Cálculos en el conducto biliar común (coledocolitiasis): causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

En la mayoría de los casos, los cálculos del colédoco migran desde la vesícula biliar y se asocian con colecistitis litiásica. El proceso de migración depende de la relación entre el tamaño del cálculo y la luz de los conductos cístico y colédoco. Un aumento del tamaño del cálculo en el colédoco provoca su obstrucción y promueve la migración de nuevos cálculos desde la vesícula biliar.

Los cálculos secundarios (que no se forman en la vesícula biliar) suelen estar asociados a una obstrucción parcial de las vías biliares debido a un cálculo no extraído, una estenosis traumática, colangitis esclerosante o anomalías congénitas de las vías biliares. Una infección puede ser el desencadenante de la formación de cálculos. Los cálculos son de color marrón, pueden ser únicos o múltiples, tienen forma ovalada y se orientan a lo largo del eje del conducto. Suelen quedar atrapados en la ampolla hepatopancreática (de Vater).

Cambios en la coledocolitiasis

Debido al efecto valvular, la obstrucción de la parte terminal del conducto biliar común por un cálculo suele ser parcial y transitoria. En ausencia de ictericia, el cuadro histológico en el hígado no cambia; la ictericia se acompaña de signos de colestasis. En la coledocolitiasis crónica, se encuentra cicatrización concéntrica de los conductos biliares y, finalmente, se desarrolla colangitis esclerosante secundaria y cirrosis biliar. El estancamiento de la bilis promueve su infección, en particular por la microflora intestinal, mientras que la bilis se vuelve turbia, marrón oscura (masilla biliar), en casos raros, purulenta. El conducto biliar común se dilata, sus paredes se engrosan, se observan desprendimiento y ulceración de la membrana mucosa, especialmente en la ampolla hepatopancreática. La colangitis puede extenderse a las vías biliares intrahepáticas y, en infecciones graves y prolongadas, provoca la formación de abscesos hepáticos, que al corte se ven como cavidades llenas de pus y bilis que se comunican con las vías biliares. Escherichia es la bacteria más comúnmente aislada en casos de colangitis.coli, con menos frecuencia - Klebsiellaspp., Estreptococospp.. Bacteroidesspp., Clostridiosespecies.

La estrangulación o paso de cálculos a través de la ampolla de Vater puede provocar pancreatitis aguda o crónica.

Síndromes clínicos

La coledocolitiasis puede ser asintomática y detectarse únicamente mediante estudios de imagen durante la colecistectomía por colecistitis litiásica crónica. En otros casos, la coledocolitiasis se complica con colangitis aguda, con ictericia, dolor y fiebre. En personas mayores, la enfermedad puede manifestarse únicamente con agotamiento físico y mental. Los cálculos del conducto biliar común no extirpados causan signos clínicos al inicio o al final de la cirugía, o permanecen asintomáticos.

Colangitis con ictericia

El cuadro clínico clásico se caracteriza por la aparición de ictericia, dolor abdominal, escalofríos y fiebre en mujeres mayores con obesidad y antecedentes de dolor epigástrico, flatulencia, dispepsia e intolerancia a alimentos grasos. La ictericia colestásica no se presenta en todos los pacientes; puede ser leve o intensa. La obstrucción completa del conducto biliar común es poco frecuente y se asocia con fluctuaciones en el nivel de pigmentos biliares en las heces.

Aproximadamente el 75% de los pacientes se quejan de dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen o en la región epigástrica, intenso, con cólicos, con intervalos leves, que requiere analgésicos. En algunos casos, se observa un dolor constante, agudo e intenso. El dolor se irradia a la espalda y al omóplato derecho, acompañado de vómitos. La región epigástrica es dolorosa a la palpación. Un tercio de los pacientes presenta fiebre, a veces con escalofríos. La orina es oscura; su color depende del grado de obstrucción del conducto biliar común.

Los cultivos biliares muestran un aumento de la microflora intestinal mixta, predominantemente Escherichiacoli.

La actividad de la fosfatasa alcalina, la GGT y la concentración sérica de bilirrubina conjugada aumentan, lo cual es característico de la colestasis. En la obstrucción aguda, puede observarse un aumento significativo a corto plazo de la actividad de las transaminasas.

La obstrucción del conducto pancreático principal por un cálculo conduce a un aumento rápido de la actividad de la amilasa, a veces en presencia de síntomas clínicos de pancreatitis.

Cambios hematológicos. El número de leucocitos polimorfonucleares aumenta según la gravedad de la colangitis.

Los hemocultivos se repiten durante el período febril. Es necesario determinar la sensibilidad de los microorganismos identificados a los antibióticos. A pesar del predominio de la microflora intestinal en los cultivos (Escherichia...coli, estreptococos anaeróbicos), es necesario buscar específicamente otras cepas inusuales (Pseudomonasspp.). Al realizar una CPRE se debe tomar bilis para cultivo.

Las radiografías abdominales simples pueden mostrar cálculos en la vesícula biliar o en el conducto biliar común que se ubican más medial y posteriormente a la proyección de la vesícula biliar.

La ecografía puede revelar dilatación de los conductos biliares intrahepáticos, aunque generalmente no están dilatados. Los cálculos terminales del colédoco suelen ser imposibles de detectar con ecografía.

La presencia de cálculos se confirma mediante colangiografía (preferiblemente endoscópica).

Diagnóstico

El diagnóstico suele ser sencillo si la ictericia fue precedida de cólico hepático y fiebre. Sin embargo, son frecuentes las variantes clínicas con dispepsia vagamente expresada, pero sin dolor vesicular, fiebre ni alteraciones en el recuento leucocitario, o con ictericia (a veces con prurito), pero sin dolor. En estos casos, se realiza el diagnóstico diferencial con otras formas de colestasis (incluida la colestasis tumoral) y la hepatitis vírica aguda. En caso de obstrucción tumoral de la vía biliar, la infección biliar y la colangitis son poco frecuentes y suelen aparecer tras una colangiografía endoscópica o la colocación de un stent.

Cálculos del conducto biliar común no extirpados

En aproximadamente el 5-10% de los pacientes, la colecistectomía con revisión del conducto biliar común no logra eliminar todos los cálculos. Con mayor frecuencia, los cálculos en los conductos biliares intrahepáticos pasan desapercibidos durante la cirugía. El dolor que se produce al pinzar el drenaje en forma de T permite sospechar la presencia de cálculos en los conductos biliares, que se asemejan a defectos de llenado en las colangiografías. Puede desarrollarse sepsis y colangitis en el postoperatorio, pero en la mayoría de los casos, los cálculos no extraídos en los conductos biliares no se manifiestan durante muchos años.

Las tácticas de tratamiento dependen del cuadro clínico, la edad y el estado general del paciente, el equipamiento del centro médico y la disponibilidad de personal cualificado. La prescripción de antibióticos se centra más en el tratamiento y la prevención de la septicemia que en la esterilización biliar, y en caso de obstrucción no resuelta del colédoco, solo permite lograr un efecto temporal. Es necesario drenar el colédoco, corregir los desequilibrios hidroelectrolitos y, en caso de ictericia, administrar vitamina K por vía intramuscular.

Colangitis obstructiva purulenta aguda

Las manifestaciones clínicas de este síndrome son fiebre, ictericia, dolor, confusión e hipotensión arterial (pentalogía de Reynolds). Posteriormente, se desarrolla insuficiencia renal y, como consecuencia del síndrome de CID, trombocitopenia. Esta afección requiere atención médica urgente.

Las pruebas de laboratorio incluyen hemocultivos, recuentos de leucocitos y plaquetas, tiempo de protrombina y pruebas de función renal. La ecografía revela dilatación de las vías biliares, que puede contener cálculos. Incluso si la ecografía es negativa , se debe realizar una colangiografía endoscópica si los síntomas indican patología de las vías biliares.

El tratamiento consiste en antibióticos de amplio espectro, descompresión urgente de las vías biliares e infusión masiva. En caso de microflora intestinal gramnegativa, se aconseja combinar aminoglucósidos (gentamicina o netilmicina) con ureidopenicilinas (piperacilina o azlocilina) y metronidazol (para anaerobios). En presencia de cálculos en el colédoco, que se asocian a la mayoría de los casos de la enfermedad, se realiza una CPRE con papiloesfinterotomía y extracción del cálculo, a menos que la estructura de las vías biliares y el estado del sistema de coagulación lo impidan. Cuando no es posible extraer el cálculo, se deja un drenaje nasobiliar.

El cirujano debe asegurar la descompresión de las vías biliares mediante cualquier método disponible. Actualmente, la descompresión endoscópica se considera el método de elección, aunque se asocia con una mortalidad significativa (5-10%). Si la descompresión endoscópica es imposible, se utiliza el drenaje transhepático percutáneo de las vías biliares. Con el drenaje abierto, la tasa de mortalidad es significativamente mayor que con el drenaje mínimamente invasivo y se sitúa entre el 16 y el 40%. Por lo general, tras la descompresión, la septicemia y la toxemia desaparecen rápidamente. Si esto no ocurre, es necesario comprobar la permeabilidad del drenaje y descartar otras causas de sepsis, como el empiema vesicular y el absceso hepático.

El tratamiento antibiótico se continúa durante una semana, lo cual es especialmente importante en caso de cálculos biliares, ya que la colangitis puede complicarse con un empiema de la vesícula biliar.

Intervenciones como la colangiografía sin drenaje o la colocación de endoprótesis en la zona estenótica pueden provocar colangitis purulenta en el contexto de una estenosis tumoral del conducto biliar común. El tratamiento de estas complicaciones también incluye la administración de antibióticos y la descompresión de las vías biliares.

Colangitis aguda

Síntomas de colangitis aguda:

El malestar general y la fiebre se acompañan de escalofríos con sudoración profusa (fiebre biliar intermitente de Charcot). Algunos componentes de la tríada de Charcot (fiebre, dolor, ictericia) pueden estar ausentes. Las pruebas de laboratorio incluyen la determinación del recuento de leucocitos, indicadores de la función renal y hepática, y hemocultivos. La ecografía puede revelar daño en las vías biliares.

La elección de los antibióticos depende del estado del paciente y de las directrices del centro médico. La ampicilina, la ciprofloxacina o una cefalosporina suelen ser suficientes. El momento de la colangiografía se determina en función de la respuesta a los antibióticos y del estado del paciente. Los cálculos se extraen tras una esfinterotomía endoscópica. Si no es posible extraerlos, se drena la bilis mediante un drenaje nasobiliar o una endoprótesis, independientemente de si se ha extirpado la vesícula biliar. A continuación se abordan los aspectos relacionados con la colecistectomía.

Mediante análisis multivariado en un grupo mixto de pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico y mínimamente invasivo, se identificaron características asociadas a un pronóstico desfavorable de la colangitis: insuficiencia renal aguda, absceso hepático concomitante o cirrosis, colangitis en presencia de estenosis tumoral alta de la vía biliar o después de colangiografía transhepática percutánea (CTP), colangitis en mujeres y edad mayor de 50 años.

Coledocolitiasis sin colangitis

En la coledocolitiasis sin colangitis, se indican la colangiografía endoscópica programada, la papilosfinterotomía, la extracción de cálculos y la administración de antibióticos profilácticos. El cálculo puede extraerse sin papilosfinterotomía, generalmente mediante dilatación con balón del esfínter. La pancreatitis se presenta en el 4-10% de los casos. Se esperan los resultados de ensayos aleatorizados, que hasta el momento indican que la papilosfinterotomía es inapropiada.

Enfermedad de cálculos biliares y pancreatitis aguda

Los cálculos biliares en el conducto biliar común pueden causar pancreatitis aguda si penetran en la ampolla de Vater. Rara vez alcanzan grandes tamaños y suelen pasar al duodeno, tras lo cual remite la inflamación. Si los cálculos quedan atrapados en la papila, los síntomas de pancreatitis se intensifican. La pancreatitis asociada a cálculos biliares se diagnostica mediante cambios en las pruebas de función hepática, especialmente por el aumento de la actividad de las transaminasas, y mediante ecografía. Se ha demostrado que la CPRE temprana y la papiloesfinterotomía con extracción de cálculos reducen la incidencia de colangitis y otras complicaciones en pacientes con pancreatitis grave. El momento oportuno para esta intervención y la selección de pacientes requieren mayor estudio.

El lodo biliar también puede provocar un ataque de pancreatitis aguda.

Cálculos grandes del conducto biliar común

Tras una papilosfinterotomía, puede resultar difícil o imposible extraer cálculos mayores de 15 mm de diámetro con una canastilla estándar o un catéter con balón. Aunque algunos cálculos pueden expulsarse por sí solos, el cirujano puede utilizar una u otra técnica alternativa según sus habilidades y preferencias.

Es posible romper el cálculo mecánicamente, pero la capacidad de extraer fragmentos depende de su tamaño y forma, así como del diseño de la canastilla. Con los nuevos modelos de canastilla, la litotricia mecánica tiene éxito en el 90 % de los casos.

El método más sencillo, especialmente en pacientes de alto riesgo, es la inserción de una endoprótesis permanente o temporal (para la descompresión antes de la revisión abierta o endoscópica del conducto biliar común). Se observan complicaciones tempranas en el 12% de los casos, con una tasa de mortalidad del 4%. Las complicaciones tardías incluyen cólico biliar, colangitis y colecistitis.

La litotricia extracorpórea por ondas de choque puede destruir entre el 70 % y el 90 % de los cálculos grandes del conducto biliar común, tras lo cual se evacuan a través de la abertura de la esfinterotomía en la mayoría de los pacientes. La mortalidad en los primeros 30 días tras el procedimiento no supera el 1 %.

Los cálculos pueden disolverse con metilbutil éter, aunque la administración del fármaco a través de una sonda nasobiliar conlleva ciertas dificultades técnicas.

Se está desarrollando la litotricia electrohidráulica y láser a través de un endoscopio.

Eliminación de cálculos a través de un canal de drenaje en forma de T

Los cálculos pueden extraerse a través del canal del tubo de drenaje en forma de T en el 77-96% de los pacientes. En el 2-4% de los casos, la manipulación se complica por colangitis, pancreatitis y rotura del canal. El tubo en forma de T debe dejarse colocado durante 4-5 semanas después de la cirugía para que se forme un canal fibroso a su alrededor. Este método de extracción de cálculos complementa la papilosfinterotomía endoscópica y aumenta su eficacia hasta en un 75%. En pacientes de edad avanzada, así como en casos de intolerancia al drenaje en forma de T, diámetro insuficiente o dirección desfavorable del canal, se opta por un método endoscópico.

Cálculos intrahepáticos

Los cálculos del conducto intrahepático son particularmente comunes en algunas regiones, como Brasil y el Lejano Oriente, donde son causados por infestaciones parasitarias. También se forman en casos de obstrucción biliar crónica por estenosis de la anastomosis biliodigestiva, colangitis esclerosante primaria o enfermedad de Caroli, y son un tipo de cálculos de pigmento marrón. La sobreinfección conduce a la formación de múltiples abscesos hepáticos.

La inserción transhepática percutánea de catéteres de gran diámetro, si es necesario en combinación con cirugía abierta, permite la extracción de cálculos en el 90% de los pacientes, lo que en la mayoría de los casos conlleva la desaparición de los síntomas. La colangioscopia transhepática percutánea permite la extracción de cálculos en los conductos biliares en más del 80% de los pacientes. En el 50% de los pacientes con estenosis de la vía biliar, los cálculos recurren.

Síndrome de Mirizi

Un cálculo en el conducto cístico o en el cuello de la vesícula biliar puede causar una obstrucción parcial del conducto hepático común, lo que conlleva el desarrollo de colangitis recurrente. Una úlcera por presión puede formar una conexión con el conducto hepático común.

La afección se diagnostica mediante colangiografía endoscópica o percutánea. La ecografía revela cálculos fuera del conducto hepático. El tratamiento consiste en la extirpación de la vesícula biliar, el conducto cístico y los cálculos.

Hemobilia

La hemorragia en las vías biliares puede desarrollarse tras una biopsia hepática quirúrgica y por punción, como complicación de un aneurisma de la arteria hepática o sus ramas, tumores extrahepáticos e intrahepáticos de las vías biliares, colelitiasis, invasión helmíntica y absceso hepático; en raras ocasiones, venas varicosas en la hipertensión portal y, en ocasiones, en el cáncer hepático primario. Actualmente, el 40 % de los casos de hemobilia son iatrogénicos (tras una biopsia hepática, colangiografía transhepática percutánea (CTP) y drenaje biliar).

Se observa dolor causado por el paso de coágulos a través de las vías biliares, ictericia, vómitos con sangre y melena. Se pueden detectar pequeñas cantidades de sangrado mediante un análisis de heces para detectar sangre oculta.

La combinación de sangrado gastrointestinal con cólico biliar, ictericia, dolor o una masa palpable en el cuadrante superior derecho del abdomen sugiere hemobilia.

La ERCPG o la PTC pueden mostrar coágulos en las vías biliares. La hemobilia suele resolverse espontáneamente, pero en otros casos está indicada la embolización guiada por angiografía. Si el sangrado y los cólicos biliares no cesan, puede ser necesaria una exploración abierta y el drenaje del colédoco.

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