Envenenamiento por paracetamol

La intoxicación por paracetamol puede causar gastroenteritis en unas pocas horas y daño al hígado en 1 a 3 días después de la ingestión. La severidad del daño al hígado después de una sobredosis aguda se puede predecir por la concentración de paracetamol en el plasma sanguíneo.

El tratamiento con acetilcisteína previene o minimiza la hepatotoxicidad del paracetamol.

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Patogenesia

El paracetamol se encuentra en más de 100 medicamentos de venta libre, incluidos medicamentos para niños (cápsulas, tabletas y jarabes), así como en medicamentos para la tos y el resfriado. Muchos medicamentos recetados también contienen paracetamol. En este sentido, la sobredosis de paracetamol es común. El principal metabolito tóxico del paracetamol, la N-acetil-b-benzoquinona imina, es producido por el sistema enzimático del citocromo P450 del hígado; Neutralizado en el hígado con glutatión. La sobredosis aguda agota el glutatión en el hígado. Como resultado, la N-acetil-b-benzoquinoneamina se acumula, causando necrosis de los hepatocitos, lo que posiblemente cause daño a otros órganos (riñón, páncreas). En teoría, la hepatopatía alcohólica y la reducción de la nutrición pueden aumentar el riesgo de daño, ya que el estado del sistema enzimático del hepatocito provoca una mayor formación de N-acetil-b-benzoquinona-imina, y como resultado del agotamiento (que es típico de los alcohólicos) conduce a una disminución de las reservas de glutatión. Sin embargo, no está claro si el riesgo realmente aumenta. El consumo de alcohol puede tener un efecto protector, ya que las enzimas hepáticas del sistema P450 preferiblemente metabolizan el etanol y, como resultado, no pueden producir N-acetil-b-benzoquinoneimina tóxica.

Para el envenenamiento, se necesita una sobredosis aguda por un total de> 150 mg / kg de peso corporal (aproximadamente 7 g para adultos) durante el día.

El uso excesivo crónico o la sobredosis repetida conducen a daño hepático en casos raros. La sobredosis crónica generalmente es causada por tomar una cantidad excesivamente alta de un medicamento para tratar el dolor, en lugar de una intoxicación deliberada.

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Síntomas envenenamiento por paracetamol

La intoxicación leve puede ser asintomática, o los síntomas son mínimamente pronunciados dentro de las 48 horas desde el momento de tomar el medicamento.

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Sobredosis única aguda con paracetamol.

Los síntomas clínicos que pasan por 4 etapas incluyen anorexia, vómitos, náuseas, dolor en el hipocondrio derecho. La actividad de la aspartato aminotransferasa (ACT) y la alanilaminotransferasa (ALT) puede aumentar, y en la intoxicación grave, puede ocurrir bilirrubina total y MHO. El aumento de la actividad de ACT> 1000 U / L es más probable que resulte del envenenamiento con paracetamol que con la hepatitis crónica o la enfermedad hepática alcohólica. Al mismo tiempo, la insuficiencia renal y la pancreatitis son posibles, a veces sin insuficiencia hepática. Después de 5 días, el daño hepático regresa o progresa a una falla orgánica múltiple, que a menudo es fatal.

Se debe considerar una sobredosis de paracetamol en todos los pacientes con uso no aleatorio del fármaco, que puede ser un intento suicida, ya que se caracteriza por una sobredosis. Además, en las primeras etapas, los síntomas de sobredosis son mínimos, es potencialmente fatal, pero tratable, y los pacientes con problemas de conciencia o después del suicidio pueden no informarlo.

La probabilidad y la severidad del daño hepático se pueden predecir por la cantidad de medicamento que se toma, o más precisamente por su concentración en la sangre. Si conoce el momento de tomar el medicamento para predecir la gravedad del daño hepático, ¿puede utilizar el nomograma de Ramak-Matthew? Si se desconoce el momento de tomar el medicamento, es imposible aplicar un nomograma. Con una sobredosis aguda de paracetamol de forma tradicional o de acción rápida (que se absorbe de 7 a 8 minutos más rápido), su concentración se mide después de 4 horas desde el momento de la administración y los valores se representan en el nomograma. Si la concentración es de 150 µg / ml (990 mmol / l) y no hay síntomas de intoxicación, el riesgo de daño hepático es muy bajo. Una mayor concentración indica la posibilidad de insuficiencia hepática. En caso de sobredosis de paracetamol prolongado (que tiene 2 picos de concentración con un intervalo de 4 horas), su concentración se mide 4 horas después de la administración y nuevamente después de 4 horas. El tratamiento se indica si uno de los indicadores excede los parámetros de la línea Rumack-Matthew.

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Sobredosis crónica de paracetamol

Los síntomas pueden estar ausentes o son similares a los de una sobredosis aguda. El nomograma de Ramak-Matthew no se usa, pero la probabilidad de insuficiencia hepática clínicamente significativa puede estimarse según la actividad de las aminotransferasas y la concentración de paracetamol en la sangre. Con ACT y ALT normales (<50 U / L) y una concentración de paracetamol <10 μg / ml, el daño hepático es poco probable. Si la actividad de las aminotransferasas está dentro del rango normal, pero la concentración de paracetamol es> 10 μg / ml y existe la posibilidad de daño hepático, es necesario volver a examinar la actividad de ACT y ALT durante el día. Si la nueva medición de la actividad de la enzima no aumenta - el riesgo de insuficiencia hepática es pequeño, con mayor actividad, podemos asumir el desarrollo de daño hepático. El daño hepático también se debe asumir en el caso de una actividad inicialmente alta de aminotransferasas, independientemente de la concentración de paracetamol en la sangre.

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Etapa

Etapa	Tiempo desde la recepción	Descripción
Yo	0-24h	Anorexia, náuseas y vómitos.
II	24-72 h	Dolor en el hipocondrio derecho (característico); ALT, ACT, y en caso de intoxicación grave, se puede aumentar la bilirrubina total y MHO
III	72-96 h	Vómitos y signos de insuficiencia hepática; ALT, ACT, bilirrubina total y valores pico de MHO; En algunos casos se desarrollan insuficiencia renal y pancreatitis.
IV	> 5 días	Regresión del daño hepático o su progresión a insuficiencia multiorgánica (a veces fatal)

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Tratamiento envenenamiento por paracetamol

Si se supone que el paracetamol está presente en el tracto gastrointestinal, se prescribe carbón activado. La acetilcisteína es un antídoto para la intoxicación por paracetamol. Es un precursor del glutatión, que reduce la toxicidad del paracetamol debido a un aumento en el suministro de glutatión en el hígado y, posiblemente, debido a otros mecanismos.

En la intoxicación aguda, se prescribe acetilcisteína si la probabilidad de daño hepático se basa en la dosis de paracetamol o su concentración en el plasma sanguíneo. El fármaco más efectivo en las primeras 8 horas después del envenenamiento.

En la intoxicación crónica, la acetilcisteína se prescribe durante las primeras 24 horas, si es probable que se presente daño hepático (ALT y ACT no están elevados, la concentración de paracetamol aumenta ligeramente). Si al repetido (después de 24 h) el estudio de ALT y ACT no aumenta, se detiene la introducción de acetilcisteína. En el caso de un aumento de ACT y ALT, es necesario realizar un seguimiento diario de la enzima y continuar con el tratamiento con acetilcisteína hasta que estos parámetros se normalicen. Si es probable que se presente daño hepático (especialmente con una alta actividad de transaminamina al momento del ingreso), se realiza un ciclo completo de terapia con acetilcisteína.

La acetilcisteína es igualmente efectiva cuando se administra por vía intravenosa y en el interior. El fármaco intravenoso se administra en forma de una infusión continua. Se administra una dosis de carga de 150 mg / kg por 200 ml de solución de glucosa al 5% o solución de cloruro de sodio al 0.9% durante 15 minutos; luego se administra una dosis de mantenimiento de 50 mg / kg en 500 ml de solución de glucosa al 5% o solución de cloruro de sodio al 0,9% durante 4 horas; luego se administran 100 mg / kg en 1000 ml de solución de glucosa al 5% o solución de cloruro de sodio al 0,9% durante 16 horas. Cuando se trata a niños, es necesario ajustar la dosis para reducir el volumen total de ingesta de líquidos; Consulta recomendada con el Centro de Control de Envenenamiento.

La dosis de carga de acetilcisteína cuando se administra es de 140 mg / kg, luego se prescriben otras 17 dosis adicionales de 70 mg / kg cada 4 horas. Debido al sabor desagradable, el medicamento se prescribe a una dilución de 1: 4 con una bebida carbonatada o jugo, pero aún así Puede causar vómitos. Cuando vomites, puedes asignar antieméticos; Si se producen vómitos dentro de la primera hora después de tomar un antiemético, se toma nuevamente.

Tratamiento de la insuficiencia hepática de apoyo. Los pacientes con insuficiencia hepática fulminante pueden requerir un trasplante de hígado.

Pronóstico

Con el tratamiento adecuado, la mortalidad es baja. Por 24-48 horas, los malos predictores son:

• pH <7,3 después de una terapia de infusión adecuada;
• INR> 3;
• creatinina> 2,6;
• Encefalopatía hepática en estadio III (confusión y somnolencia, estado semiconsciente) o en estadio IV (estupor y coma);
• g., trombocitopenia y trombocitopenia.

Estos parámetros se examinan después de 24 y 48 horas desde el momento de la intoxicación. La intoxicación aguda con paracetamol no conduce al desarrollo de cirrosis hepática.

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