Dolor de cabeza abusivo

La cefalea por uso excesivo, también conocida como cefalea de rebote, es una forma secundaria de cefalea, estrechamente relacionada con la migraña. En los últimos años, ha cobrado cada vez mayor importancia en nuestro país. Esto se debe al uso generalizado y la disponibilidad de diversos analgésicos.

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Epidemiología de la cefalea por abuso de medicamentos

El abuso depende de cuántos días al mes toma el paciente el fármaco. Factores importantes son la frecuencia y la regularidad con la que se toma el/los fármaco(s). Por lo tanto, si los criterios de diagnóstico indican tomar el fármaco al menos 10 días al mes, esto significa 2-3 días de tratamiento a la semana.

La cefalea por uso excesivo es el tercer dolor de cabeza más común después de la migraña, su prevalencia entre pacientes en centros especializados en cefalea alcanza el 10% y en la población, el 1%.

La cefalea abusiva se manifiesta con cefalea bilateral de carácter opresivo o expresivo, de intensidad leve o moderada. Las sensaciones dolorosas, cuando el paciente abusa de analgésicos (al menos 15 días al mes durante 3 meses o más), pueden ser molestas desde 15 días o más, hasta diariamente.

¿Qué causa los dolores de cabeza por uso excesivo de medicamentos?

La cefalea por uso excesivo es causada con mayor frecuencia por fármacos como analgésicos y AINE, analgésicos combinados, derivados de la ergotamina, agonistas serotoninérgicos, triptanes y opioides. Al estudiar la anamnesis de pacientes con cefalea por uso excesivo, se observa que, en el pasado, los pacientes presentaban formas típicas de cefalea primaria: el 70 % presentaba episodios de migraña.

La causa de la cefalea abusiva es el abuso de drogas, siendo el principal factor de riesgo el uso regular de analgésicos. La alternancia de períodos de consumo frecuente de drogas con períodos relativamente largos sin tratamiento es mucho menos frecuente que provoque cefalea abusiva. El abuso de drogas es el principal factor en la transformación de la cefalea episódica en crónica. El mecanismo de esta acción paradójica de los analgésicos aún no se ha estudiado. La cefalea abusiva se origina en la presencia de migraña. Curiosamente, el abuso crónico de analgésicos por razones no relacionadas con el dolor de cabeza (por ejemplo, debido a la artritis) no causa cefalea abusiva.

Junto con el abuso de drogas, los trastornos afectivos (depresión y ansiedad), que contribuyen al desarrollo de la dependencia psicológica a las drogas, se consideran factores patogénicos de afecciones como la cefalea por abuso de medicamentos. Se ha demostrado que los trastornos depresivos inducen al abuso de drogas: se observa en el 48 % de las personas con depresión (frente al 38,6 % en pacientes sin depresión). Muchos pacientes con cefalea por abuso de medicamentos tienen una predisposición hereditaria al alcoholismo, la depresión y el abuso de medicamentos.

Síntomas de dolores de cabeza por uso excesivo de medicamentos

Como ya se mencionó, la cefalea por abuso de medicamentos se presenta en pacientes que han padecido formas primarias de cefalea durante mucho tiempo. Por lo tanto, en las primeras etapas, se manifiesta como un cuadro más o menos típico de migraña episódica, que con el tiempo, al aumentar el factor asociado al abuso de medicamentos (mayor frecuencia de toma de medicamentos o dosis), se convierte en crónica. En la etapa avanzada, la cefalea por abuso de medicamentos se presenta a diario y suele persistir durante todo el día, con intensidad variable. Se presenta ya al despertar y los pacientes la describen como débil, moderada, sorda, bilateral, frontooccipital o difusa. El dolor puede aumentar significativamente con el más mínimo estrés físico o intelectual, así como al interrumpir la toma de medicamentos. Los analgésicos causan un alivio transitorio y, por lo general, incompleto de la cefalea, lo que obliga a los pacientes a tomar medicamentos repetidamente. Además, la cefalea, combinada con el abuso, puede cambiar sus características de forma bastante brusca, a veces en un solo día.

Se ha demostrado que el abuso es la causa más común del aumento de la frecuencia de migraña hasta 15 días al mes o más, así como el desarrollo de cefalea mixta, caracterizada tanto por características migrañosas como por signos clínicos de cefalea, que también se presenta con una frecuencia de más de 15 días al mes.

Cefalea por uso excesivo: clasificación

La cefalea por abuso de fármacos es una de las subsecciones de la CIC-2. Además de la cefalea por abuso de fármacos, esta sección incluye las siguientes subsecciones: «8.1. Cefalea por exposición aguda o prolongada a sustancias»; «8.3. Cefalea como efecto secundario del consumo prolongado de fármacos»; «8.4. Cefalea asociada a la abstinencia de fármacos».

• 8.2. Cefalea por uso excesivo de medicamentos.
  • 8.2.1. en caso de uso excesivo de ergotamina.
  • 8.2.2. en caso de uso excesivo de triptanes.
  • 8.2.3. en caso de uso excesivo de analgésicos.
  • 8.2.4. en caso de uso excesivo de opiáceos.
  • 8.2.5. en caso de uso excesivo de medicamentos combinados.
  • 8.2.6. causada por el uso excesivo de otras drogas.
  • 8.2.7. posiblemente causado por el uso excesivo de medicamentos.

Entre todos los tipos de cefalea por abuso de medicamentos, la más significativa clínicamente a nivel mundial es la cefalea asociada al abuso de analgésicos o fármacos combinados (es decir, combinaciones de analgésicos con otros medicamentos: codeína, cafeína, etc.). Se asume que cualquier componente de los fármacos combinados puede causar cefalea por abuso de medicamentos, pero la mayor parte de la responsabilidad (hasta un 75%) recae en los analgésicos. Al mismo tiempo, este tipo de cefalea por abuso de medicamentos se caracteriza por una significativa resistencia terapéutica.

¿Cómo se reconoce el dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos?

Una de las principales preguntas que se plantea un médico al sospechar abuso de fármacos en un paciente con cefalea es la probabilidad del diagnóstico (si existe una conexión definitiva o solo posible entre la cefalea y el efecto de la sustancia). En muchos casos, el diagnóstico de cefalea por abuso solo se hace evidente cuando el síndrome doloroso disminuye tras suspender el efecto de la sustancia. Si la cefalea no cede o no se alivia notablemente en los dos meses siguientes a la suspensión del fármaco causante, el diagnóstico de cefalea por abuso puede considerarse dudoso. En tal caso, es necesario buscar otras causas de cefalea crónica (principalmente trastornos emocionales).

8.2.3. Cefalea por uso excesivo de analgésicos

• A. Cefalea presente durante más de 15 días al mes, cumpliendo los criterios C y D y teniendo al menos una de las siguientes características:
  • de dos caras;
  • carácter de presión/apretón (no pulsante);
  • intensidad ligera o moderada.
• B. Tomar analgésicos simples al menos 15 días al mes durante 3 meses o más.
• C. Se desarrolló cefalea o empeoró significativamente durante el uso excesivo de analgésicos.
• D. La cefalea se resuelve o vuelve al patrón anterior dentro de los 2 meses posteriores a la suspensión de los analgésicos.

Cabe destacar que a los pacientes con cefaleas primarias que desarrollan un nuevo tipo de cefalea o cuya migraña empeora significativamente debido al abuso de fármacos, se les debe diagnosticar no solo la cefalea primaria subyacente, sino también "cefalea por sobreuso". Un ejemplo de diagnóstico es "Cefalgia con tensión de los músculos pericraneales. Cefalea por sobreuso". Muchos pacientes que cumplen los criterios de posible cefalea por sobreuso también cumplen los criterios de posible migraña crónica. Hasta que se determine la causa real tras suspender el abuso de fármacos, a estos pacientes se les deben diagnosticar ambos.

No se necesitan pruebas adicionales para diagnosticar la cefalea por abuso de medicamentos. El método más informativo para confirmarlo es un diario de cefaleas que el paciente lleva, en el que anota la hora de las crisis y la cantidad de analgésicos que toma.

Tratamiento de los dolores de cabeza por abuso de medicamentos

El tratamiento de la cefalea por abuso de medicamentos incluye explicar al paciente el mecanismo de formación del dolor, la retirada gradual y completa del fármaco causante, el alivio de los síntomas de abstinencia y el tratamiento específico de la cefalea residual. Para prevenir el abuso de medicamentos, el médico debe explicar a los pacientes (especialmente con ataques frecuentes de cefalea) el peligro del abuso de analgésicos. El abuso de medicamentos complica significativamente el tratamiento de pacientes con migraña crónica. Por lo tanto, la condición más importante para garantizar la eficacia del tratamiento preventivo de la migraña es la retirada del fármaco causante del abuso. Si se detecta un abuso de medicamentos, es necesario convencer al paciente de que reduzca la dosis de analgésicos, hasta llegar a la retirada completa de los analgésicos. La retirada completa de los fármacos (siempre que se trate de analgésicos no narcóticos) es el único tratamiento eficaz. En casos graves, los pacientes se someten a desintoxicación en un entorno hospitalario. Se ha demostrado que el número de días con cefalea por abuso al mes disminuye un 50 % 14 días después de suspender el fármaco causante. En caso de éxito del tratamiento, la cefalea vuelve a su forma original.

Paralelamente a la retirada del fármaco “culpable”, se debe prescribir al paciente una terapia tradicional contra la migraña.

Uno de los enfoques más eficaces para el tratamiento de las cefaleas por abuso de medicamentos es la prescripción de terapia antidepresiva. A pesar de los efectos secundarios conocidos, uno de los fármacos más eficaces sigue siendo el antidepresivo tricíclico amitriptilina. Se observa un efecto positivo al prescribir amitriptilina en el 72% de los pacientes, en contraste con el 43% cuando se suspenden los analgésicos sin terapia antidepresiva concomitante. En algunos pacientes, los antidepresivos del grupo de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (paroxetina, sertralina, fluoxetina) y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (duloxetina, venlafaxina, milnaciprán) tienen un buen efecto. Si las cefaleas por abuso de medicamentos se combinan con migraña crónica, los anticonvulsivos (por ejemplo, topiramato) son los fármacos de elección.

Debido a la importante tasa de recurrencia (más del 30%) después de suspender el uso excesivo de medicamentos, es importante advertir al paciente sobre la posibilidad de que el dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos pueda regresar y explicarle la necesidad de controlar estrictamente la cantidad de analgésicos.

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