Artrotomía

La exposición de la articulación y la apertura de su cavidad se realiza quirúrgicamente, y esta manipulación en cirugía ortopédica y traumatológica se define como artrotomía, la cual puede realizarse mediante diversos abordajes quirúrgicos. [ 1 ]

Indicaciones

Las indicaciones para la artrotomía son la necesidad de cualquier operación en las articulaciones que requiera acceso a sus estructuras, para la eliminación quirúrgica de problemas existentes en los pacientes, en particular:

• fractura articular, que requiere la reposición abierta de los fragmentos óseos y su fijación interna en la posición correcta;
• Roturas de ligamentos - para su reconstrucción;
• Acumulación de exudado purulento en la cápsula articular en enfermedades articulares inflamatorias. Por ejemplo, la artrotomía en casos de artritis purulenta o sinovitis de cualquier articulación, o bursitis purulenta de la rodilla, hombro o codo, se realiza para extraer el pus de la cavidad articular (drenaje) cuando no hay mejoría tras la artrocentesis (punción intraarticular).

Es imposible prescindir de un amplio acceso quirúrgico a la articulación:

• al eliminar osteofitos, fragmentos de hueso y cartílago, quistes intraarticulares o tumores;
• cuando se requiere la escisión de la membrana sinovial - sinovectomía de las articulaciones, a la que se puede recurrir en casos de artritis reumatoide y reactiva, osteoartrosis, osteocondromatosis;
• en casos de artrodesis intraarticular – estabilización artificial de una articulación en caso de su deformación o movilidad patológica;
• en artroplastia – restauración de la movilidad articular en pacientes con anquilosis o defectos articulares congénitos;
• Si está prevista la instalación de implantes articulares – endoprótesis articulares.

Preparación

Por lo general, la intervención quirúrgica articular se realiza de forma planificada, por lo que se realizan todos los exámenes necesarios en la etapa de identificación y determinación de los problemas del paciente ( diagnóstico clínico de las articulaciones ) y de selección de la estrategia de tratamiento. A menudo, la cirugía ortopédica se vuelve inevitable cuando la medicación y la fisioterapia resultan ineficaces. [ 2 ]

Antes de una operación de artrotomía realizada en un entorno clínico hospitalario, la preparación incluye necesariamente la aclaración del estado de una articulación específica, para lo cual se realiza su visualización preoperatoria: radiografía, ecografía, tomografía computarizada o resonancia magnética.

A los pacientes también se les realiza un análisis de sangre general; pruebas para hepatitis, RW y VIH; un coagulograma y un análisis clínico general del líquido sinovial.

Una semana antes de la cirugía, debe dejar de tomar anticoagulantes, incluidos los que contienen ácido acetilsalicílico, y su última comida debe ser no menos de 10 a 12 horas antes de la cirugía.

Técnica artrotomías

La técnica para realizar esta manipulación quirúrgica depende del diagnóstico específico, del propósito de la intervención y del método de acceso utilizado por el cirujano en las distintas articulaciones, que tienen sus propias características de anatomía ósea y ligamentosa. [ 3 ]

Para aliviar el dolor de la operación (dependiendo de su volumen y localización) se utiliza tanto anestesia general como anestesia regional o local.

Artrotomía de la articulación de la cadera

Para el drenaje quirúrgico de la artritis séptica de la articulación de la cadera o la realización de sinovectomía en casos de sinovitis de la articulación de la cadera, se utilizan los siguientes enfoques estándar: artrotomía de Smith-Petersen - enfoque anterior (iliofemoral); enfoque anterolateral de Watson-Jones; enfoque posterolateral de Langenbeck - con una incisión de tejidos blandos desde la espina ilíaca posterosuperior hasta el trocánter mayor (el tubérculo en la parte superior del fémur - trocánter mayor) y apertura de la cápsula articular con una incisión en forma de T.

En la artroplastia total de cadera, los abordajes más comunes son el posterior, el anterior directo y el lateral directo. Por ejemplo, la artrotomía lateral directa de cadera consiste en una incisión que el cirujano comienza 3 cm más cerca del tercio medio del trocánter mayor y continúa a lo largo de la línea del fémur hasta su tubérculo (varios centímetros antes); se realiza una incisión de la piel y el tejido subcutáneo hasta la fascia lata (fascia ancha del muslo), que también se incide longitudinalmente por delante de la protrusión lateral del trocánter mayor. A continuación, para acceder a la cápsula articular, se exponen los músculos glúteos (glúteo medio y glúteo mayor) y se separan mediante disección roma a la altura del trocánter mayor.

Artrotomía de la articulación de la rodilla

Dependiendo del diagnóstico y del propósito de la intervención quirúrgica, la artrotomía de la articulación de la rodilla se puede realizar mediante diferentes técnicas: Langenbeck, Tieling, Textor. [ 4 ]

Así, la artrotomía de Textor se realiza haciendo una incisión transversal en forma de arco que comienza en un cóndilo del fémur y termina en el opuesto, debajo de la rótula, con la intersección de los ligamentos rotulianos (Retinaculum patellae mediale y Ligamentum patellae).

La artrotomía según Voino-Yasenetsky o artrotomía a través del abordaje parapatelar lateral se realiza utilizando dos incisiones longitudinales en los lados de la rótula.

En caso de rotura de menisco, para la extirpación de la rótula, así como para la artroplastia total en casos de osteoartritis de la articulación de la rodilla (gonartrosis), se utiliza una artrotomía pararrotuliana medial para acceder a la articulación. En este caso, se realizan cuatro incisiones: dos longitudinales anteriores a ambos lados de la rótula, una a través del ligamento de soporte lateral y otra longitudinal por encima del borde superior de la rótula hasta la mitad del borde del tubérculo medial (tubérculo medial de la tibia). [ 5 ]

Artrotomía de tobillo

La fijación quirúrgica de una fractura con desplazamiento en la zona del maléolo externo o interno se reconoce como el tratamiento quirúrgico más adecuado, asegurando la biomecánica normal de la articulación del tobillo después de dichas lesiones.

Abordajes quirúrgicos de la artrotomía de tobillo: anterior (medial) y anterolateral, lateral y posterolateral.

Con el abordaje anterior, se disecciona la piel y el tejido subcutáneo por encima de la articulación a lo largo de la línea media de la pierna, a lo largo de la tibia y el peroné, con una disección vertical de la aponeurosis de la pierna entre los tendones de los extensores largos de los dedos de las manos y del dedo gordo del pie, aislando y protegiendo las ramas del nervio peroneo (cutáneo y profundo), así como los vasos del dorso del pie. La incisión puede realizarse medial al tendón del músculo tibial anterior con su abducción lateral (junto con el haz vasculonervioso). A continuación, se incide la cápsula articular y se expone la articulación.

La artrotomía lateral de la articulación del tobillo se realiza mediante una incisión por delante o por detrás del borde lateral del peroné y su continuación entre los músculos de la parte inferior de la pierna: el m. peroneo tercero (peroneo) y el m. peroneo largo (peroneo largo).

Artrotomía con abordaje posterior: mediante una incisión a lo largo del borde posterolateral del tendón calcáneo (de Aquiles) hasta su inserción en el calcáneo; también se pueden realizar dos incisiones longitudinales a ambos lados del tendón de Aquiles. Esta técnica permite al cirujano acceder al extremo distal de la tibia, la parte posterior del tobillo, el extremo posterior del astrágalo y la articulación astragalocalcánea.

Artrotomía de la articulación del hombro

La apertura de la cavidad articular para el drenaje, según la experiencia clínica, es un método más eficaz para tratar la artritis séptica de la articulación del hombro; la artrotomía también se utiliza en casos de luxación crónica o habitual del hombro.

La artrotomía anterior de la articulación del hombro (según Langenbeck) o abordaje deltopectoral se realiza mediante una incisión que comienza en la superficie anterior del extremo lateral de la escápula (acromion) y desciende aproximadamente 8 cm a lo largo del borde anterior del haz medio del músculo deltoides (m. deltoideus), con disección de la fascia (hasta el tendón articular) y división del músculo mediante disección roma. La cápsula articular se expone tras estirar las fibras musculares y diseccionar el tendón largo de la cabeza larga del bíceps braquial, que atraviesa la articulación del hombro.

El acceso a la articulación del hombro puede ser anterolateral, cuando la incisión también comienza desde el acromion, pero luego baja a lo largo del borde interno del músculo bíceps braquial, a lo largo de su surco medial (surco bicipitalis medialis).

Artrotomía de la articulación del codo

En la artrotomía del codo de Langenbeck, los tejidos blandos de la superficie dorsal de la articulación se cortan longitudinalmente (desde el tercio inferior del húmero hasta el tercio superior del antebrazo), el proceso del olécranon se corta transversalmente y se corta el epicóndilo medial del húmero.

La artrotomía se puede realizar cortando entre el músculo posterior del antebrazo, el extensor cubital del carpo (m. extensor carpi ulnaris) y el músculo ancóneo. La incisión se realiza a lo largo de la línea que conecta el epicóndilo lateral del húmero y el límite entre los tercios proximal y medio del cúbito. La incisión se estira y se corta la fascia común del extensor cubital del carpo; se expone el tendón de la parte superior del músculo ancóneo, se desconecta el origen del extensor cubital del carpo del epicóndilo lateral y se retraen los músculos para exponer la superficie anterolateral de la cápsula articular. Se corta a lo largo del borde anterior del ligamento colateral radial de la articulación del codo (collaterale radiale), desde el epicóndilo lateral hasta el ligamento anular del radio.

Contraindicaciones

Existen contraindicaciones para la artrotomía como:

• enfermedades infecciosas e inflamatorias agudas con fiebre;
• exacerbación de enfermedades crónicas;
• infecciones de los tejidos que rodean la articulación;
• trombocitopenia y disminución de la coagulación sanguínea;
• insuficiencia cardíaca y pulmonar grave;
• Tromboflebitis venosa profunda: durante intervenciones en las articulaciones de las extremidades inferiores.

Consecuencias después del procedimiento

Las consecuencias de esta operación incluyen:

• desarrollo de inflamación del revestimiento interno de la cápsula articular – sinovitis;
• formación de coágulos de sangre en las venas de las extremidades inferiores;
• formación gradual de osificaciones en los tejidos blandos adyacentes a la articulación operada;
• necrosis de la piel causada por el deterioro del suministro de sangre en la zona de la intervención quirúrgica;
• atrofia del tejido muscular;
• Contracturas articulares y limitación de su movilidad debido a adherencias fibrosas y cicatrices.

Durante la artrotomía de la articulación de la rodilla, existe el riesgo de dañar las ramas del nervio peroneo común y las ramas poplíteas del nervio safeno, con el desarrollo de un tumor postoperatorio (neuroma). Además, durante esta operación, debido al estiramiento excesivo de la cápsula articular y los tejidos circundantes, es posible un desgarro del tendón rotuliano de la tibia. [ 6 ]

Complicaciones después del procedimiento

Como ocurre con cualquier procedimiento quirúrgico, pueden surgir complicaciones después de una artrotomía, entre ellas:

• infección de una herida quirúrgica con desarrollo de un proceso inflamatorio;
• reacción alérgica a la anestesia;
• Dolor prolongado o constante alrededor de la articulación.

Las complicaciones tras una artrotomía pueden presentarse como hematomas en los tejidos periarticulares, así como con daño a los vasos sanguíneos (con sangrado) o a las ramas nerviosas. Por ejemplo, como resultado de la exposición de la articulación del hombro, existe el riesgo de alteración de la arteria circunfleja humeral posterior o de los nervios supraescapular o axilar. [ 7 ]

Cuidado después del procedimiento

Después de la artrotomía, los cuidados consisten en la entablillado de la articulación operada (en caso de cirugía en la articulación del hombro o del codo se puede utilizar una ortesis inmovilizadora), el tratamiento antiséptico de las suturas postoperatorias y la administración de fármacos antibacterianos, antiinflamatorios, analgésicos, trombolíticos y antiedematosos.

La duración de la inmovilización depende tanto del diagnóstico inicial como de la extensión de la cirugía. [ 8 ]

La rehabilitación tras una artrotomía es un proceso bastante largo, con ejercicios terapéuticos obligatorios y diversos procedimientos fisioterapéuticos. El grado de recuperación del rango normal de movilidad articular varía según la condición de cada paciente.