Ambliopía infantil

La ambliopía es una disminución funcional de la agudeza visual causada por el desuso del ojo durante el desarrollo visual. Si la ambliopía no se diagnostica ni trata antes de los 8 años, puede producirse ceguera en el ojo afectado. El diagnóstico se basa en la detección de una diferencia de agudeza visual entre ambos ojos. El tratamiento de la ambliopía en niños depende de la causa.

No existe una definición definitiva de la esencia de la ambliopía. Este término se refiere a una disminución de la agudeza visual que se produce cuando se altera el desarrollo normal del sistema visual durante el llamado período "sensible". Si esta patología se detecta a tiempo, mientras este período aún no ha finalizado, el defecto es reversible. Sin embargo, establecer un diagnóstico más tarde reduce la eficacia del tratamiento. Se acepta generalmente que la ambliopía asociada a la catarata congénita monocular no responde al tratamiento iniciado después de los primeros meses de vida.

La ambliopía suele considerarse una disminución unilateral de la visión, pero en ciertas circunstancias el trastorno puede ser bilateral. Existen al menos cinco formas distintas de ambliopía, que difieren en la etiología de la privación visual y la naturaleza bilateral o unilateral del proceso.

1. Unilateral:
   • forma de privación;
   • estrabismo;
   • anisometropía.
2. De dos caras:
   • amétrope (incluyendo meridional);
   • forma de privación.

Se cree que cada una de estas formas tiene una duración individual del período "sensible". Por lo tanto, las posibilidades de tratamiento y sus perspectivas dependen directamente de la etiología de la enfermedad. Por ejemplo, para lograr un efecto en el tratamiento de la ambliopía anisometrópica y la ambliopía asociada al estrabismo, se requieren varios años de trabajo arduo, mientras que la ambliopía asociada a la oclusión se cura en pocos meses.

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Causas de la ambliopía en niños

La ambliopía ocurre en aproximadamente el 2-3% de los niños y casi siempre se desarrolla antes de los dos años de edad.

El cerebro debe recibir simultáneamente una imagen nítida de cada ojo. La ambliopía se desarrolla si hay una distorsión persistente de la imagen visual de un ojo, mientras que la imagen visual del otro es nítida. El área visual de la corteza cerebral suprime la imagen visual del ojo afectado.

Existen tres causas conocidas de ambliopía. El estrabismo puede causar ambliopía porque la desalineación de los globos oculares provoca que se envíen diferentes impulsos desde la retina a la corteza visual del cerebro. De igual manera, la anisometropía (refracción desigual de ambos ojos, más frecuente en astigmatismo, miopía e hipermetropía) produce imágenes diferentes en la retina, siendo la imagen del ojo con mayor error refractivo menos enfocada. La alteración de la transparencia del eje visual en cualquier punto entre la superficie del ojo y la retina (por ejemplo, en cataratas) dificulta o interrumpe por completo la formación de la imagen en la retina del ojo afectado.

Síntomas de ambliopía en niños

Los niños rara vez se quejan de disminución de la visión en un ojo. Los niños muy pequeños no se dan cuenta o no pueden comprender que sus ojos no ven de la misma manera. Algunos niños mayores pueden reportar problemas de visión en un solo ojo o una percepción deficiente de la profundidad. Si el estrabismo es la causa, la desviación del globo ocular puede ser perceptible para otros. Una catarata, que obstruye el paso de la luz a través del ojo, puede pasar desapercibida.

Diagnóstico de la ambliopía en niños

El cribado de ambliopía (y estrabismo) está indicado para todos los niños antes del ingreso escolar, idealmente a los 3 años. El fotocribado es un método de cribado para niños muy pequeños y niños con retrasos en el desarrollo que no superan las pruebas subjetivas. El fotocribado consiste en usar una cámara para registrar imágenes de los reflejos pupilares durante la fijación en un objetivo visual y de los reflejos rojos en respuesta a la luz; posteriormente, se compara la simetría de las imágenes. El cribado para niños mayores consiste en una prueba de agudeza visual mediante tablas de figuras (p. ej., tablas E rotatorias, tablas de Allen o tablas HOTV) o tablas de Snellen.

Se requieren pruebas adicionales para identificar la causa específica. El estrabismo se puede confirmar mediante pruebas de cubrimiento ocular o de cubrimiento ocular abierto. La anisometropía se puede confirmar mediante una prueba de refracción para evaluar el poder refractivo de cada ojo. La obstrucción del eje visual se puede confirmar mediante oftalmoscopia o examen con lámpara de hendidura.

Es recomendable diagnosticar la ambliopía basándose en los resultados de la prueba de agudeza visual. En casos donde la prueba de agudeza visual es imposible (en niños pequeños), el diagnóstico se establece con base en la presencia de factores causales. Por ejemplo, la catarata congénita monocular se acompaña necesariamente de ambliopía. Por lo tanto, el cribado de ambliopía tiene como objetivo identificar posibles factores ambliogénicos.

• En la primera infancia: un reflejo rojo brillante en el fondo del ojo en ambos ojos descarta la presencia de ambliopía por deprivación, que acompaña a defectos como cataratas y opacidad corneal.
• A la edad de 1 a 2 años: evaluación de la simetría del brillo de los reflejos del fondo de ojo, una prueba con cierre alterno del ojo derecho e izquierdo, una prueba de refracción para excluir estrabismo y trastornos refractivos.
• Entre los 3 y los 6 años: determinación de la agudeza visual, detección de ambliopía anisometrópica, así como de ambliopía por estrabismo.

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Tratamiento de la ambliopía en niños

El principal obstáculo para lograr una alta agudeza visual en niños con cataratas congénitas monoculares y binoculares es la ambliopía por privación. Para lograr un buen resultado funcional, la intervención quirúrgica debe realizarse en los primeros meses de vida del niño y el centro óptico debe mantenerse limpio durante el postoperatorio. Es fundamental realizar revisiones periódicas para detectar errores refractivos y seleccionar la lente de contacto adecuada.

Sin embargo, un número significativo de pacientes con cataratas congénitas monoculares tratados con este método no logran una agudeza visual alta. Los resultados son significativamente mejores en casos de cataratas binoculares, pero muchos pacientes nunca alcanzan una agudeza visual normal.

El tratamiento exitoso de la ambliopía requiere la eliminación de la patología del órgano visual. En la mayoría de los casos, es necesario ocluir el ojo que mejor fija la visión. Por lo tanto, al tratar cualquier tipo de ambliopía se persiguen los siguientes objetivos:

1. forma de privación de ambliopía: liberación del eje óptico mediante métodos quirúrgicos;
2. Ambliopía en el contexto del estrabismo: restauración de la posición correcta del ojo;
3. Ambliopía anisometrópica: corrección de errores refractivos.

El régimen de oclusión suele establecerse tras comprobar la agudeza visual tanto del ojo fijador como del ambliópico. Una oclusión excesiva del ojo fijador puede provocar ambliopía por oscurecimiento. Una alternativa a la oclusión es la penalización del ojo fijador: en este caso, se utiliza la cicloplejía del ojo fijador. Para aumentar la eficacia del tratamiento pleóptico, se crea una refracción hipermetrópica en el ojo fijador. En algunos casos, este método es preferible, especialmente en el tratamiento de la ambliopía que se ha desarrollado en el contexto de estrabismo y nistagmo. Se recomienda la oclusión para mejorar las funciones incluso si la ambliopía se combina con trastornos anatómicos del ojo afectado.

Aplicación de la oclusión

Cuanto más significativa sea la pérdida de visión en la ambliopía, más difícil será su tratamiento oclusivo. El fracaso de la terapia oclusiva es la principal causa de la baja efectividad del tratamiento de la ambliopía, con una frecuencia del 30 al 40 %. Si bien no existe una técnica fiable para el tratamiento oclusivo, al tratar a niños en quienes la oclusión no ha dado resultados, se deben seguir las siguientes reglas.

1. Asegúrese de que los padres comprendan plenamente el propósito y la importancia de la prescripción de la oclusión. Sin su participación sincera, el tratamiento está condenado al fracaso.
2. Si el niño tiene edad suficiente, explíquele la necesidad del tratamiento prescrito.
3. Limpie la piel antes de aplicar el oclusor. Se pueden usar preparaciones coloidales para proteger la piel.
4. Es mejor aplicar el oclusor mientras el niño está durmiendo.
5. Es mejor reforzar la superficie exterior del oclusor con una capa adicional de cinta adhesiva.
6. Utilice guantes de algodón suave con correas para las muñecas para evitar que su hijo se quite el oclusor.
7. Use coderas blandas para su hijo. Pueden ser de cartón u otros materiales no traumáticos.
8. Elogie y recompense a su hijo de otras maneras siempre que observe resultados positivos de la oclusión.
9. Recuerde enfatizar la necesidad de oclusión en cada examen posterior del niño.

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Forma monocular de privación

La mayoría de los investigadores recomiendan la intervención quirúrgica en los primeros 2-3 meses de vida para lograr una alta agudeza visual. En el postoperatorio, se deben prescribir correcciones ópticas y oclusiones sin demora. Se prescriben oclusiones parciales (50-70 % del tiempo total de vigilia) para evitar el riesgo de desarrollar ambliopía obstructiva del ojo de fijación y, aún más importante, la inducción de nistagmo en dicho ojo.

Forma binocular de privación

Si se realiza intervención quirúrgica y medidas de rehabilitación en un paciente con cataratas congénitas bilaterales sin nistagmo, el riesgo de desarrollar ambliopía por privación bilateral es prácticamente nulo. Sin embargo, cuando aparece nistagmo, la agudeza visual se reduce significativamente, incluso con tratamiento intensivo. En muchos casos de privación binocular, también se presenta una forma monocular y, para igualar la agudeza visual, es necesario ocluir el ojo principal de fijación. Las complicaciones de la cirugía de cataratas en niños son muy importantes y, a menudo, comparables con las que se presentan en pacientes adultos. Estas complicaciones incluyen las siguientes.

• Ambliopía. Como ya se mencionó, la ambliopía es el principal obstáculo para lograr una alta agudeza visual en cataratas congénitas monoculares y binoculares. La causa es la oclusión del eje óptico causada por la catarata. Además, otros factores que pueden provocar ambliopía son la anisometropía y el estrabismo.
• Opacificación capsular. La opacificación de la cápsula posterior se presenta en casi el 100 % de los casos en niños pequeños y se presenta en las primeras semanas o meses después de la cirugía. Por esta razón, se introdujo la técnica de vitrectomía de lentes para evitar la necesidad de una capsulectomía posterior postoperatoria.

Cuando se utiliza la técnica de aspiración en el período postoperatorio, a menudo es necesaria una capsulectomía posterior con láser YAG.

• Edema corneal. Puede presentarse un edema corneal leve inmediatamente después de la cirugía de cataratas en niños, especialmente cuando se utiliza una cánula de infusión intraestromal. En la mayoría de los casos, el edema no persiste por mucho tiempo y se resuelve espontáneamente.
• Edema macular cistoide. Su incidencia en niños es poco frecuente.
• Endoftalmitis. Aunque es poco frecuente, la endoftalmitis se presenta en la cirugía de cataratas pediátricas. La cirugía en el contexto de una obstrucción del conducto nasolagrimal, una infección de las vías respiratorias superiores o una patología cutánea periorbitaria predispone al desarrollo de esta complicación. El pronóstico funcional en estos pacientes suele ser malo. Glaucoma. La principal complicación en pacientes pediátricos con afaquia. Su prevalencia en cataratas congénitas puede alcanzar el 20-30%. El riesgo de desarrollar esta complicación aumenta con la combinación de microftalmos, PGPS y catarata nuclear. Puede no manifestarse hasta varios años después de la cirugía. Se recomiendan mediciones regulares de la presión intraocular, exámenes del disco óptico y estudios de errores refractivos para la detección temprana del glaucoma. Una disminución rápida de la refracción hipermetrópica en un ojo afáquico sugiere la posibilidad de glaucoma. Los resultados del tratamiento del glaucoma afáquico en niños siguen siendo insatisfactorios.
• Forma irregular de la pupila. La forma irregular de la pupila es una consecuencia común de la cirugía de cataratas en niños, pero tiene poca importancia para el resultado funcional de la cirugía. En algunos casos, al realizar una cirugía para el síndrome de Prolapso de la Próstata (PGPS), puede producirse daño al iris al retirar el tejido membranoso rígido y la consiguiente tracción de los procesos ciliares.
• Nistagmo. El nistagmo bilateral se observa en un número significativo de niños con cataratas congénitas bilaterales. Sugiere la presencia de ambliopía por deprivación binocular. El nistagmo también se presenta en pacientes con cataratas congénitas monoculares. Puede ser unilateral o bilateral, pero en ambos casos la presencia de nistagmo empeora el pronóstico.
• Desprendimiento de retina. La incidencia de desprendimiento de retina en niños con afaquia ha disminuido desde la introducción de la técnica de vitrectomía de lentes hace dos décadas. Sin embargo, es importante recordar los resultados de estudios previos con otras técnicas quirúrgicas para la extracción del cristalino, que enfatizan que el desprendimiento de retina puede no manifestarse hasta tres o incluso cuatro décadas después. Por lo tanto, la conclusión sobre el bajo riesgo de desprendimiento de retina al realizar vitrectomía de lentes en pacientes con cataratas congénitas solo puede extraerse tras una observación a largo plazo.
• El estrabismo (generalmente convergente) suele presentarse en niños con catarata congénita monocular. Puede presentarse tras la extracción del cristalino. Si bien el estrabismo es poco frecuente antes de la cirugía de catarata congénita bilateral, puede aparecer en el postoperatorio. El estrabismo es un factor ambliogénico adicional que dificulta la rehabilitación visual de estos pacientes.

Resultados funcionales

En las últimas dos décadas, los resultados funcionales de las cataratas congénitas y progresivas han mejorado significativamente. Esto se debe a una combinación de factores: el énfasis en la detección temprana de las cataratas, las mejoras en las técnicas quirúrgicas, la mejor calidad y mayor disponibilidad de lentes de contacto y, en algunos casos, la implantación de lentes intraoculares. En las cataratas congénitas, el factor más importante que determina el resultado visual de la cirugía es la detección temprana, lo que enfatiza la necesidad de un examen especial de todos los recién nacidos con un oftalmoscopio directo o un retinoscopio para descartar opacidades en el cristalino. A pesar de que se han logrado buenos resultados visuales en las cataratas congénitas bilaterales, y la ceguera y la discapacidad visual grave como resultado de la cirugía son poco frecuentes, las cataratas congénitas bilaterales siguen siendo un problema significativo.

Los resultados del tratamiento de pacientes con catarata congénita monocular son peores, pero también son esperanzadores. La complicación postoperatoria más importante que provoca una disminución de la agudeza visual inicialmente alta es el glaucoma.

La ambliopía infantil puede volverse irreversible si no se detecta ni se trata antes de los 8 años, edad en la que el sistema visual está completamente maduro. La mayoría de los niños con ambliopía experimentan cierta mejoría en la visión si se detecta y se trata antes de los 5 años. El tratamiento temprano aumenta la probabilidad de una recuperación completa de la visión. En ciertos casos, es posible una recaída antes de que el sistema visual madure.