Cáncer del cuerpo del útero

Los tumores malignos del cuerpo del útero incluyen: cáncer, sarcoma. Tumores mesodérmicos y carinoma coriónico. Bajo el cáncer del cuerpo del útero, está implicado el cáncer de endometrio (la membrana mucosa del útero). El cáncer de endometrio se refiere a tumores dependientes de hormonas, es decir, debido a trastornos endocrino-metabólicos, a menudo combinados con mioma uterino, endometriosis, hiperplasia de tejido ovárico.

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Epidemiología

El cáncer de endometrio es un tumor maligno común. En la estructura de las enfermedades oncológicas, las mujeres ocupan el segundo lugar. Este es el cuarto tipo de cáncer más común, después del cáncer de mama, pulmón y colon. El cáncer del cuerpo del útero se encuentra principalmente en la posmenopausia en pacientes con hemorragia durante este período de la vida, se detecta en el 10% de los casos. Los errores de diagnóstico en mujeres a esta edad se deben a una evaluación incorrecta del flujo sanguíneo, que a menudo se explica por la disfunción climatérica.

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Causas de cáncer de útero

Un lugar especial en el desarrollo del cáncer de endometrio está ocupado por el fondo (hiperplasia glandular, pólipos endometriales) y el estado precanceroso (hiperplasia atípica y adenomatosis) del endometrio.

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Factores de riesgo

El grupo de riesgo incluye mujeres que tienen una alta probabilidad de desarrollar un tumor maligno en presencia de ciertas enfermedades y condiciones (factores de riesgo). El grupo de riesgo para cáncer de útero puede incluir:

1. Mujeres en el período de la menopausia establecida con manchado del tracto genital.
2. Mujeres con la continuación de la función menstrual después de los 50 años, especialmente con mioma uterino.
3. Mujeres de cualquier edad que padecen hiperplasticidad con procesos endometriales (poliposis recurrente, adenomatosis, hiperplasia endometrial glandular-quística).
4. Mujeres con metabolismo deteriorado de grasas y carbohidratos (obesos, diabetes) e hipertensión.
5. Las mujeres con diversas alteraciones hormonales, hace que la anovulación y giperestrogeniey (síndrome de Stein-Leventhal, enfermedad neuroendocrina posnatal, fibromas, adenomiosis, endocrino infertilidad).

Otros factores que contribuyen al desarrollo del cáncer de endometrio:

• Terapia de reemplazo de estrógenos.
• Síndrome de ovario poliquístico.
• La falta de un nacimiento en la anamnesis.
• Inicio temprano de la menarca, menopausia tardía.
• Abuso de alcohol.

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Síntomas de cáncer de útero

1. Beli. Son el primer signo de manifestaciones de cáncer uterino. Eran delgados, acuosos. A estas secreciones, la sangre a menudo se une, especialmente después del esfuerzo físico
2. Prurito de la vulva. Puede aparecer en pacientes con cáncer de endometrio debido a irritación con secreción de la vagina.
3. Sangrado: un síntoma tardío que surge de la desintegración del tumor, puede manifestarse como secreciones en forma de "gotas" de grasa, manchas o sangre pura.
4. Dolor - carácter de calambre, dando en las extremidades inferiores, surgen cuando las secreciones del útero se retrasan. Los dolores sordos, dolorosos, especialmente en la noche, indican la propagación del proceso fuera del útero y se explican por la compresión de los plexos nerviosos en la pelvis por un infiltrado tumoral.
5. Violación de las funciones de los órganos adyacentes, debido a la germinación del tumor en la vejiga o el recto.
6. Característica para estos pacientes obesidad (rara vez perder peso), diabetes, hipertensión.

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Etapa

Actualmente, varias clasificaciones de cáncer de útero se utilizan en la práctica clínica: la clasificación de 1985 y la clasificación internacional de FIGO y TNM.

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Clasificación del cáncer de útero FIGO por etapas

La cantidad de daño

• 0 - Carcinoma preinvasivo (hiperplasia glandular atípica del endometrio)
• 1 - El tumor está limitado al cuerpo del útero, la metástasis regional no está determinada
  • 1a - Tumor limitado por endometrio
  • 1b - Invasión de miometría a 1 cm
• 2 - El tumor afecta el cuerpo y el cuello uterino, las metástasis regionales no están determinadas
• 3 - El tumor se extiende más allá del útero, pero no más allá de la pelvis pequeña
  • 3a - El tumor se infiltra en la envoltura serosa del útero y / o hay metástasis en los apéndices uterinos y / o en los ganglios linfáticos pélvicos regionales
  • 3b - El tumor se infiltra en el suelo pélvico y / o hay metástasis en la vagina
• 4 - El tumor se extiende más allá de la pelvis pequeña y / o hay germinación de la vejiga y / o el recto
  • 4a - El tumor germina la vejiga y / o el recto
  • 4b - Tumor de cualquier grado de distribución local y regional con metástasis distantes detectables

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Clasificación internacional del cáncer de útero por TNM

• Т0 - No se detecta tumor primario
• Tis - Carcinoma preinvasivo
• T1 - El tumor está limitado al cuerpo del útero
  • Т1а - Cavidad del útero de no más de 8 cm de longitud
  • T1b - cavidad uterina de más de 8 cm de longitud
• T2: el tumor se disemina al cuello uterino, pero no más allá del útero
• T3: el tumor se extiende más allá del útero, pero permanece dentro de la pelvis pequeña
• T4: el tumor se extiende a la mucosa de la vejiga, el recto y / o se extiende más allá de la pelvis pequeña

N - ganglios linfáticos regionales

• Nx: datos insuficientes para evaluar la condición de los ganglios linfáticos regionales
• N0: no hay signos de metástasis en los ganglios linfáticos regionales
• N1 - Metástasis en los ganglios linfáticos regionales

M - metástasis a distancia

• Mx: datos insuficientes para determinar metástasis a distancia
• M0: sin signos de metástasis
• M1: hay metástasis a distancia

G - diferenciación histológica

• G1 - Alto grado de diferenciación
• G2 - Grado promedio de diferenciación
• G3-4 - Bajo grado de diferenciación

Formas

Existen formas limitadas y difusas de cáncer uterino. Con forma limitada, el tumor crece en forma de pólipo, claramente delimitado de la membrana mucosa no afectada del útero; cuando difusa, la infiltración del cáncer se extiende a todo el endometrio. Un tumor ocurre con mayor frecuencia en la región del fondo y las esquinas del tubo del útero. Aproximadamente el 80% de los pacientes tienen adenocarcinoma de diferentes grados de diferenciación, 8-12% tienen adenoacantoma (adenocarcinoma con diferenciación de células escamosas benignas), que tiene un pronóstico favorable.

Para que ocurre más raramente tumores diferentes peor pronóstico, se refiere cáncer glandular ploskokletochiy, escamosas en donde el componente se asemeja a la de pronóstico del cáncer escamoso si debido peor a la presencia de componente de hierro indiferenciada.

El carcinoma de células escamosas, como la célula ligera, tiene mucho en común con tumores cervicales similares, ocurre en mujeres mayores y se caracteriza por un curso agresivo.

El cáncer indiferenciado es más común en mujeres mayores de 60 años y ocurre en el contexto de la atrofia endometrial. También tiene un pronóstico desfavorable.

Una de las variantes morfológicas raras del cáncer de endometrio es el cáncer seroso-papilar. Morfológicamente tiene mucho en común con el cáncer de ovario seroso, se caracteriza por un curso extremadamente agresivo y una alta potencia para la metástasis.

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Diagnostico de cáncer de útero

Examen ginecológico. Al examinar con la ayuda de los espejos, se aclara la condición del cuello uterino y la naturaleza de la secreción del canal cervical; los extractos se toman para estudios citológicos. Con el estudio vaginal (recto-vaginal), se llama la atención sobre el tamaño del útero, la condición de los apéndices y la peri-endopatía.

Biopsia por aspiración (citología del aspirado de la cavidad uterina) y examen del agua de lavado por aspiración de la cavidad uterina y el canal cervical. Este último se realiza a la edad de posmenopausia si no hay posibilidad de biopsia por aspiración y legrado de diagnóstico.

Examen citológico de frotis vaginales tomados del fórnix posterior. Este método da un resultado positivo en el 42% de los casos.

A pesar de un pequeño porcentaje de resultados positivos, el método puede ser ampliamente utilizado en condiciones policlínicas, excluye el trauma, no estimula el proceso tumoral.

Legrado de diagnóstico separado de la cavidad uterina y el canal cervical, bajo el control de la histeroscopia. Es aconsejable obtener soskob de las áreas donde los procesos pre-tumorales ocurren más a menudo: el área de la faringe interna y externa, y también los ángulos del tubo.

Histeroscopia. El método ayuda a identificar el proceso del cáncer en lugares difíciles de alcanzar para raspar, permite revelar la localización y diseminación del proceso tumoral, lo cual es importante para elegir el método de tratamiento y para el monitoreo posterior de la eficacia de la radioterapia.

Oncomarkers. Para determinar la actividad proliferativa de las células de carcinoma endometrial, es posible determinar los anticuerpos monoclonales Ki-S2, Ki-S4, KJ-S5.

Para identificar metástasis a distancia, se recomienda realizar una radiografía de tórax, una ecografía y una tomografía computarizada de los órganos abdominales y los ganglios linfáticos retroperitoneales.

La ecografía. La precisión del diagnóstico por ultrasonido es aproximadamente del 70%. En algunos casos, el nodo cancerígeno para las características acústicas no es prácticamente diferente del músculo del útero.

Tomografía computarizada (TC). Se realiza para excluir metástasis en los apéndices uterinos y principalmente tumores ováricos múltiples.

Resonancia magnética (MPT). El MPT en cáncer de endometrio permite determinar la localización exacta del proceso, diferenciar las etapas I y II de III y IV, y también determinar la profundidad de la invasión en el miometrio y distinguir la etapa I de la enfermedad entre las demás. La MRI es un método más informativo para determinar la prevalencia del proceso fuera del útero.

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Tratamiento de cáncer de útero

Al elegir un método de terapia para pacientes con cáncer de útero, se deben considerar tres factores principales:

• edad, estado general del paciente, grado de expresión de trastornos metabólicos-endocrinos;
• estructura histológica del tumor, el grado de su diferenciación, magnitud, localización en la cavidad uterina, la prevalencia del proceso tumoral;
• la institución donde se realizará el tratamiento (no solo son importantes la capacitación oncológica y las habilidades quirúrgicas del médico, sino también el equipamiento de la institución).

Solo a la vista de estos factores puede la estadificación correcta del proceso y el tratamiento adecuado.

Alrededor del 90% de los pacientes que sufren cáncer de útero se someten a un tratamiento quirúrgico. Realizando generalmente extirpación del útero con apéndices. Al abrir la cavidad abdominal, los órganos de la pelvis pequeña y la cavidad abdominal, se examinan los ganglios linfáticos retroperitoneales. Además, toman descargas del espacio de Douglas para la investigación citológica.

Tratamiento quirúrgico del cáncer de útero

El alcance del tratamiento quirúrgico está determinado por la etapa del proceso.

Etapa 1: cuando solo se afecta el endometrio, independientemente de la estructura histológica del tumor y el grado de su diferenciación, se realiza la extirpación simple del útero con apéndices sin terapia adicional. Con el advenimiento de los métodos de cirugía endoscópica, la ablación (diatermocoagulación) del endometrio se hizo posible en esta etapa de la enfermedad.

Etapa 1b: con invasión superficial, localización de un tumor pequeño, alto grado de diferenciación en la parte superior posterior del útero, se realiza una extirpación simple del útero con apéndices.

Cuando la invasión a 1/2 del miometrio, G2- y G3-grado, mayor tamaño del tumor y la localización en las partes más bajas del útero muestra histerectomía con apéndices y linfadenectomía. En ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos de la pelvis pequeña, la irradiación intracavitaria endovaginal se realiza después de la operación. Si la linfadenectomía no puede realizarse después de la operación, se debe realizar una irradiación externa de la pelvis pequeña hasta una dosis focal total de 45-50 Gy.

En la etapa 1b-2a, G2-G3; 2b G1 producen extirpación del útero con apéndices, linfadenectomía. En ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos y células malignas en el líquido peritoneal, con invasión superficial después de la cirugía, se debe realizar una irradiación endocavitaria endovaginal. Con invasión profunda y bajo grado de diferenciación del tumor, se realiza radioterapia.

Etapa 3: el volumen óptimo de la cirugía se debe considerar extirpación del útero con apéndices con la realización de la linfadenectomía. Al detectar metástasis en los ovarios, se debe realizar una resección de epiplón grande. En el futuro, se lleva a cabo la irradiación externa de la pelvis. Cuando se detectan metástasis en los ganglios linfáticos paraaórticos, es aconsejable eliminarlos. En el caso de que no sea posible eliminar los ganglios linfáticos metastásicos alterados, es necesario realizar una irradiación externa de esta área. En la etapa IV, el tratamiento se lleva a cabo de acuerdo con un plan individual con el uso de un método quirúrgico de tratamiento, radiación y terapia de quimioterapia, si es posible.

Quimioterapia

Este tipo de tratamiento se lleva a cabo principalmente en un proceso generalizado, con tumores autónomos (independientes de hormonas), así como en la detección de recurrencia de la enfermedad y metástasis.

En la actualidad, la quimioterapia para el cáncer de útero sigue siendo paliativa, ya que incluso con la eficacia suficiente de algunos medicamentos, la duración de la acción suele ser breve: hasta 8-9 meses.

Se usan combinaciones de tales fármacos como la primera generación de platino (cisplatino) o la segunda generación (carboplatino), adriamicina, ciclofosfamida, metotrexato, fluorouracilo, fosfamida, etc.

Entre los fármacos más eficaces, que dan respuesta completa y parcial en más de 20% de los casos, se puede mencionar la doxorrubicina (adriamicina rastotsin et al.), Farmarubitsin, las preparaciones de platino I y II generación (Platidiam, cisplatino, PlatyMO, platinol, carboplatino).

El mayor efecto, hasta 60%, se obtiene mediante una combinación de adriamicina (50 mg / m ² ) con cisplatino (50-60 mg / m ² ).

Con el cáncer común del útero, sus recaídas y metástasis tanto en el régimen de monoquimioterapia como en combinación con otros medicamentos, es posible usar taxol. En modo mono, el taxol se usa en una dosis de 175 mg / m ² como una infusión de 3 horas cada 3 semanas. Con la combinación de taxol (175 mg / m ² ), cisplatino (50 mg / m ² ) y epirrubicina (70 mg / m ² ), la efectividad de la terapia aumenta significativamente.

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Hormonoterapia

Si, en el momento de la cirugía, el tumor está fuera del útero, entonces la exposición quirúrgica o de radiación regional local no resuelve el problema subyacente del tratamiento. Es necesario usar quimioterapia y terapia hormonal.

Para llevar a cabo el tratamiento hormonal más a menudo usan progestágenos: 17-OPK. Depo-probe, provera, farugal, depostat, megase en combinación con o sin tamoxifeno.

Al proceso metastático en caso de la ineficacia de la terapia progestina es oportuno fijar zoladek

La realización de cualquier tratamiento conservador de órganos solo es posible en una institución especializada, donde existen condiciones para realizar diagnósticos exhaustivos antes y durante el tratamiento. Es necesario tener no solo equipos de diagnóstico, sino también personal altamente calificado, incluidos los morfólogos. Todo esto es necesario para la detección oportuna de la ineficacia del tratamiento y la operación posterior. Además, la observación dinámica constante es necesaria. Posibilidades de preservar los órganos del tratamiento hormonal del cáncer de endometrio mínimo en mujeres jóvenes que usan progestágenos: 17-OPK o prueba de depósito en combinación con tamoxifeno. Con un grado moderado de diferenciación, se usa una combinación de terapia hormonal con quimioterapia (ciclofosfamida, adriamicina, fluorouracilo o ciclofosfamida, metotrexato, fluorouracilo).

Es aconsejable administrar terapia hormonal a pacientes con un grado alto o moderado de diferenciación tumoral. Con un alto grado de diferenciación tumoral, invasión superficial del tumor en el miometrio, localización del tumor en la región del tercio inferior o superior 2/3 del útero. Edad de un paciente menor de 50 años, ausencia de metástasis: la terapia hormonal se lleva a cabo dentro de 2 a 3 meses. Si no hay ningún efecto, es necesario cambiar a la quimioterapia.

Prevención

La prevención del cáncer de útero es identificar grupos de alto riesgo. Estos grupos de individuos deben someterse a exámenes ginecológicos regulares con control citológico del endometrio. Si una mujer tiene enfermedades precancerosas y el tratamiento conservador es ineficaz, debe ser tratada de inmediato.

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