Quimioterapia adyuvante e inmunoterapia para el cáncer de vejiga

Tratamiento del cáncer de vejiga (etapa Ta, T1, Cis)

Quimioterapia e inmunoterapia adyuvante

A pesar de que hizo radicalmente TOUR por lo general le permite eliminar completamente los tumores superficiales de vejiga, sin embargo, son a menudo (en el 30-80% de los casos) se repiten, y en algunos pacientes la enfermedad progresa.

Según los resultados de 24 ensayos aleatorios que incluyeron a 4.863 pacientes con tumores vesicales superficiales, la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer de Vejiga desarrolló en 2007 una metodología para una evaluación prospectiva del riesgo de recurrencia y progresión de los tumores. El método se basa en un sistema de 6 puntos estima múltiples factores de riesgo: el número de tumores, el tamaño máximo del tumor, la tasa de recurrencia de la historia, etapa de la enfermedad, la presencia de CIS, el grado de diferenciación del tumor. La suma de estos puntajes está determinada por el riesgo de recurrencia o progresión de la enfermedad en%.

Sistema para el cálculo de los factores de riesgo de recurrencia y progresión de tumores superficiales de la vejiga

Factor de riesgo	Recurrencia	Progresión
Cantidad de tumores
El único	0	0
De 2 a 7	3	3
28	B	3
Diámetro del tumor
<3 cm	0	0
23 centímetros	3	3
Recurrencia reportada previamente
Recaída primaria	0	0
Menos de 1 recaída por año	2	2
Más de 1 recaída por año	4	2
Etapa de la enfermedad
Sí	0	0
T1	1	4
CIS
No	0	0
Hay	1	Sexto
Grado de diferenciación
G1	0	0
G2	1	0
G3	2	5
Puntos totales	0-17	0-23

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Grupos de tumores superficiales de la vejiga urinaria de acuerdo con los factores de riesgo

• Tumores de pequeño riesgo:
  • soltero;
  • Sí
  • altamente diferenciado;
  • midiendo <3 cm.
• Tumores de alto riesgo:
  • T1;
  • poco diferenciado;
  • múltiple;
  • altamente recurrente;
  • CIS.
• Tumores de riesgo intermedio:
  • Ta-T1;
  • medio-diferenciado;
  • múltiple;
  • midiendo> 3 cm.

A partir de los datos anteriores, queda clara la necesidad de quimioterapia adyuvante o inmunoterapia después de la RTU de la vejiga en casi todos los pacientes con cáncer superficial.

Los objetivos y los mecanismos de presunción de la quimioterapia e inmunoterapia local son prevenir la implantación de células cancerosas en el período inicial después de la RTU. Disminución en la posibilidad de recurrencia o progresión de la enfermedad y ablación de tejido tumoral residual con eliminación incompleta ("hemirexia").

Quimioterapia intravesical

Hay dos esquemas de quimioterapia intravesical después de una RTU de vejiga para un cáncer superficial: una instalación única en un momento temprano después de la operación (dentro de las primeras 24 horas) y una inyección adyuvante múltiple de un medicamento de quimioterapia.

Instilación única en una fecha temprana después de la cirugía

Para la quimioterapia intravesical con el mismo éxito, aplique mitomicina, epirrubicina y doxorrubicina. La administración intravesical de medicamentos de quimioterapia se lleva a cabo utilizando un catéter uretral. La preparación se diluye en 30-50 ml de solución de cloruro sódico al 0,9% (o agua destilada) y se administra en la vejiga durante 1-2 horas dosificaciones típicas para mitomicina comprenden 20-40 mg de epirubicina -. 50-80 mg. Para doxorrubicina 50 mg. Para evitar la dilución del medicamento con la orina, los pacientes el día de la instilación restringen severamente la ingesta de líquido. Para un mejor contacto del quimioterapéutico con la membrana mucosa de la vejiga, se recomienda cambiar la posición del cuerpo con frecuencia antes de orinar.

Cuando se utiliza la mitomicina debe considerar la posibilidad de una reacción alérgica de la piel con enrojecimiento de las palmas y genitales (6% de los pacientes), que se puede prevenir fácilmente por el gancho cuidadosamente a mano o genitales e inmediatamente después de la primera micción después de la instilación de la preparación. Lasting complicaciones locales y sistémicas, incluso por lo general se producen cuando la extravasación de la droga, lo que la instalación temprano (dentro de las 24 horas después de la TUR) está contraindicado en los casos de sospecha de perforación extra o intraperitoneal de la vejiga, que típicamente puede ocurrir en la TURBT agresivo.

Debido al peligro de diseminación sistémica (hematógena), la quimioterapia e inmunoterapia local está contraindicada en macrohematuria. Una sola instalación de quimioterapia reduce el riesgo de recurrencia en un 40-50%, sobre la base de la cual se realiza en casi todos los pacientes. Una inyección única de un agente quimioterapéutico en un momento posterior reduce la efectividad del método en un factor de 2.

La reducción en la frecuencia de recurrencia ocurre dentro de los 2 años, lo cual es de particular importancia en pacientes con bajo riesgo oncológico, para los cuales una única instalación se ha convertido en el principal método de metafilaxis. Sin embargo, una instalación de una sola vez no es suficiente para el promedio y, especialmente, alto riesgo de cáncer, y tales pacientes en relación con la alta probabilidad de recurrencia y progresión de la enfermedad necesitan quimioterapia adyuvante adicional o inmunoterapia.

Adyuvante inyección múltiple de una sustancia química

El tratamiento del cáncer de vejiga consiste en la administración intravesical múltiple de los mismos medicamentos de quimioterapia. La quimioterapia es efectiva para reducir el riesgo de recurrencia. Pero no lo suficientemente efectivo como para prevenir la progresión del tumor. Los datos sobre la duración óptima y la frecuencia de la quimioterapia intravesical son contradictorios. De acuerdo con un ensayo aleatorizado

De la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer de Vejiga, la instalación mensual durante 12 meses no mejoró los resultados del tratamiento en comparación con los de 6 meses, siempre que la primera instalación se realizara inmediatamente después de la RTU. De acuerdo con otros estudios aleatorizados. La frecuencia de recurrencia con un curso anual de tratamiento (19 instalaciones) fue menor en comparación con un curso de 3 meses (9 instilaciones) de epirrubicina.

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Inmunoterapia intravesical

Para los pacientes con cáncer de vejiga superficial con alto riesgo de método de recidiva y progresión más eficaz metafilaxis inmunoterapia intravesical con BCG, la introducción que lleva a una respuesta inmune marcada: en la orina y la pared de la vejiga se expresa citoquinas (interferón y, interleucina-2, etc.). . Estimulación de factores de inmunidad celular. Esto activa los mecanismos de respuesta inmune citotóxicos que forman la base de la eficacia de la BCG en la prevención de la recurrencia y progresión.

La vacuna BCG consiste en micobacterias debilitadas. Fue desarrollado como una vacuna para la tuberculosis, pero también tiene actividad antitumoral. La vacuna BCG es un polvo liofilizado que se almacena congelado. Es producido por varias compañías, pero todos los fabricantes usan el cultivo de micobacterias. Recibido en el Instituto Pasteur en Francia.

La vacuna BCG se diluye en 50 ml de solución de cloruro sódico al 0,9% y se inyecta inmediatamente en la vejiga a través del catéter uretral bajo la gravedad de la solución. El tratamiento adyuvante del cáncer de vejiga comienza de 2 a 4 semanas después de la RTU de la vejiga (el tiempo necesario para la reepitelización) para reducir el riesgo de diseminación hematógena de las bacterias vivas. En el caso de la cateterización traumática, el procedimiento de instilación se pospone durante varios días. Después de la instilación durante 2 horas, el paciente no debe orinar, a menudo es necesario cambiar la posición del cuerpo para una interacción completa de la droga con la mucosa de la vejiga (girando de un lado a otro). El día de la instilación, debe dejar de tomar líquidos y diuréticos para reducir la dilución del medicamento con la orina.

Se debe advertir a los pacientes sobre la necesidad de lavar el inodoro después de orinar, aunque el riesgo de contaminación del hogar se considera hipotético. A pesar de las ventajas de BCG en comparación con la quimioterapia adyuvante, generalmente se acepta que la inmunoterapia solo se recomienda para pacientes con alto riesgo oncológico. Esto se debe a la probabilidad de desarrollar varias complicaciones, incluidas las graves (cistitis, aumento de la temperatura, prostatitis, orquitis, hepatitis, sepsis e incluso la muerte). Debido al desarrollo de complicaciones, a menudo es necesario suspender la terapia adyuvante. Es por eso que su nombramiento a pacientes con bajo riesgo oncológico no está justificado.

Las principales indicaciones para la vacuna BCG son:

• CIS;
• presencia de tejido tumoral residual después de RTU;
• metafilaxis de la recurrencia tumoral en pacientes con alto riesgo oncológico.

Se atribuye gran importancia al uso de la vacuna BCG en pacientes con alto riesgo de progresión de la enfermedad, ya que se ha demostrado que solo este fármaco puede reducir el riesgo o dificultar la progresión del tumor.

Contraindicaciones absolutas para la terapia con BCG:

• inmunodeficiencia (por ejemplo, en el contexto de tomar fármacos citotóxicos);
• inmediatamente después de TUR;
• macrohematuria (riesgo de generalización hematógena de infección, sepsis y muerte);
• cateterismo traumático

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Contraindicaciones relativas a la terapia con BCG:

• infección del tracto urinario;
• enfermedades del hígado, excluyendo la posibilidad de usar isoniazida en el caso de septicemia tuberculosa;
• tuberculosis en la anamnesia;
• comorbilidades severas

El esquema clásico de la terapia adyuvante con BCG desarrolló empíricamente a Morales hace más de 30 años (instalación semanal durante 6 semanas). Sin embargo, se estableció además que un curso de tratamiento de 6 semanas no es suficiente. Hay varias opciones para este esquema: desde 10 instalaciones por 18 semanas hasta 30 instalaciones por 3 años. Aunque todavía no se ha desarrollado el óptimo esquema generalmente aceptado de la aplicación de la vacuna BCG, la mayoría de los expertos están de acuerdo en que, en su buena tolerabilidad de la duración del tratamiento debe
Ser inferior a 1 año (después del primer curso de 6 semanas a repetir los cursos de 3 semanas a los 3, 6 y 12 meses) .

Recomendaciones para quimioterapia intravesical o terapia con BCG

• Si el riesgo de recurrencia es bajo o mediano y existe un riesgo muy bajo de progresión, es necesario realizar una única instalación del medicamento.
• Con un riesgo bajo o promedio de progresión, independientemente del riesgo de recurrencia. Después de una única inyección de chimno-fármaco, es necesario mantener la quimioterapia intravesical adyuvante (6-12 meses) o la inmunoterapia (BCG durante 1 año).
• Con un alto riesgo de progresión, está indicada la inmunoterapia intravesical (BCG durante al menos 1 año) o la cistectomía radical inmediata.
• Al elegir una terapia en particular, es necesario evaluar posibles complicaciones.

Tratamiento del cáncer de vejiga (estadio T2, T3, T4)

Tratamiento del cáncer de vejiga (estadio T2, T3, T4): quimioterapia sistémica para el cáncer de vejiga.

Aproximadamente el 15% de los pacientes con diagnóstico de cáncer de vejiga también diagnostican metástasis regionales o distantes, y en casi la mitad de los pacientes la metástasis ocurre después de una cistectomía radical o radioterapia. Sin tratamiento adicional, la tasa de supervivencia de tales pacientes es insignificante.

Los sistémicos cisplatino quimioterapia medicamento de quimioterapia pero el tratamiento en monoterapia resultados primarios fueron significativamente inferiores a las de la comparación con el uso combinado del fármaco metotrexato y doxorrubicina vinolastinom (MVAC). Sin embargo, el tratamiento del cáncer de vejiga MVAC está acompañado de toxicidad severa (la tasa de mortalidad en el fondo del tratamiento es del 3-4%).

En los últimos años, se ha propuesto el uso de un nuevo medicamento de quimioterapia gemcitabina en combinación con cisplatino, que permitió lograr resultados de MVAC similares con una toxicidad significativamente menor.

La quimioterapia de combinación en el 40-70% de los pacientes parcial o completamente eficaz que sirvió como la base para su uso en combinación con radioterapia o en el modo iistektomiey neoadyuvante o terapia adyuvante.

Neoadyuvantiaya demostrado que los pacientes de quimioterapia de combinación con estadio T2-T4a a la cistectomía radical o la radioterapia y está dirigido a tratar micrometástasis de cáncer de vejiga posible, reduciendo la probabilidad reiidivirovaniya. Y en algunos pacientes para preservar la vejiga. Los pacientes más fácil llevar el tratamiento primario (cistectomía o irradiación), pero los estudios aleatorizados han revelado su pequeña eficiencia o la falta de ella. En algunos pacientes (tumor de tamaño pequeño. La ausencia de hidronefrosis, estructura papilar del tumor, la posibilidad de la eliminación completa del tumor por TUR visual) 40% de la quimioterapia adyuvante en combinación con radiación permitido evitar la cistectomía, sin embargo, para tal recomendación, se necesitan ensayos aleatorios.

Quimioterapia sistémica adyuvante

Sus diferentes esquemas (régimen estándar MVAC, los mismos fármacos en dosis altas, la gemcitabina en combinación con cisplatino) están siendo estudiados en un ensayo aleatorio de la Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del cáncer de vejiga que no nos permiten recomendar una de sus variantes.

El esquema MVAC con lesión metastásica fue efectivo solo> 15-20% de los pacientes (prolongación de la vida solo durante 13 meses). Los resultados fueron mejores en pacientes con metástasis en ganglios linfáticos regionales en comparación con metástasis en órganos distantes. Cuando la combinación de MVAC fue ineficaz, se encontró una alta eficiencia de reemplazo de modo con gemcitabina y paclitaxel. Como terapia primaria, se obtuvieron buenos resultados con la combinación de cisplatino, gemcitabina y paclitaxel.

En conclusión, se debe tener en cuenta que la quimioterapia sistémica no está indicada para el cáncer invasivo de vejiga sin la presencia de metástasis. Las indicaciones óptimas para su uso se pueden determinar solo después de la finalización de los ensayos aleatorios.

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