Fístulas biliares: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

Fístulas biliares externas

Las fístulas biliares externas suelen desarrollarse tras procedimientos biliares como la colecistotomía, el drenaje biliar transhepático y el drenaje con tubo en T del conducto biliar común. En casos muy raros, pueden desarrollarse como complicación de la colelitiasis, el cáncer de vesícula biliar o un traumatismo biliar.

Debido a las pérdidas de sodio y bicarbonato en la bilis, los pacientes con fístulas biliares externas pueden presentar acidosis hiponatrémica grave e hiperamonemia. La obstrucción biliar distal a la fístula impide su cicatrización. En estos casos, la colocación de un stent endoscópico o percutáneo permite el cierre de la fístula sin una reintervención compleja.

Fístulasbiliaresinternas

En el 80% de los casos, la causa de las fístulas biliares internas es la colecistitis litiásica crónica. Tras la fusión de la vesícula biliar inflamada con una sección del intestino (generalmente el duodeno, con menor frecuencia el colon) y la formación de una fístula, los cálculos penetran en la luz intestinal y pueden obstruirla por completo (obstrucción intestinal por colelitiasis). Esto suele ocurrir en el íleon terminal.

Las estenosis biliares posoperatorias, especialmente tras múltiples intentos de eliminarlas, pueden complicarse con la formación de fístulas, generalmente hepatoduodenales o hepatogástricas. Estas fístulas son estrechas, cortas y se obstruyen con facilidad.

Una fístula biliar puede desarrollarse como resultado de la penetración en la vesícula biliar o el conducto biliar común de una úlcera duodenal crónica, una úlcera de colon en la colitis ulcerosa no específica o la enfermedad de Crohn, especialmente si el paciente ha recibido corticosteroides.

En casos raros, el cálculo puede provocar la formación de una fístula entre el conducto hepático y la vena porta con hemobilia masiva, shock y muerte del paciente.

Síntomas de las fístulas biliares

La enfermedad está precedida por una larga historia de colelitiasis. Las fístulas pueden ser asintomáticas y cerrarse espontáneamente tras el paso del cálculo al intestino. En estos casos, se diagnostican durante la colecistectomía.

Aproximadamente un tercio de los pacientes presentan ictericia en su historial médico o al ingresar al hospital. El dolor puede estar ausente, pero a veces es intenso y se asemeja a un cólico biliar. Pueden presentarse síntomas de colangitis. En las fístulas colecistocólicas, el conducto biliar común se llena de cálculos, materia fecal y putrefacción, lo que provoca una colangitis grave. La entrada de sales biliares en el intestino provoca diarrea profusa y pérdida de peso significativa.

Diagnóstico de las fístulas biliares

Los signos radiográficos incluyen gas en las vías biliares y una ubicación inusual de los cálculos. Las vías biliares pueden contrastarse tras la administración oral de bario (en fístulas colecistoduodenales) o tras un enema de bario (en fístulas colecistocólicas). En algunos casos, se detecta distensión del intestino delgado.

Generalmente la fístula se visualiza mediante CPRE.

Tratamiento de las fístulas biliares

Las fístulas que se desarrollan como resultado de una enfermedad de la vesícula biliar requieren tratamiento quirúrgico. Tras separar los órganos afectados y cerrar los defectos en su pared, se realiza una colecistectomía y el drenaje del conducto biliar común. La mortalidad quirúrgica es alta y ronda el 13%.

El cierre de fístulas colecistocólicas y broncobiliares puede ocurrir tras la extracción endoscópica de cálculos del conducto biliar común. Obstrucción intestinal causada por cálculos biliares.

Un cálculo biliar mayor de 2,5 cm de diámetro que penetra en el intestino causa obstrucción, generalmente en el íleon, y con menor frecuencia en la unión duodeno-yeyunal, el bulbo duodenal, la región pilórica o incluso el colon. Al quedar atrapado, se produce una reacción inflamatoria de la pared intestinal o invaginación intestinal.

La obstrucción intestinal causada por cálculos biliares es muy rara, pero en pacientes mayores de 65 años, los cálculos biliares son la causa de obstrucción intestinal obstructiva en el 25% de los casos.

Esta complicación suele observarse en mujeres mayores con antecedentes de colecistitis crónica. La obstrucción intestinal se desarrolla gradualmente. Se acompaña de náuseas, a veces vómitos y dolor abdominal tipo cólico. A la palpación, el abdomen está hinchado y blando. La temperatura corporal es normal. La obstrucción intestinal completa por un cálculo provoca un rápido deterioro de la afección.

Las radiografías simples de abdomen pueden mostrar asas intestinales distendidas con niveles de líquido, a veces un cálculo causando la obstrucción. La presencia de gas en los conductos biliares y la vesícula biliar indica una fístula biliar.

La radiografía simple al ingreso permite establecer el diagnóstico en el 50% de los pacientes, y en otro 25%, el diagnóstico se establece mediante ecografía, tomografía computarizada o examen radiográfico tras la administración de una suspensión de bario. En ausencia de colangitis y fiebre, no suele observarse leucocitosis.

Antes de la laparotomía, la obstrucción intestinal por cálculos biliares se puede diagnosticar en el 70% de los casos.

El pronóstico de la enfermedad es malo y empeora con la edad.

Tras la corrección de los desequilibrios hidroelectrolitos, la obstrucción intestinal se elimina quirúrgicamente. El cálculo se desplaza hacia las secciones inferiores del intestino o se extrae mediante enterotomía. Si el estado del paciente y la naturaleza de la lesión de la vía biliar lo permiten, se realiza colecistectomía y cierre de la fístula. La mortalidad es de aproximadamente el 20%.