Aneurisma de la aorta ascendente

Las patologías de la aorta torácica son bastante comunes y más de la mitad de los casos implican un trastorno como un aneurisma de la aorta ascendente. La enfermedad amenaza con complicaciones graves que se desarrollan en el curso natural de las dilataciones patológicas y se asocia con enfoques de tratamiento complejos y de alta letalidad. Sólo la detección temprana del problema y la asistencia oportuna del cirujano pueden reducir la incidencia de complicaciones y aumentar la tasa de supervivencia en esta patología.[1]

Epidemiología

El aneurisma de la aorta ascendente es una de las patologías aórticas comunes: la tasa de incidencia es de aproximadamente 5 a 10 casos por cien mil habitantes al año. Al mismo tiempo, los casos afectan más a los hombres (2,3 veces más). Los riesgos también aumentan según la edad.

El aneurisma ascendente se diagnostica en aproximadamente la mitad de todos los pacientes con aneurismas de la aorta torácica. La patología es conocida por las frecuentes complicaciones amenazantes que se desarrollan en el contexto de su curso natural, se acompaña de una mayor mortalidad y dificultades terapéuticas y requiere habilidades quirúrgicas especiales.

Los factores más comunes que afectan directamente la probabilidad de complicaciones son la localización y el tamaño del aneurisma y la presencia de enfermedades de fondo (especialmente patologías del tejido conectivo). Los estudios muestran que la tasa de crecimiento del agrandamiento aneurismático puede ser de 1 mm por año (para un diámetro aórtico superior a 35 mm). Si el tamaño diametral supera los 50 mm, la tasa de crecimiento aumenta a 5 mm por año. En el contexto de un aumento del bulto en su pared, aumenta drásticamente la probabilidad de que se formen complicaciones.

La rotura de un aneurisma se convierte en la causa más común de muerte. En un período de cinco años, esta cifra ronda el 25-30%. La única forma de reducir la incidencia de complicaciones y mejorar las tasas de supervivencia es detectar el problema lo antes posible y realizar una intervención quirúrgica oportuna.

Causas Aneurismas aórticos ascendentes

Los especialistas hablan de los siguientes aspectos patogénicos del desarrollo del aneurisma de la aorta ascendente:

• procesos degenerativos en la arteria;
• patologías del tejido conectivo;
• Válvula aórtica bicúspide, patologías de la válvula aórtica;
• procesos inflamatorios infecciosos;
• Lesiones vasculares traumáticas.

Entre las causas genéticamente asociadas más comunes:

• ¿Síndrome de Marfan?
• síndrome de Loeys-Dietz;
• síndrome de Ehlers-Danlo;
• Enfermedad de Takayasu (aortoarteritis inespecífica).

Otras posibles causas fundamentales incluyen:

• aterosclerosis;
• sífilis;
• Intervenciones quirúrgicas (los sitios de cateterismo o las líneas de sutura de la aorta ascendente están en riesgo).

Factores de riesgo

Los factores de riesgo más comunes para la formación de un aneurisma aórtico ascendente incluyen:

• aumento de la presión arterial;
• cambios en los vasos sanguíneos relacionados con la edad;
• tabaquismo, dependencia de cocaína (según múltiples datos).[2]

La exposición de las paredes de la aorta a factores estresantes, su daño y la alteración de la extensibilidad conducen a la formación gradual de aneurismas.

Los cambios degenerativos en la pared aórtica con preservación del mecanismo valvular normal y signos de insuficiencia aórtica debido a una estereometría alterada del esqueleto de la raíz arterial se consideran el factor etiológico básico en el desarrollo de la patología ascendente. Este desarrollo de insuficiencia aórtica favorece la preservación de la válvula aórtica nativa durante la cirugía reconstructiva aórtica.

Patogenesia

Hasta la fecha, los procesos de formación de aneurismas en la aorta ascendente no están del todo claros. Al parecer, las enzimas proteolíticas, las llamadas metaloproteinasas de matriz, que pertenecen a la familia de las proteasas que mantienen la homeostasis del tejido conectivo, tienen un importante significado patogénico. Las metaloproteinasas básicas identificadas en la aorta ascendente son la gelatinasa A y la gelatinasa B, que escinden el colágeno tipo IV, la elastina y el colágeno fibrilar. Estas metaloproteinasas son producidas por estructuras celulares individuales, en particular, células del músculo liso. Su actividad está controlada por inhibidores tisulares de los TIMP, en particular, TIMP-1, que forma una conexión irreversible con las metaloproteinasas de la matriz y es producido por fibroblastos y células del músculo liso.

Otro posible mecanismo patogénico se debe a la degeneración de los medios. El cuadro histopatológico está representado por la enfermedad de Erdheim o medianecrosis quística. La violación se diagnostica en el contexto de cambios relacionados con la edad en el vaso arterial o patologías del tejido conectivo, válvula aórtica bicúspide. El aumento de la presión intraaórtica conlleva adelgazamiento de la íntima, degradación de la matriz extracelular, acumulación de proteoglicanos, daño y pérdida de fibras elásticas, necrosis de las células del músculo liso. Como resultado, la aorta se vuelve inelástica y su luz se ensancha.

Según los expertos, es probable que ambos mecanismos patogénicos estén implicados en la formación de aneurismas ascendentes. Las patologías hereditarias del tejido conectivo desempeñan un papel especial: se trata de un gran grupo de trastornos que consiste, entre otros, en síndromes diferenciados e indiferenciados (fenotipos displásicos).[3]

Síntomas Aneurismas aórticos ascendentes

Un aneurisma del segmento ascendente no siempre se manifiesta de la misma forma. Depende principalmente del tamaño del bulto y de su localización exacta. En algunos pacientes, no existe ningún cuadro clínico, al menos hasta que se desarrolla una complicación en forma de rotura del aneurisma, aunque este es otro diagnóstico. Las quejas más comunes son las siguientes:

• dolor en el pecho (dolor cardíaco o en el pecho) debido a la presión del abultamiento del aneurisma sobre las estructuras cercanas, así como a la presión del flujo sanguíneo sobre la pared vascular dañada;
• disnea que tiende a empeorar progresivamente;
• La sensación de un latido del corazón ("corazón golpeando");
• mareo;
• dolores de cabeza parecidos a convulsiones (especialmente con aneurismas grandes);
• Hinchazón de la cara y la parte superior del cuerpo (causada por el desarrollo del síndrome de la vena cava superior).

Cuando el proceso patológico se extiende al arco aórtico, también se suman otros signos:

• dificultad para tragar debido a la compresión del esófago;
• ronquera, tos causada por la compresión del nervio recurrente;
• aumento de la salivación, disminución del ritmo cardíaco;
• congestión pulmonar, procesos inflamatorios unilaterales en los pulmones.

Primeros signos

El aneurisma de la sección ascendente aumenta lentamente y, a menudo, este proceso es asintomático, lo que complica enormemente la detección oportuna de la enfermedad. Muchos casos de pequeñas dilataciones patológicas no se rompen durante la vida. Pero los riesgos de ruptura aumentan si el bulto tiende a aumentar constantemente, por lo que es importante prestar atención a cualquier signo desfavorable de patología, en particular:

• dolores de pecho inexplicables;
• Dolor de espalda inexplicable (principalmente entre los omóplatos).

Si hay malestar en el pecho, sensaciones desagradables en el área del corazón, si los parientes más cercanos tuvieron casos de enfermedades similares o patologías del tejido conectivo, entonces es necesario visitar a un médico sin demora para un diagnóstico completo.

Formas

Actualmente se utiliza la división de aneurismas de aorta ascendente según Belov:

1. Dilatación patológica anuloaórtica.
2. Expansiones patológicas supraanulares.
3. Extensiones supravalvares o supracomisurales.

Además de esto, se distinguieron:

1. verdadero aneurisma, en el que se estiran todas las capas de la pared arterial;
2. aneurisma disecante (causado principalmente por anomalías hereditarias del tejido conectivo, calcificación arterial, procesos inflamatorios);
3. Un falso aneurisma, en el que existe un supuesto abultamiento de la pared debido a la acumulación de sangre parcialmente coagulada en la superficie vascular exterior como consecuencia de una lesión traumática.

• Un aneurisma disecante de la aorta ascendente es una complicación de un aneurisma existente en el que la sangre penetra entre las capas de las paredes de la aorta, diseccionándolas por completo. El aneurisma de la aorta ascendente con signos de desprendimiento debe tratarse con urgencia, ya que es una condición que literalmente amenaza la vida del paciente: como resultado de la disección, la pared arterial se rompe, se produce una pérdida de sangre rápida y masiva que conduce a la muerte.
• Cuando hablamos de patología aneurismática combinada, normalmente nos referimos a que el agrandamiento patológico ha afectado no a una sino a dos o más partes de la arteria a la vez. Así, los aneurismas de la raíz aórtica y la aorta ascendente son comunes: se ven afectados el anillo fibroso aórtico, los colgajos de la válvula aórtica, el arco y los senos de Valsalva, la unión esquinotabular hasta la desembocadura del tronco braquiocefálico. En algunos casos, la sección ascendente se ve afectada junto con el arco aórtico.
• Dependiendo de la configuración, los aneurismas pueden tener forma de saco (sacular) y fusiforme (fusiforme). Los aneurismas fusiformes de la aorta ascendente no tienen un cuello claro y pueden ser bastante grandes sin manifestación temprana de síntomas.

Complicaciones y consecuencias

La complicación principal y más amenazante es la rotura de un aneurisma de la aorta torácica ascendente, que provoca una hemorragia grave y potencialmente mortal. Los principales signos de tal ruptura pueden ser:

• aparición repentina de dolor intenso en el pecho;
• irradiación del dolor en la espalda, extremidades;
• mareos repentinos, debilidad generalizada;
• reducir las lecturas de la presión arterial;
• depresión de la conciencia, taquicardia;
• aumento del entumecimiento en las extremidades, parálisis parcial.

Entre otras posibles complicaciones, son más comunes la trombosis y el tromboembolismo resultante.

Las complicaciones posoperatorias son posibles en forma de arritmias transitorias (supraventriculares, ventriculares), fibrilación auricular, hemorragia, procesos infecciosos e inflamatorios, a veces es posible un desenlace fatal, en particular, como resultado de un infarto de miocardio perioperatorio.

Diagnostico Aneurismas aórticos ascendentes

El diagnóstico de un aneurisma ascendente comienza con la recopilación de una anamnesis y un examen físico del paciente. El examen incluye:

• palpación del área del tórax, evaluando la probabilidad de anomalías del tejido conectivo;
• medición de la presión arterial;
• evaluación del estado neurológico (control de reflejos musculotendinosos y cutáneos);
• Detección de reflejos patológicos.

Es posible involucrar a subespecialistas como hematólogos, genetistas, neurólogos, oncólogos, inmunólogos.

Las pruebas se solicitan como parte de las investigaciones generales de laboratorio:

• hemograma (determinación de marcadores inflamatorios);
• análisis general de sangre y orina (para evaluar el estado general del cuerpo);
• examen citológico del líquido cefalorraquídeo obtenido durante la punción lumbar.

El diagnóstico instrumental juega un papel importante en el diagnóstico del aneurisma ascendente. Anteriormente, la radiografía de tórax en combinación con la aortografía se consideraba el método principal. Actualmente, la aortografía invasiva rara vez se utiliza. Ha sido sustituido por métodos tomográficos y ecoCG. Sin embargo, la presencia de un agrandamiento del aneurisma ya se puede sospechar en la radiografía. La imagen en dos proyecciones proporciona una visualización aórtica típica del corazón, que se convierte en una indicación para la realización de otros procedimientos de diagnóstico esclarecedores. Otros signos incluyen:

• sombra aórtica dilatada (visualizada de manera óptima en la proyección oblicua izquierda);
• dilatación localizada en el segmento ascendente de la aorta;
• una sombra alterada de la configuración arterial o mediastínica, respecto a los valores del estudio anterior;
• retracción traqueal.

Sin embargo, el "estándar de oro" en términos de diagnóstico sigue siendo la ecoCG, que permite evaluar la morfología, la funcionalidad, los aspectos etiológicos de la lesión, el estado de las cámaras cardíacas y la función coronaria.

Los procedimientos tomográficos (MRI, MSCT) ayudan a examinar minuciosamente el área de dilatación, para determinar el tamaño diametral, el espesor de la pared, la relación con las estructuras vecinas, el estado de las arterias coronarias, la presencia de desprendimientos, trombos y la longitud de las arterias afectadas. Segmento. La tomografía permite no solo diagnosticar correctamente, sino también determinar las tácticas quirúrgicas y evaluar más a fondo los resultados de la cirugía.[4]

Diagnóstico diferencial

Cuando se ingresa a un paciente con sospecha de aneurisma ascendente, en primer lugar, se deben excluir ciertas afecciones potencialmente mortales, como síndrome coronario agudo, embolia pulmonar, disección del aneurisma y neumotórax espontáneo. Todas estas patologías tienen un inicio agudo y se manifiestan por un dolor agudo en el pecho, que no se elimina con agentes antianginosos. El dolor se acompaña de dificultad para respirar, cianosis, disminución de la presión arterial hasta shock.

Para fines de diagnóstico diferencial, se recomiendan las siguientes investigaciones:

• electrocardiografía, ecocardiografía;
• radiografía de tórax y/o tomografía computarizada, resonancia magnética;
• angiografía angiopulmonar;
• esofagogastroduodenoscopia.

Hay muchas enfermedades que se presentan con síntomas similares. Sin embargo, es importante considerar la probabilidad de una patología particular según la edad y la información obtenida durante la anamnesis.

Tratamiento Aneurismas aórticos ascendentes

Si el diagnóstico de aneurisma ascendente se establece sin una progresión evidente de la patología, los médicos utilizan tácticas conservadoras seguidas de una estrecha vigilancia por parte de cirujanos vasculares y cardiólogos. Los especialistas controlan el estado general, la presión arterial y los indicadores de ECG. Como se aplican métodos terapéuticos:

• terapia hipotensiva: para reducir la presión del flujo sanguíneo en la pared del aneurisma afectado;
• terapia anticoagulante: para prevenir la formación de coágulos sanguíneos y un mayor tromboembolismo vascular;
• Reducción de los niveles de colesterol en sangre: tomando medicamentos hipocolesterolémicos y corrección dietética.

La intervención quirúrgica se aplica en presencia de indicaciones apropiadas (se describen a continuación), así como en el desarrollo de condiciones potencialmente mortales (rotura de aneurisma, etc.).

Tratamiento farmacológico

El régimen de tratamiento para el aneurisma ascendente se selecciona de forma individual, según los resultados del diagnóstico. Presumiblemente, se recetan medicamentos:

• reducir la gravedad de los síntomas;
• normalizar el colesterol en sangre y el metabolismo de las grasas;
• para fortalecimiento vascular general;
• normalizar la circulación;
• para mejorar la composición de la sangre y normalizar los procesos de coagulación sanguínea.

Se pueden utilizar estatinas, fibratos, nicotinatos, etc. Como fármacos antiateroscleróticos se prescriben simvastatina, rosuvastatina, omacor, fenofibrato, enduracina, etc. Cada uno de estos medicamentos tiene efectos secundarios, por lo tanto, no los use de forma independiente: es importante consultar a un médico que comparará la información completa sobre la condición del paciente y el cuadro existente de la enfermedad.

Los analgésicos más comunes para el aneurisma de aorta ascendente:

• El dexketoprofeno (tabletas de 25 mg) con un uso prolongado puede empeorar la función renal y contribuye a la retención de agua en el cuerpo. El régimen es individual.
• El ibuprofeno (tabletas de 200 a 400 mg) requiere un uso cuidadoso, ya que puede causar irritación y erosión de la mucosa gástrica y el desarrollo de una reacción alérgica (incluso en forma de broncoespasmo).

Los remedios más populares para reducir las concentraciones de colesterol en sangre:

• Simvastatina: se prescribe en una dosis inicial de 5 a 20 mg, con un aumento adicional en la cantidad después de un mes. Los comprimidos se toman por la noche, una vez al día. Posibles efectos secundarios: trastornos digestivos, neuropatía periférica, dolor de cabeza, mareos, erupciones cutáneas.

Combinaciones de medicamentos que tienen un efecto hipotensor pronunciado, lo que le permite controlar la presión arterial:

• inhibidor del SRAA + diurético;
• Inhibidor del sistema renina-angiotensina + bloqueadores de los canales de calcio;
• inhibidor de la renina + bloqueador del receptor de angiotensina II;
• bloqueador de los canales de calcio + diurético;
• betabloqueantes + diuréticos;
• diurético tiazídico + diurético ahorrador de potasio;
• bloqueador de los canales de calcio + betabloqueante.

El tratamiento debe ser constante, con seguimiento sistemático por parte del médico y, si es necesario, con corrección de la medicación. Si la terapia conservadora es ineficaz o si existe un alto riesgo de complicaciones, se utiliza la cirugía.

Tratamiento quirúrgico

Los cirujanos utilizan diversas técnicas y operaciones de conservación de válvulas en su práctica. Consideremos los más comunes de ellos.

• La prótesis supracoronaria de aorta ascendente es apropiada para pacientes con insuficiencia aórtica concomitante debido a dilatación de la cresta sinotubular. El método consiste en la escisión de la sección ascendente al nivel de la cresta con una anastomosis proximal adicional con una prótesis aórtica sintética.
• La resuspensión operativa de la válvula aórtica (Wolfe) se utiliza en caso de dilatación del seno no coronario o disección aórtica con avance al seno no coronario. Se corta la arteria al nivel de la cresta sinotubular y se diseca el seno no coronario. Si hay disección, se colocan suturas en forma de U en las cúspides, resuspendiendo así la válvula aórtica.
• El reimplante de válvula aórtica (David) elimina la dilatación del anillo fibroso de la válvula, la dilatación del seno de Valsalva y la unión sinotubular. Durante la operación, se restablece la estereometría alterada de la raíz aórtica y se estabilizan sus elementos, incluido el anillo fibroso de la válvula aórtica. Esto ayuda a prevenir la dilatación del anillo fibroso y el desarrollo de regurgitación recurrente.
• La remodelación de la raíz aórtica (Yacoub) implica el uso de una prótesis de triple hoja en forma de corona de acuerdo con los senos de Valsalva. La fijación de la prótesis se realiza a los lados a lo largo de los arcos del arco.
• La reimplantación de la raíz aórtica en el implante consiste en la escisión completa de la raíz aórtica hasta el nivel de la unión aórtico-ventricular y la movilización del segmento proximal de las arterias coronarias. La operación permite remodelar y fortalecer la pared de la raíz aórtica, estabilizar el anillo fibroso valvular y la cresta sinotubular, conservando la estereometría de los elementos de la raíz aórtica.

Indicaciones de cirugía del aneurisma de aorta ascendente.

El principal criterio indicativo para evaluar la necesidad de una intervención quirúrgica es el diámetro del aneurisma, ya que se correlaciona con los riesgos de desprendimiento o rotura del vaso aórtico. Con carácter general, se consideran indicaciones básicas las siguientes:

• el diámetro de la raíz arterial es superior a 50 mm;
• La presencia de síndrome de Marfan u otras patologías genéticas (Turner, Ehlers-Danlo, válvula aórtica bicúspide, aneurismas familiares) incluso con diámetros aórticos más pequeños;
• expansión del diámetro de más de 5 mm por año;
• Tamaño del diámetro de la sección ascendente o raíz superior a 45 mm en el contexto de insuficiencia aórtica existente.

Dieta para el aneurisma de aorta ascendente

La dieta de una persona que padece un aneurisma de la aorta ascendente debe incluir necesariamente:

• todo tipo de verduras, frutas, hierbas, bayas;
• cereales, semillas, nueces;
• mariscos;
• Aceites vegetales vírgenes.

Debe excluirse:

• carnes rojas, despojos, embutidos;
• carbohidratos rápidos, dulces, bollería;
• alimentos grasos, grasas trans;
• alimentos salados, encurtidos y ahumados.

Al elegir productos lácteos, es mejor dar preferencia al kéfir bajo en grasa, ryazhenka, yogur natural, requesón y queso duro (contenido de grasa: hasta 45%). La frecuencia de las comidas es de 4 a 5 veces al día, en porciones de 150 a 200 g. Es importante beber una cantidad suficiente de agua limpia. El café y el té son indeseables. En lugar de té, se permite beber una decocción de escaramujo, infusión de manzanilla o melisa. ¡No se recomienda categóricamente comer en exceso!

Las personas que siguen un régimen dietético similar reducen el riesgo de desarrollar complicaciones por aneurisma en aproximadamente un 30%.

Prevención

Las recomendaciones en términos de prevención del desarrollo de aneurismas ascendentes son especialmente importantes para quienes tienen una predisposición hereditaria a la patología o un entorno epidemiológico desfavorable. Para preservar su propia salud, es necesario seguir un estilo de vida saludable, y esto se aplica absolutamente a todas las personas, incluso a aquellas que no están en riesgo.

El control del estado del sistema vascular se puede lograr mediante medidas tales como corrección dietética, ejercicio terapéutico, trabajo y descanso adecuados, reducción de la cantidad de sal en la dieta, eliminación del tabaquismo y normalización del peso corporal.

Es importante darse cuenta de que comer no se trata solo de saciedad o placer energético, sino también de la introducción en el cuerpo de diversas sustancias, tanto vitales como potencialmente peligrosas. En caso de alto riesgo de desarrollar un aneurisma del aneurisma ascendente, se debe reducir drásticamente la proporción de grasas animales en la dieta. Se recomienda dar preferencia al pescado de mar, productos con fibra. No es deseable que el menú contenga mantequilla, hígado, yemas de huevo y manteca de cerdo. Pero la presencia de avena, aceite vegetal, verduras y hierbas es bienvenida.

Muchos problemas, incluido el desarrollo de patologías aneurismáticas, son causados ​​por el tabaquismo activo y pasivo. Un solo paquete de cigarrillos al día aumenta 5 veces la carga sobre el sistema cardiovascular. La nicotina contribuye a un aumento de la presión arterial, afecta negativamente la viscosidad de la sangre y agrava el curso de la aterosclerosis. Una persona que se deshace de un mal hábito reduce el factor de muerte por enfermedades cardiovasculares en un 30-40%, independientemente de la duración del tabaquismo o la edad. En cuanto a las bebidas alcohólicas, se debe minimizar o eliminar por completo su consumo.

Es importante controlar el peso corporal, evitar situaciones estresantes y evitar la hipodinamia. Los ejercicios cardiovasculares moderados fortalecen el sistema cardiovascular y se pueden realizar ejercicios sencillos incluso en casa: ejercicios de respiración, caminar sobre el terreno o correr sobre el terreno con las rodillas en alto.

Otro punto preventivo obligatorio es el control sistemático de los indicadores de presión arterial. Se sabe que la hipertensión es uno de los factores de riesgo comunes para el desarrollo de un aneurisma ascendente y su posterior disección.

Es importante visitar a su médico periódicamente:

• personas mayores de 40 años;
• a los fumadores;
• pacientes con diabetes, obesidad, hipertensión, enfermedad renal, aterosclerosis;
• personas que viven en condiciones ambientales desfavorables;
• vivir un estilo de vida pasivo;
• que tienen una predisposición hereditaria a patologías del aparato cardiovascular.

Pronóstico

En ausencia de las medidas terapéuticas necesarias, el pronóstico de los pacientes con aneurismas ascendentes es desfavorable, ya que existe un alto riesgo de rotura de las paredes vasculares o trombosis. Si la patología se detectó a tiempo y el paciente se sometió a la cirugía adecuada, el pronóstico puede considerarse mucho más optimista.

Para mejorar el resultado pronóstico, se recomienda a los pacientes que se sometan a controles periódicos por parte de un cardiólogo o neurólogo. Es igualmente importante llevar un estilo de vida saludable y moderadamente activo, controlar los niveles de colesterol en sangre, dejar de fumar, evitar la hipodinamia y el esfuerzo físico excesivo.

Si hay un agravamiento de la anamnesis hereditaria - por ejemplo, si alguno de los familiares sufrió un aneurisma con o sin rotura - es necesario repetir el examen dos veces al año (cada seis meses), con ecografía obligatoria del cerebro, ecografía de el corazón.

El aneurisma de la aorta ascendente, que se caracteriza por un agrandamiento intenso y de gran tamaño, tiene el máximo riesgo de complicaciones y sólo puede eliminarse mediante intervención quirúrgica.