Alveolitis fibrosante idiopática: diagnóstico

Datos de laboratorio

1. Una prueba de sangre general: el número de glóbulos rojos y los valores de hemoglobina generalmente son normales, sin embargo, con el desarrollo de insuficiencia respiratoria grave, aparece eritrocitosis y aumenta el nivel de hemoglobina. En el 25% de los pacientes, es posible un leve grado de anemia normocrómica. El número de leucocitos es normal o moderadamente elevado, con un curso agudo de la enfermedad, se observa un desplazamiento de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda. Aumento característico en ESR, el más pronunciado con una alta actividad del proceso inflamatorio.
2. Análisis general de orina sin cambios significativos. Con el desarrollo de corazón pulmonar descompensado, hay una proteinuria moderada, una microhematuria.
3. Análisis bioquímico de la sangre: aumento de los niveles sanguíneos de seromucoide, haptoglobina, a2 yy-globulina (estos indicadores reflejan la actividad del proceso patológico). La característica es también un aumento en el nivel de LDH, cuya fuente son los macrófagos alveolares y los alveolocitos de tipo 2. Los niveles de LDH se correlacionan con la actividad del proceso patológico en los pulmones.

Una actividad importante marcador fibrosante idiopática alveolitis es el aumento en el nivel sérico de glicoproteínas surfakganga A y D, debido a un fuerte aumento en la permeabilidad de la membrana alveolocapilar.

Con el desarrollo del corazón pulmonar descompensado, es posible un aumento moderado en el contenido de bilirrubina, alanina aminotransferasa, gamma-glutamil transpeptidasa en la sangre.

4. Inmunoensayo de sangre - se caracteriza por reducir el número de linfocitos T y supresor de aumento de T-ayudantes, aumentar el nivel global de inmunoglobulinas y crioglobulinas, aumento de los títulos de factor reumatoide y antinuclear puede protivolegochnyh aparición de anticuerpos, los complejos inmunes circulantes. Estos cambios reflejan la intensidad de los procesos autoinmunes y la inflamación del intersticio de los pulmones.

En los últimos años, se concede gran importancia a la definición de antígenos de mucina en la sangre, que reflejan tanto la intensidad de la inflamación en el intersticio pulmonar como la gravedad de los procesos autoinmunes. Las mucinas son glicoproteínas de superficie que proporcionan "encolado", la unión de células epiteliales (incluidos alveolocitos) y la formación de una monocapa. El nivel de mucinas en la sangre refleja hiperplasia e hipertrofia de alveolocitos tipo 2 y su función aumentada de mucinogénesis. Además, las mucinas pueden producirse mediante células caliciformes del epitelio bronquial y las células secretoras de las glándulas de la capa submucosa. Las mucinas son marcadores de la actividad del proceso patológico y la expresión de reacciones autoinmunes. En el suero sanguíneo con alveolitis fibrosante idiopática, se detectan los antígenos de mucina SSEA-1, KL-6, 3EG5.

5. lavado Estudio de los bronquios (obtenidos por lavado de los bronquios) - significativamente aumento del número de neutrófilos, eosinófilos, linfocitos, macrófagos alveolares, mayor actividad proclítico enzimas elastasa y colagenasa (en las etapas posteriores de fibrosante idiopática alveolitis posible actividad proteólisis reducción) en gran medida el aumento del contenido de complejos inmunes, IgG .

La característica de la alveolitis activa actual es la asociación neutrófilo-eosinófila y la linfocitosis pronunciada. Se observa eosinofilia severa del líquido de lavado bronquial en pacientes con un pronóstico desfavorable y una respuesta deficiente al tratamiento con glucocorticoides. La composición citológica del líquido de lavado bronquial se ve afectada por el tabaquismo: el fumar macrófagos alveolares, neutrófilos, eosinófilos son significativamente más altos en comparación con los no fumadores.

De gran importancia es la definición en el líquido de lavado de los lípidos bronquiales y ciertas proteínas que reflejan la síntesis y el funcionamiento del agente tensioactivo. Se han realizado los siguientes cambios:

• el nivel general de fosfolípidos disminuye (cuanto menor es su nivel, peor es el pronóstico);
• la composición fraccional de los fosfolípidos totales cambia (la proporción de fosfatidilglicol a fosfatidilinositol disminuye);
• el contenido de agente contaminante de proteína A disminuye (este signo se correlaciona con la actividad de la alveolitis).

La actividad del proceso inflamatorio en la alveolitis fibrosante idiopática también está indicada por la alta concentración en el fluido bronquial de lavado de los siguientes componentes:

• antígenos de mucina KL-6 - productos de secreción de alveolocitos de tipo 2;
• procolágeno-3 peptidasa (secretada por fibroblastos);
• elastasa (producida por células neutrofílicas);
• histamina y triptasa (excretada durante la desgranulación de mastocitos);
• enzima convertidora de angiotensina (producida por células endoteliales);
• fibronectina y vitronectina - componentes de la matriz extracelular.

6. Análisis de esputo: sin cambios significativos. Con la adición de bronquitis crónica, aumenta el número de leucocitos neutrófilos.

La investigación instrumental

La radiografía de los pulmones es el método de diagnóstico más importante para la alveolitis fibrosante idiopática. Hay cambios bilaterales principalmente en las partes inferiores de los pulmones.

Μ. Μ. Ilkovich (1998) presenta tres variantes de cambios radiológicos en la alveolitis fibrosante idiopática:

• lesión primaria del tejido pulmonar intersticial (variante mural);
• Alveolitis primaria (variante descamativa);
• Imagen de rayos X correspondiente a la "luz de panal".

Variante con lesión primaria se caracteriza por el tejido intersticial en las primeras etapas de la enfermedad pulmonar disminución de la transparencia del tipo "mate", alguna disminución en el volumen de los lóbulos pulmonares inferiores, la reducción de raíces estructurales, modelo pulmonar deformación,, cambios muftoobraznymi perivasculares peribronquiales malla. Como antecedentes en la progresión ELISA tyazhistosti ajuste grueso y el patrón pulmonar aparecen redondeados diámetro blanqueo quística de 0,5-2 cm ( "panal de abeja"). En etapas posteriores de la alveolitis fibrosante idiopática, es posible la traqueomegalomanía y la desviación de la tráquea hacia la derecha.

La variante con la lesión predominante de los alvéolos (variante descamativa) se caracteriza por un oscurecimiento infiltrativo bilateral de diferente severidad y extensión.

En la formación de hipertensión pulmonar, hay una expansión de las ramas principales de la arteria pulmonar.

Johnson et al. (1997) consideran que los siguientes signos radiográficos son los más característicos de la alveolitis fibrosante idiopática:

• describió el oscurecimiento lineal nodular (51%);
• cambios en el tipo de "pulmón celular" (15%);
• cambios en el tipo de "vidrio esmerilado" (5%).

La tomografía computarizada es luz método, altamente informativo de diagnóstico de daño pulmonar en alveolitis fibrosante idiopática y permite detectar cambios de intersticio pulmonar en la etapa de la enfermedad, cuando la radiografía convencional no detecta ellos.

Los signos más característicos de alveolitis fibrosante idiopática con tomografía computarizada del pulmón son:

• engrosamiento desigual de los septos interalveolares e interlobulares (patrón de la malla pulmonar, más pronunciado en las regiones subpleurales y basales de los pulmones);
• la reducción en la transparencia de los campos pulmonares de la "mate" tipo (esta característica se detecta con engrosamiento mínimo de las paredes alveolares, el llenado parcial intersticial o alveolar de células, detritos de líquido);
• signos de "pulmón celular" (revelado en el 90% de los casos) en forma de células de aire con un tamaño de 2 a 20 mm de diámetro (determinado mucho antes que con la radiografía pulmonar).

Angiopulmonografía: permite evaluar el estado del flujo sanguíneo pulmonar en pacientes con alveolitis fibrosante idiopática. Expansión identificados de las ramas centrales de las arterias pulmonares, estrechamiento ellos y contornos borrosos en la periferia, disminuyendo fase de flujo de sangre arterial, la presencia de áreas de la rápida derivación arteriovenosa, opacificación venosa acelerada.

El examen gammagráfico de los pulmones con un método Ga radiactivo permite juzgar la actividad de la alveolitis, ya que este isótopo se concentra en los tejidos alterados por la inflamación. Gali se une a los receptores de transferrina, que se expresan solo en membranas de macrófagos alveolares activos y, por lo tanto, se observa una acumulación más intensa de galio en la alveolitis activa. El coeficiente de acumulación de isótopos depende de la gravedad de la alveolitis y no depende de su prevalencia.

Tomografía por tomografía de los pulmones después de la inhalación triaminpentaatsetata dietilenglicol marcados con tecnecio-99 C-Tc-DTPA) - permite evaluar la permeabilidad de la membrana alveolocapilar y para identificar la DAD. Con un proceso inflamatorio activo pronunciado, la semivida de eliminación del isótopo (T1 / 2) se reduce significativamente.

Broncoscopia: no juega un papel significativo en el diagnóstico de la alveolitis fibrosante idiopática. Una broncoscopia puede revelar una imagen de bronquitis catarral moderada.

Examen de la función de la respiración externa. Para la alveolitis fibrosante idiopática, el complejo sintomático de ventilación pulmonar es característico:

• aumento de la frecuencia respiratoria;
• una disminución en el volumen de inspiración;
• Reducción del ZHEL, volumen pulmonar residual, capacidad pulmonar total;
• aumento de la resistencia elástica de los pulmones;
• disminución en la difusividad de los pulmones;
• ausencia de violaciones de la permeabilidad bronquial o pequeños cambios expresados en ella.

Cabe señalar que las cifras spirography comienzo de la enfermedad puede ser normal, pero al mismo tiempo puede tener un valores de reducción de la capacidad pulmonar total, la capacidad residual funcional y el volumen residual, que se detecta por el método de pletismografía corporal o dilución gas. La reducción en la capacidad pulmonar total se correlaciona con la severidad de la respuesta inflamatoria en el tejido pulmonar y, desafortunadamente, con un pronóstico desfavorable.

Método altamente sensible para la etapa temprana análisis ELISA es la curva de presión-volumen (mediante la medición de la presión en el tercio medio del esófago, lo que corresponde a la presión intrapleural, seguido por el registro de la presión y el volumen de pulmón en todo el VC rango). Con esta técnica, se revela una disminución en el alargamiento pulmonar y una disminución en el volumen pulmonar.

De gran importancia es también la determinación de la difusividad de los pulmones, que se estudia utilizando el único método de inhalación de gas de prueba (monóxido de carbono) con paro respiratorio. En los últimos años, se utiliza la técnica de una sola inhalación de monóxido de carbono sin demora de la respiración con una exhalación suave y gradual. La alveolitis fibrosante idiopática se caracteriza por una disminución de la capacidad de difusión de los pulmones, que se debe a una disminución de los volúmenes pulmonares, un engrosamiento de la membrana alveolocapilar, una disminución de la red capilar.

Con una progresión pronunciada del proceso patológico en la alveolitis fibrosante idiopática, se pueden formar alteraciones obstructivas a nivel del tracto respiratorio periférico, que pueden manifestarse por una disminución en el volumen de espiración forzada en el primer segundo.

Cabe señalar que el estudio de la capacidad funcional de los pulmones debe llevarse a cabo no solo en reposo, sino también durante el ejercicio, que es especialmente importante para detectar trastornos en una etapa temprana de la enfermedad.

Investigación de la composición del gas de la sangre arterial. En las primeras etapas de la enfermedad, solo con esfuerzo físico, se observa una disminución de la presión parcial de oxígeno, pero a medida que la enfermedad progresa, la hipoxemia también aparece en reposo. La hipercapnia se desarrolla en la etapa terminal de la alveolitis fibrosante idiopática (un aumento pronunciado en la saturación de la sangre con dióxido de carbono).

Biopsia pulmonar abierta: este método se considera el "estándar de oro" para el diagnóstico de alveolitis fibrosante idiopática. La informatividad del método excede el 94%. La biopsia se realiza desde varios sitios de los pulmones, con los mayores y menores cambios según la radiografía y la tomografía computarizada de los pulmones. Se recomienda tomar 2-4 muestras de los lóbulos superior e inferior del pulmón. Los bioptatos se someten a estudios morfológicos, bacteriológicos, virológicos, inmunofluorescentes, inmunohaloquímicos y de microscopía electrónica. Con la ayuda de estos métodos, se revelan cambios típicos para la alveolitis fibrosante idiopática.

En los últimos años, la biopsia pulmonar acompañada por la televisión se ha extendido cada vez más.

Para el diagnóstico de alveolitis fibrosante idiopática también propuesto biopsia con aguja percutánea de los pulmones, que es informativo aproximadamente 90%, pero el número de complicaciones (especialmente neumotórax) es de aproximadamente 30%.

La biopsia pulmonar transbronquial se utiliza muy poco debido a su pequeño informativa en el diagnóstico de alveolitis fibrosante idiopática, pero tiene un valor para el diagnóstico diferencial de la sarcoidosis, bronquiolitis obliterante, carcinoma broncogénico.

ECG - se determinan los cambios característicos de un corazón pulmonar crónico (signos de hipertrofia miocárdica del ventrículo derecho, desviación del eje eléctrico del corazón hacia la derecha).

Criterios diagnósticos de la alveolitis fibrosante idiopática

Los principales criterios para diagnosticar la alveolitis fibrosante idiopática son:

• disnea progresiva (no debida a ninguna otra enfermedad);
• cianosis difusa de ceniza gris;
• acortamiento de las fases de inspiración y espiración;
• crepitación constante "suave", que se escucha en ambos pulmones;
• predominantemente cambios intersticiales en ambos pulmones,
• oscurecimiento infiltrativo bilateral de diversa gravedad y extensión, una imagen del "pulmón celular" con examen radiográfico de los pulmones);
• tipo restrictivo de insuficiencia respiratoria (según espirografía);
• hipoxia sin hipercapnia en reposo o solo con esfuerzo físico;
• un patrón morfológico característico de muestras de biopsia pulmonar;
• la ausencia de una conexión entre la aparición de estos criterios y cualquier factor etiológico confiable.

Diagnóstico diferencial

Con mucha frecuencia, la alveolitis fibrosante idiopática debe diferenciarse con las siguientes enfermedades.

1. Síndrome de alveolitis fibrosante en enfermedades difusas del tejido conectivo. Los signos que distinguen este síndrome de la alveolitis fibrosante idiopática son:
   • la presencia de manifestaciones sistémicas graves (lesiones de la piel, los riñones, los músculos, las articulaciones, el sistema nervioso); las características clínicas de estas manifestaciones son características de ciertas formas nosológicas de enfermedades difusas del tejido conectivo;
   • la presencia frecuente del síndrome de la poliserositis (especialmente a lupus sistémico eritematoso);
   • síndrome articular;
   • determinación de autoanticuerpos específicos para entidades clínicas definidas enfermedades difusas del tejido conectivo (anticuerpos antinucleares en el lupus eritematoso sistémico, factor reumatoide - artritis reumatoide, etc.);
   • ausencia de disnea progresiva.
2. La sarcoidosis de los pulmones de la alveolitis fibrosante idiopática se caracteriza por las siguientes características:
   • lesiones sistémicas (con mayor frecuencia afecta a ganglios linfáticos basales, pulmones, piel, articulaciones, con menos frecuencia: hígado, bazo, corazón, sistema nervioso y endocrino);
   • la presencia del síndrome de Löfgren (combinación de lyfridka, eritema nodoso, poliartritis);
   • una reacción positiva de Kveim (ver " Sarcoidosis ");
   • aumento de los niveles sanguíneos de la enzima convertidora de angiotensina;
   • ausencia de insuficiencia respiratoria progresiva grave de tipo restrictivo (en algunos pacientes son posibles las manifestaciones moderadas de los mismos);
   • flujo relativamente benigno y malasintomático;
   • la presencia de tubérculos sarcoideos específicos en la mucosa bronquial (revelados por broncoscopia);
   • la detección de granulomas característicos de células epitelioides en muestras de biopsia de tejido pulmonar obtenidas con biopsia transbronquial.
3. Tuberculosis diseminada de los pulmones. A diferencia de la alveolitis fibrosante idiopática, la tuberculosis pulmonar diseminada se caracteriza por:
   • datos anamnésicos (contacto con un paciente con tuberculosis, tuberculosis previa de los pulmones u otros órganos);
   • recurrencia de pleuresía fibrinosa o exudativa;
   • lesión tuberculosa frecuente de otros órganos y sistemas (riñones, columna vertebral, etc.);
   • cambios radiográficos característicos (muchas pequeñas sombras focales simétricas en todos los campos pulmonares de 1-2 mm de tamaño con una zona de inflamación perifocal, a veces la formación de cavernas);
   • pruebas positivas de tuberculina;
   • detección de bacilos tuberculosos en esputo, aguas de enjuague bronquial.
4. Alveolitis alérgica exógena Un rasgo característico de la alveolitis alérgica exógena es una conexión clara entre el desarrollo de la enfermedad y un factor etiológico conocido.
5. Pneumocytosis. Los signos más importantes que distinguen a la neumoconiosis de la alveolitis fibrosante idiopática son:
   • relacionar el desarrollo de la enfermedad con el trabajo en la producción polvorienta;
   • la localización predominante de los cambios radiográficos en los campos pulmonares mediolaterales y la tendencia a unir pequeñas sombras focales en medianas y grandes;
   • la detección de granulomas silicóticos en muestras de biopsia de tejido pulmonar.
6. Hemosiderosis idiopática. La principal característica distintiva de la hemosiderosis de los pulmones es una combinación de hemoptisis, anemia, insuficiencia respiratoria de tipo restrictivo.

Programa de encuesta

1. Examen de sangre general.
2. Estudios inmunológicos: determinación del contenido de linfocitos B y T, subpoblaciones de linfocitos T, inmunoglobulinas, inmunocomplejos circulantes.
3. Análisis bioquímico de sangre: determinación de proteína total, fracciones proteicas, haptoglobina, seromucoide, bilirrubina, alanina y asparagina aminotransferasas, urea, creatinina.
4. ECG.
5. Radiografía de los pulmones (preferiblemente una tomografía computarizada de los pulmones).
6. Determinación de la composición del gas de la sangre.
7. Spirography.
8. Investigación de fluido de lavado bronquial: determinación de la composición celular, lípidos y proteínas del surfactante, enzimas proteolíticas, antígenos de mucina.
9. Biopsia pulmonar abierta.

Ejemplos de la formulación del diagnóstico

1. Alveolitis fibrosante idiopática, curso agudo, insuficiencia respiratoria de II st.
2. Alveolitis fibrosante idiopática, curso crónico, progresión lenta, insuficiencia respiratoria del siglo II, corazón pulmonar compensado crónico.

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