Artroscopia de cadera

La artroscopia de cadera se realiza bajo anestesia endotraqueal. El paciente se coloca en decúbito supino sobre el lado sano en la mesa de operaciones.

El sistema de tracción se instala mediante soportes adicionales especiales. La articulación operada se coloca en extensión y rotación neutra, con la extremidad inferior en abducción de 25°. El espacio articular se estira de 10 a 15 mm. Para monitorizar el estiramiento del espacio articular, se realiza una radiografía de la cadera en proyección directa en el quirófano tras la aplicación del sistema de tracción. Si el espacio articular no se estira lo suficiente en la radiografía de control, se continúa la distracción y se repite la radiografía de la articulación.

Antes de la artroscopia, se aplican puntos de referencia externos y se marca la proyección de los abordajes propuestos. Marcar la articulación es necesario para una mejor orientación del cirujano durante la operación. Tras preparar el campo quirúrgico, se aplican puntos de referencia externos en la piel: se marcan los contornos del trocánter mayor del fémur, la espina ilíaca anterosuperior y el borde superior de la articulación púbica. Se determina la pulsación de la arteria femoral y se marca la proyección del haz vasculonervioso femoral. También se marcan los puntos de abordaje estándar a la articulación.

A través de un abordaje anterolateral perpendicular a la superficie del muslo en dirección a la cabeza femoral, se inyectan 30-40 ml de solución fisiológica con epinefrina (diluida 1:1000) en la cavidad articular con una jeringa y una aguja espinal larga, lo que contribuye a una mayor expansión del espacio intraarticular. Si el procedimiento se realiza correctamente, tras retirar la jeringa, el líquido inyectado fluye a presión a través de la aguja ubicada en la cavidad articular. Tras retirar la aguja, se realiza una incisión de punción de unos 5 cm de longitud en la piel en el punto de entrada con un bisturí. Se inserta en la articulación un trocar romo colocado en el vástago del artroscopio. Este pasa directamente por encima del trocánter mayor a lo largo de la superficie externa de la cabeza femoral, bajo la parte lateral del labio acetabular. Debido a la anteversión normal del cuello femoral, con rotación neutra de la articulación de la cadera, el bloqueo del trocar pasa paralelo al borde anterolateral del acetábulo. A medida que el bloque avanza en la articulación tras la perforación de la cápsula, se eleva ligeramente el extremo del trócar para evitar dañar la superficie articular de la cabeza femoral. Se retira el trócar y se inserta en la diáfisis un artroscopio de 30 grados con un diámetro de 4,2 mm. Se conectan una cámara artroscópica y una guía de luz, así como un sistema de irrigación. Es preferible utilizar un sistema de irrigación de suministro y salida con una bomba de rodillos, que permite monitorizar y mantener una presión intraarticular óptima a un nivel constante (100-150 mm H₂O).

Después de insertar el artroscopio en la cavidad articular, se realiza un abordaje anterior. En su proyección, se utiliza un bisturí para realizar una incisión punzante en la piel y, bajo control artroscópico (es preferible usar un artroscopio de 70 grados), se inserta un trócar en la articulación con movimientos de rotación y traslación del cuerpo del artroscopio hacia la línea media del cuerpo, en un ángulo de 45° con respecto al plano frontal (en dirección craneal) y de 30° con respecto al plano sagital (en dirección medial). De forma similar, se realiza un abordaje posterolateral, al cual se conecta un tubo de entrada de líquido. Tras realizar los tres abordajes, se examina la cavidad articular de la cadera a través de tres cuerpos intercambiables con ópticas de 30 y 70 grados. Con un artroscopio de 70 grados, es conveniente examinar el tubo acetabular, la parte periférica del suelo acetabular y la cabeza femoral, así como las cavidades profundas del acetábulo y el ligamento redondo. La óptica de 30 grados proporciona una mejor visualización de las partes centrales del acetábulo y la cabeza femoral, así como de la parte superior del acetábulo.

La revisión de la cavidad articular de la cadera comienza con el examen del acetábulo y la almohadilla grasa ubicada en él, rodeada por el cartílago semilunar.

A medida que el artroscopio avanza hacia el acetábulo, se visualiza el ligamento de la cabeza femoral; también se puede observar el ligamento transverso, pero no en todos los casos, ya que sus fibras suelen estar entrelazadas con la cápsula articular. Al girar el artroscopio en sentido horario, se examinan el borde anterior del labrum acetabular y el ligamento iliofemoral que se extiende desde él (ligamento Y de Bigelow); está estrechamente adyacente a la sección anterior de la cápsula articular por encima de la parte superior del cuello femoral. Al continuar girando el artroscopio, retirándolo ligeramente hacia atrás, se examinan la parte media superior de la superficie semilunar y los labios acetabulares. A medida que el artroscopio avanza a lo largo del espacio articular, se hacen visibles la sección posterior del labrum acetabular y el ligamento isquiofemoral separado de él por una hendidura.

En ocasiones, en la región posterior, mediante un abordaje posterolateral y una óptica de 70 grados, es posible visualizar el ligamento de Weitbrecht, que va desde la cápsula articular hasta la cabeza y parte posterosuperior del cuello femoral en forma de cordón aplanado.

Moviendo el artroscopio más abajo, deslizándolo a lo largo del cuello femoral, se examina la zona orbicular, un anillo circular que forma una cresta alrededor del cuello femoral.

Sus fibras no se insertan en el hueso y se tensan cuando la cadera está en rotación interna. Su fuerte tensión alrededor del cuello femoral puede confundirse con la del labrum acetabular. Para evitarlo, la cadera debe colocarse en rotación externa, lo que permite que las fibras de la zona orbicular se relajen y se alejen del cuello femoral. A medida que las fibras del arbicular se relajan, las vellosidades sinoviales sobresalen por debajo de ellas, diferenciándolas claramente del labrum acetabular.

El asistente del cirujano, mediante rotación externa e interna alternada de la cadera, da la posición necesaria a la cabeza femoral para asegurar una mejor visualización de todas las partes de la articulación y la superficie articular de la cabeza femoral.

Como los tejidos blandos de la articulación, sus músculos y el aparato articular-ligamentoso ya están estirados y relajados, no se requieren esfuerzos especiales por parte del asistente para estirar la articulación.

Durante la etapa quirúrgica de la artroscopia de cadera se utilizan instrumentos artroscópicos con un diámetro de 2 a 3,5 mm, así como un shaver con un diámetro de boquilla de 2,4 mm para eliminar cuerpos intraarticulares, extirpar adherencias y tratar áreas de cartílago dañado.

Al finalizar la artroscopia, tras la revisión y el saneamiento de la cavidad articular, se aspira el líquido restante y se administra una solución de bupivacaína + epinefrina al 0,25 % en una cantidad de 10 a 15 ml. Se retiran las varillas roscadas. Se aplican suturas en la zona de acceso artroscópico, que se retiran a los 5-7 días, y se aplican apósitos asépticos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indicaciones y contraindicaciones de la artroscopia de cadera

Indicaciones de artroscopia diagnóstica y terapéutica: presencia de cuerpos intraarticulares, daño del labrum acetabular, osteoartritis, daño del cartílago articular, necrosis avascular de la cabeza femoral, rotura del ligamento redondo, sinovitis crónica, inestabilidad articular, artritis séptica, estado trasartroplastia de cadera previa, antecedentes de intervenciones quirúrgicas sobre la articulación de la cadera.

La contraindicación más común para la artroscopia es la anquilosis de la articulación de la cadera. Con esta patología, no es posible expandir el espacio intraarticular, lo que dificulta la introducción de instrumentos en la cavidad articular. Las alteraciones significativas de la anatomía normal del hueso o de los tejidos blandos circundantes, como resultado de un traumatismo o cirugía previa, también excluyen la posibilidad de realizar una artroscopia.

La obesidad severa es una contraindicación relativa para la artroscopia de cadera. Debido a la densidad extrema de los tejidos blandos, incluso con instrumentos largos, puede resultar imposible acceder a la cavidad articular.

Las enfermedades que se manifiestan como destrucción de la articulación de la cadera también se consideran una contraindicación para la artroscopia.

Posibles complicaciones durante la artroscopia de cadera y precauciones

• Infección intraarticular (supuración de una herida artroscópica, coxitis, sepsis ).
• Durante la cirugía, para prevenir el desarrollo de supuración en el período postoperatorio, es necesario cumplir estrictamente las reglas de asepsia y antisepsia.
• En el período preoperatorio y postoperatorio temprano se pueden prescribir antibióticos de amplio espectro.
• Daño al cartílago articular durante la inserción de instrumentos artroscópicos.
• Para evitar esta complicación es necesario introducir los instrumentos en la cavidad de la articulación de la cadera sin movimientos bruscos ni esfuerzos.
• Síndrome de dolor temporal.
• Para aliviar el dolor en el período postoperatorio temprano (primer día), se prescriben analgésicos narcóticos.
• Posteriormente a los pacientes se les prescriben medicamentos antiinflamatorios no esteroides durante 5-7 días.
• Durante la artroscopia existe el riesgo de rotura de la instrumentación artroscópica, lo que conlleva la necesidad de retirar el cuerpo extraño de la cavidad articular.
• Para evitar esta complicación, es necesario asegurar un estiramiento suficiente del espacio articular, hasta 10-15 mm.
• Si como consecuencia de una rotura se forma un cuerpo extraño libre en la articulación, es muy importante mantener inalterada la posición de la articulación para no perder de vista el fragmento roto y poder sujetarlo y extraerlo con una pinza lo más rápidamente posible.
• Lesiones por tracción del haz vasculonervioso y del aparato capsular-ligamentoso.
• Para prevenir esta complicación, es necesario evitar forzar la distracción. Antes de la operación, el paciente permanece acostado en la mesa de operaciones durante 15 a 20 minutos con mínima fuerza de distracción.
• Extravasación de líquidos.
• Para evitar que el líquido de lavado entre en el tejido subcutáneo, se deben observar las siguientes reglas:
  • no permita que la presión en el sistema de descarga aumente por encima del nivel normal;
  • Cierre el suministro de líquido al sistema de lavado si el extremo del artroscopio sale accidentalmente de la cavidad articular.

Rehabilitación postoperatoria de pacientes tras artroscopia de cadera

En el postoperatorio temprano, es importante proporcionar al paciente un alivio adecuado del dolor. La intensidad del dolor depende de la patología específica y de la extensión de la intervención quirúrgica realizada durante la artroscopia de cadera. Por ejemplo, tras la extracción de cuerpos intraarticulares libres, el paciente prácticamente no siente dolor después de la operación, y las molestias posteriores son mucho menores que antes. Por el contrario, tras una artroplastia abrasiva por daño del cartílago, el paciente experimenta un dolor más intenso inmediatamente después de la operación. El primer día después de la operación, se administra analgésicos narcóticos para el alivio del dolor, y posteriormente se prescriben antiinflamatorios no esteroideos durante 5 a 7 días (ketoprofeno 100 mg 2 a 3 veces al día).

Inmediatamente después de la cirugía artroscópica, se coloca una compresa de hielo en la zona de la articulación de la cadera. Los intentos del cuerpo por conservar el calor contrayendo los vasos superficiales de la piel provocan una disminución de la permeabilidad capilar y una reducción del sangrado. Esto modifica la respuesta biológica de los tejidos a la lesión, reduciendo la inflamación, la hinchazón y el dolor. Se utiliza hielo durante 15 a 20 minutos cada 3 horas durante las primeras 24 horas y, en ocasiones, durante 2 o 3 días.

Los vendajes se cambian al día siguiente de la operación. Se cambian cada dos días. Los puntos se retiran 7 días después de la operación. En el postoperatorio temprano, los pacientes pueden sentarse. Esto se debe a que al flexionar la cadera, su cápsula se relaja, por lo que los pacientes se sienten más cómodos sentados. Se recomienda levantarse con muletas durante los dos primeros días después de la operación, pero sin apoyar el peso sobre la extremidad operada. El tratamiento de rehabilitación funcional comienza el segundo día después de la operación. El programa de rehabilitación es individual para cada paciente y depende de la patología y el alcance de la intervención quirúrgica.