Enfermedad bronquiectásica - Diagnóstico

El examen físico de los pulmones revela:

• Matidez del sonido de percusión en la zona afectada (la gravedad de este síntoma depende del tamaño y la cantidad de bronquiectasias, así como de la extensión de los cambios fibrosos infiltrativos en el parénquima pulmonar adyacente; las bronquiectasias pequeñas aisladas no producen matidez del sonido de percusión). Con el desarrollo del enfisema pulmonar, aparece un sonido de percusión con forma de caja.
• Cambios auscultativos: durante el período de exacerbación, se auscultan sobre la lesión respiración áspera y estertores húmedos de diversos tamaños, generalmente grandes y medianos, que disminuyen o incluso desaparecen tras tos vigorosa y expectoración de esputo. Además de estertores húmedos, también se auscultan estertores secos. Durante la fase de remisión, el número de sibilancias disminuye significativamente, llegando incluso a desaparecer por completo. Con el desarrollo del síndrome broncoobstructivo (bronquitis obstructiva secundaria), la exhalación se alarga y se auscultan numerosas sibilancias secas, graves y agudas. Estos síntomas se acompañan de aumento de la disnea y disminución de la tolerancia a la actividad física.

Con la bronquiectasia prolongada, se desarrolla distrofia miocárdica. Clínicamente, se manifiesta con taquicardia, interrupciones en la función cardíaca, ruidos cardíacos apagados y extrasístole.

Las complicaciones más comunes de la bronquiectasia son: bronquitis obstructiva crónica, enfisema pulmonar con posterior desarrollo de insuficiencia respiratoria, cardiopatía pulmonar crónica, hemorragia pulmonar y amiloidosis renal. Una complicación poco frecuente, pero peligrosa, son los abscesos cerebrales metastásicos.

Datos de laboratorio

1. Análisis de sangre general: durante la exacerbación de la enfermedad, se observan leucocitosis, alteración de la fórmula leucocitaria y aumento de la VSG. Cabe destacar que estos cambios pueden deberse al desarrollo de neumonía perifocal. En casos de bronquiectasias de larga evolución, se observa anemia hipocrómica o normocrómica.
2. Análisis bioquímico de sangre: durante la exacerbación de la enfermedad, se observa un aumento en el contenido de ácidos siálicos, fibrina, seromucoide, haptoglobina, alfa-2-globulinas y gammaglobulinas (signos inespecíficos del proceso inflamatorio). Con el desarrollo de amiloidosis renal e insuficiencia renal crónica, aumentan los niveles de urea y creatinina.
3. Estudios inmunológicos: el nivel de inmunoglobulinas G y M puede disminuir, el nivel de complejos inmunes circulantes puede aumentar (AN Kokosov, 1999).
4. Análisis general de orina: sin cambios característicos; con el desarrollo de amiloidosis renal, son características la proteinuria y la cilindruria.
5. Análisis clínico general del esputo: se detecta una gran cantidad de leucocitos neutrófilos y eritrocitos, y rara vez se detectan fibras elásticas. La bacterioscopia del esputo revela una gran cantidad de cuerpos microbianos.

Investigación instrumental

La radiografía de tórax revela los siguientes cambios (se da preferencia a la radiografía de tórax en dos proyecciones perpendiculares entre sí):

• deformación y fortalecimiento del patrón pulmonar debido a cambios fibrosos e inflamatorios peribronquiales; patrón pulmonar en panal en los segmentos inferiores de los pulmones;
• cavidades quísticas de paredes delgadas, a veces con nivel de líquido (generalmente con bronquiectasias saculoquísticas significativamente pronunciadas en el lóbulo medio);
• reducción del volumen (arrugas) de los segmentos afectados;
• aumentar la transparencia de los segmentos pulmonares sanos;
• "amputación" de la raíz del pulmón;
• Signos indirectos de bronquiectasias cuando se localizan en el lóbulo inferior del pulmón izquierdo y medio del pulmón derecho: un cambio en la posición de la cabeza de la raíz izquierda debido a una disminución en el volumen del lóbulo inferior, rarefacción del patrón pulmonar del lóbulo superior hinchado como manifestación de enfisema compensatorio, desplazamiento del corazón hacia la izquierda debido a arrugas o atelectasia del lóbulo inferior.
• fibrosis pleural concomitante en el sitio de la lesión o pleuresía exudativa.

Los signos radiográficos de bronquiectasias antes mencionados se detectan especialmente bien mediante un examen tomográfico y radiográfico superexpuesto multiaxial.

La broncografía es el método principal que confirma el diagnóstico. No solo confirma la presencia de bronquiectasias, sino que también permite precisar su localización, forma y tamaño. La broncografía se realiza tras la higienización preliminar del árbol bronquial con agentes mucolíticos y expectorantes (y, en ocasiones, incluso lavado broncoscópico de los bronquios) y el alivio del proceso inflamatorio.

En el broncograma de la sección afectada, se observa expansión de bronquios de diversas formas, su convergencia y ausencia de contraste en las ramas distales a la bronquiectasia. Broncográficamente, las bronquiectasias se clasifican en cilíndricas, saculares, fusiformes, mixtas, únicas, múltiples, limitadas y generalizadas. Para evaluar la naturaleza de las bronquiectasias, LD Lindenbraten y AI Shekhter (1970) propusieron medir el diámetro de los bronquios que se comunican con la bronquiectasia en su punto más estrecho y el diámetro de la bronquiectasia en su punto más ancho, y determinar la relación porcentual de estos valores. En las bronquiectasias cilíndricas, esta relación no supera el 15%, en las fusiformes, el rango es del 15 al 30%, y en las saculares, más del 30%. Mediante la broncografía, es posible extraer conclusiones, hasta cierto punto, sobre la función de drenaje de los bronquios, basándose en su capacidad para evacuar el yodo, un radiotrazador. El tiempo de evacuación en las bronquiectasias aumenta considerablemente, y el grado de este aumento depende de la forma, el tamaño y la localización de la bronquiectasia, así como de la gravedad del síndrome broncoespástico.

La cinematobroncografía determina la capacidad de los bronquios para modificar su luz según las fases respiratorias. La bronquiectasia se caracteriza por una alteración significativa de la contractilidad de la pared bronquiectásica, que se manifiesta por una mínima o casi completa ausencia de cambios en el diámetro de la bronquiectasia según las fases respiratorias. Por lo tanto, la cinematobroncografía permite diferenciar entre bronquiectasias con paredes móviles y rígidas (ligeramente o casi inmóviles). Además, este método permite evaluar la naturaleza de la evacuación del contraste, que depende tanto de la capacidad funcional de la pared del bronquio dilatado como de la forma de la bronquiectasia. En las bronquiectasias cilíndricas y fusiformes, la evacuación es lenta y muy irregular, mientras que en las saculares la evacuación es casi completa.

La broncoscopia revela endobronquitis purulenta de diversos grados de gravedad en los segmentos afectados del árbol broncopulmonar.

Angiopulmonografía seriada: revela cambios anatómicos en los vasos pulmonares y alteraciones hemodinámicas en la circulación pulmonar. Son más pronunciadas en bronquiectasias múltiples y extensas.

Arteriografía bronquial: revela anastomosis dilatadas entre los vasos bronquiales y pulmonares.

Espirometría: revela un trastorno de la función respiratoria externa con manifestaciones clínicas significativas de enfermedad bronquiectásica. En caso de bronquiectasia bilateral extensa, se revelan trastornos restrictivos (disminución significativa de la VC); en presencia de síndrome broncoobstructivo, se observa una insuficiencia respiratoria obstructiva (disminución del FEV1); en la combinación de enfisema pulmonar y síndrome de obstrucción bronquial, se observa un trastorno restrictivo-obstructivo de la función respiratoria externa (disminución de la FVC y el FEV1).

Diagnóstico

Los siguientes signos son importantes para diagnosticar la bronquiectasia:

• Indicaciones en la anamnesis de una tos persistente de larga duración (generalmente de la primera infancia) con expectoración de esputo purulento en grandes cantidades;
• una conexión clara entre la aparición de la enfermedad y una neumonía previa o una infección respiratoria aguda;
• brotes frecuentes del proceso inflamatorio (neumonía) en el mismo lugar;
• un foco persistente de estertores húmedos (o varios focos) durante el período de remisión de la enfermedad;
• la presencia de engrosamiento de las falanges terminales de los dedos en forma de “baquetas” y de las uñas en forma de “cristales de reloj”;
• deformación macroscópica del patrón pulmonar, con mayor frecuencia en la zona de los segmentos inferiores o del lóbulo medio del pulmón derecho (en la radiografía de tórax);
• La detección de dilatación bronquial en la zona afectada durante la broncografía es el principal criterio diagnóstico de las broncoecnosis.

Formulación del diagnóstico

Al formular un diagnóstico de bronquiectasias, es necesario indicar la localización y la forma de la bronquiectasia, la gravedad y fase de la enfermedad y las complicaciones.

Ejemplo de diagnóstico

Enfermedad bronquiectásica: bronquiectasia cilíndrica en el lóbulo medio del pulmón derecho, de curso moderado, en fase de exacerbación. Bronquitis obstructiva crónica, grado leve de insuficiencia respiratoria obstructiva.

Programa de encuesta

1. Análisis generales de sangre y orina.
2. Análisis bioquímico de sangre: contenido de proteínas totales, fracciones proteicas, haptoglobina, seromucoide, fibrina, ácidos siálicos, hierro.
3. Estudios inmunológicos: contenido de linfocitos T y B, subpoblaciones de linfocitos T, inmunoglobulinas, complejos inmunes circulantes.
4. Análisis clínico y bacteriológico general del esputo, determinación de la sensibilidad de la flora a los antibióticos.
5. ECG
6. Radiografía de los pulmones.
7. Broncoscopia y broncografía.
8. Espirometría.
9. Consulta con un otorrinolaringólogo.

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