Las causas y la patogenia de los ovarios poliquísticos

La causa y la patogénesis del síndrome de ovario poliquístico es desconocida. El conocimiento temprano del papel principal en la patogénesis de la esclerosis de la vesícula biliar que dificulta la ovulación es rechazado, ya que se ha demostrado que su gravedad es un síntoma dependiente de andrógenos.

Una de las principales síndrome de ovario poliquístico vínculos patogénicos, se determina en gran medida por el cuadro clínico de la enfermedad, hiperandrogenismo ovárico es de origen, junto con la violación de la función gonadotrópica. Estudios Los primeros niveles de andrógenos, más específicamente sus metabolitos en la forma de suma y de las facciones 17-cetosteroides (17-KS), que mostraron una variación considerable en el síndrome de ovario poliquístico, a partir de los valores normales a moderadamente elevados. La determinación directa de los andrógenos en la sangre (testosterona - T, androstenediona - A) por el método radioinmunológico reveló su aumento constante y confiable.

En la década de 1960, una serie de investigadores realizaron estudios sobre la esteroidogénesis en el tejido ovárico in vitro. En la incubación de secciones ováricas de ovarios poliquísticos con A marcada, V. V. Mahesh y R. V. W. Greenblatt descubrieron un exceso de acumulación de dehidropeandrosterona (DHEA). Cuando se agrega al incubar A, se transforma rápidamente en estrógenos, y después de la adición de gonadotropina coriónica, el nivel de DHEA aumenta.

GF Erickson mostró que tanto ovario vpolikistoznyh y en la formación de exceso de testosterona ovario normal (T) y los andrógenos (A) se produce en pequeños folículos que maduran no han llegado a 6 mm de diámetro, ya que en estos folículos, células de la granulosa aún no han alcanzado la madurez y no mostró actividad de aromatasa Según bikletochnoy teoría Falk, la síntesis de estrógenos se lleva a cabo en dos etapas en los dos grupos de células: en la teca interna síntesis folliculi es principalmente a la testosterona y A, y su aromatización a estrógenos (E1 y E2) se produce en la granulosa. Según GF Erickson et al., En folículos grandes mujeres y mujeres con la actividad aromatasa de células granulosas de ovario poliquístico sanos son los mismos y aromatizados T y A para A1 y A2 en cantidades iguales. La actividad aromática de las células de la granulosa está bajo el control de la FSH pituitaria. Además, K. Savard, B. F. Rice mostraron que tanto en sanos y en los ovarios poliquísticos, la testosterona es un producto único del estroma, y cuando se debe a la hiperplasia de hiperestimulación la hormona luteinizante es exceso comprensible de la testosterona en la sangre. Una fuente adicional de andrógenos en el cuerpo femenino puede ser el metabolismo periférico.

La mayoría de los investigadores tienen un mayor nivel de hormona luteinizante en el síndrome de ovario poliquístico, una falta de un pico ovulatorio, un nivel normal o un nivel reducido de FSH. A esta relación de LH / FSH siempre se viola en la dirección de predominio de la hormona luteinizante. La violación de la regulación gonadotrópica no se limita solo al nivel del sistema hipotalámico-pituitario. AD Dobracheva reveló una violación de la interacción intra-ovárica de la hormona luteinizante con el receptor, es decir, en la primera etapa de la regulación gonadotrópica. Se encontró una correlación del nivel de T ovárico con las características de la unión de la hormona luteinizante marcada en el tejido intersticial de los ovarios. Sin embargo, un nivel elevado de LH puede no estar asociado con trastornos hipotalámicos primarios, pero se debe a un hiperandrogenismo primario.

Por lo tanto, un aumento en el nivel de la hormona luteinizante no es directamente hiperandrogenismo, y el exceso de E2 resultante de metabolismo periférico (especialmente en los tejidos adiposos) andrógenos a estrógenos (A-A1). La estrona (E1) sensibiliza la glándula pituitaria a la LH-RG, lo que produce un aumento de la secreción de la hormona luteinizante.

El pico ovulatorio de este último está ausente. La sensibilización de la glándula pituitaria a LH-RG se confirma mediante una descomposición con luliberina de 100 mcg iv, que revela una respuesta hipereérgica de la hormona luteinizante, pero no de la FSH. Un alto nivel de hormona luteinizante causa hiperplasia del estroma ovárico, lo que implica una mayor síntesis de andrógenos ováricos. Además, theca interna folliculi en las condiciones de anovulación y madurez insuficiente de las células de la granulosa es también una fuente de andrógenos.

A partir de este mecanismo puede llevar a cabo en el período prepuberal, adrenarquia, cuando hay un aumento de los andrógenos suprarrenales, no dependiente de la secreción de ACTH, porque esta vez no se observa en aumentar la secreción paralela de cortisol. Los niveles elevados de andrógenos pueden conducir a un aumento en la producción de estrógenos estraglundulares, que a su vez causará el crecimiento de LH / FSH. La base androgénica de este síndrome se mueve desde la suprarrenal hasta la del ovario.

El papel de las glándulas suprarrenales en la patogénesis del síndrome de ovario poliquístico no se limita al período de adrenarquia. Numerosos intentos de delinear claramente la contribución suprarrenal y ovárica de los andrógenos a través de muestras de supresión y estimulación, el cateterismo selectivo de las venas de los ovarios y las glándulas suprarrenales no ha producido ningún efecto. Aproximadamente el 20% de los pacientes con síndrome de ovario poliquístico tienen un nivel elevado de excreción de 17-CS, pero debe enfatizarse que este indicador refleja principalmente el contenido de DHEA y A, en lugar de testosterona.

La DHEA y su sulfato son los principales andrógenos suprarrenales. Su supresión de la dexametasona en pacientes con síndrome de ovario poliquístico atestigua la génesis suprarrenal del hiperandrogenismo. Los niveles de T (testosterona), A y 17-OH-progesterona están levemente reprimidos por la dexametasona, lo que indica su origen ovárico. Estos estudios sugieren, pero no establecen con precisión, que el hiperandrogenismo en pacientes con síndrome de ovario poliquístico es mixto: suprarrenal y ovárico. En algunos pacientes con síndrome de ovario poliquístico, se identifica hiperplasia suprarrenal. M. L. Leventhal indica que una secreción significativa de andrógenos ovarios poliquísticos puede conducir a la obstrucción parcial del sistema de enzimas labio-hidroxilasa en pacientes con síndrome de ovario poliquístico. Estas conclusiones se basan en un mayor aumento de la dehidroepiandrosterona (DHEA), pregnenolona-17, la progesterona y 17-OH-progesterona en pacientes con este síndrome en respuesta a la estimulación con ACTH prolongada. Muchos autores llegan a la conclusión de que en el síndrome de ovarios poliquísticos hay un hiperandrogenismo combinado: ovárico y suprarrenal.

Otro vínculo patogénico importante en virilización en mujeres es un cambio en la unión de andrógenos con testosterona-globulina de unión a estradiol (TESG). La transferencia de hormonas desde su origen hasta el destino ocurre en una forma conectada. TESG se sintetiza en el hígado, su peso molecular relativo es de aproximadamente 100.000. La mayor capacidad de unión de TESG se encuentra para DNT (tres veces mayor que para T, y 9 veces mayor que para E2). A y DHEA no están vinculados por TESG. La concentración de testosterona-globulina fijadora de estradiol en el plasma de mujeres adultas es 2 veces mayor que la de los hombres. Esta diferencia es causada por el hecho de que su producción es estimulada por los estrógenos y reprimida por los andrógenos. Por lo tanto, las mujeres con hiperandrogenia tienen una menor concentración de TESG que las mujeres sanas. El grado de actividad biológica de los andrógenos está determinado por el nivel de esteroides libres (asociados con los esteroides TESG son biológicamente inactivos).

Debe recordarse que un exceso de glucocorticoides, un exceso de STH, una deficiencia de hormonas tiroideas conduce a una disminución en la concentración de esta globulina.

Las hormonas tiroideas son las únicas, excepto E2, que estimulan la producción de TESG.

En los últimos años, se ha encontrado que en pacientes con ovarios poliquísticos en 20-60% de los casos existe la hiperprolactinemia, lo que sugiere que las anormalidades dopaminérgicas en la actividad del sistema hipotálamo-hipófisis-ovario. Existe la opinión de que un nivel alto de prolactina puede aumentar el hiperandrogenismo suprarrenal. E. M. Quigley reveló una reducción dramática de niveles elevados de LH después de la administración de la dopamina (DA), m. E. Los pacientes con ovarios poliquísticos detectaron hipersensibilidad hormona luteinizante efecto inhibidor sobre SÍ. Los hallazgos sugieren que un aumento en los niveles de LH puede estar asociado con un menor efecto dopaminérgico endógeno sobre la secreción de la hormona luteinizante en pacientes con síndrome de ovario poliquístico. Estudios recientes han demostrado que el exceso de producción de beta-endorfinas puede desempeñar un papel en la patogénesis del síndrome de ovario poliquístico, especialmente en presencia de una tríada: amenorrea-obesidad-hiperandrogenia.

Como SS S. Yen señaló, hubo informes de que el síndrome puede manifestarse como una enfermedad heredada por el tipo dominante y asociada con el cromosoma X. En una serie de pacientes, se observó la desaparición del brazo largo del cromosoma X, mosaicismo. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con síndrome de ovario poliquístico tienen un cariotipo normal de 46 / XX.

De especial interés es un subgrupo de pacientes con síndrome de ovario poliquístico en familias con hipertensión ovárica (tekomatosis), que a menudo es clínicamente difícil de distinguir del síndrome de ovario poliquístico. Las formas familiares de esta enfermedad testifican a favor de los trastornos genéticos. Sin embargo, en la patogénesis de la tekomatosis en los últimos años, se ha revelado el papel de la insulina. RL Barbieri mostró que existe una estrecha relación entre hiperandrogenia e hiperinsulinemia. La insulina, tal vez, participa en los derechos de la esteroidogénesis ovárica. En los incubadores del estroma ovárico de mujeres sanas, LG más insulina actuaba como agonista, estimulando la producción de A y T.

Patanatomy. En la mayoría de las mujeres con síndrome de Stein-Leventhal, los ovarios conservan su forma ovoide normal. Y solo en una pequeña parte de los pacientes adquieren una forma de "salchicha" que no es característica de ellos. En cuanto a tamaño superan los ovarios de las mujeres sanas en edad apropiada: para las mujeres menores de 30 años, el volumen de los ovarios aumentó 1,5-3 veces, y en pacientes mayores de esta edad - 4-10 veces. Los ovarios más grandes en mujeres con tecomatosis estromal de los ovarios. El aumento es bilateral, simétrico, rara vez unilateral o asimétrico. En un pequeño número de pacientes, el tamaño de los ovarios no supera la norma. Su superficie es lisa, perlada, a menudo con un patrón vascular pronunciado. Estos ovarios se distinguen por su densidad inusual. En un variado número de folículos quísticos seccionales detectado con un diámetro de 0,2 a 1 cm. Tekomatoze estromales folículos quísticos de ovario pequeños, numerosos y están dispuestos en la forma de una cápsula collar. Su cavidad está llena de un contenido transparente, a veces hemorrágico. La capa cortical está agrandada. Las capas más profundas de su color amarillento. En otros casos de síndrome de ovario poliquístico, el tejido ovárico es de mármol blanco.

Histológicamente, engrosamiento característico y el endurecimiento de la túnica albugínea y la porción de superficie de la capa cortical. El grosor de la cápsula puede alcanzar 500-600 nm, que es 10-15 veces mayor que lo normal. En la capa cortical, en la mayoría de los casos, se conserva el número de folículos primordiales que es característico de la edad. También hay folículos en diferentes etapas de maduración. La atresia quística con mayor frecuencia experimenta folículos antrales. Parte de los folículos que maduran como cambios quísticos y atresia fibrosa fase de pase, pero con menos frecuencia que en mujeres sanas. La mayor parte de los folículos de atresia quística persisten. Este ovarios de pacientes con síndrome de Stein-Leventhal difieren principalmente de los ovarios de mujeres sanas y de ovario poliquístico otra Persistencia etiología de los folículos causas quísticas, junto con hipertrofia cortical y engrosamiento de la túnica, el aumento de peso y el tamaño de los ovarios. Los folículos quísticos difieren en tamaño y características morfológicas de su caparazón interno (theca externa). Más de la mitad de los pacientes, incluidos los que tekomatozom estromal, parte quística-modificado es insuficientemente diferenciada interna folículos teca, formado por células similares a fibroblastos, células que se asemejan carcasa exterior (teca externa) folículo. Pero, a diferencia de este último, están algo agrandados, con fronteras más distintas. Estas células están dispuestas con su eje largo perpendicular a la cavidad del folículo, a diferencia de las células de la vaina exterior. Entre ellos hay unas pocas células tekalnye epitelioides hipertrofiadas.

Otro tipo de membrana interna está intacta, como en los folículos maduros, formados 3-6, a veces por 6-8 filas de células tecomales poligonales redondas. Los folículos quísticos con este tipo de membrana interna se encuentran con mayor frecuencia en pacientes con hiperandrogenismo y origen suprarrenal, aunque en algunos o todos ellos están presentes en todos los pacientes.

En el proceso de atresia quística, la corriente interna a menudo sufre atrofia, mientras que es reemplazada por un tejido conectivo hialinizado o por células que rodean el estroma ovárico. Tales folículos en una u otra cantidad se encuentran en todos los pacientes. La hiperplasia pronunciada de la membrana interna de los folículos quísticos, que determina su hipertrofia, se produce solo en pacientes con osteomatosis ovárica estromal. Tal corriente interna está formada por 6-8-12 filas de células epitelioides grandes con un citoplasma espumoso ligero y núcleos grandes. Células similares están dispuestas en columnas que se asemejan a las columnas del haz de la corteza suprarrenal. En los ovarios con tekomatosis estromal, la corriente interna hipertrófica persiste incluso en la atresia folicular fibrosa.

La atresia temprana de los folículos en maduración es la razón de la falta de ovulación lista, resultando en cuerpos amarillos y blancos que son extremadamente raros. Pero si ocurre la ovulación espontánea, se forma un cuerpo amarillo, cuyo desarrollo inverso ocurre más lentamente que en las mujeres sanas. A menudo, los cuerpos amarillos sometidos a involución incompleta persisten durante mucho tiempo, al igual que los cuerpos blancos. El uso de clomifeno, gonadotropinas, esteroides y otros medicamentos para el tratamiento del síndrome de Stein-Levental y para la estimulación de la ovulación a menudo se acompaña de ovulación múltiple y la formación de quistes de cuerpos amarillos. Por lo tanto, en los últimos años en el tejido ovárico resecado de pacientes con síndrome de Stein-Levental (ovarios poliquísticos), los cuerpos amarillos y / o quistes de cuerpos amarillos son bastante comunes. En este caso, la ombligo engrosada y esclerosada no previene la ovulación.

El tejido intersticial de la corteza ovárica en el síndrome de Stein-Leventhal (ovarios poliquísticos) es más masivo que en los ovarios de mujeres sanas. Los cambios proliferativos que causan su desarrollo excesivo ocurren, obviamente, en las primeras etapas de la enfermedad. Solo en los ovarios con la tekomatosis estromal hay un aumento constante de la proliferación de células del tejido intersticial, como resultado de lo cual existe una hiperplasia del estroma cortical nodular o difusa. Esto es lo que causa un aumento significativo en el tamaño de los ovarios en pacientes con tecomatosis estromal. También muestran la transformación de las células del tejido intersticial en células epitelioides, similares a las de las células, y la acumulación de lípidos en su citoplasma, incluido el colesterol libre y unido. Dichas células poligonales con citoplasma vacuolado en diversos grados se encuentran dispersas individualmente o en nidos entre las células fusiformes del tejido intersticial, formando focos de diferentes tipos de tekomatosis. La abundancia de lípidos citoplásmicos determina el color amarillento de las secciones de la tecomatosis.

El tejido intersticial también está sujeto a cambios atróficos y escleróticos, que son principalmente focales.

En el proceso de atresia quística, el epitelio folicular se degenera y ensucia, por lo que la mayoría de estos folículos carece de una capa de granulosa. Una excepción son los folículos quísticos con una capa interna insuficientemente diferenciada: siempre almacenan hasta 2-3 filas de células foliculares.

De acuerdo con los estudios histoquímicos, M. E. Bronstein et al. (1967, 1968) en pacientes con síndrome de ovario Stein-Leventhal reveló las mismas enzimas que aseguran la biosíntesis de esteroides, como en los ovarios de mujeres sanas - a saber, 3-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa, NAD y NADH-tetrazolio reductasa, glucosa 6-fosfato deshidrogenasa, alkoldegidrogenaza y otros. Actividad les es comparable a la actividad de las enzimas correspondientes en los ovarios de mujeres sanas.

Así, cuando el síndrome observado Stein-Leventhal (ovarios poliquísticos) sobreproducción de andrógenos origen ovárico se debe principalmente a la presencia de ovario cantidades en exceso de andrógenos de las células debido a su persistencia y con quística atresia folicular fibrótica. Una contribución significativa a la sobreproducción de andrógenos tejido ovárico haciendo tekalnye tekomatoza focos de células del estroma que muestra e inmunohistoquímica. Cambios escleróticos observados en los pacientes con síndrome de ovario, Stein-Leventhal (esclerosis túnica albugínea, el tejido intersticial, las paredes vasculares) son secundarios. Ellos, al igual que las manifestaciones variales de la enfermedad, son causadas por el hiperandrogenismo y son su manifestación.