa herpes genital. La discusión sigue siendo la cuestión del posible papel del VHS tipo 6 en la patogénesis de la queratitis herpética severa.
[Epidemiología de oftalmoherpes
Lamentablemente, oftalmoherpes no está sujeto a registro obligatorio en el territorio de Ucrania, por lo tanto, la distribución de esta infección ocular puede estimarse solo de forma tentativa, basándose en datos estadísticos similares de autores extranjeros.
En la estructura de ophthalmoherpes predominan las lesiones de la córnea (queratitis). La queratitis herpética (HA) es del 20-57% entre los adultos, y entre los niños, del 70-80% de todas las enfermedades inflamatorias de la córnea. Estudios realizados durante el período 1985-1987. En la clínica oftalmológica en Bristol, Inglaterra, mostró que había 120 casos de queratitis herpética primaria registrados anualmente en 863,000 personas, lo que corresponde a una frecuencia de queratitis herpética primaria de aproximadamente 1: 8,000. Estos cálculos son consistentes con los datos dados previamente por varios autores.
Las recurrencias de AH se producen en el 25% de los casos después del primer ataque ocular y en el 75% después de los ataques repetidos. Los factores del desarrollo de la enfermedad son la reactivación del virus persistente o la reinfección con el virus del herpes exógeno. El herpes recurrente de la córnea es una enfermedad que se ha convertido en una de las causas principales de la invalidez de las opacidades corneales y la ceguera corneal en los países templados.
Patogenia de oftalmoherpes
La patogénesis de oftalmoherpes está determinada por las propiedades del virus y las respuestas inmunitarias específicas del macroorganismo que surgen en respuesta a la introducción de HSV. El virus afecta los tejidos del ojo a la superación de ellos y mecanismos de defensa locales, que incluyen la producción de anticuerpos secretores (S-IgA) células subepiteliales de tejido linfoide, la producción local de los linfocitos de interferón-sensibilizado.
Una vez en el tejido del ojo exógenamente (a través de epitelio), ruta neurogénica o hematógena, HSV comienza a replicarse activamente en las células epiteliales de la córnea que dan como resultado procesos citopáticos y degenerativas, se someten a la necrosis y desprendimiento. En queratitis superficial (golpeado epitelio corneal principalmente) se termina en esta etapa posterior multiplicación del virus en la córnea, el defecto epitelizada tejido de la córnea, el virus entra en el estado persistente. En un estado persistente, el virus puede localizarse no solo en el nódulo trigémino, sino también en la córnea misma.
El virus persistente puede activarse bajo cualquier condición adversa. Las causas más comunes son estrés, embarazo, trauma, insolación, infección, hipotermia. En publicaciones individuales de autores extranjeros, no hubo dependencia de la frecuencia de recurrencias de HA en la edad, el sexo, la estacionalidad, las manifestaciones cutáneas de la infección herpética. En los últimos años, la literatura comenzó a aparecer datos sobre la aparición de recaídas de ophthalmoherpes después de la exposición al láser y contra el tratamiento con prostaglandinas (latanoprost). Se proporcionan datos sobre la recurrencia de ophthalmoherpes en el tratamiento de inmunodepresores - ciclofosfamida y dexametasona. El papel experimental del latanoprost como factor que provoca el desarrollo de exacerbaciones del IG se confirma mediante el trabajo experimental en conejos.
La patogenia de las formas profundas (con afectación profunda del estroma de la córnea) de HA es ambigua. Por un lado, el VHS tiene un efecto dañino directo sobre las células, causando su muerte con el posterior desarrollo de reacciones inflamatorias. Por otro lado, varios autores señalan la capacidad del VHS para la mímica antigénica con la aparición de antígenos de reacción cruzada responsables de desencadenar reacciones autoinmunes en la córnea.
Formas y síntomas clínicos de oftalmoherpes
La clasificación más completa, que abarca tanto las variantes patogénicas como clínicas de oftalmoherpes, es la clasificación de prof. A.A. Kasparov (1989). Tiene en cuenta las lesiones patogénicas (primarias y recurrentes) y clínico-anatómicas (lesiones de las partes anterior y posterior del ojo) de la forma de las oftalmoherpes.
La oftalmoherpes primaria como forma independiente es bastante rara (según los datos de diferentes autores, no más del 10% de los casos de todas las lesiones herpéticas de los ojos). La mayoría (más del 90%) es ophthalmoherpes recurrente (secundaria), con un ojo afectado con mayor frecuencia.
Las lesiones de la división anterior se subdividen en formas superficiales - Blefaroconjuntivitis, conjuntivitis, vesicular, en forma de árbol, queratitis geográfica y marginales, erosión corneal recurrente, epiescleritis, y formas profundas:
Lesiones oculares posterior incluyen los recién nacidos retinohorioidit, coriorretinitis, uveítis, neuritis óptica, perivasculitis, síndrome de necrosis retiniana aguda, retinopatía serosa central, retinopatía isquémica anterior.
Entre las formas superficiales de daño a la parte anterior del ojo (queratitis superficial), la queratitis de árbol es más común. En el epitelio de la córnea, se forman grupos de pequeños defectos vesiculares que tienden a abrirse y formar una región erosionada. A medida que la enfermedad progresa, se combinan, formando un llamado defecto similar a un árbol con bordes elevados e hinchados, bien definidos cuando se observa con una lámpara de hendidura. En la mitad de los casos, la ulceración del árbol se localiza en el centro óptico de la córnea. Clínicamente, la queratitis dendrítica se acompaña de lagrimeo, blefaroespasmo, fotofobia, inyección pericorneal y dolor neurálgico. A menudo hay una disminución en la sensibilidad de la córnea. La queratitis en forma de árbol generalmente se considera una forma patognomónica de GI del ojo, y esa forma característica de úlcera es causada por la diseminación del virus a lo largo de los nervios superficiales dicotómicos ramificados de la córnea.
La queratitis geográfica se desarrolla, por regla general, a partir del árbol, debido a la progresión o tratamiento inadecuado con corticosteroides. La queratitis marginal se caracteriza por infiltrados perilimbales, capaces de fusionarse.
Papel etiológico HSV en el desarrollo de la erosión corneal recurrente es ambigua, ya que las razones de su existencia pueden ser además de la lesión en el ojo antes de la infección viral, la distrofia corneal, trastornos endocrinos.
Las formas profundas (con afectación profunda del estroma corneal) en la mayoría de los casos se combinan con la inflamación del tracto vascular anterior, es decir. De hecho son keratoiridocyclites. Keratoiridocyklites herpéticas se dividen en dos opciones dependiendo de la naturaleza de las lesiones de la córnea - con la presencia de ulceración (metagerpetichesky) y sin ella (variedad - focal, discoide, bullosa, intersticial). Comparten características clínicas comunes herpéticas keratoiridocyklites: curso crónico, la presencia iridociclitis con efusión serosa o serosa y grandes precipitados de fibrina en la superficie posterior de la córnea, edema iris, la hipertensión ocular.
Establecer la etiología de las lesiones del herpes sección posterior del ojo es más bien ambigua, ya que en algunos casos (neuropatía isquémica anterior, retinopatía serosa central) el cuadro clínico no es muy diferente de la imagen de la enfermedad de otro origen. Llevar el médico a la idea del virus del herpes simple como la causa de los ojos ophthalmopathology parte posterior del pie son: edad temprana del paciente, antecedentes de SARS, la piel herpes recurrente.
Diagnóstico de oftalmoherpes
La característica oftalmogerpesa cuadro clínico (en el 70% de los casos, parece queratitis), la naturaleza recurrente de la corriente, la historia de la infección herpética, una tendencia positiva en el contexto de la utilización de fármacos antivirales específicos - todo esto permite que en la mayoría de los casos para establecer el diagnóstico correcto. En los casos dudosos, con manifestaciones oculares atípicas, especialmente si son severos, es necesario determinar la etiología del herpes con el propósito de tratamiento etiotrop oportuna. A pesar de los muchos métodos propuestos en los últimos cincuenta años para detectar tanto el virus como los anticuerpos específicos, el método del anticuerpo fluorescente (MFA) en la modificación de AA ha demostrado su eficacia en una amplia práctica clínica. Kasparov. La esencia del método se basa en la detección de partículas virales en células conjuntivales del ojo enfermo con la ayuda de suero que contiene anticuerpos marcados. Para excluir el transporte de virus normal, la reacción se lleva a cabo de una vez en varias diluciones de suero (estándar, 10 veces, 100 veces y 1000 veces). El aumento de la luminiscencia por un factor de 10-100 en comparación con la luminiscencia en la dilución estándar se asocia con una lesión verdaderamente herpética del ojo. En este caso, como cualquier método de diagnóstico de laboratorio, el resultado de la AMF depende de la forma de la queratitis, el período de la enfermedad, el tratamiento previo, etc.
Tratamiento de oftalmoherpes
Hoy en día, las principales áreas de tratamiento y prevención de oftálmica son la quimioterapia, inmunoterapia, o una combinación de estos métodos, así como tratamientos de microcirugía (mikrodiatermokoagulyatsiya, varias opciones de queratoplastia, la terapia con citoquinas de auto-express local). El comienzo de la era de la quimioterapia para enfermedades oculares virales fue establecido en 1962 por N.E. Kaiipapp, quien científicamente comprobó y aplicó con éxito 5-yodo-2-desoxiuridina (IMU) en la clínica para el tratamiento de pacientes con queratitis herpética.
IMU - 5-yodo-2-desoxiuridina (keretsid, idukollal, Stokes, gerpleks dendríticos, OFTAN-IMU) - es muy efectivo en el tratamiento de la superficie de HA, sin embargo, es ineficaz en formas profundas y el aislado iridociclitis queratitis herpética. La apertura subsiguiente de la IMU proyectará este grupo de compuestos ha permitido establecer un número de fármacos ampliamente ahora conocidos, tales como aciclovir, TFT (triflyurotimidin), vidarabina, ganciclovir, valaciclovir (Valtrex), famciclovir, foscarnet, brivudina y sorivudin.
Trifluorotimidina (TFT, viropiticum, triherpin): similar en estructura y mecanismo de acción (análogo de la timidina) es similar al IMU, pero a diferencia de éste es menos tóxico y más soluble. TFT se usa en forma de instilaciones de solución al 1% en el saco conjuntival cada 2 horas (hasta 8-10 veces al día) y 2% de pomada en aplicaciones (5-6 veces al día). La TFT es más efectiva que la IMU en formas superficiales, así como en la prevención de complicaciones causadas por el uso de corticosteroides.
La adenina arabinósido-9-ß-D-arabinofuranozal adenina (vidarabina, Ara-A) se utiliza en la queratitis herpética en la forma de un ungüento 3% 5 veces al día, la eficacia terapéutica es igual o ligeramente superior, y la toxicidad es menor que la de la IMU. Vydarabin es eficaz en cepas de VHS resistentes a IMU.
Sintetizado a principios de los 70 las preparaciones con actividad antiviral tebrofen, florenal, rhyodoxol se usan principalmente con formas superficiales de HA en forma de ungüentos y gotas.
El avance más significativo en el tratamiento de oftalmoherpes se observó después de la aparición en el arsenal de agentes antivirales aciclovir, un fármaco altamente activo con un mecanismo único de acción selectiva sobre el VHS. En los últimos diez años, el aciclovir se considera una droga estándar antiherpética. Hay tres formas de dosificación de aciclovir: ungüento a base de parafina al 3% (Zovirax, Virolex); tabletas de 200 mg; sal de sodio liofilizada de aciclovir para administración intravenosa en viales de 250 mg. La pomada generalmente se receta 5 veces al día a intervalos de 4 horas. La dosis habitual para la administración oral es de 5 tabletas por día durante 5-10 días. Aciclovir de segunda generación: valtrex y famciclovir son altamente biodisponibles (70-80%) cuando se toman por vía oral, lo que permite reducir la frecuencia de recepción de 5 a 1 2 veces al día.
Los medicamentos del nuevo tratamiento son los interferones (leucocitos humanos y recombinantes) y sus inductores. En oftalmología, se usa interferón leucocitario (a) con actividad de 200 U / ml y enclavamiento, una ampolla de la cual contiene 10 000 UI de interferón en 0,1 ml de tampón de fosfato. Ambas preparaciones solo pueden usarse en forma de instilaciones. Reaferon (interferón a2 recombinante) se aplica tópicamente en forma de gotas para los ojos e inyecciones perioculares con queratitas superficiales y profundas.
Poludan (inductor de interferóngenesis de alto peso molecular) se utiliza en forma de instilaciones, inyecciones perioculares; también es posible administrarlo por el método de electroforesis local y fonoforesis, y también directamente en la cámara anterior del ojo. Poludan estimula la formación de a-IFN, en menor medida a-y-interferones. El amplio espectro antiviral de la acción del medio día (herpesvirus, adenovirus, etc.) también se debe a su actividad inmunomoduladora. Además de la formación de interferón, la administración de la mitad de la caries conduce a un aumento significativo en la actividad de los asesinos naturales, cuyo nivel es inicialmente menor en pacientes con oftalmoherpes. Con la administración repetida frecuente del fármaco, el nivel de formación de interferón en el suero sanguíneo alcanza 110 U / ml. Hubo informes de la creación de un supositorio con medio día para el tratamiento de pacientes con genital y oftalmoherpes. El efecto interferonogénico de la media luna se mejora en los supositorios mediante la adición de ácido hialurónico y antioxidantes.
En el tratamiento de pacientes con queratitis dendrítica, poludan y aciclovir (ungüento al 3%) tienen las mismas oportunidades. La administración temprana del fármaco en forma de inyecciones subconjuntivales en combinación con instilaciones (4 veces al día) da como resultado la cura del 60% de los pacientes con las formas profundas más graves de daño corneal herpético. Entre otros interferógenos, el lipopolisacárido de origen bacteriano, pirógeno, fue el más utilizado. La literatura presenta datos sobre la alta eficacia del ácido para-aminobenzoico (PABA) -actipol en pacientes con diversas formas de oftalmoherpes con administración periocular e instilaciones.
Cedida comúnmente en la terapia de la infección por HSV en general, no menos eficaz que Poludanum, bajo interferón molecular inductor tsikloferon utilizado con éxito en oftalmogerpese como sigue: 250 mg una vez al día cada dos días durante 7-10 días. Cycloferon normaliza los niveles séricos de interferón en el líquido lagrimal y el suero. En otro estudio, bajo la supervisión de un oftalmólogo, hubo 18 pacientes con oftalmoherpes que recibieron terapia compleja del sistema nervioso central, 25 pacientes recibieron terapia tradicional (BT). Como una comparación, se dan los resultados del tratamiento de pacientes con orgalmoherpesom a mitad de camino. La FQ se usó de acuerdo con el esquema del autor: el fármaco se administró 250 mg una vez al día, día por medio, por vía intravenosa, durante 7-10 días, dependiendo de la gravedad del proceso inflamatorio. La dosis del curso fue de 1250 a 2500 mg. Además, la administración de CF se realizó por electroforesis endonasal desde el polo positivo, día por medio durante 10 días.
El tratamiento con Ophalmoherpes con el uso de CF con un efecto positivo fue en el 94,4% de los pacientes. La agudeza visual aumentó en el grupo de pacientes que recibieron CF, en 91.6% de los casos, y en pacientes con CG en 3 pacientes (12%). Por lo tanto, la FQ es bastante efectiva en las lesiones herpéticas de los ojos (67.0-94.4% - formas superficiales y lesiones estromales de la córnea).
Bien establecido en el tratamiento de formas lentas de ophthalmoherpes timalin - un complejo polipeptido aislado de timo becerros. Tiene propiedades interferonogénicas, aumenta el título de interferón en el líquido lagrimal a 20-40 U / ml, se introduce por vía periocular.
Hasta la fecha, el número total de inmunocorrectores utilizados en la terapia compleja de oftalmoherpes ha superado las dos docenas. El levamisol fue reemplazado por un potente tactivin en las inyecciones, más tarde la leucemia de afinidad en las inyecciones y en comprimidos de amixina y lípido. Amiksin (un inductor de interferonogenesis de bajo peso molecular) acorta el tiempo de tratamiento, acelera la curación de la córnea y tiene un efecto antiviral. Amiksin se prescribe de acuerdo con el siguiente esquema: los primeros dos días de 250 mg (2 tabletas), luego 1 tableta cada dos días.
Una de las áreas más prometedoras es el método de terapia local de autoexpresión de citocinas (LAETCT), propuesto por A.A. Kasparov
En la literatura, la cuestión de la importancia de la queratoplastia de extremo a extremo en el tratamiento de las oftalmoherpes recurrentes todavía se está abordando. Por un lado, la queratoplastia produce un cierto efecto anti-recaída, causado por la eliminación del foco de inflamación viral activa en la córnea, pero no garantiza al paciente por completo las recaídas posteriores. Por otro lado, en el período postoperatorio, para la prevención del rechazo de trasplantes, es necesario el uso a largo plazo de inmunosupresores de ciclodexesamida y dexametasona, que pueden provocar la recurrencia de HA.
Prevención de oftalmoherpes
Un aspecto importante del manejo de pacientes con oftalmoherpes es la prevención de las recaídas. Según diferentes autores, ninguno de los métodos existentes para tratar el período agudo de oftalmoherpes (medicamentoso y microquirúrgico) tiene un efecto significativo en la frecuencia de las recaídas. A.K. Shubladze, TM. En mayo de 1966, se desarrolló una vacuna antiherpética (PGV) sobre la base de las cepas inmunogénicas más comunes de VHS aisladas en el territorio de nuestro país. Por primera vez para la prevención de la recurrencia del herpes oftálmico, la vacuna antiherpética se aplicó con éxito en 1972 por A.A. Kasparov, TM. Mayevskaya en pacientes con oftalmoherpes frecuentemente recurrentes en el "período frío".
Para aumentar la efectividad de la vacunación antiherpética, es posible combinar PGV con interferógenos (poludan, tsikloferon, pirógeno, actipol, amixina). Poludan y actipol se usan en este caso en instilaciones durante 4-7 días 2-3 veces al día. Se recomienda comenzar a tomar amixina concomitantemente con PGV (1 tableta una vez por semana) y continuar al final del ciclo de vacunación como monoterapia.