Desprendimiento prematuro de una placenta localizada normalmente: síntomas, diagnóstico, tratamiento

Desprendimiento prematuro de la placenta normalmente ubicada: separación prematura (antes del nacimiento del niño) de la placenta de la pared del útero.

Epidemiología del desprendimiento prematuro de la placenta normalmente localizada

La frecuencia de desprendimiento prematuro de una placenta normalmente localizada varía de 0.4 a 1.4%. La mortalidad materna en esta patología es 1.6-15.6%, mortalidad perinatal - 20-35.0 ‰.

Clasificación del desprendimiento prematuro de una placenta normalmente localizada

No existe una clasificación uniforme del desprendimiento prematuro de una placenta localizada normalmente.

Con un desprendimiento de placenta normalmente localizada se distingue:

• desprendimiento con hemorragia externa o visible: secreción de sangre de la vagina;
• un desprendimiento con hemorragia interna u oculta: la sangre se acumula entre la placenta y la pared uterina, formando un hematoma retrocolar;
• desprendimiento con sangrado combinado o mixto: hay sangrado oculto y visible. En el área se distinguen destacamentos:
• parcial (progresivo o no progresivo);
• completo.

De acuerdo con la gravedad del cuadro clínico, el desprendimiento se divide en:

• luz (desprendimiento de una pequeña porción de la placenta);
• medio (desprendimiento 1/4 de la superficie de la placenta);
• pesado (desprendimiento de más de 2/3 de la superficie de la placenta).

Diagnóstico de desprendimiento prematuro de una placenta normalmente localizada

Anamnesis y examen físico

La mujer embarazada a menudo es diagnosticada con una gestosis lenta e inactiva, hipertensión, enfermedad renal, enfermedades infecciosas agudas. Con menos frecuencia, el desprendimiento prematuro ocurre después del giro fetal obstétrico externo, amniocentesis, lesiones abdominales de diversas etiologías, cambios rápidos en el volumen del útero debido a la salida de líquido amniótico durante el polihidramnios.

• Con el desprendimiento prematuro de la placenta normalmente ubicada de grado leve durante el embarazo, el estado de la embarazada es satisfactorio. Membranas y tegumentos de color normal o pálido acelerado de impulsos múltiples, pero de llenado satisfactorio mucosas visibles, hay un ligero dolor en el útero, a menudo no hay signos de hemorragia externa, a veces observaron escasa sangrado en el tracto genital. La condición fetal es satisfactoria. Durante el embarazo, el diagnóstico puede hacerse por ecografía (hematoma retroplatsentarnoy detección, si la sangre no se destaca). El diagnóstico final se establece después del parto, cuando en la superficie de la madre la placenta está determinada por una depresión similar a un cráter y un coágulo de sangre.
• Con el desprendimiento prematuro de una placenta normalmente ubicada de grado medio durante el embarazo, la condición de una mujer embarazada es de gravedad moderada. Hay síntomas de shock hemorrágico: membranas mucosas visibles y piel pálida, la piel es fría al tacto, húmeda. El pulso es frecuente, relleno y tensión débiles, la presión arterial baja, la respiración se acelera. El útero es apretado, de una consistencia densa, de forma asimétrica debido a un hematoma retroespacial, y es marcadamente doloroso a la palpación en un área determinada. A menudo se determina por la convexidad local y la tensión sobre el lugar del desprendimiento placentario cuando se localiza en la pared anterior del útero. Debido al dolor del útero, es imposible palpar las pequeñas partes del feto. La actividad motora del feto se expresa o debilita, mientras que la auscultación se marca como taquicardia o bradicardia en el feto. Posible su muerte como resultado de hipoxia aguda. Determine la descarga de sangre (brillante u oscura) desde el tracto genital.
• Con un desprendimiento prematuro de gravedad severa, el inicio de la enfermedad es repentino. Hay dolores agudos en el abdomen, debilidad severa, mareos, a menudo desmayos. La piel y las membranas mucosas visibles son pálidas, la cara está cubierta de sudor frío. El pulso es rápido, relleno y tensión débiles. La presión arterial está disminuida. El abdomen está fuertemente inflado, el útero está tenso, doloroso a la palpación, con hinchazón local, pequeñas partes del feto y palpitaciones no se determinan debido a un tono pronunciado y dolor del útero. La hemorragia externa del tracto genital es ausente o leve, siempre es secundaria y, en comparación con la interna, es menos abundante. De gran importancia para el diagnóstico es la opción de abrupción placentaria.
• Con un desprendimiento de filo, se observa una hemorragia externa, generalmente no acompañada de síndrome de dolor. Con el desprendimiento central de la placenta y la formación de un hematoma, la hemorragia externa está ausente incluso en el síndrome de dolor severo. Esta es una forma extremadamente peligrosa, que lleva a la muerte del feto, trastornos graves hipovolémicos en la madre. Se observa una imagen clásica del desprendimiento prematuro de una placenta normalmente localizada en solo el 10% de las mujeres. En 1/3 de las mujeres embarazadas no existe el síndrome de dolor como uno de los signos diagnósticos importantes de esta patología. Los principales síntomas clínicos de desprendimiento son secreción sanguinolenta del tracto genital y signos de hipoxia fetal intrauterina.

Métodos especiales de investigación

Evaluación de la severidad de la hemorragia.

• Análisis bioquímico de sangre (proteína de menos de 60 g / l).
• Hemostasiograma:
  • fase de hipercoagulabilidad - cantidad aumento de tromboplastina y tiempo de protrombina coagulación pruebas de menos de 4 minutos paracoagulation (etanol, b-naftol, sulfato de protamina) no han cambiado;
  • fase de transición - la cantidad de fibrinógeno de menos de 2 g / l, las pruebas paracoagulation positivos, mayor cantidad de productos de degradación de fibrina, tiempo de trombina más de 30-35 segundos, tiempo de protrombina mayor de 20 segundos, el número de la antitrombina III, al menos, 75%;
  • fase hipocoagulación: la cantidad de fibrinógeno de menos de 1,5 g / l, las pruebas paracoagulation son a menudo negativas, la degradación de la fibrina productos de contenido de más de 2 × 10 ^-2 g / L, el tiempo de trombina más de 35 s, tiempo de protrombina más de 22 segundos, el número de la antitrombina III 30-60 %, la cantidad de plaquetas disminuyó.
• Ultrasonido (determine la ubicación del desprendimiento de la placenta, el tamaño del hematoma retrovascular, su estructura). Con un desprendimiento de borde de la placenta con sangrado externo, no siempre se encuentra.
• CAG.
• Dopplerometría

Diagnóstico diferencial del desprendimiento prematuro de una placenta normalmente localizada

El diagnóstico diferencial debe llevarse a cabo con las siguientes condiciones.

• El sangrado durante la presentación de la placenta rara vez se combina con la patología vascular (gestosis, hipertensión), pielonefritis. El shock hemorrágico no es típico. Típico repetitivo, no acompañado de síntomas dolorosos de sangrado. El útero es indoloro a la palpación, de forma y tamaño normales. Posición fetal a menudo pélvica, oblicua, transversal. La presente parte se encuentra muy por encima de la entrada a la pelvis pequeña. El feto sufre de manera insignificante.
• El sangrado después de la ruptura del seno marginal de la placenta ocurre repentinamente al final del embarazo o en la primera etapa del parto. Usualmente se detiene por 10 minutos. Sangre que fluye escarlata. Puede haber una segunda hemorragia. Las mujeres embarazadas con esta patología a menudo tienen gestosis, embarazos múltiples. El pronóstico para el feto es favorable. El diagnóstico final se establece después del parto, cuando se determinan los senos alterados y los coágulos sanguíneos, fijados al borde de la placenta.
• Ruptura del cordón umbilical con una inserción pleural. El sangrado (de origen fructífero) se desarrolla de forma repentina con una disección espontánea o artificial de la vejiga fetal, un color escarlata leve que conduce rápidamente a la muerte del feto. La fruta muerta es blanca pálida (anemia). Esta patología debe asumirse si la frecuencia cardíaca fetal comienza a sufrir inmediatamente después de la apertura de las membranas y el comienzo de la hemorragia. El diagnóstico final se establece después del examen de la placenta: los vasos rotos del cordón umbilical se unen a las membranas o a un lóbulo adicional de la placenta.
• Ruptura del útero durante el embarazo (por rumen). El útero después de la ruptura disminuye en volumen, el feto está muerto, palpable debajo de la pared abdominal. Embarazada en estado de shock (la piel es pálida, el pulso está filiforme, la presión arterial se reduce drásticamente). Se muestra una incisión abdominal de emergencia y, como regla, extirpación del útero.
• El sangrado de las venas varicosas de las venas varicosas de la vagina, ectopia, pólipos y carcinoma cervical puede descartarse al examinar la vagina y el cuello uterino con espejos con calefacción.

Indicaciones para la consulta de otros especialistas

• Anestesiólogo: la necesidad de un parto abdominal.
• Resucitador neonatólogo: la necesidad de reanimación al nacer de un niño en un estado de asfixia moderada o grave.

Tratamiento del desprendimiento prematuro de una placenta normalmente localizada

El propósito del tratamiento

Deja de sangrar

Indicaciones para hospitalización

Sangrado del tracto genital de cualquier intensidad.

Tratamiento no farmacológico

Reposo en cama

Terapia de drogas

La elección del método de tratamiento para el desprendimiento prematuro de la placenta está determinada por la gravedad de la hemorragia, el estado de la madre y el feto.

Con el desprendimiento de la placenta durante el embarazo (con un período de hasta 34-35 semanas), si la condición de la embarazada y el feto no sufre mucho, no hay una hemorragia externa e interna pronunciada, las tácticas de expectativa son posibles.

La terapia está dirigida a tratar la enfermedad que causó el desprendimiento (hipertensión, gestosis, etc.), una disminución en el tono del útero, la corrección de la hemostasia, la lucha contra la anemia y el shock.

El tratamiento se lleva a cabo bajo la supervisión de ultrasonido, Doppler, KTG; incluye reposo en cama, la introducción de antiespasmódicos, desagregantes, multivitaminas, drogas antianémicas:

• drotaverina solución al 2% 2-4 ml IM, in / in;
• etamzilate IV, en / m 2-4 ml, luego cada 4-6 horas, 2 ml cada uno. Con el desprendimiento de la placenta, no se pueden usar β-adrenomiméticos.

Principios básicos del tratamiento del shock hemorrágico.

• Deja de sangrar
• Mantener macro y microcirculación (hemodilución controlada).
• Corrección de la acidosis metabólica concomitante (solución de bicarbonato de sodio al 4% a razón de 2 ml / kg de peso corporal).
• Administración de glucocorticoides (0.7-0.5 g de hidrocortisona o dosis equivalentes de prednisolona o dexametasona).
• Mantener una diuresis adecuada a 50-60 ml / h con dosis bajas de furosemida (10-20 mg) después de la administración de cada litro de líquido.
• Transferencia de pacientes a ventilación pulmonar artificial con hipercapnia creciente (aumento de RCO2 a 60 mm Hg), la presencia de síntomas de insuficiencia respiratoria.
• El uso de antibióticos comenzando con medicamentos de cefalosporina.
• Anestesia adecuada.

Tratamiento quirurgico

Con formas moderadas y graves de desprendimiento prematuro de la placenta normalmente localizada durante el embarazo, el parto se indica por cirugía de cesárea en caso de emergencia en interés de la mujer embarazada, independientemente de si el feto aún está vivo. Cuando hay múltiples hemorragias en la pared uterina (útero Couvelaire) es una histerectomía sin apéndices, debido al riesgo de hemorragia en el postoperatorio en el fondo de la coagulopatía e hipotensión uterino.

Educación del paciente

Una mujer embarazada debe ser informada de la hospitalización inmediata en el hospital con la aparición de incluso descargas menores de sangre desde el tracto genital.

Gestión adicional

En 2-3 días continúe la terapia de infusión y la corrección del equilibrio de electrolitos, aplique un enema de limpieza y realice una gimnasia respiratoria. En el 5º-6º día, se realiza una ecografía para evaluar el tamaño del útero, su cavidad, la condición de las suturas, la presencia de hematomas. En el día 6-7, las costuras se eliminan de la pared abdominal anterior.

Pronóstico

El pronóstico con respecto a la vida de la madre y el feto es mixto. El resultado de la enfermedad depende del agente etiológico, la gravedad del desprendimiento de retina, el diagnóstico oportuno, el sangrado de caracteres (externo, interno) seleccionar el método de tratamiento adecuado, la condición de las mujeres embarazadas, la madurez fetal.

Prevención

Diagnóstico y tratamiento oportuno de mujeres embarazadas con enfermedades que provocan desprendimiento de la placenta (hipertensión arterial, gestosis, etc.), disminución del tono del útero, corrección de la hemostasia.

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