Cáncer de esófago

El tumor maligno más común del esófago es el carcinoma de células escamosas, seguido del adenocarcinoma. Los síntomas del cáncer de esófago incluyen disfagia progresiva y pérdida de peso. El diagnóstico de cáncer de esófago se realiza mediante endoscopia, seguida de tomografía computarizada y ecoendoscopia para verificar el estadio del proceso. El tratamiento del cáncer de esófago depende del estadio y generalmente incluye cirugía con o sin quimioterapia y radioterapia. La supervivencia a largo plazo se observa en un pequeño porcentaje de casos, excepto en pacientes con enfermedad limitada.

Cada año en los Estados Unidos se diagnostican aproximadamente 13.500 casos de cáncer de esófago y se producen 12.500 muertes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

¿Qué causa el cáncer de esófago?

Carcinoma de células escamosas del esófago

En Estados Unidos se diagnostican aproximadamente 8000 casos cada año. La enfermedad es más común en zonas de Asia y Sudáfrica. En Estados Unidos, el carcinoma de células escamosas es de 4 a 5 veces más común en personas de raza negra que en personas de raza blanca, y de 2 a 3 veces más común en hombres que en mujeres.

Los principales factores de riesgo son el abuso de alcohol y el consumo de tabaco en cualquiera de sus formas. Otros factores de riesgo incluyen la acalasia, el virus del papiloma humano, las quemaduras químicas con álcalis (que resultan en estenosis), la escleroterapia, el síndrome de Plummer-Vinson y la irradiación del esófago y la membrana esofágica. Los factores genéticos no están claros, pero en pacientes con queratodermia (hiperqueratosis palmar y plantar), un trastorno autosómico dominante, el cáncer de esófago se presenta en el 50 % de los pacientes a los 45 años y en el 95 % a los 55.

Adenocarcinoma del esófago

El adenocarcinoma afecta el esófago distal. Su incidencia está aumentando; representa el 50% de los cánceres de esófago en personas de raza blanca y es cuatro veces más común en estas últimas que en personas de raza negra. El alcohol no es un factor de riesgo significativo, pero el tabaquismo contribuye al desarrollo del tumor. El adenocarcinoma del esófago distal es difícil de diferenciar del adenocarcinoma del cardias gástrico debido a la invasión tumoral del esófago distal.

La mayoría de los adenocarcinomas se desarrollan en el esófago de Barrett, consecuencia de la enfermedad por reflujo gastroesofágico crónico y la esofagitis por reflujo. En el esófago de Barrett, una mucosa columnar, glandular y de aspecto entérico reemplaza el epitelio escamoso estratificado del esófago distal durante la fase de curación de la esofagitis aguda.

[ 5 ], [ 6 ]

Otros tumores malignos del esófago

Las neoplasias malignas más raras incluyen el carcinoma de células fusiformes (una variante poco diferenciada del carcinoma de células escamosas), el carcinoma verrugoso (una variante bien diferenciada del carcinoma de células escamosas), el pseudosarcoma, el carcinoma mucoepidermoide, el carcinoma de células adenoescamosas, el cilindroma (carcinoma adenoquístico), el carcinoma primario de células en avena, el coriocarcinoma, el tumor carcinoide, el sarcoma y el melanoma maligno primario.

El cáncer de esófago metastásico representa el 3% de los cánceres de esófago. El melanoma y el cáncer de mama pueden metastatizar al esófago; otras fuentes incluyen cánceres de cabeza y cuello, pulmón, estómago, hígado, riñón, próstata, testículo y hueso. Estos tumores suelen afectar el estroma del tejido conectivo laxo que rodea el esófago, mientras que los cánceres de esófago primarios se originan en la mucosa o submucosa.

Síntomas del cáncer de esófago

Las etapas iniciales del cáncer de esófago suelen ser asintomáticas. La disfagia se presenta cuando el lumen del esófago disminuye de 14 mm. El paciente presenta dificultad para tragar primero sólidos, luego semisólidos y, finalmente, líquidos y saliva; esta progresión constante sugiere un proceso maligno más que un espasmo, un anillo de Schatzki benigno o una estenosis péptica. Puede presentarse dolor torácico, que generalmente se irradia hacia la parte posterior.

La pérdida de peso, incluso en pacientes con buen apetito, es un hallazgo casi universal. La compresión del nervio laríngeo recurrente puede provocar parálisis de las cuerdas vocales y ronquera. La compresión de los nervios simpáticos puede provocar el síndrome de Horner, y la compresión del nervio en otras zonas puede causar dolor de espalda, hipo o parálisis diafragmática. La afectación pleural con derrame pleural o metástasis pulmonar puede causar disnea. El crecimiento tumoral intraluminal puede causar odinofagia, vómitos, hematemesis, melena, anemia ferropénica, aspiración y tos. Las fístulas entre el esófago y el árbol traqueobronquial pueden provocar absceso pulmonar y neumonía. Otras anomalías que pueden observarse incluyen el síndrome de la vena cava superior, ascitis cancerosa y dolor óseo.

Es característica la metástasis linfática a los ganglios yugular interno, cervical, supraclavicular, mediastínico y celíaco. El tumor suele metastatizar a los pulmones y al hígado, y ocasionalmente a sitios distantes (p. ej., hueso, corazón, cerebro, glándulas suprarrenales, riñones, peritoneo).

Diagnóstico del cáncer de esófago

Actualmente no existen pruebas de detección. Los pacientes con sospecha de cáncer de esófago deben someterse a una endoscopia con citología y biopsia. Si bien la deglución con bario puede mostrar una lesión obstructiva, la endoscopia es necesaria para la biopsia y el examen del tejido.

Los pacientes con cáncer diagnosticado deben someterse a una tomografía computarizada de tórax y abdominal para determinar la extensión de la diseminación tumoral. Si no hay signos de metástasis, se debe realizar una ecoendoscopia para determinar la profundidad de la invasión tumoral en la pared esofágica y los ganglios linfáticos regionales. Los datos obtenidos ayudan a determinar el tratamiento y el pronóstico.

Se deben realizar análisis de sangre básicos, incluido hemograma completo, electrolitos y pruebas de función hepática.

[ 7 ], [ 8 ]

Tratamiento del cáncer de esófago

El tratamiento del cáncer de esófago depende del estadio de crecimiento del tumor, del tamaño, de la localización y de los deseos del paciente (muchos se abstienen de realizar un tratamiento agresivo).

Principios generales del tratamiento del cáncer de esófago

En pacientes con estadios 0.1 y B, se obtienen buenos resultados con la resección quirúrgica; no se requieren quimioterapia ni radioterapia. En los estadios IIb y III, el tratamiento quirúrgico por sí solo es insuficiente debido a la baja supervivencia; la eficacia de la cirugía y la supervivencia aumentan con el uso preoperatorio (complementario) de radioterapia y quimioterapia para reducir el volumen tumoral antes de la resección. El tratamiento paliativo combinado del cáncer de esófago, que incluye radioterapia y quimioterapia, está indicado para pacientes que rechazan la cirugía o presentan contraindicaciones. La eficacia de la radioterapia o la quimioterapia por sí solas es muy baja. Los pacientes con enfermedad en estadio IV requieren únicamente terapia paliativa y no requieren tratamiento quirúrgico.

Estadios del cáncer de esófago

Escenario	Tumor (máxima invasión)	Metástasis en los ganglios linfáticos regionales	Metástasis a distancia
0	Este	N0	M0
I	T1	N0	M0
IIa, b	T2 o T3	N0	M0
III	T3 o T4	N1	M0
IV	Cualquier T	Cualquier N	M1

¹ clasificación TNM: Tis - carcinoma in situ; T1 - lámina propia o submucosa; T2 - muscular propia; T3 - adventicia; T4 - estructuras adyacentes. N0 - ninguno; N1 - presente. M0 - ninguno; M1 - presente.

Después del tratamiento, a los pacientes se les muestran exámenes endoscópicos y de tomografía computarizada repetidos del cuello, el tórax y el abdomen cada 6 meses durante 3 años, y luego una vez al año.

Los pacientes con esófago de Barrett requieren un tratamiento intensivo a largo plazo para la enfermedad por reflujo gastroesofágico y vigilancia endoscópica para detectar transformación maligna durante un intervalo de 3 a 12 meses, dependiendo del grado de metaplasia.

Tratamiento quirúrgico del cáncer de esófago

El tratamiento requiere una resección en bloque con extirpación de todo el tumor a nivel del tejido normal distal y proximal al tumor, así como de todos los ganglios linfáticos potencialmente afectados y parte del estómago proximal que contiene la vía de drenaje linfático distal. La operación requiere la movilización adicional del estómago hacia arriba con la formación de una esofagogastrostomía y la movilización del intestino delgado o grueso. La piloroplastia asegura el drenaje obligatorio del estómago, ya que la extirpación del esófago se acompaña necesariamente de una vagotomía bilateral. Esta cirugía extensa es mal tolerada por pacientes mayores de 75 años, especialmente con patología cardíaca o pulmonar subyacente concomitante [fracción de eyección inferior al 40% o FE^ (volumen espiratorio forzado en el primer segundo) < 1,5 L/min]. En general, la mortalidad operatoria es de aproximadamente el 5%.

Las complicaciones del procedimiento incluyen fugas anastomóticas, fístulas y estenosis, reflujo gastroesofágico biliar y síndrome de dumping. El dolor retroesternal urente debido al reflujo biliar tras una esofagectomía distal puede ser más intenso que los síntomas habituales de disfagia y puede requerir cirugía reconstructiva con yeyunostomía en Y de Roux para derivar la bilis. La interposición de un segmento de intestino delgado o grueso en la cavidad torácica puede causar interrupción del riego sanguíneo, torsión, isquemia y gangrena intestinal.

Radioterapia de haz externo

La radioterapia se utiliza generalmente en combinación con quimioterapia en pacientes con eficacia quirúrgica cuestionable o con comorbilidades. La radioterapia está contraindicada en pacientes con fístulas traqueoesofágicas porque la retracción del tumor conduce al agrandamiento de la fístula. De manera similar, en pacientes con invasión vascular, la retracción del tumor puede conducir a una hemorragia masiva. En las primeras etapas de la radioterapia, el edema puede conducir al deterioro de la permeabilidad esofágica, disfagia y dolor al tragar. Este problema puede requerir dilatación esofágica o colocación preliminar de una sonda de gastrostomía percutánea para alimentación. Otros efectos secundarios de la radioterapia incluyen náuseas, vómitos, anorexia, malestar general, esofagitis, producción excesiva de moco en el esófago, xerostomía (boca seca), estenosis, neumonitis por radiación, pericarditis por radiación, miocarditis y mielitis (inflamación de la médula espinal).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Quimioterapia

Los tumores responden poco a la quimioterapia. El efecto (definido como una reducción del tamaño tumoral >50%) se observa en un 10-40% de los casos, pero en general la eficacia es insignificante (ligera reducción tumoral) y temporal. No se observan diferencias en la eficacia del fármaco.

El cisplatino y el 5-fluorouracilo se utilizan comúnmente en combinación, aunque varios otros medicamentos, incluidos la mitomicina, la doxorrubicina, la vindesina, la bleomicina y el metotrexato, también son bastante activos contra el carcinoma de células escamosas.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Tratamiento paliativo del cáncer de esófago

El tratamiento paliativo del cáncer de esófago busca reducir la obstrucción esofágica lo suficiente como para permitir la alimentación oral. Los síntomas de obstrucción esofágica pueden ser significativos e incluir salivación y aspiración recurrente. Las opciones de tratamiento incluyen procedimientos de dilatación (bujía), colocación de stents orales, radioterapia, fotocoagulación láser y terapia fotodinámica. En algunos casos, se requiere una esofagostomía cervical con yeyunostomía para la alimentación.

La eficacia de la dilatación esofágica dura poco más de unos días. Un asa metálica flexible para stent es más eficaz para mantener la permeabilidad esofágica. Algunos modelos con recubrimiento plástico pueden utilizarse para cerrar fístulas traqueoesofágicas, y algunos modelos pueden tener una válvula para prevenir el reflujo si es necesario colocar el stent cerca del esfínter esofágico inferior.

La fotocoagulación láser endoscópica puede ser eficaz en la disfagia, ya que quema un canal central a través del tumor y puede repetirse si es necesario. La terapia fotodinámica consiste en la administración de porfímero sódico, un derivado de la hematoporfirina que es absorbido por el tejido y actúa como sensibilizador óptico. Al ser activado por un rayo láser dirigido al tumor, esta sustancia libera oxígeno singlete citotóxico, que destruye las células tumorales. Los pacientes que reciben este tratamiento deben evitar la exposición al sol hasta seis semanas después del tratamiento, ya que la piel también se vuelve sensible a la luz.

Cuidados de apoyo para el cáncer de esófago

El soporte nutricional con nutrición enteral o parenteral aumenta la sostenibilidad y la viabilidad de todas las opciones de tratamiento. La intubación endoscópica o quirúrgica para la alimentación proporciona nutrición a largo plazo en caso de obstrucción esofágica.

Dado que casi todos los casos de cáncer de esófago son mortales, los cuidados paliativos deben centrarse en reducir los efectos de la enfermedad, especialmente el dolor y la dificultad para tragar. La mayoría de los pacientes requerirán dosis significativas de opiáceos en algún momento. Se debe aconsejar a los pacientes que tomen decisiones sobre el tratamiento durante el curso de la enfermedad y que registren sus deseos si esta avanza.

¿Cuál es el pronóstico del cáncer de esófago?

El cáncer de esófago tiene un pronóstico variable. Depende del estadio de la enfermedad, pero generalmente no es muy favorable (supervivencia a 5 años: menos del 5 %) debido a que los pacientes presentan una enfermedad avanzada. En pacientes con cáncer limitado a la mucosa, la supervivencia es de aproximadamente el 80 %, cifra que disminuye a menos del 50 % con afectación submucosa, al 20 % con la propagación del proceso a la muscular propia, al 7 % con afectación de estructuras adyacentes y a menos del 3 % con metástasis a distancia.