Delirio - Información general

El delirio es una alteración aguda, transitoria, generalmente reversible y fluctuante de la atención, la percepción y el nivel de consciencia. El delirio puede ser causado por prácticamente cualquier enfermedad, intoxicación o efectos farmacológicos. El diagnóstico se realiza clínicamente mediante estudios clínicos, de laboratorio y de imagen para determinar la causa del delirio. El tratamiento consiste en corregir la causa del delirio y administrar terapia de soporte.

El delirio puede desarrollarse a cualquier edad, pero es más común en personas mayores. Al menos el 10% de los pacientes mayores hospitalizados presentan delirio; entre el 15% y el 50% lo han presentado durante hospitalizaciones previas. El delirio también es común en pacientes atendidos en casa por personal médico. Cuando el delirio se presenta en personas más jóvenes, suele ser resultado del consumo de medicamentos o una manifestación de alguna afección sistémica potencialmente mortal.

El DSM-IV define el delirio como «una alteración de la consciencia y cambios en los procesos cognitivos que se desarrollan en un corto período de tiempo» (Asociación Americana de Psiquiatría, DSM-IV). El delirio se caracteriza por la fácil distracción de los pacientes, problemas de concentración, deterioro de la memoria, desorientación y dificultades del habla. Estos trastornos cognitivos pueden ser difíciles de evaluar debido a la incapacidad de los pacientes para concentrarse y a las rápidas fluctuaciones de los síntomas. Los síntomas asociados incluyen trastornos afectivos, agitación o retraso psicomotor y trastornos perceptivos como ilusiones y alucinaciones. Los trastornos afectivos durante el delirio son extremadamente variables y pueden manifestarse por ansiedad, miedo, apatía, ira, euforia, disforia e irritabilidad, que a menudo se alternan en poco tiempo. Los trastornos perceptivos se presentan especialmente por alucinaciones e ilusiones visuales; con menos frecuencia, son de naturaleza auditiva, táctil u olfativa. Las ilusiones y alucinaciones suelen ser angustiantes para los pacientes y suelen describirse como imágenes fragmentarias, vagas, oníricas o de pesadilla. La confusión puede ir acompañada de manifestaciones conductuales como arrancarse las vías intravenosas y los catéteres.

El delirio se clasifica según el nivel de vigilia y actividad psicomotora. El tipo hiperactivo se caracteriza por una actividad psicomotora pronunciada, ansiedad, alerta, excitabilidad rápida y habla fuerte e insistente. El tipo hipoactivo se caracteriza por lentitud psicomotora, calma, distanciamiento, disminución de la reactividad y del habla. En un paciente "violento" que atrae la atención de los demás, el delirio es más fácil de diagnosticar que en un paciente "tranquilo" que no molesta a otros pacientes ni al personal médico. Dado que el delirio conlleva un mayor riesgo de complicaciones graves y muerte, es difícil sobreestimar la importancia del reconocimiento oportuno y el tratamiento adecuado del delirio "tranquilo". Por otro lado, en pacientes violentos, el tratamiento puede limitarse a la supresión de la excitación mediante fármacos o la fijación mecánica del paciente, sin que se realice una exploración adecuada que permita establecer la causa del delirio.

La causa del delirio no puede determinarse con certeza por el nivel de actividad. El nivel de actividad del paciente durante un episodio puede variar o no encajar en ninguna de las categorías anteriores. Sin embargo, la hiperactividad se observa con mayor frecuencia en casos de intoxicación por anticolinérgicos, síndrome de abstinencia alcohólica y tirotoxicosis, mientras que la hipoactividad es más típica de la encefalopatía hepática. Estos tipos se distinguen según la fenomenología y no se corresponden con cambios específicos en el electroencefalograma (EEG), el flujo sanguíneo cerebral ni el nivel de consciencia. El delirio se divide a su vez en agudo y crónico, cortical y subcortical, cortical anterior y posterior, cortical derecho e izquierdo, psicótico y no psicótico. El DSM-IV clasifica el delirio según su etiología.

La importancia del problema del delirio

El delirio es un problema de salud urgente, ya que este síndrome tan común puede causar complicaciones graves e incluso la muerte. Los pacientes con delirio permanecen hospitalizados más tiempo y son trasladados con mayor frecuencia a centros de salud mental. Los trastornos de conducta pueden interferir con el tratamiento. En esta afección, los pacientes a menudo se niegan a consultar a un psiquiatra.

Delirio y psiquiatría forense

Se trata de un estado de alteración de la consciencia, con confusión, desorientación y, posiblemente, delirio, alucinaciones vívidas o delirios. Puede tener diversas causas orgánicas. Sin embargo, la defensa médica se basa en el estado mental, no en la causa. Es extremadamente raro que alguien cometa un delito en estado de delirio orgánico. La decisión del tribunal de remitir al delincuente a los servicios adecuados dependerá de las necesidades clínicas de la persona. La elección de la defensa también dependerá de la situación individual. Puede ser apropiado declararse inocente por falta de intención, solicitar una orden de hospitalización (u otra forma de tratamiento) alegando enfermedad mental o (en casos muy graves) alegar locura según las Reglas McNaughten.

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Epidemiología del delirio

Entre los pacientes hospitalizados, la incidencia del delirio es del 4-10% de los pacientes por año, y la prevalencia es del 11 al 16%.

Según un estudio, el delirio posoperatorio se presenta con mayor frecuencia en pacientes con fractura de cadera (28-44%), con menor frecuencia en pacientes sometidos a cirugía de reemplazo de cadera (26%) y revascularización miocárdica (6,8%). La prevalencia del delirio depende en gran medida de las características del paciente y del hospital. Por ejemplo, el delirio se observa con mayor frecuencia en hospitales donde se realizan intervenciones quirúrgicas complejas o en centros especializados donde se derivan pacientes especialmente graves. En regiones con mayor prevalencia de infección por VIH, el delirio causado por complicaciones de la infección o su tratamiento es más común. La prevalencia del abuso de sustancias, otra causa común de delirio, varía considerablemente entre comunidades, lo cual, junto con las propiedades de las propias sustancias y la edad de los pacientes, afecta significativamente la frecuencia del delirio. Se observó delirio en el 38,5% de los pacientes mayores de 65 años ingresados en un hospital psiquiátrico. Al mismo tiempo, se detectó delirio en el 1,1% de las personas mayores de 55 años registradas en el Servicio de Salud Mental del Este de Baltimore.

El delirio es más frecuente en pacientes ingresados en un hospital psiquiátrico procedentes de residencias de ancianos (64,9 %) que en pacientes que vivían en la población general antes del ingreso (24,2 %). Esto no es sorprendente, ya que los pacientes ingresados en residencias de ancianos suelen ser mayores y padecen enfermedades más graves. Los cambios relacionados con la edad en la farmacocinética y la farmacodinamia de los fármacos podrían explicar en parte la alta incidencia de delirio en los ancianos.

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¿Qué causa el delirio?

Diversas afecciones y medicamentos (especialmente anticolinérgicos, psicotrópicos y opioides) pueden causar delirio. En el 10-20 % de los pacientes, no se puede determinar la causa del delirio.

Los mecanismos del desarrollo del delirio no se han dilucidado por completo, pero pueden ir acompañados de trastornos reversibles del metabolismo redox cerebral, diversos cambios en el intercambio de neurotransmisores y la producción de citocinas. El estrés y cualquier circunstancia que provoque la activación del sistema nervioso simpático, una disminución de las influencias parasimpáticas y una alteración de la función colinérgica contribuyen al desarrollo del delirio. En las personas mayores, especialmente sensibles a la disminución de la transmisión colinérgica, el riesgo de desarrollar delirio aumenta. Por supuesto, también es fundamental considerar la alteración de la actividad funcional de los hemisferios cerebrales y el tálamo, así como la disminución de la influencia del tronco encefálico en la activación de la formación reticular.

Diagnóstico diferencial del delirio y la demencia

Firmar	Delirio	Demencia
Desarrollo	Súbito, con capacidad de determinar el momento de aparición de los síntomas.	Gradual y gradual, con un tiempo incierto de aparición de los síntomas.
Duración	Días o semanas, pero puede ser más tiempo.	Generalmente constante
Causa	Por lo general, siempre es posible identificar una relación causal (incluida la infección, la deshidratación, el uso o la retirada de medicamentos).	Generalmente existe una enfermedad cerebral crónica (enfermedad de Alzheimer, demencia con cuerpos de Lewy, demencia vascular).
Fluir	Generalmente reversible	Lentamente progresivo
Gravedad de los síntomas durante la noche	Casi siempre más pronunciado	A menudo más pronunciado
Función de atención	Significativamente deteriorado	No cambia hasta que la demencia se vuelve grave
Gravedad de las alteraciones del nivel de conciencia	Varía de lento a normal	No cambia hasta que la demencia se vuelve grave
Orientación en tiempo y lugar	Puede ser diferente	Violada
Discurso	Lento, a menudo desconectado e inadecuado para la situación.	A veces hay dificultades para elegir las palabras.
Memoria	Vacila	Violado, especialmente a la luz de los acontecimientos recientes
Necesidad de atención médica	Inmediato	Obligatorio, pero menos urgente

Las diferencias suelen ser significativas y ayudan a establecer el diagnóstico, pero hay excepciones. Por ejemplo, una lesión cerebral traumática ocurre repentinamente, pero puede provocar demencia grave e irreversible; el hipotiroidismo puede provocar demencia de progresión lenta, completamente reversible con tratamiento.

Causas del delirio

Categoría	Ejemplos
Medicamentos	Alcohol, anticolinérgicos, antihistamínicos (incluida la difenhidramina), antihipertensivos, fármacos antiparkinsonianos (levodopa), antipsicóticos, antiespasmódicos, benzodiazepinas, cimetidina, glucocorticoides, digoxina, fármacos hipnogénicos, relajantes musculares, opioides, sedantes, antidepresivos tricíclicos, tónicos generales.
Trastornos endocrinos	Hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, hipotiroidismo
Infecciones	Resfriados, encefalitis, meningitis, neumonía, sepsis, infecciones sistémicas, infecciones del tracto urinario (ITU)
Trastornos metabólicos	Desequilibrio ácido-base, alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico, encefalopatía hepática o urémica, hipertermia, hipoglucemia, hipoxia, encefalopatía de Wernicke.
Enfermedades neurológicas	Síndrome postconmocional, afección posterior a una crisis epiléptica, isquemia transitoria
Enfermedades orgánicas del sistema nervioso	Abscesos cerebrales, hemorragia cerebral, infarto cerebral, tumores cerebrales primarios o metastásicos, hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural, oclusión vascular
Trastornos vasculares/circulatorios (trastornos circulatorios)	Anemia, arritmia cardíaca, insuficiencia cardíaca, volemia, shock
Deficiencia de vitaminas	Tiamina, vitamina B12
Síndromes de abstinencia	Alcohol, barbitúricos, benzodiazepinas, opioides
Otras razones	Cambios ambientales, estreñimiento prolongado, estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos (UCI), condiciones postoperatorias, privación sensorial, privación del sueño, retención urinaria.

Los factores predisponentes incluyen enfermedades del sistema nervioso central (p. ej., demencia, accidente cerebrovascular, enfermedad de Parkinson), edad avanzada, disminución de la percepción del entorno y múltiples comorbilidades. Los factores desencadenantes incluyen el uso de ≥3 medicamentos nuevos, infecciones, deshidratación, inmovilidad, desnutrición y el uso de una sonda urinaria. El uso reciente de anestesia también aumenta el riesgo, especialmente si esta fue prolongada y se utilizaron anticolinérgicos durante la cirugía. La disminución de la estimulación sensorial nocturna puede ser un desencadenante de delirio en pacientes de riesgo. Los pacientes de edad avanzada en unidades de cuidados intensivos tienen un riesgo particularmente alto de delirio (psicosis en la UCI).

Delirio: causas y patogenia

Diagnóstico del delirio

El diagnóstico es clínico. Todos los pacientes con cualquier deterioro cognitivo requieren una evaluación formal del estado mental. Primero se debe evaluar la atención. Pruebas sencillas incluyen la repetición de los nombres de tres objetos, la capacidad de repetir 7 dígitos hacia adelante y 5 hacia atrás, y nombrar los días de la semana hacia adelante y hacia atrás. La inatención (el paciente no percibe órdenes ni otra información) debe distinguirse del deterioro de la memoria a corto plazo (es decir, cuando el paciente percibe información pero la olvida rápidamente). Las pruebas cognitivas adicionales son inútiles en pacientes que no retienen información.

Tras una evaluación preliminar, se utilizan criterios diagnósticos estándar, como el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) o el Método de Evaluación de la Confusión (CAM). Los criterios diagnósticos son un trastorno del pensamiento de desarrollo agudo con fluctuaciones diurnas y nocturnas, alteraciones de la atención (alteración de la concentración y la estabilidad de la atención), además de otras características: según el DSM, alteración de la consciencia; según el CAM, cambios en el nivel de consciencia (p. ej., agitación, somnolencia, estupor, coma) o pensamiento desorganizado (p. ej., saltos de un pensamiento a otro, conversaciones irrelevantes, flujo ilógico de pensamientos).

Entrevistar a familiares, cuidadores y amigos puede determinar si los cambios en el estado mental son recientes o han ocurrido previamente. La anamnesis ayuda a diferenciar los trastornos psiquiátricos del delirio. Los trastornos psiquiátricos, a diferencia del delirio, casi nunca causan inatención ni fluctuaciones de la consciencia, y su inicio suele ser subagudo. La anamnesis también debe incluir información sobre el consumo de alcohol y drogas ilegales, el consumo de medicamentos sin receta, los medicamentos recetados, con especial atención a los medicamentos que afectan el sistema nervioso central, las interacciones farmacológicas, la interrupción de la medicación y los cambios en la dosis, incluyendo la sobredosis.

La exploración física debe estar alerta a la presencia de signos de lesión o infección del SNC (como fiebre, meningismo y signos de Kernig y Brudzinski). El temblor y las mioclonías sugieren uremia, insuficiencia hepática o intoxicación medicamentosa. La oftalmoplejía y la ataxia sugieren síndrome de Wernicke-Korsakoff. Los síntomas neurológicos focales (como parálisis de pares craneales y déficits motores o sensitivos) o el edema de papila sugieren daño orgánico (estructural) del SNC.

La evaluación debe incluir medición de glucosa en sangre, evaluación de la función tiroidea, detección toxicológica, evaluación de electrolitos plasmáticos, análisis de orina, cultivo microbiano (especialmente orina) y examen cardiovascular y pulmonar (ECG, oximetría de pulso, radiografía de tórax).

Se debe realizar una TC o una RMN si la exploración clínica sugiere una lesión del SNC o si la evaluación inicial no revela una causa de delirio, especialmente en pacientes mayores de 65 años, ya que es más probable que presenten una lesión primaria del SNC. La punción lumbar puede estar indicada para descartar meningitis, encefalitis o HSA. Si se sospecha un estado epiléptico no convulsivo, lo cual es poco frecuente (según la historia clínica, espasmos motores sutiles, automatismos o somnolencia y confusión persistentes, pero menos intensas), se debe realizar un EEG.

Delirio - Diagnóstico

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Tratamiento del delirio

El tratamiento consiste en eliminar la causa y los factores desencadenantes (p. ej., suspender la medicación, eliminar las complicaciones infecciosas), brindar apoyo a los pacientes por parte de sus familiares y corregir la ansiedad para garantizar su seguridad. Se debe proporcionar una hidratación y nutrición adecuadas, y en caso de deficiencia nutricional, se debe corregir la deficiencia de vitaminas (incluidas la tiamina y la vitamina B12 ₎.

El entorno debe ser estable, tranquilo, acogedor e incluir elementos visuales (calendario, reloj, fotos familiares). La orientación regular del paciente y la tranquilidad que le brinde el personal sanitario o sus familiares también pueden ser útiles. Se deben minimizar las deficiencias sensoriales de los pacientes (lo que incluye el cambio regular de las pilas de los audífonos y la tranquilidad que se les brinda a los pacientes que necesitan gafas y audífonos al usarlos).

El enfoque del tratamiento debe ser multidisciplinario (involucrar a un médico, un terapeuta ocupacional, enfermeras y un trabajador social) y debe incluir estrategias para aumentar la movilidad y el rango de movimiento, tratar el dolor y el malestar, prevenir daños en la piel, aliviar los problemas de incontinencia urinaria y minimizar el riesgo de aspiración.

La agitación del paciente puede ser peligrosa para él mismo, sus cuidadores y el personal. Simplificar el régimen de medicación y evitar la administración intravenosa, las sondas Foley y las restricciones de actividad (especialmente durante hospitalizaciones prolongadas) puede prevenir la agitación del paciente y reducir el riesgo de lesiones. Sin embargo, en algunas circunstancias, las restricciones de actividad pueden prevenir lesiones al paciente y a quienes lo rodean. Estas restricciones deben aplicarse únicamente bajo la supervisión de personal capacitado, quien debe cambiarse al menos cada 2 horas para prevenir lesiones y eliminarlas lo antes posible. El personal de enfermería del hospital como observadores constantes puede ayudar a evitar la necesidad de restricciones de actividad.

Los medicamentos, generalmente haloperidol en dosis bajas (0,5 a 1,0 mg por vía oral o intramuscular), reducen la ansiedad y los síntomas psicóticos, pero no corrigen la causa subyacente y pueden prolongar o exacerbar el delirio. Se pueden usar en su lugar antipsicóticos atípicos de segunda generación (como risperidona, de 0,5 a 3,0 mg por vía oral cada 12 horas, y olanzipina, de 2,5 a 15 mg por vía oral una vez al día); estos presentan menos efectos secundarios extrapiramidales, pero aumentan el riesgo de accidente cerebrovascular cuando se usan a largo plazo en adultos mayores.

Estos fármacos no suelen administrarse por vía intravenosa ni intramuscular. Las benzodiazepinas (incluido el lorazepam en dosis de 0,5 a 1,0 mg) tienen un inicio de acción más rápido (5 minutos después de la administración parenteral) que los antipsicóticos, pero suelen agravar la desorientación y la sedación en pacientes con delirio.

En general, tanto los antipsicóticos como las benzodiazepinas son igualmente eficaces para tratar la ansiedad en pacientes con delirio, pero los antipsicóticos tienen menos efectos secundarios. Las benzodiazepinas se prefieren en pacientes con delirio para tratar la abstinencia de sedantes y en pacientes que no toleran bien los antipsicóticos (incluyendo aquellos con enfermedad de Parkinson y demencia por cuerpos de Lewy). Las dosis de estos fármacos deben reducirse lo antes posible.

Delirio - Tratamiento

Pronóstico del delirio

La morbilidad y la mortalidad son mayores en los pacientes que son hospitalizados con delirio y en aquellos que desarrollan delirio durante la hospitalización.

Algunas causas de delirio (p. ej., hipoglucemia, intoxicación, infección, factores iatrogénicos, intoxicación por fármacos, desequilibrio electrolítico) se resuelven con relativa rapidez durante el tratamiento. Sin embargo, la recuperación puede retrasarse (días e incluso semanas o meses), especialmente en ancianos, debido a la hospitalización prolongada, el aumento de complicaciones, el aumento de los costes del tratamiento y la inadaptación continua. Algunos pacientes no se recuperan completamente tras desarrollar delirio. Durante los dos años siguientes, aumenta el riesgo de deterioro cognitivo y funcional, transformándolos en alteraciones orgánicas, y aumenta el riesgo de muerte.

Evolución y evolución del delirio

Si el delirio se desarrolla en el hospital, en aproximadamente la mitad de los casos ocurre al tercer día de hospitalización y, al momento del alta, los síntomas pueden persistir. En promedio, uno de cada seis pacientes presenta síntomas de delirio durante seis meses tras el alta. Durante los dos años de observación posteriores, estos pacientes presentaron un mayor riesgo de muerte y perdieron su independencia en la vida cotidiana con mayor rapidez.