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Infección por coronavirus (neumonía atípica): causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

 
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Último revisado: 11.04.2020
 
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Infección por coronavirus: ARVI, que se caracteriza por una imagen de la rinitis y un curso benigno de la enfermedad.

SARS (SARS) - forma que fluye difícil de infección por coronavirus, caracterizado por la corriente cíclico, intoxicación grave, una lesión primaria del epitelio alveolar y el desarrollo de la insuficiencia respiratoria aguda.

El síndrome respiratorio agudo severo (SARS) es causado por un coronavirus que se propaga, tal vez, por gotitas en el aire, tiene un período de incubación de 2-10 días. Se desarrollan síntomas de tipo gripal, que a veces conducen al desarrollo de insuficiencia respiratoria grave. La mortalidad es de aproximadamente 10%. El diagnóstico es clínico. Para evitar la propagación, los pacientes están aislados.

Código ICD-10

U04.9. SARS.

Epidemiología

La fuente del patógeno de ARVI es un paciente y el portador de coronavirus. La ruta de transmisión está en el aire, la susceptibilidad al virus es alta. La mayoría de los niños están enfermos, después de la enfermedad transferida formas de inmunidad humoral, la estacionalidad es el invierno. 80% de los adultos tienen anticuerpos contra coronavirus.

El primer caso de SARS se registró el 11 de febrero de 2003 en China (provincia de Guangdong), el último el 20 de junio de 2003. Durante este período, se registraron 8461 casos en 31 países, 804 (9,5%) pacientes fallecieron. La fuente del virus de SARS está enferma, cree que el virus puede liberarse al final del período de incubación y posiblemente convalecencia. La principal forma de transmisión del virus del SARS también está en el aire, es la fuerza impulsora detrás del proceso epidémico. Es posible contaminar los objetos con el virus en el entorno del paciente. La posibilidad de propagar el virus desde la fuente de infección está determinada por muchos factores: la gravedad de los fenómenos catarrales (tos, estornudos, secreción nasal), la temperatura, la humedad y la velocidad del aire. La combinación de estos factores determina la situación epidemiológica específica. Los brotes se describen en edificios de apartamentos donde las personas no se contactaban directamente entre sí y la propagación del virus era más probable a través del sistema de ventilación. La probabilidad de infección depende de la dosis infecciosa del virus, su virulencia y la susceptibilidad de los infectados. La dosis infecciosa del virus, a su vez, se debe a la cantidad de virus liberado por la fuente de la infección y la distancia de ésta. A pesar de la alta virulencia, la susceptibilidad al virus del SARS es baja, debido a la presencia de anticuerpos contra coronavirus en la mayoría de las personas. Esto se evidencia por el pequeño número de casos de la enfermedad, así como por el hecho de que en la mayoría de las situaciones, la infección se produjo con un contacto cercano con el paciente en el interior. Los adultos están enfermos, no se registran casos de desarrollo de la enfermedad en niños, lo que probablemente se deba a un mayor nivel de protección inmunitaria debido a la infección recientemente transferida.

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¿Qué causa la neumonía atípica?

La neumonía atípica es causada por coronavirus. Por primera vez, el virus fue aislado en 1965 de un paciente con rinitis aguda, y en 1968 se organizó la familia Coronaviridae. En 1975, E. Caul y S. Clarke detectaron el coronavirus en las heces de niños con gastroenteritis.

Los coronavirus son grandes virus que contienen ARN de forma esférica con un diámetro de 80-160 nm. Superficie del virión cubierto con procesos claviformes de la glicoproteína, que le dan una apariencia fácilmente reconocible por microscopía electrónica se asemeja a la corona solar durante un eclipse solar, de ahí el nombre de esta familia de virus. El virión tiene una estructura complicada, que se encuentra en el centro de una espiral, molécula de ARN monocatenario rodeado por una nucleocápsida proteína-lípido envuelta compuesta de tres proteínas estructurales (proteínas de membrana, una proteína transmembrana y hemaglutinina). La replicación del virus ocurre en el citoplasma de las células afectadas.

Los coronavirus tienen una estructura antigénica compleja, se dividen en grupos antigénicos que tienen diferentes cruces antigénicos.

  • El primer grupo es el coronavirus humano 229 E y virus que infectan g cerdos, perros, gatos y conejos. S
  • El segundo grupo es el virus OS-43 humano y virus de ratones, ratas, cerdos, ganado y pavos.
  • El tercer grupo son coronavirus intestinales humanos y virus de pollo y pavo.

El agente causante del SARS es una variante del coronavirus previamente desconocida.

La secuenciación del virus de SARS mostró que difiere en secuencias de nucleótidos de los grupos de coronavirus conocidos previamente en un 50-60%. Los resultados de la secuencia de aislamientos de virus realizados por científicos chinos difieren significativamente de los datos obtenidos por investigadores canadienses y estadounidenses, lo que sugiere la capacidad del virus para mutar rápidamente. Los coronavirus son inestables en el ambiente, mueren instantáneamente cuando se calientan a 56 ° C, bajo la influencia de desinfectantes. Hay evidencia de una mayor resistencia del virus SARS. Entonces en una superficie de plástico, el virus puede persistir hasta 2 días. En aguas residuales hasta 4 días. Sin embargo, durante estos términos, la cantidad de partículas de virus disminuye constantemente. Se cree que el virus del SARS fue el resultado de mutaciones de especies conocidas de coronavirus.

Los coronavirus 229EI, OC43 son conocidos desde hace mucho tiempo como causantes de resfriados. A fines de 2002, se informó de un brote de enfermedad viral respiratoria, llamado SARS. El SARS fue causado por el coronavirus, que era genéticamente diferente de los virus humanos y animales conocidos.

Se supone que se trata de un patógeno humano que se registró por primera vez en la provincia de Guangdong (China) en noviembre de 2002. El virus se encontró en wyvers de palma, perros mapaches, tejón hurón. El SARS se disemina en más de 30 países. A mediados de julio de 2003, se habían notificado más de 8,000 casos de la enfermedad y más de 800 muertes (mortalidad de alrededor del 10%); A fines del año 2003, se identificaron todos los casos de la enfermedad en China.

La transmisión de la infección probablemente se lleve a cabo mediante gotitas suspendidas en el aire y requiere un contacto personal cercano. Sin embargo, la transmisión puede llevarse a cabo accidentalmente, en aerosol. Las personas se ven afectadas de 15 a 70 años.

Brote de infección por coronavirus en 2013

El gobierno del Reino de Arabia Saudita, al igual que los expertos de la OMS, está preocupado por el brote de una enfermedad nueva, aunque inexplicable, provocada por el coronavirus de nCov o nCoV. El primer caso de una enfermedad desconocida se registró en 2012, pero a partir del mes de mayo de este año, 13 pacientes fueron hospitalizados en el país durante la primera semana, siete personas murieron. Según la información actualizada del sitio web de la Organización Mundial de la Salud, el virus puede transmitirse de persona a persona, es decir, por contacto.

Coronavirus nCoV (nCoV) es una cepa que no se había encontrado previamente en humanos, es genéticamente diferente del virus que causa el SARS - neumonía atípica. La nueva cepa del virus es indiscriminada en términos de límites de edad, el paciente más joven tenía 24 años, el mayor, 94 años, la mayoría infectados con hombres. Literalmente hace un mes, los expertos de la OMS creían que la principal diferencia entre el coronavirus y el SARS es la baja transmisibilidad y el rápido desarrollo de la insuficiencia renal. Sin embargo, en mayo, los médicos franceses informaron un caso de infección humana después de estar en la misma habitación con una infección por coronavirus enfermo, la misma información fue confirmada por expertos del Reino Unido. En una reciente conferencia de prensa en Riyadh, el Director General Adjunto de la Organización Mundial de la Salud, K. Fukuda, anunció oficialmente la posibilidad de una ruta de contacto para la transferencia de un nuevo coronavirus peligroso. Como el Sr. Fukuda es responsable de la seguridad en el campo de la salud pública y el control epidemiológico, sus palabras se tomaron muy en serio.

Los síntomas que pueden causar coronavirus nCov comienzan con complicaciones respiratorias agudas. El cuadro clínico es muy similar al cuadro SARS - SARS o Tori (síndrome respiratorio agudo severo o infección respiratoria aguda grave), la sintomatología se desarrolla rápidamente, acompañada de insuficiencia renal. La vacuna contra el nCoV (nCoV) aún no se ha desarrollado, ya que el virus en sí mismo todavía se está estudiando.

Mientras tanto, el 9 de mayo de 2013, el Ministro de Salud de Arabia Saudita proporcionó a la OMS información sobre dos enfermedades comunes confirmadas por laboratorio. Ambos pacientes están vivos, uno ya está dado de alta. La condición del segundo paciente se evalúa como establemente pesada.

Al analizar la alarmante situación actual, la OMS alienta encarecidamente a todos los países, especialmente a los del sector sudoccidental de Asia, a que realicen una vigilancia epidemiológica exhaustiva, registren y notifiquen a la OMS todos los casos atípicos de infección. A partir de hoy, la cepa detectada no tiene alta transmisibilidad, sin embargo, un fuerte brote de enfermedades en Arabia Saudita en mayo de este año causa una ansiedad bastante legítima.

Los datos estadísticos oficiales sobre el número de casos afectados por coronavirus nCoV (nCoV) son los siguientes: 

  • Desde septiembre de 2012 hasta mayo de 2013, se registraron 33 casos de infección por coronavirus con nCoV confirmados por pruebas de laboratorio.
  • Un caso de la enfermedad en Jordania aún plantea dudas en el sentido de pertenencia del patógeno al grupo coronavirus. 
  • Desde septiembre de 2012 hasta el 9 de mayo de 2013 del coronavirus nCov (nCoV) mató a 18 personas.

Los especialistas de la OMS continúan coordinando las acciones de los médicos de esos países, en los que se diagnostican la mayoría de las enfermedades. Además, los expertos han desarrollado una guía de vigilancia a través de la cual los médicos pueden diferenciar los signos de infección, el manual de control de infecciones y los algoritmos de las acciones de los médicos ya se están distribuyendo. Gracias a los esfuerzos conjuntos de microbiólogos, médicos, analistas y expertos, se han creado modernas pruebas de laboratorio para determinar la cepa del virus, todos los principales hospitales de Asia y Europa están equipados con reactivos y otros materiales para las pruebas que revelan una nueva cepa.

Patogénesis

Los coronavirus afectan el epitelio del tracto respiratorio superior. Las principales células diana para el virus del SARS son las células del epitelio alveolar, en el citoplasma del que se replica el virus. Después de ensamblar los viriones que pasan en vesículas citoplásmicas que migran a la membrana celular y se encuentran por exocitosis en el espacio extracelular, con esto no se produce hasta que la expresión del antígeno del virus en la superficie celular, por lo que la producción de anticuerpos y la síntesis de interferón se estimulan relativamente tarde. Sorprendiendo en la superficie de las células, el virus contribuye a su fusión y a la formación de sincitio. De esta forma, el virus se propaga rápidamente a los tejidos. Efecto del virus causa un aumento en la permeabilidad de las membranas celulares y el aumento de transporte de líquido, rica en proteínas, en el tejido intersticial pulmonar y el lumen de los alvéolos. Esto destruye tensioactivo, lo que conduce al colapso de los alvéolos, lo que resulta en problemas de manera espectacular el intercambio de gases. En casos severos, se desarrolla un síndrome de dificultad respiratoria aguda. Acompañado de un pesado NAM. El daño causado por el virus "abre el camino" a la flora bacteriana y fúngica, se desarrolla la neumonía bacteriana viral. Un número de pacientes deterioro se produce poco después de la descarga, debido al rápido desarrollo de la fibrosis en el tejido pulmonar, lo que sugiere la iniciación de la apoptosis por un virus. Tal vez el coronavirus afecta a los macrófagos y linfocitos, bloqueando todos los enlaces de la respuesta inmune. Sin embargo, la linfopenia observada en casos graves de SARS también puede ser causada por la migración de linfocitos del torrente sanguíneo al sitio de la lesión. Por lo tanto, en la actualidad, se han aislado varios enlaces en la patogénesis del SARS.

  • Infección primaria con el virus del epitelio alveolar.
  • Aumente la permeabilidad de las membranas celulares.
  • Engrosamiento de tabiques interalveolares y acumulación de líquido en los alvéolos.
  • Adhesión de infección bacteriana secundaria.
  • Desarrollo de insuficiencia respiratoria grave, que es la principal causa de muerte en la fase aguda de la enfermedad.

Síntomas del SARS

La neumonía atípica tiene un período de incubación de 2-5 días, según algunos datos, hasta 10-14 días.

El síntoma principal de la IRA es la rinitis serosa profusa. La temperatura corporal es normal o subfebril. Duración de la enfermedad hasta 7 días. En los niños de edad temprana, la neumonía y la bronquitis son posibles.

La neumonía atípica tiene un inicio agudo, los primeros síntomas del SARS son escalofríos, dolor de cabeza, dolor muscular, debilidad general, mareos, fiebre de 38 ° C o más. Esta fase febril (febril) dura de 3 a 7 días.

Los síntomas respiratorios de la neumonía atípica, la transpiración en la garganta no son característicos. La mayoría de los pacientes tienen una forma leve de la enfermedad y se recuperan después de 1-2 semanas. Los pacientes deprimidos después de 1 semana desarrollan dificultad respiratoria aguda, que incluye disnea, hipoxemia y raramente SDRA. La muerte ocurre como resultado de la progresión de la insuficiencia respiratoria.

Además de los síntomas anteriores, se observan tos, secreción nasal y dolor de garganta en algunos pacientes, mientras que se observa hiperemia de la membrana mucosa del paladar y la pared posterior de la faringe. También puede haber náuseas, vómitos de una o dos veces, dolor abdominal, deposiciones sueltas. En 3-7 días. Y, a veces, incluso antes, la enfermedad pasa a la fase respiratoria, que se caracteriza por un aumento repetido de la temperatura corporal, la aparición de una tos persistente e improductiva, dificultad para respirar y dificultad para respirar. En el examen, se revela la palidez de la piel, la cianosis de los labios y las placas de las uñas, la taquicardia, la amortiguación de los ruidos cardíacos, la tendencia a la hipotensión arterial. Con la percusión del tórax, se determinan las áreas de embotamiento del sonido de percusión y se escuchan estertores de burbujeo pequeño. En el 80-90% de los casos que se desarrollan durante la semana, la afección mejora, los síntomas de insuficiencia respiratoria regresan y se produce la recuperación. En el 10-20% de los pacientes, la afección empeora progresivamente y desarrolla síntomas similares al síndrome de dificultad respiratoria.

Por lo tanto, la neumonía atípica es una infección viral que se desarrolla cíclicamente, en cuyo desarrollo se pueden distinguir tres fases.

  • Fase febril. Si el curso de la enfermedad se completa en esta fase, se determina el curso leve de la enfermedad.
  • Fase respiratoria. Si la característica de insuficiencia respiratoria para esta fase se resuelve rápidamente, se establece el curso medio-severo de la enfermedad.
  • La fase de insuficiencia respiratoria progresiva, que requiere ventilación prolongada, a menudo termina en un desenlace fatal. Esta dinámica del curso de la enfermedad es característica del curso severo del SARS.

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Diagnóstico de SARS

Dado que los síntomas iniciales del SARS no son específicos, la sospecha de SARS puede ocurrir con la situación epidemiológica y los síntomas clínicos apropiados. Los casos sospechosos deben ser informados a las autoridades de salud pública y a todas las actividades, como en la neumonía severa adquirida en la comunidad. Los datos de rayos X de los pulmones al comienzo de la enfermedad son normales; con la progresión de los síntomas respiratorios aparecen infiltrados intersticiales, que a veces se combinan con el posterior desarrollo de SDRA.

Clínicamente, la infección por coronavirus no difiere de la infección por rinovirus. El diagnóstico de neumonía atípica también presenta grandes dificultades, ya que no hay síntomas patognomónicos de la neumonía atípica; un cierto valor, pero solo en casos típicos severos y moderados, tiene una dinámica de enfermedad característica.

En este sentido, los criterios desarrollados por el CDC (EE. UU.), Según los cuales las enfermedades respiratorias de etiología desconocida, que incluyen:

  • con un aumento de la temperatura corporal por encima de 38 ° C;
  • con la presencia de uno o más signos de enfermedad respiratoria (tos, respiración rápida o difícil, hipoxemia);
  • para las personas que viajaron a las regiones del mundo durante 10 días antes de la enfermedad, afectadas por el SARS o que se comunicaron con pacientes que sospechaban de SARS.

Desde la posición clínica también es importante la ausencia de erupción cutánea, poliadenopatía, síndrome hepatolienal, amigdalitis aguda, daño al sistema nervioso, la presencia de linfopenia y leucopenia.

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Diagnósticos de laboratorio específicos e inespecíficos de neumonía atípica

Los datos de laboratorio no son específicos, pero el número de glóbulos blancos es normal o está disminuido, a veces se reduce el número absoluto de linfocitos. La actividad de las transaminasas, la creatina fosfoquinasa, la lactato deshidrogenasa puede aumentar, pero la función renal es normal. En la realización de la TC, se pueden identificar sombras mate subpleurales periféricas. Puede haber virus respiratorios conocidos en los frotis de la boca y la nasofaringe, y se debe advertir al laboratorio sobre el SARS. Aunque el SARS está desarrollando activamente métodos serológicos y genéticos de diagnóstico, su utilidad para la clínica es baja. Desde el punto de vista epidemiológico, es necesario examinar sueros pareados (tomados a intervalos de 3 semanas). Las muestras de los sueros deben enviarse a instituciones médicas públicas.

SARS Pintura sangre periférica se caracteriza por trombocitopenia moderada, leucopenia y linfopenia, anemia: hipoalbuminemia observado a menudo, gipoglobulinemiyu menos, debido a la rendimiento de la proteína en el espacio extravascular debido al aumento de la permeabilidad. Posible aumento en la actividad ALT. ACT y CK. Que indica la probabilidad de daño orgánico (hígado, corazón) o el desarrollo del síndrome citolítico generalizado.

El diagnóstico inmunológico de SARS puede detectar de forma fiable anticuerpos contra el virus SARS después de 21 días desde el inicio de la enfermedad, ELISA después de 10 días desde el inicio de la enfermedad, por lo tanto, son adecuados para el diagnóstico retrospectivo o para los estudios de población para identificar SMPS.

El diagnóstico virológico de la neumonía atípica permite identificar el virus en muestras de sangre, heces y secreciones respiratorias en cultivos celulares, y luego identificarlo con pruebas adicionales. Este método es costoso, lleva mucho tiempo y se utiliza con fines científicos. El método más eficaz de diagnóstico - PCR, que puede detectar fragmentos específicos de ARN viral en los fluidos biológicos (sangre, heces, orina) y las secreciones (hisopos de la nasofaringe, los bronquios, esputo) desde las primeras etapas de la enfermedad. Se han identificado al menos 7 cebadores, fragmentos de nucleótidos específicos para el virus del SARS.

Diagnóstico instrumental de neumonía atípica

Radiológicamente, en algunos casos en el día 3-4 de la enfermedad, se revelan infiltrados intersticiales de una sola cara, que posteriormente se generalizan. Parte de los pacientes en la fase respiratoria revelan un patrón de neumonía bilateral por drenaje. En una minoría de pacientes a lo largo de la enfermedad, no hay cambios de rayos X en los pulmones. Cuando se confirma radiográficamente la neumonía o se detecta a adultos que murieron en la autopsia de RDS sin un factor etiológico explícito, los casos sospechosos se transfieren a la categoría de "probable".

Diagnóstico diferencial del SARS

El diagnóstico diferencial de la neumonía atípica en la primera etapa de la enfermedad debe realizarse con influenza, otras infecciones respiratorias y las infecciones por enterovirus del grupo Coxsackie-ECHO. En la fase respiratoria, antes que nada, es necesario excluir la neumonía atípica (ornitosis, micoplasmosis, clamidia respiratoria y legionelosis).

  • La ornitosis se caracteriza por fiebre severa y el desarrollo de neumonía intersticial, con mayor frecuencia las personas con contacto profesional o en el hogar con las aves están enfermas. A diferencia del SARS, la ornitosis no es infrecuente en los dolores pleurales, la dilatación del hígado y el bazo, el meningismo es posible, pero no se observa una insuficiencia respiratoria significativa. El examen radiográfico revela las lesiones primarias de las partes inferiores de los pulmones. Posible neumonía intersticial, focal pequeña, focal grande y lobar, caracterizada por la expansión de las raíces de los pulmones y un aumento en los ganglios linfáticos mediastínicos, en la sangre, un aumento pronunciado de la VSG.
  • La neumonía por Mycoplasma se observa principalmente en niños mayores de 5 años y adultos hasta 30 años. La enfermedad se desarrolla gradualmente, comenzando con fenómenos catarrales, afección subfebril, raramente aguda, caracterizada por una tos agotadora e improductiva desde los primeros días de la enfermedad, que en 10-12 días se vuelve productiva. La fiebre es moderada, la intoxicación está mal expresada, no hay signos de insuficiencia respiratoria. La radiografía revela neumonía segmentaria, focal o intersticial, derrame pleural, interlobit es posible. Regresión de la neumonía lenta en el período de 3-4 semanas a 2-3 meses, las lesiones extrapulmonares no son infrecuentes: artritis, meningitis, hepatitis.
  • neumonía Legionelloznaya se caracteriza por intoxicación grave, fiebre alta (39-40 ° C) durante hasta 2 semanas y el dolor pleural. Seguimiento de la tos con expectoración escasa, a menudo manchado de sangre y daño extrapulmonar (síndrome de diarrea, hepatitis, insuficiencia renal, encefalopatía). Los hallazgos físicos (acortamiento de sonido de percusión, finamente sibilancias) bastante claro, la perineumonía detectados radiográficamente, generalmente extensa unilateral, raramente bilateral, en un análisis de sangre determinaron leucocitosis, un aumento significativo de la VSG. Pueden desarrollar insuficiencia respiratoria grave que requiere la aplicación de ventilación mecánica.

Con respecto al síndrome de dificultad respiratoria del adulto, el diagnóstico diferencial se realiza en función de la identificación de los factores etiológicos del síndrome mencionados anteriormente. En todos los casos sospechosos, es aconsejable utilizar pruebas de laboratorio para excluir las infecciones anteriores.

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¿Qué es necesario examinar?

Tratamiento del SARS

Dieta y dieta

Los pacientes con infección por coronavirus son tratados sintomáticamente en un entorno ambulatorio, los pacientes con sospecha de SARS son hospitalizados y aislados en hospitales especialmente equipados. El régimen en el período agudo de la enfermedad es la cama, no se requiere una dieta específica.

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Tratamiento medicamentoso de la neumonía atípica

El tratamiento específico de la neumonía atípica, cuya efectividad es confirmada por los métodos de la medicina basada en la evidencia, está ausente.

El tratamiento de la neumonía atípica es sintomático, si es necesario: ventilación mecánica de los pulmones. Oseltamivir, ribavirin y glucocorticoids se pueden utilizar, pero no hay evidencia de su eficacia.

Durante la epidemia, se usó ribavirina a una dosis de 8-12 mg / kg cada 8 horas durante 7-10 días. El medicamento se prescribió teniendo en cuenta las contraindicaciones, interferón alfa-2b, interferón alfa y sus inductores también se utilizaron. Es aconsejable llevar a cabo la terapia de oxígeno por inhalación de mezcla de aire y oxígeno en la desintoxicación ventilador auxiliar o el modo de respiración retención de acuerdo con reglas generales. Es necesario, dado el autoflora activación, el uso de antibióticos de amplio espectro tales como la levofloxacina, ceftriaxona et al. Prometedor uso fármacos inhalados que contienen tensioactivo (Curosurf, el tensioactivo-BL), y óxido de nitrógeno.

Términos aproximados de incapacidad para el trabajo

La descarga de los pacientes se lleva a cabo después de la regresión completa de los cambios inflamatorios en los pulmones, la restauración de su función y la normalización estable de la temperatura corporal durante 7 días.

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Prevención de la neumonía atípica

La prevención de la neumonía atípica implica el aislamiento de pacientes, medidas de cuarentena en las fronteras, desinfección de vehículos. La prevención individual implica usar máscaras de gasa y respiradores. Para la quimioprevención, se recomienda la ribavirina, así como las preparaciones de interferón y sus inductores.

¿Cuál es el pronóstico de la neumonía atípica?

El resultado letal de la infección por coronavirus es extremadamente raro. La neumonía atípica tiene un pronóstico favorable para el flujo leve y moderado (80-90% de los pacientes), en los casos graves que requieren el uso de ventilación mecánica, la letalidad es alta. Según los últimos datos, la mortalidad en pacientes estacionarios es del 9,5%, las muertes son posibles en los últimos tiempos de la enfermedad. La mayoría de los fallecidos tienen más de 40 años con enfermedades concomitantes. Los pacientes que han sufrido la enfermedad pueden tener efectos adversos debido a cambios cicatriciales en los pulmones.

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