Cálculos del conducto biliar común (coledocolitiasis): causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

En la mayoría de los casos, los cálculos del conducto biliar común migran desde la vesícula biliar y se combinan con una colecistitis calculosa. El proceso de migración depende de la relación entre el tamaño del cálculo y el aclaramiento de la vesícula biliar y los conductos biliares comunes. El aumento en el tamaño de la piedra en el conducto biliar común provoca la obturación de este último y promueve la migración de nuevas piedras desde la vesícula biliar.

Piedras secundarios (no formado en la vesícula biliar) generalmente asociados con la oclusión parcial de la vía biliar en piedra unremoved, estenosis traumática, colangitis esclerosante y anomalías congénitas biliares. El punto de partida para la formación de cálculos puede ser una infección. Las piedras son marrones, pueden ser simples o múltiples, tienen forma ovalada y están orientadas a lo largo del eje del conducto. Por lo general, se infringen en la ampolla de hígado y páncreas (fater).

Cambios en la coledocolitiasis

Debido al efecto de la válvula, la obturación de la piedra con la parte final del conducto biliar común suele ser parcial y transitoria. En ausencia de ictericia, la imagen histológica en el hígado no cambia; la ictericia se acompaña de signos de colestasis. En la coledocolitiasis crónica, se observa una cicatrización concéntrica de los conductos biliares y, como resultado, se desarrollan colangitis esclerosante secundaria y cirrosis biliar de la holangitis. El estancamiento de la bilis promueve su infección, en particular con la microflora intestinal, mientras que la bilis se vuelve turbia, marrón oscuro (masilla biliar), en casos raros, purulenta. El conducto biliar común está agrandado, sus paredes están engrosadas, se observa desprendimiento y ulceración de la membrana mucosa, especialmente en la ampolla hepática-pancreática. La colangitis puede diseminarse a los conductos biliares intrahepáticos y con una infección severa prolongada conduce a la formación de abscesos hepáticos, que en el corte parecen comunicados con los conductos biliares de la cavidad, llenos de pus y bilis. Muy a menudo con la colangitis, se siembra Escherichia coli , y más raramente Klebsiella spp . , Streptococcus spp . . Bacteroides spp . , Clostridia spp .

La infracción o el paso de concreciones a través de los estrechamientos del pezón puede causar pancreatitis aguda o crónica.

Síndromes clínicos

La coledocolitiasis puede ser asintomática y puede detectarse solo con la ayuda de los métodos de visualización para la colecistectomía, llevada a cabo con respecto a la colecistitis crónica calcificante. En otros casos, la coledocolitiasis se complica por una colangitis aguda con ictericia, dolor y fiebre. En personas mayores, la enfermedad solo puede manifestarse por agotamiento mental y físico. Los cálculos no exitosos del conducto biliar común determinan los signos clínicos en los períodos temprano o tardío después de la operación o permanecen "mudos".

Colangitis con ictericia

El cuadro clínico clásico se caracteriza por la aparición de ictericia, dolor abdominal, escalofríos y fiebre en mujeres ancianas con obesidad y dolor epigástrico en la anamnesis, flatulencia, dispepsia e intolerancia a alimentos grasos. La ictericia colestásica no se desarrolla en todos los pacientes, puede ser leve o intensa. La obstrucción completa del conducto biliar común se observa raramente, lo que se asocia con fluctuaciones en el nivel de pigmentos biliares en las heces.

Alrededor del 75% de los pacientes se quejan de dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen o región epigástrica, que tienen un fuerte carácter de calambres con intervalos de luz y requieren el uso de analgésicos. En algunos casos, se observan dolores intensos intensos constantes. El dolor se irradia hacia la espalda y el omóplato derecho, acompañado de vómitos. La región epigástrica con palpación es dolorosa. Un tercio de los pacientes experimenta fiebre, a veces con escalofríos. La orina es oscura, su color depende del grado de obturación del conducto biliar común.

En cultivos biliares hay un aumento en la microflora intestinal mixta, principalmente Escherichia coli .

La actividad de la fosfatasa alcalina, el GGTP y el nivel de bilirrubina conjugada en el suero están aumentando, lo cual es característico de la colestasis. En la obturación aguda, se puede observar un aumento significativo a corto plazo en la actividad de las transaminasas.

La obturación con una piedra del conducto pancreático principal conduce a un aumento rápido en la actividad de la amilasa, a veces en presencia de síntomas clínicos de pancreatitis.

Cambios hematológicos El número de leucocitos polimorfonucleares aumenta según la gravedad y la gravedad de la colangitis.

Los hemocultivos se repiten durante todo el período de fiebre. Es necesario determinar la sensibilidad de los microorganismos detectados a los antibióticos. A pesar de la prevalencia de la microflora intestinal ( Escherichia coli , estreptococos anaeróbicos), es necesario buscar otras cepas inusuales ( Pseudomonas spp .). Al realizar ERCPH, debe tomar bilis para la siembra.

En las radiografías de la encuesta de la cavidad abdominal, puede ver cálculos biliares o cálculos biliares del conducto biliar común, que se ubican más medial y posteriormente desde la proyección de la vesícula biliar.

La ecografía puede revelar una dilatación de los conductos biliares intrahepáticos, aunque a menudo no se agrandan. Los cálculos de la sección terminal del conducto biliar común se pueden detectar con ultrasonido a menudo.

La presencia de cálculos se confirma mediante colangiografía (preferiblemente endoscópica).

Diagnosis

El diagnóstico suele ser fácil si la ictericia fue precedida por cólicos hepáticos y fiebre. Sin embargo, a menudo se encuentran variantes clínicas con dispepsia indistinta, pero sin dolor de la vesícula biliar, fiebre, cambios en la fórmula leucocitaria o ictericia (a veces picazón), pero sin dolor. En estos casos, el diagnóstico diferencial se realiza con otras formas de colestasis (incluida la colestasis debida al tumor) y hepatitis viral aguda. Con la obstrucción tumoral del conducto biliar, la infección de la bilis y la colangitis es rara y generalmente se desarrolla después de una colangiografía endoscópica o colocación de un stent.

Piedras sin éxito del conducto biliar común

Aproximadamente del 5 al 10% de los pacientes con colecistectomía con revisión del conducto biliar común no pueden extirpar todos los cálculos. Con mucha frecuencia, los cálculos de los conductos biliares intrahepáticos no se detectan durante la cirugía. El dolor que ocurre cuando se pinza el drenaje en forma de T permite sospechar la presencia de cálculos en los conductos biliares, que se parecen a los colangiogramas como defectos de llenado. En el período postoperatorio, pueden desarrollarse sepsis y colangitis, pero en la mayoría de los casos, los cálculos biliares no desarrollados no aparecen durante muchos años.

Las tácticas terapéuticas dependen del cuadro clínico, la edad y el estado general del paciente, el equipamiento de la instalación médica y la disponibilidad de personal calificado. El objetivo de los antibióticos es centrarse más en el tratamiento y la prevención de la septicemia que en la esterilización de la bilis, y con la obturación del conducto biliar común que no responde es posible lograr solo un efecto temporal. Es necesario drenar el conducto biliar común, corregir las violaciones vodnoelektrolitnye, en presencia de ictericia administración intramuscular de vitamina K.

Colangitis por obturación purulenta aguda

Las manifestaciones clínicas de este síndrome son fiebre, ictericia, dolor, confusión e hipotensión arterial (pentada de Reynold). Más tarde, se desarrolla insuficiencia renal y como consecuencia del síndrome DIC - trombocitopenia. La condición requiere intervención médica urgente.

Las pruebas de laboratorio incluyen hemocultivos, determinación del número de leucocitos y plaquetas, tiempo de protrombina y función renal. Cuando el ultrasonido revela la expansión del tracto biliar, que puede contener piedras. Incluso con resultados negativos de la ecografía, la colangiografía endoscópica se debe realizar si la sintomatología indica una patología del tracto biliar.

El tratamiento consiste en el nombramiento de antibióticos de amplio espectro de acción, descompresión de emergencia de las vías biliares y terapia de infusión masiva. El cálculo para la microflora intestinal gram-negativas útil combinar aminoglucósidos (gentamicina o netilmicina) con ureidopenitsillinami (piperacilina o azlocilina) y metronidazol (por anaerobios). En presencia de cálculos en el conducto biliar en general, con la que la mayoría de los casos, producir CPRE con esfinterotomía y piedra remoción, si no interfiere con la estructura y el estado del sistema de la zona de coagulación biliar. Cuando no pueda quitar la piedra, abandone el drenaje nasobiliar.

El cirujano debe asegurar la descompresión de los conductos biliares por cualquier método disponible para él. Actualmente, el método de elección es la descompresión endoscópica, aunque se asocia con una letalidad significativa (5-10%). Si la descompresión endoscópica no es posible, recurra al drenaje transhepático percutáneo del tracto biliar. Con drenaje "abierto", la mortalidad es significativamente más alta que con mínimamente invasiva, y es 16-40%. Normalmente, después de la descompresión, la septicemia y la toxemia desaparecen rápidamente. Si esto no sucede, debe verificar la permeabilidad del drenaje, así como también excluir otras causas de sepsis, como el empiema de la vesícula biliar y el absceso hepático.

El tratamiento con antibióticos continúa durante una semana, lo que es especialmente importante para los cálculos biliares, ya que la colangitis puede complicarse por el empiema de la vesícula biliar.

Las intervenciones como la colangiografía sin drenaje o la endoprótesis del área estenótica pueden conducir al desarrollo de colangitis purulenta en el contexto de la estenosis tumoral del conducto biliar común. Las tácticas terapéuticas en estas complicaciones también consisten en prescribir antibióticos y descomprimir las vías biliares.

Colangitis aguda

Síntomas de la colangitis aguda:

El malestar general y la fiebre se reemplazan por escalofríos con sudoración profusa (fiebre biliar alterna, Charcot). Algunos componentes de la tríada de Charcot (fiebre, dolor, ictericia) pueden estar ausentes. El estudio de laboratorio incluye la determinación del número de leucocitos, indicadores de la función renal, hepatocitos y hemocultivos. Con ultrasonido, puede identificar la derrota del tracto biliar.

La elección de antibióticos depende de la condición del paciente y las instalaciones de la institución médica. Habitualmente basta con fijar ampicilina, ciprofloxacina o una serie de preparación de cefalosporinas. El momento de la colangiografía se determina en función de la respuesta a los antibióticos y la condición del paciente. La extracción de cálculos se realiza después de la esfinterotomía endoscópica. Si no puede extraer los cálculos, proporcione una salida de bilis a través del drenaje nasofaríngeo o una endoprótesis, independientemente de si la vesícula biliar se ha eliminado o no. Las preguntas relacionadas con la colecistectomía se discuten a continuación.

Utilizando el análisis multivariante en un grupo mixto de pacientes que se sometieron a cirugía y características mínimamente se identificaron tratamiento invasivo, combinado con una colangitis mal resultado: insuficiencia renal aguda, absceso o cirrosis asociada, colangitis contra estenosis de alto tumor de las vías biliares o después de colangiografía chrespechonochnoy percutánea ( CHCHKH), colangitis en mujeres y mayores de 50 años.

Coledocolitiasis sin colangitis

Con la coledocolitiasis sin colangitis, se muestran la colangiografía endoscópica planificada, la papirosfinterotomía, la extracción de cálculos y los antibióticos profilácticos. La piedra se puede extraer sin recurrir a la papinosfinterotomía, la mayoría de las veces con dilatación con globo del esfínter. En 4-10% de los casos, se desarrolla pancreatitis. Se esperan los resultados de los ensayos aleatorizados, que hasta ahora indican la desaconsejabilidad de la papillosfinterotomía.

Enfermedad de cálculos biliares y pancreatitis aguda

Al entrar en el vaso de una ampolla, las piedras del conducto biliar común pueden causar pancreatitis aguda. Raramente alcanzan tamaños grandes y generalmente pasan al duodeno, luego de lo cual la inflamación disminuye. Si los cálculos se infringen en la papila, los síntomas de la pancreatitis aumentan. La pancreatitis asociada con los cálculos biliares se diagnostica mediante cambios en las muestras funcionales de hígado, especialmente para aumentar la actividad de las transaminasas y el ultrasonido. Se demostró que la CPRE temprana y la papinosfinterotomía con extracción de cálculos reducen el número de colangitis y otras complicaciones en pacientes con pancreatitis grave. Las preguntas sobre el momento de esta intervención y la selección de pacientes necesitan más estudios.

Una masilla amarilla también puede causar un ataque de pancreatitis aguda.

Grandes cálculos de conducto biliar común

Después de una papinesfinterotomía, los cálculos de más de 15 mm de diámetro pueden ser difíciles o imposibles de eliminar con una canasta estándar o un catéter con balón. Y aunque las piedras individuales parten de forma independiente, el cirujano puede aplicar esta o aquella técnica alternativa dependiendo de sus habilidades y preferencias.

Puedes destruir la piedra mecánicamente, pero la posibilidad de eliminar fragmentos depende de su tamaño y forma, así como del diseño de la canasta. Con los nuevos modelos de cestas, la litotricia mecánica es exitosa en el 90% de los casos.

El método más simple, especialmente en pacientes de alto riesgo, es la introducción de una endoprótesis permanente o temporal (para la descompresión antes de una revisión "abierta" o endoscópica del conducto biliar común). Las complicaciones tempranas se observan en el 12% de los casos, la letalidad es del 4%. Las complicaciones tardías incluyen cólico biliar, colangitis y colecistitis.

La litotricia extracorpórea por onda de choque permite destruir 70-90% de las grandes piedras en el conducto biliar común, después de lo cual la mayoría de los pacientes evacuados a través concreciones sfinkterotomicheskoe agujero. La mortalidad en los primeros 30 días después del procedimiento no supera el 1%.

Los cálculos se pueden disolver con metil butil éter, aunque la introducción del fármaco a través de una sonda nasobiliar se asocia con ciertas dificultades técnicas.

La litotripsia electrohidráulica y láser a través del endoscopio están en desarrollo.

Eliminación de piedras a través del canal del drenaje en forma de T

A través del canal del tubo de drenaje en forma de T, se pueden extraer cálculos en el 77-96% de los pacientes. En el 2-4% de los casos, la manipulación se complica por colangitis, pancreatitis, ruptura del canal. El tubo en forma de T después de la operación debe dejarse durante 4-5 semanas, de modo que a su alrededor se forme un canal fibroso. Este método de eliminación de cálculos se suma a la papirosfinterotomía endoscópica y aumenta su eficacia al 75%. En pacientes ancianos, así como con intolerancia al drenaje en forma de T, diámetro insuficiente o dirección desfavorable de su canal, se elige una técnica endoscópica.

Piedras intrahepáticas

Las piedras de los conductos intrahepáticos son particularmente comunes en algunas regiones, por ejemplo en Brasil y el Lejano Oriente, donde son causadas por infestaciones parasitarias. También piedras se forman en la obstrucción biliar crónica por estrechez de anastomosis biliodigestiva, colangitis esclerosante primaria, o la enfermedad de Caroli, y se relacionan con el tipo de cálculos de pigmento marrón. La adición de infección secundaria conduce a la formación de múltiples abscesos hepáticos.

La inyección transhepática percutánea de catéteres de gran diámetro, si es necesario en combinación con una operación "abierta", permite la extracción de cálculos en el 90% de los pacientes, lo que en la mayoría de los casos conduce a la desaparición de los síntomas. La colangioscopia transhepática percutánea permite la extracción de cálculos de los conductos intrahepáticos en más del 80% de los pacientes. En el 50% de los pacientes con estenosis de los conductos biliares, los cálculos recurren.

Síndrome de Mirizi

La infracción de la piedra en el conducto de la vejiga o el cuello de la vesícula biliar puede llevar a la obturación parcial del conducto hepático común, lo que conduce al desarrollo de colangitis recurrente. Debido a una escara, se puede formar un mensaje con el conducto hepático común.

La afección se diagnostica con colangiografía endoscópica o percutánea. Cuando el ultrasonido se determina por las piedras fuera del conducto hepático. El tratamiento consiste en extirpar la vesícula biliar, el conducto de la vejiga y las piedras.

Hemobiología

El sangrado en el conducto biliar puede desarrollar después de operación y biopsia de hígado como una arteria complicación aneurisma hepática o de sus ramas, la extra- y los tumores biliares intrahepáticos, enfermedad de cálculos biliares, las infestaciones de helmintos y absceso hepático, rara vez - varices y la hipertensión portal veces con cáncer de hígado primario. Actualmente, el 40% de la naturaleza iatrogénica son hemobilia (después de la biopsia de hígado, percutánea chrespechonochnoy colangiografía - CHCHHG y el drenaje de bilis).

Hay dolores causados por el paso de los coágulos del tracto biliar, ictericia, vómitos con sangre y melena. Una pequeña cantidad de sangre puede revelar un análisis de las heces de sangre latente.

La combinación de hemorragia gastrointestinal con cólico biliar, ictericia, dolor o formación palpable en el cuadrante superior derecho del abdomen hace pensar en la hemobiología.

Con ERCPH o CHCHHG se pueden determinar coágulos en los conductos biliares. A menudo, la hemorroide se detiene por sí sola, en otros casos se muestra la embolización bajo el control de la angiografía. Si el sangrado y los ataques de cólicos biliares no se detienen, es posible que se requiera una revisión "abierta" y el drenaje del conducto biliar común.

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