Hipertensión arterial maligna

La hipertensión maligna - hipertensión grave con edema de la papila del nervio óptico o extensa exudados (a menudo hemorragias) en el fondo de ojo, la enfermedad temprana y rápidamente progresiva renal, corazón, cerebro. La presión arterial generalmente excede establemente a 220/130 mm Hg.

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Epidemiología

La hipertensión arterial maligna, como una forma de hipertensión, no se observa con frecuencia (hasta 1% de los pacientes). La enfermedad hipertensiva principalmente maligna es ahora extremadamente rara (0,15-0,20% entre todas las personas con enfermedad hipertensiva). La mayoría de los pacientes varones se enferman a la edad de hasta 40 años, después de los 60 años la incidencia se reduce drásticamente, y para la edad de 70 años rara vez se registra la enfermedad.

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Causas de hipertensión maligna

La hipertensión arterial de cualquier naturaleza (enfermedad hipertensiva o hipertensión sintomática) puede adquirir características de malignidad en el proceso de desarrollo. Las causas más comunes de hipertensión maligna son:

• enfermedades parenquimatosas de los riñones (glomerulonefritis progresiva rápida);
• insuficiencia renal terminal;
• estenosis de la arteria renal;
• hipertensión arterial en fumadores.

En algunos casos, la hipertensión maligna se puede desarrollar en la patología endocrina (feocromocitoma, síndrome de Conn, reninsekretiruyuschie tumor), las mujeres al final del embarazo y / o en el período postparto temprano. Tal evolución se observa principalmente en pacientes no tratados o tratados inadecuadamente.

En contraste con otras formas de la hipertensión, en la que no es un graduales arteriolas elastofibroplasticheskaya de reordenamiento, causar el desarrollo de la hipertensión maligna sobresalga cambios arteriolares renales agudos con el desarrollo de la necrosis fibrinoide. Con la hipertensión arterial maligna, las arteriolas renales a menudo se obliteran completamente como resultado de la proliferación de la íntima, la hiperplasia del músculo liso y la deposición de fibrina en la pared vascular necrótica. Estos cambios conducen a una violación de la autorregulación local del flujo sanguíneo y al desarrollo de isquemia total. A su vez, la isquemia renal conduce al desarrollo de insuficiencia renal.

Como factor responsable de los cambios agudos en los vasos sanguíneos en la hipertensión arterial maligna, se considera el estrés hormonal, lo que lleva a una síntesis descontrolada de las hormonas vasoconstrictoras y se manifiesta:

• un fuerte aumento de la hormona vasoconstrictora sangre (hormona del sistema renina-angiotensina-aldosterona, hormona endotelial presora, vasopresina, catecolaminas, prostaglandinas y fracciones presoras etc.);
• trastornos hidroelectrolíticos con el desarrollo de hiponatremia, hipovolemia y, a menudo, hipocalemia;
• desarrollo de microangiopatías.

A menudo, la hipertensión maligna se acompaña de daño a los eritrocitos por las cadenas de fibrina con el desarrollo de anemia hemolítica microangiopática. Al mismo tiempo, los cambios morfológicos en los vasos sanguíneos con hipertensión arterial maligna con tratamiento antihipertensivo adecuado y permanente son potencialmente reversibles.

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Síntomas de hipertensión maligna

La hipertensión arterial maligna se caracteriza por un inicio repentino y una progresión rápida de todos los síntomas de la enfermedad. La apariencia de los pacientes es característica: la piel es pálida, con un tinte terroso. A menudo hay síntomas de hipertensión maligna, como molestias dispépticas, pérdida de peso rápida hasta la  caquexia. La presión arterial se mantiene persistentemente a un nivel muy alto (200-300 / 120-140 mm Hg). Tendencia a aumentar la presión de pulso; el ritmo circadiano de la presión arterial cambia (desaparecen los períodos de la noche de la presión arterial). A menudo desarrollan encefalopatía hipertónica, trastornos transitorios de la circulación cerebral con la clínica correspondiente.

La derrota del corazón normalmente se produce según el tipo de insuficiencia ventricular izquierda, con desarrollo frecuente de edema pulmonar. Cuando la investigación ecocardiográfica revela signos de hipertrofia y dilatación del ventrículo izquierdo.

Un importante criterio clínico y diagnóstico de la hipertensión maligna se considera cambios en el fondo, que se manifiestan por hemorragias, exudados, edema del disco del nervio óptico. Se observa una pérdida de visión repentina en uno o ambos ojos, que se desarrolla como resultado de hemorragias u otros cambios en la retina.

Formas

En el estado actual de la hipertensión maligna se considera como una forma de la enfermedad hipertensiva o hipertensión sintomática, formas independientes de la enfermedad, descrito por primera vez por Volhard y Farom en 1914 y estudiado en detalle EM Tareev a mediados del siglo XX.

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Diagnostico de hipertensión maligna

Diagnóstico de laboratorio de hipertensión maligna

El daño renal se caracteriza por el desarrollo de proteinuria (el síndrome nefrótico ocurre raramente), una disminución en la densidad relativa de la orina, cambios en el sedimento urinario (a menudo eritrocituria). Con una disminución de la presión arterial, la gravedad del síndrome urinario disminuye. La oliguria, que aumenta la azotemia y la anemia, refleja el desarrollo temprano y rápido de insuficiencia renal terminal, aunque las arrugas de los riñones se detectan solo en algunos pacientes. A menudo, la hipertensión maligna desarrolla insuficiencia renal aguda.

El diagnóstico de hipertensión maligna implica la detección de  anemia, a menudo con elementos de hemólisis, fragmentación de eritrocitos y reticulocitosis; coagulopatía por el tipo de coagulación vascular diseminada con el desarrollo de trombocitopenia, la aparición de productos de degradación de fibrina en la sangre y la orina; ESR a menudo se incrementa. La mayoría de los pacientes tienen una alta actividad de renina plasmática y un contenido elevado de aldosterona.

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Tratamiento de hipertensión maligna

La hipertensión maligna se considera una emergencia. El tratamiento inicial de la hipertensión maligna - bajar la presión arterial dentro de 2 días a un tercio del nivel original, la presión arterial sistólica no debe disminuir por debajo de 170 mm Hg y la presión arterial diastólica - por debajo de 95-110 mm Hg. Para este fin, se usan agentes antihipertensivos de acción rápida administrados por vía intravenosa durante varios días. Se debe hacer una reducción adicional en la presión arterial lentamente (en las próximas semanas) y cuidadosamente para evitar la hipoperfusión de órganos y un mayor deterioro de sus funciones.

El tratamiento de la hipertensión maligna: medicamentos para la administración intravenosa

Para la administración intravenosa, se pueden usar varios medicamentos.

El nitroprusiato de sodio se administra durante un tiempo prolongado (3-6 días) a una velocidad de 0.2-8 μg / kg por minuto con la titulación de la dosis cada 5 minutos. Es necesario controlar constantemente y cuidadosamente la presión arterial y la velocidad de administración del medicamento.

La nitroglicerina (introducido a una velocidad de 5-200 g / min) - un fármaco de elección para el tratamiento de la hipertensión en un infarto de miocardio, angina inestable, coronaria y en la insuficiencia ventricular izquierda severa.

Diazoxide se administra 50-150 mg por vía intravenosa struino, la dosis total no debe exceder 600 mg / día. El medicamento se continúa durante 4-12 horas. El medicamento no puede utilizarse si la hipertensión maligna se complica con un infarto de miocardio o un aneurisma aórtico exfoliante.

Posible uso intravenoso de un inhibidor de la ECA, enalapril, en una dosis de 0.625-1.25 mg cada 6 horas. La dosis se reduce a la mitad cuando el medicamento se combina con un diurético o con insuficiencia renal grave. El medicamento está indicado en casos de insuficiencia cardíaca grave; No puede usarse en pacientes con estenosis bilateral de las arterias renales.

El labetolol, que tiene actividad bloqueadora alfa y beta adrenérgica, se administra como un bolo de 20-40 mg cada 20-30 minutos durante 2-6 horas. La dosis total debe ser de 200-300 mg / día. Durante la introducción, puede desarrollarse broncoespasmo o hipotensión ortostática.

En ocasiones, el verapamilo es efectivo con inyección intravenosa a una dosis de 5 a 10 mg. La fosemida en el interior o por vía intravenosa se usa como natriurético. Además, se puede usar plasmaféresis y ultrafiltración.

Tratamiento de la hipertensión maligna: medicamentos para la administración oral

Si este tratamiento intensivo de la hipertensión maligna realizado durante 3-4 días, se alcanza el resultado deseado, es posible intentar ir a tratamiento con la medicación oral, por lo general utilizando al menos tres grupos diferentes de fármacos antihipertensivos, la selección de las dosis a más lenta disminución de la presión arterial.

Al asignar fármacos antihipertensivos debe identificar claramente la causa del desarrollo de la hipertensión maligna (renoparenhimatoznaya, renovascular, hipertensión maligna debido a trastornos endocrinos, enfermedad renal isquémica y así sucesivamente), el estado de la función renal, enfermedades concomitantes para tener en cuenta las ventajas y desventajas de cada grupo de antihipertensivos y determinar la viabilidad de su uso combinado.

Pronóstico

Debe tenerse en cuenta que el tratamiento antihipertensivo eficaz de la hipertensión maligna determina el pronóstico de los pacientes con hipertensión maligna. La supervivencia de los pacientes no tratados dentro de 1 año es solo del 20%, mientras que con un tratamiento adecuado, la tasa de supervivencia a 5 años supera el 90%.

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