Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

Los términos "deficiencia de atención con hiperactividad" y "trastornos del desarrollo" describen más bien el fenómeno clínico que el nombre de enfermedades independientes. Se han realizado muchos esfuerzos para separar unidades nosológicas separadas con etiología y patogénesis específicas dentro de estos estados. Un ejemplo es el síndrome de un cromosoma X frágil, en el que el retraso mental, la hiperactividad y el autismo son comunes.

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es una afección que a menudo se diagnostica y representa una proporción significativa de la práctica clínica diaria de los psiquiatras y neurólogos infantiles. La deficiencia de atención con hiperactividad a menudo se trata y los pediatras, que generalmente envían pacientes a especialistas con psicoestimulantes ineficaces. Los síntomas de hiperactividad con déficit de atención pueden persistir a lo largo de la vida del paciente, en este sentido, la hiperactividad con déficit de atención puede considerarse un trastorno del desarrollo ("trastorno dysontogenetic"). A la manifestación de la hiperactividad de déficit de atención en adultos recientemente comenzó a prestar más atención, pero la patogénesis, el cuadro clínico y el tratamiento de esta condición siguen siendo poco estudiados. El autismo se considera muy intrigante, una especie de patología de "otro mundo" y toma las mentes de los mejores psiquiatras de niños y adolescentes. Al mismo tiempo, los especialistas que se ocupan del problema del retraso mental se quejan de que ocupan una posición relativamente baja en la "tabla de rangos" profesional, lo que probablemente refleja la situación en la sociedad de este grupo de pacientes.

La psicofarmacología es solo una de las áreas del manejo del déficit de atención con hiperactividad y otros trastornos del desarrollo, aunque es muy importante. No menos importante es la implementación de un enfoque integral "biopsicosocial-educativo" para el tratamiento de estas afecciones, que requiere esfuerzos conjuntos de especialistas de diferentes especialidades. El tratamiento de los trastornos del desarrollo requiere el desarrollo de nuevos medicamentos. Además de los psicoestimulantes, solo unos pocos medicamentos han sido probados adecuadamente, pero la aparición de una nueva generación de antipsicóticos atípicos inspira cierto optimismo. Los ensayos clínicos de agentes psicofarmacológicos en los niños van con un cierto retraso en relación con la investigación en adultos, que se explica con extrema precaución en el uso de medicamentos que formalmente no están aprobados para su uso en tal o cual condición.

La psicofarmacoterapia es una herramienta efectiva en manos de un médico que posee información moderna sobre los mecanismos cerebrales que regulan el comportamiento y las técnicas psicoterapéuticas que tienen un efecto beneficioso sobre el estado afectivo de los pacientes y su actividad diaria. Efectividad psicofarmacológico del trastorno por déficit de atención con hiperactividad y otros trastornos del desarrollo es mucho mayor si el médico simpatizan sinceramente con sus pacientes y constantemente pregunta a sí mismo: "¿Me gustaría simplemente tratada miembro de mi familia"

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es un síndrome que incluye falta de atención, hiperactividad e impulsividad. Hay tres tipos principales de TDAH: con un predominio de la atención deficiente, con un predominio de hiperactividad-impulsividad y uno mixto. El diagnóstico se basa en criterios clínicos. El tratamiento generalmente incluye terapia médica con el uso de drogas psicoestimulantes, terapia conductual y modificación de actividades escolares.

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) se clasifica como un trastorno del desarrollo, aunque cada vez más se lo considera un trastorno del comportamiento. Se estima que el TDAH ocurre en el 3-10% de los niños en edad escolar. Sin embargo, muchos expertos creen que hay un hiperdiagnóstico del TDAH en gran parte debido al hecho de que los criterios se aplican de manera incorrecta. Según el Manual de Diagnóstico y Procesamiento Estadístico (Edición IV), se distinguen tres tipos: con un predominio del déficit de atención, con predominio de hiperactividad-impulsividad y uno mixto. El TDAH con un predominio de hiperactividad-impulsividad es 2-9 veces más común entre los niños, mientras que el TDAH con un predominio de la atención disminuida es aproximadamente igual de común en niños y niñas. Los casos familiares son característicos del TDAH.

Hasta la fecha, no existe una causa específica y única de TDAH. Las causas potenciales incluyen factores genéticos, bioquímicos, sensorio-motores, fisiológicos y de comportamiento. Los factores de riesgo incluyen peso corporal al nacer de menos de 1000 g, lesiones en la cabeza, exposición al plomo, y fumar y beber por una mujer embarazada alcohol, cocaína. Menos del 5% de los niños con TDAH tienen otros síntomas y signos de daño neurológico. Cada vez aparecen más pruebas sobre la participación de trastornos en los sistemas dopaminérgicos y noradrenérgicos con una disminución de la actividad o la estimulación en las partes superiores del tronco del encéfalo y en la vía cerebral media anterior.

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Causas del trastorno por déficit de atención con hiperactividad

Las causas de la hiperactividad con déficit de atención siguen siendo desconocidas. Manifestaciones clínicas similares se encuentran en el síndrome del cromosoma X frágil, síndrome fetal alcohólico, en niños nacidos con muy bajo peso y también con enfermedades tiroideas hereditarias muy raras; pero estas condiciones se revelan solo en una pequeña parte de los casos de trastorno de hiperactividad y déficit de atención. La búsqueda de las causas de la hiperactividad por déficit de atención se realiza en diferentes direcciones con la ayuda de estudios genéticos, neuroquímicos, métodos de neuroimagen estructural y funcional, etc. Por ejemplo, en pacientes con hiperactividad de déficit de atención, el tamaño de las partes anteriores del cuerpo calloso ha disminuido. La tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) reveló hipoperfusión focal en la zona del cuerpo estriado e hiperperfusión en las áreas de la corteza sensorial y sensitivomotora.

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad - Causas

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Síntomas del trastorno por déficit de atención con hiperactividad

Las primeras manifestaciones, por regla general, aparecen hasta los 4 años de edad y siempre - hasta los 7 años de edad. El pico del diagnóstico de TDAH cae en la edad entre 8 y 10 años; Sin embargo, con TDAH con un predominio del deterioro de la atención, el diagnóstico no se puede detectar hasta que finalice el período de la adolescencia.

Los principales síntomas y signos del TDAH son la falta de atención, la hiperactividad y la impulsividad, que son más de lo esperado, teniendo en cuenta el nivel de desarrollo del niño; a menudo hay una disminución en el rendimiento escolar y una violación de las funciones sociales.

La violación de la atención a menudo se manifiesta cuando un niño participa en actividades que requieren atención, reacción rápida, búsqueda visual o perceptual, escucha sistemática o prolongada. La violación de la atención y la impulsividad complica el desarrollo de las habilidades y el pensamiento escolar, así como la lógica de las tácticas de acción, la motivación para asistir a la escuela y la adaptación a los requisitos sociales. Los niños con TDAH con un predominio de deterioro de la atención tienden a ser estudiantes que necesitan supervisión constante, que tienen dificultades con el aprendizaje pasivo, cuando se requiere concentración a largo plazo y la finalización de la tarea. En general, alrededor del 30% de los niños con TDAH tienen problemas de aprendizaje.

La historia del comportamiento puede revelar una baja tolerancia de las necesidades no satisfechas, la lucha, la ira, la agresión, habilidades sociales bajos y malas relaciones con los compañeros, los trastornos del sueño, ansiedad, disforia, depresión y cambios de humor. Aunque no hay signos específicos para un examen físico o de laboratorio de tales pacientes, los síntomas y síntomas pueden incluir un deterioro menor de la coordinación o la vergüenza; síntomas neurológicos "suaves" no localizados y disfunción motora perceptiva.

La American Pediatric Academy ha publicado una guía para diagnosticar y tratar el TDAH.

Trastorno por déficit de atención e hiperactividad: síntomas

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

El diagnóstico es clínico y se basa en un examen médico y psicológico completo, encuestas de desarrollo y habilidades escolares.

Los criterios diagnósticos para el DSM-IV incluyen 9 síntomas y signos de trastorno de atención, 6 - hiperactividad, 3 - impulsividad; Para el diagnóstico utilizando estos criterios, estos síntomas deben estar presentes en al menos dos situaciones (por ejemplo, en el hogar y en la escuela) en un niño menor de 7 años.

Existe un diagnóstico diferencial difícil entre el TDAH y otras afecciones. Es necesario evitar el sobrediagnóstico e identificar otras condiciones adecuadamente. Muchos de los síntomas del TDAH, que se manifiesta en la edad preescolar, también pueden indicar problemas de comunicación que pueden ocurrir con otros trastornos del desarrollo (por ejemplo, trastorno del desarrollo común), así como los trastornos individuales de adquisición de las habilidades escolares, trastornos de ansiedad, depresión o trastornos de comportamiento (por ejemplo, conductora trastorno). En la vejez, los signos del TDAH se vuelven más específicos; tales niños demuestran movimientos constantes de las extremidades inferiores, inconstancia motora (por ejemplo, movimientos sin rumbo y pequeños movimientos constantes de las manos), habla impulsiva, parecen insuficientemente atentos e incluso descuidados hacia el entorno.

Criterios de TDAH para el DSM-IV ¹

Clase de síntomas	Síntomas individuales
Violación de la atención	No presta atención a los detalles Hay dificultades para mantener la atención de la escuela Escucha atentamente cuando hablan con él No sigas las instrucciones para completar la tarea Tiene dificultades con la organización de actividades y tareas Evita, no le gusta o a regañadientes las tareas que requieren una larga Estrés mental A menudo pierde cosas Fácilmente distraído Olvidado
Hiperactividad	A menudo hace movimientos nerviosos inquietos con las manos y los pies A menudo se levanta de un lugar en el aula u otros lugares A menudo corre de un lado a otro o sube y baja por las escaleras Le resulta difícil jugar con calma Constantemente en movimiento, como si tuviera un motor A menudo dice demasiado
Impulsividad	A menudo responde la pregunta, hasta el final de no haber escuchado Le resulta difícil esperar su turno A menudo interrumpe e interviene en la conversación de otra persona

TDAH es un trastorno por déficit de atención con hiperactividad.

^{1 El} diagnóstico DSM-IV requiere síntomas en al menos dos situaciones antes de la edad de 7 años. Para el diagnóstico de un tipo con un predominio de déficit de atención, al menos 6 de los 9 posibles síntomas de alteración de la atención son necesarios. Para diagnosticar un tipo hiperactivo-impulsivo, al menos 6 de los 9 posibles síntomas de hiperactividad e impulsividad son necesarios. Para el diagnóstico de un tipo mixto, se necesitan al menos 6 síntomas de atención deteriorada y 6 síntomas de hiperactividad-impulsividad.

El examen médico se centra en identificar afecciones potencialmente tratables que pueden participar en el desarrollo o ponderar los síntomas del TDAH. La evaluación del nivel de desarrollo se concentra en determinar el inicio y la progresión de los síntomas y signos. La evaluación de las habilidades escolares tiene como objetivo corregir los síntomas y signos clave; puede incluir el estudio de registros escolares y el uso de diferentes escalas o tareas de verificación. Sin embargo, el uso de escalas y tareas de verificación no siempre es suficiente para distinguir el TDAH de otros trastornos del desarrollo o trastornos del comportamiento.

Trastorno por déficit de atención e hiperactividad - Diagnóstico

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Tratamiento de hiperactividad con déficit de atención

Los ensayos controlados aleatorizados han demostrado que la terapia conductual aislada es menos efectiva que la medicación psicoestimulante aislada; se obtuvieron resultados mixtos con terapia combinada. A pesar de que la corrección de las diferencias neurofisiológicas entre los pacientes con TDAH no se produce cuando la terapia con medicamentos, fármacos son eficaces en el alivio de los síntomas del TDAH y permitir que el paciente tome parte en este tipo de actividades, que antes no estaban disponibles para él en relación con baja atención e impulsividad. Las drogas a menudo interrumpen los episodios de comportamiento anormal, mejorando el efecto de la terapia conductual y las actividades en la escuela, la motivación y la autoestima. Los pacientes adultos son tratados de acuerdo con los mismos principios, pero las recomendaciones para la selección del fármaco y la dosificación aún se están desarrollando.

Preparativos. Los fármacos psicoestimulantes, incluidos el metilfenidato o la dextroanfetamina, se usan con mayor amplitud. La respuesta al tratamiento varía ampliamente, y la dosis depende de la gravedad del trastorno del comportamiento y la tolerabilidad del medicamento por parte del niño.

El metilfenidato generalmente se prescribe a la dosis inicial de 5 mg por vía oral una vez al día (formas de liberación inmediata), que luego se aumenta semanalmente, alcanzando, por regla general, 5 mg 3 veces al día. La dosis inicial habitual de dextroanfetamina (ya sea sola o en combinación con anfetamina) es de 2,5 mg por vía oral una vez al día en niños menores de 6 años, que pueden aumentarse gradualmente a 2,5 mg dos veces al día. En niños mayores de 6 años, la dosis inicial de dextroanfetamina es de 5 mg una vez al día, con un aumento gradual de 5 mg 2 veces al día. Con dosis crecientes, puede equilibrar el efecto con efectos secundarios. En general, la dosis de dextroanfetamina es aproximadamente 2/3 de la dosismetilfenidato. Tanto en el tratamiento con metilfenidato como con el tratamiento con dextroanfetamina, una vez que se alcanza la dosis óptima, se administra una dosis equivalente del mismo medicamento en una forma de liberación lenta, que se realiza para evitar tomar el medicamento en la escuela. El entrenamiento a menudo se mejora en dosis bajas, sin embargo, la administración de dosis más altas a menudo es necesaria para corregir el comportamiento.

Los patrones de prescripción de psicoestimulantes se pueden corregir con el propósito de una exposición más efectiva a ciertos días o períodos de tiempo (por ejemplo, tiempo de escuela, tiempo de tarea). Las interrupciones en la toma de la droga se pueden probar los fines de semana, las vacaciones y durante las vacaciones de verano. También se recomienda aplicar periódicamente los períodos de toma de placebo (durante 5-10 días escolares para garantizar la fiabilidad de las observaciones) para determinar la necesidad de administrar más el medicamento.

Los efectos secundarios comunes de los psicoestimulantes son los trastornos del sueño (insomnio), depresión, dolor de cabeza, dolor abdominal, disminución del apetito, aumento del ritmo cardíaco y la presión arterial. En algunos estudios, se ha demostrado que con el uso de estimulantes durante 2 años, hay un retraso en el crecimiento, pero no está claro si esta alteración persiste durante un tratamiento de mayor duración. Algunos pacientes, sensibles al efecto de los estimulantes, pueden parecer excesivamente concentrados o letárgicos; una disminución en la dosis del estimulante o un cambio en el medicamento puede ser efectivo.

También se usan atomoxetina, un inhibidor selectivo de la recaptación de norepinefrina. Este medicamento es eficaz, pero los datos sobre su efectividad son heterogéneos en comparación con los resultados del uso de psicoestimulantes. Muchos niños experimentan náuseas, irritabilidad, arrebatos de ira; raramente expresó hepatotoxicidad e ideación suicida. Atomoxetine no se debe considerar como una droga de primera línea. Por lo general, la dosis inicial es de 0.5 mg / kg por vía oral una vez al día, con un aumento semanal gradual hasta una dosis de 1.2 mg / kg. Una vida media prolongada le permite prescribir el medicamento una vez al día, pero necesita un medicamento por goteo para lograr el efecto. La dosis máxima diaria es de 60 mg.

Antidepresivos, tales como bupropión, alfa-2-agonistas, por ejemplo dinas clon y guanfacina y otras drogas psicotrópicas se utilizan a veces en el caso de fracaso de drogas psicoestimulantes o efectos adversos inaceptables cuando se utilizan, pero son mucho menos eficaces y no se recomiendan como preparaciones primera línea La pemolina ya no se recomienda para su uso.

Terapia conductual. El asesoramiento, incluida la terapia cognitivo-conductual (por ejemplo, establecimiento de metas, autoobservación, modelado, juegos de roles), a menudo es efectivo y ayuda al niño a comprender el TDAH. La estructura y la observancia del orden establecido son necesarias.

El comportamiento en la escuela a menudo mejora con la supervisión del nivel de ruido y los estímulos visuales correspondientes a las habilidades del niño en la duración de las tareas, su novedad, capacitación y proximidad, y la disponibilidad de la ayuda del maestro.

Si se observan dificultades en el hogar, los padres deben concentrarse en buscar ayuda profesional adicional y enseñar terapia conductual. Los incentivos adicionales y las recompensas simbólicas refuerzan la terapia conductual y, a menudo, son eficaces. Los niños con TDAH que están dominados por la hiperactividad y la impulsividad a menudo pueden ser ayudados en el hogar si los padres establecen reglas permanentes y estructuradas y restricciones bien definidas.

La dieta de eliminación, el uso de vitaminas en grandes dosis, antioxidantes y otros componentes, así como los cambios en la nutrición y la corrección bioquímica tienen un efecto significativamente menor. El valor de la biorretroalimentación no está probado. La mayoría de los estudios han demostrado cambios mínimos de comportamiento y una falta de resultados a largo plazo.

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad - Tratamiento

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Pronóstico del trastorno por déficit de atención con hiperactividad

Las lecciones tradicionales y las actividades escolares a menudo aumentan los síntomas en los niños en ausencia o tratamiento inadecuado del TDAH. La inmadurez social y emocional puede persistir. La poca aceptación de los compañeros y la soledad tienden a aumentar con la edad y con signos obvios de TDAH. Concomitante baja inteligencia, agresividad, problemas sociales e interpersonales, la psicopatología en los padres predice un resultado desfavorable en la adolescencia y la edad adulta. Los problemas en la adolescencia y la edad adulta se manifiestan principalmente como bajo rendimiento académico, baja autoestima, dificultades con el desarrollo de una conducta social adecuada. Los adolescentes y adultos predominantemente con TDAH tipo impulsivo pueden tener una mayor incidencia de trastornos de personalidad y comportamiento antisocial; muchos siguen siendo impulsivos, emocionados y con pocas habilidades sociales. Las personas con TDAH se adaptan mejor al trabajo que a estudiar o a la vida hogareña.

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