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Hipertensión arterial maligna
Último revisado: 12.07.2025
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La hipertensión arterial maligna es una hipertensión arterial grave con edema de la papila del nervio óptico o exudados extensos (a menudo hemorragias) en el fondo de ojo, con daño temprano y de rápida progresión a los riñones, el corazón y el cerebro. La presión arterial suele superar persistentemente los 220/130 mmHg.
[ Epidemiología
La hipertensión arterial maligna, como forma de hipertensión arterial, no se observa con frecuencia (hasta en el 1% de los pacientes). La hipertensión maligna primaria es actualmente extremadamente rara (0,15-0,20% de todos los individuos con hipertensión). Afecta principalmente a varones menores de 40 años; después de los 60 años, la incidencia disminuye drásticamente y a los 70 años la enfermedad es extremadamente rara.
Causas hipertensión arterial maligna
La hipertensión arterial de cualquier naturaleza (hipertensión o hipertensión sintomática) puede adquirir características malignas durante su desarrollo. Las causas más comunes de hipertensión arterial maligna son:
- enfermedades renales parenquimatosas (glomerulonefritis de progresión rápida);
- insuficiencia renal terminal;
- estenosis de la arteria renal;
- Hipertensión arterial en fumadores.
En algunos casos, la hipertensión arterial maligna puede desarrollarse en pacientes con patología endocrina (feocromocitoma, síndrome de Conn, tumores secretores de renina), en mujeres al final del embarazo o en el puerperio temprano. Esta evolución se observa principalmente en pacientes sin tratamiento o con tratamiento inadecuado.
A diferencia de otras formas de hipertensión arterial, en las que se produce una reestructuración elastofibroplásica gradual de las arteriolas, la causa de la hipertensión arterial maligna son los cambios agudos en las arteriolas renales con el desarrollo de necrosis fibrinoide. En la hipertensión arterial maligna, las arteriolas renales suelen estar completamente obliteradas como resultado de la proliferación de la íntima, la hiperplasia del músculo liso y el depósito de fibrina en la pared vascular necrótica. Estos cambios provocan la alteración de la autorregulación local del flujo sanguíneo y el desarrollo de isquemia total. A su vez, la isquemia renal conduce al desarrollo de insuficiencia renal.
El estrés hormonal se considera un factor responsable de los cambios vasculares agudos en la hipertensión arterial maligna, que conduce a una síntesis descontrolada de hormonas vasoconstrictoras y se manifiesta por:
- un aumento brusco de las hormonas vasoconstrictoras en la sangre (hormonas del sistema renina-angiotensina-aldosterona, hormonas presoras endoteliales, vasopresina, catecolaminas, fracciones presoras de prostaglandinas, etc.);
- alteraciones hidroelectrolíticas con desarrollo de hiponatremia, hipovolemia y, a menudo, hipocalemia;
- desarrollo de microangiopatías.
La hipertensión arterial maligna suele ir acompañada de daño a los eritrocitos por filamentos de fibrina, con el desarrollo de anemia hemolítica microangiopática. Al mismo tiempo, los cambios morfológicos vasculares en la hipertensión arterial maligna son potencialmente reversibles con un tratamiento antihipertensivo adecuado y constante.
Síntomas hipertensión arterial maligna
La hipertensión arterial maligna se caracteriza por la aparición repentina y la rápida progresión de todos los síntomas de la enfermedad. El aspecto de los pacientes es característico: piel pálida con un tono terroso. Con frecuencia se presentan síntomas de hipertensión arterial maligna, como molestias dispépticas y pérdida rápida de peso, que puede llegar hasta la caquexia. La presión arterial se mantiene persistentemente en un nivel muy alto (200-300/120-140 mmHg). Se observa una tendencia al aumento de la presión del pulso; el ritmo circadiano de la presión arterial cambia (desaparecen los periodos de disminución nocturna de la presión arterial). Con frecuencia se desarrollan encefalopatía hipertensiva y accidentes cerebrovasculares transitorios con sus correspondientes síntomas clínicos.
La insuficiencia cardíaca suele manifestarse como insuficiencia ventricular izquierda, con frecuente desarrollo de edema pulmonar. El examen ecocardiográfico revela signos de hipertrofia y dilatación ventricular izquierda.
Un criterio clínico y diagnóstico importante para la hipertensión arterial maligna son los cambios en el fondo de ojo, que se manifiestan con hemorragias, exudados y edema del nervio óptico. Se caracteriza por la pérdida repentina de la visión en uno o ambos ojos, como resultado de hemorragias u otros cambios en la retina.
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Formas
En la actualidad, la hipertensión arterial maligna se considera una forma de hipertensión o hipertensión arterial sintomática, una forma nosológica independiente de la enfermedad, descrita por primera vez por Volhard y Far en 1914 y estudiada en detalle por EM Tareev a mediados del siglo XX.
Diagnostico hipertensión arterial maligna
Diagnóstico de laboratorio de la hipertensión arterial maligna
El daño renal se caracteriza por el desarrollo de proteinuria (el síndrome nefrótico es poco frecuente), una disminución de la densidad relativa de la orina y cambios en el sedimento urinario (a menudo, eritrocituria). Con la disminución de la presión arterial, disminuye la gravedad del síndrome urinario. La oliguria, el aumento de la azoemia y la anemia reflejan el desarrollo temprano y rápido de insuficiencia renal terminal, aunque la retracción renal solo se detecta en algunos pacientes. La insuficiencia renal aguda suele desarrollarse con hipertensión arterial maligna.
El diagnóstico de hipertensión arterial maligna implica la detección de anemia, a menudo con elementos de hemólisis, fragmentación de eritrocitos y reticulocitosis; coagulopatía de tipo coagulación vascular diseminada con desarrollo de trombocitopenia y aparición de productos de degradación de la fibrina en sangre y orina; la VSG suele estar aumentada. La mayoría de los pacientes presentan una actividad elevada de la renina plasmática y niveles elevados de aldosterona.
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Tratamiento hipertensión arterial maligna
La hipertensión maligna se considera una emergencia. El tratamiento inicial consiste en reducir la presión arterial a un tercio del nivel inicial en dos días, sin que la presión arterial sistólica baje de 170 mmHg ni la presión arterial diastólica baje de 95-110 mmHg. Para ello, se administran antihipertensivos intravenosos de acción rápida durante varios días. La reducción posterior de la presión arterial debe realizarse de forma gradual (durante las siguientes semanas) y con cuidado para evitar la hipoperfusión orgánica y un mayor deterioro de sus funciones.
Tratamiento de la hipertensión arterial maligna: fármacos de administración intravenosa
Se pueden utilizar varios medicamentos para administración intravenosa.
El nitroprusiato de sodio se administra por vía intravenosa durante un periodo prolongado (3-6 días) a una velocidad de 0,2-8 mcg/kg por minuto, con ajuste de la dosis cada 5 minutos. Es necesario un control constante y cuidadoso de la presión arterial y de la velocidad de administración del fármaco.
La nitroglicerina (administrada a una velocidad de 5-200 mcg/min) es el fármaco de elección para el tratamiento de la hipertensión arterial en el contexto de infarto de miocardio, angina inestable e insuficiencia coronaria y ventricular izquierda graves.
El diazóxido se administra por vía intravenosa en dosis de 50 a 150 mg mediante chorro de aire; la dosis total no debe superar los 600 mg/día. Su efecto dura de 4 a 12 horas. No debe utilizarse si la hipertensión arterial maligna se complica con un infarto de miocardio o un aneurisma aórtico disecante.
El inhibidor de la ECA, enalapril, puede administrarse por vía intravenosa en dosis de 0,625 a 1,25 mg cada 6 horas. La dosis se reduce a la mitad cuando se combina con un diurético o en casos de insuficiencia renal grave. El fármaco está indicado para la insuficiencia cardíaca grave; no puede utilizarse en pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal.
El labetolol, que posee actividad bloqueante alfa y betaadrenérgica, se administra en bolo de 20 a 40 mg cada 20 a 30 minutos durante 2 a 6 horas. La dosis total del fármaco debe ser de 200 a 300 mg/día. Puede presentarse broncoespasmo o hipotensión ortostática durante su administración.
En ocasiones, el verapamilo es eficaz cuando se administra por vía intravenosa mediante chorro de aire en dosis de 5 a 10 mg. La furosemida se utiliza por vía oral o intravenosa como natriurético. Además, se pueden utilizar la plasmaféresis y la ultrafiltración.
Tratamiento de la hipertensión arterial maligna: fármacos de administración oral
Si el tratamiento intensivo mencionado anteriormente de la hipertensión arterial maligna, realizado durante 3-4 días, logra el resultado deseado, se puede intentar cambiar al tratamiento con medicamentos orales, generalmente utilizando al menos tres medicamentos antihipertensivos de diferentes grupos, ajustando las dosis con el objetivo de reducir aún más lentamente la presión arterial.
Al prescribir medicamentos antihipertensivos, es necesario establecer claramente la causa del desarrollo de la hipertensión arterial maligna (renoparenquimatosa, renovascular, hipertensión arterial maligna causada por patología endocrina, enfermedad renal isquémica, etc.), el estado de la función renal, enfermedades concomitantes, para tener en cuenta las ventajas y desventajas de cada grupo de medicamentos antihipertensivos y determinar la posibilidad de su uso combinado.
Más información del tratamiento
Pronóstico
Es importante tener en cuenta que el tratamiento antihipertensivo eficaz de la hipertensión arterial maligna determina el pronóstico de los pacientes con hipertensión arterial maligna. La tasa de supervivencia de los pacientes sin tratamiento al año es de tan solo el 20 %, mientras que con un tratamiento adecuado, la tasa de supervivencia a los 5 años supera el 90 %.