Artrotomía

La exposición de la articulación y la apertura de su cavidad se realiza quirúrgicamente, y esta manipulación en cirugía ortopédica y traumatológica se define como artrotomía, que se puede realizar con varios abordajes quirúrgicos. [1]

Indicaciones

Las indicaciones para la artrotomía son la necesidad de cualquier operación en las articulaciones que requiera acceso a sus estructuras, para la eliminación quirúrgica de los problemas del paciente, en particular:

• fractura de la articulación, que requiere reducción abierta de fragmentos óseos y su fijación interna en la posición correcta;
• ruptura de ligamentos - para su reconstrucción;
• acumulación de exudado purulento en la cápsula articular en enfermedades inflamatorias de las articulaciones. Por ejemplo, la artrotomía para la artritis purulenta o  sinovitis de  cualquier articulación, la bursitis purulenta  de la articulación de la rodilla , el hombro o el codo se realiza para eliminar el pus de la cavidad articular, drenaje cuando no hay mejoría después de la artrocentesis (punción intraarticular).

Es indispensable un amplio acceso quirúrgico a la articulación:

• al extraer osteofitos, fragmentos de huesos y cartílagos, quistes intraarticulares o tumores;
• cuando se requiere la escisión de la membrana sinovial:  sinovectomía articular , que se puede usar en casos de artritis reumatoide y reactiva, osteartrosis, osteocondromatosis;
• en casos de artrodesis intraarticular: estabilización artificial de la articulación con su deformación o movilidad patológica;
• con artroplastia: restauración de la movilidad articular en pacientes con anquilosis o defectos congénitos de la articulación;
• si se planea instalar implantes articulares -  artroplastia .

Preparación

Como regla general, la cirugía articular se lleva a cabo de manera planificada, por lo que todos los exámenes necesarios se llevan a cabo en la etapa de identificación y determinación de los problemas que tienen los pacientes ( diagnóstico clínico  de las articulaciones  ) y elección de una estrategia de tratamiento. A menudo, la cirugía ortopédica se vuelve inevitable en ausencia del efecto de la medicación y la fisioterapia. [2]

Antes de una operación con artrotomía realizada en un ámbito hospitalario, la preparación pasa necesariamente por aclarar el estado de una articulación en particular, para lo cual se realiza su visualización preoperatoria: radiografía, ecografía, tomografía computarizada o resonancia magnética.

Además, los pacientes se hacen un análisis de sangre general; pruebas de hepatitis, RW y VIH; coagulograma  y  análisis clínico general del líquido sinovial .

Una semana antes de la operación, debe dejar de tomar anticoagulantes, incluidos los que contienen ácido acetilsalicílico, y la última comida debe ser al menos 10-12 horas antes de la operación.

Técnica artrotomía

La técnica de realización de esta manipulación quirúrgica depende del diagnóstico específico, el propósito de la intervención y la técnica utilizada por el cirujano para acceder a diversas articulaciones, que tienen características propias de anatomía ósea y ligamentosa. [3]

Para anestesiar la operación (teniendo en cuenta su volumen y localización), se utilizan tanto anestesia general como anestesia regional o local.

Artrotomía de cadera

Para el drenaje quirúrgico de la artritis séptica de la articulación de la cadera o para realizar una sinovectomía en casos de  sinovitis de la articulación de la cadera,  se utilizan enfoques estándar como: Artrotomía de Smith-Petersen - enfoque anterior (iliofemoral); abordaje anterolateral de Watson-Jones; Abordaje posterolateral de Langenbeck: con una incisión de tejido blando desde la espina ilíaca posterior superior hasta el trocánter mayor (tubérculo en la parte superior del fémur - Trocánter mayor) y abriendo la cápsula articular mediante una disección en forma de T.

En la artroplastia total de cadera, los abordajes posterior, anterior directo y lateral directo son comunes. Por ejemplo, una artrotomía lateral directa de la articulación de la cadera es una incisión que el cirujano comienza a hacer 3 cm más cerca del tercio medio del trocánter mayor, continúa a lo largo de la línea del fémur hasta su tubérculo (unos centímetros antes).; Se realiza una incisión en la piel y el tejido subcutáneo hasta la fascia lata (fascia lata del muslo), que también se incide longitudinalmente frente a la protuberancia lateral del trocánter mayor. Además, para llegar a la cápsula articular, los músculos glúteos (m. Gluteus medius y m. Gluteus maximus) se exponen con su separación por disección roma a nivel del trocánter mayor.

Artrotomía de rodilla

Según el diagnóstico y el propósito de la cirugía, la artrotomía de la articulación de la rodilla se puede realizar mediante diferentes técnicas: según Langenbeck, Tiling, Textor. [4]

Entonces, la artrotomía según el Textor se realiza mediante una sección transversal de una forma arqueada, que comienza en un cóndilo del fémur y termina en el opuesto, debajo de la rótula (rótula), con la intersección de los ligamentos patelares (Retinaculum patellae mediale y Ligamentum patellae).

La artrotomía según Voino-Yasenetsky o artrotomía a través del abordaje parapatelar lateral se realiza con dos incisiones longitudinales a los lados de la rótula.

En caso de rotura de menisco, para extirpar la rótula, así como para artroplastia total en casos de  osteoartritis de la articulación de la rodilla (gonartrosis)  , se utiliza artrotomía parapatelar medial para acceder a la articulación. En este caso, se realizan cuatro incisiones: dos anteriores longitudinales - a ambos lados de la rótula, una a través del ligamento de soporte lateral y otra longitudinal - por encima del borde de la parte superior de la rótula hasta la mitad del borde del Tuberculum medialis (tubérculo medial de la tibia). [5]

Artrotomía de tobillo

La fijación quirúrgica de una fractura con desplazamiento en la zona del tobillo externo o interno se reconoce como el tratamiento quirúrgico más adecuado que asegura la biomecánica normal de la articulación del tobillo después de tales lesiones.

Abordajes quirúrgicos para la artrotomía de tobillo: anterior (medial) y anterolateral, lateral y posterolateral.

Con el abordaje anterior, la piel y el tejido subcutáneo se disecan por encima de la articulación a lo largo de la línea media de la parte inferior de la pierna, a lo largo de los huesos tibial (os tibia) y peroné (os peroné) con una disección vertical de la aponeurosis de la pierna entre los tendones. De los extensores largos de los dedos de las manos y del dedo gordo del pie - con el aislamiento y protección de las ramas del nervio peroneo (cutáneo y profundo), así como los vasos del dorso del pie. La incisión se puede hacer medial al tendón del músculo tibial anterior con su abducción lateral (junto con el paquete neurovascular). Luego, se hace una incisión en la cápsula articular y se expone la articulación.

La artrotomía lateral de la articulación del tobillo se realiza mediante una incisión delante o detrás del borde lateral del peroné con su continuación entre los músculos de la parte inferior de la pierna - m. Peroneus terciario (peroné) y m. Peroneus longus (peroné largo).

Artrotomía con acceso posterior: a través de una incisión a lo largo del borde posterolateral del tendón del calcáneo (Aquiles) hasta el punto de su unión al calcáneo; También se pueden hacer dos incisiones longitudinales, a ambos lados del tendón de Aquiles. La aplicación de esta técnica permite al cirujano acceder al extremo distal de la tibia, la parte posterior del tobillo, el extremo posterior del astrágalo y la articulación astrágalocalcánea.

Artrotomía de hombro

La apertura de la cavidad articular para el drenaje, según la experiencia clínica, es un método más eficaz para tratar la artritis séptica de la articulación del hombro, y la artrotomía también se utiliza en casos de luxación crónica o  habitual del hombro .

La artrotomía anterior de la articulación del hombro (según Langenbeck) o el abordaje deltopectoral se realiza mediante una incisión, que comienza en la superficie anterior del extremo lateral de la escápula (acromion) y luego desciende unos 8 cm a lo largo del borde anterior del centro. Haz del músculo deltoides del hombro (m. Deltoideus) - con disección de la fascia (al tendón articular) y división del músculo mediante disección roma. La bursa se expone después de estirar las fibras musculares y disecar el caput longum (cabeza larga) del bíceps braquial que atraviesa la articulación del hombro.

El acceso a la articulación del hombro puede ser anterolateral, cuando la incisión también comienza desde el acromion, pero luego baja por el borde interno del bíceps braquial, a lo largo de su surco medial (sulcus bicipitalis medialis).

Artrotomía del codo

Durante la artrotomía de la articulación del codo según la técnica de Langenbeck, los tejidos blandos del dorso de la articulación se cortan longitudinalmente, desde el tercio inferior del húmero (húmero) hasta el tercio superior del antebrazo; se secciona la apófisis del cúbito (olécranon) y se corta el epicóndilo medial del húmero.

La artrotomía se puede realizar mediante disección entre el músculo posterior del antebrazo, el extensor cubital del carpo (m. Extensor cubital del carpo) y el músculo cubital (m. Anconeus). La incisión se realiza a lo largo de una línea que conecta el epicóndilo lateral del húmero y el borde entre el tercio proximal y medio del cúbito (cúbito). Se estira la incisión y se corta la fascia común del extensor de la muñeca; se expone el tendón de la parte superior del músculo cubital, se desconecta el origen del extensor cubital de la muñeca del epicóndilo lateral y se retraen los músculos para exponer la superficie anterolateral de la cápsula articular. Se realiza una incisión a lo largo del borde frontal del ligamento colateral colateral del codo (colaterale radiale), desde el epicóndilo lateral hasta el ligamento anular del hueso radial.

Contraindicaciones

Existen contraindicaciones para realizar una artrotomía, como:

• enfermedades infecciosas e inflamatorias agudas con fiebre;
• exacerbación de enfermedades crónicas;
• infecciones de los tejidos que rodean la articulación;
• trombocitopenia y disminución de la coagulación sanguínea;
• insuficiencia cardíaca y pulmonar severa;
• tromboflebitis venosa profunda: con intervenciones en las articulaciones de las extremidades inferiores.

Consecuencias después del procedimiento

Las consecuencias de esta operación incluyen:

• desarrollo de inflamación de la capa interna de la bolsa articular - sinovitis;
• la formación de coágulos de sangre en las venas de las extremidades inferiores;
• formación gradual de osificados en los tejidos blandos adyacentes a la articulación operada;
• necrosis de la piel debido al deterioro del suministro de sangre en el área de la cirugía;
• atrofia del tejido muscular;
• contracturas articulares y limitación de su movilidad por adherencias fibrosas y cicatrices.

Con la artrotomía de la articulación de la rodilla, existe el riesgo de dañar las ramas del nervio peroneo común y las ramas poplíteas del nervio safeno con el desarrollo de un tumor posoperatorio: neuroma. Además, durante esta operación, debido a un estiramiento demasiado fuerte de la cápsula articular y los tejidos circundantes, es posible que el tendón rotuliano se desprenda de la tibia. [6]

Complicaciones después del procedimiento

Al igual que con cualquier procedimiento quirúrgico, puede haber complicaciones después de la artrotomía, que incluyen:

• infección de una herida quirúrgica con el desarrollo de un proceso inflamatorio;
• una reacción alérgica a la anestesia;
• Dolor prolongado o persistente alrededor de la articulación.

Las complicaciones después de la artrotomía pueden ser en forma de hematoma de los tejidos periarticulares, también pueden estar asociadas con daño a los vasos sanguíneos (con sangrado) o ramas nerviosas. Por ejemplo, como resultado de la exposición de la articulación del hombro, existe el riesgo de alteración de la arteria braquial circunfleja posterior o de los nervios, supraescapular o axilar. [7]

Cuidado después del procedimiento

Después de la artrotomía, el cuidado consiste en ferulizar la articulación operada (durante la cirugía en la articulación del hombro o del codo, es posible usar una ortesis inmovilizadora), tratamiento antiséptico de suturas postoperatorias, prescripción de medicamentos antibacterianos, antiinflamatorios, analgésicos, trombolíticos y descongestionantes.

La duración de la inmovilización depende tanto del diagnóstico inicial como del alcance de la operación. [8]

La rehabilitación después de la artrotomía es un proceso bastante largo con ejercicios de fisioterapia obligatorios y varios procedimientos fisioterapéuticos. El grado en que la articulación recupera su rango de movimiento normal varía con la condición de cada paciente.