Infección por coronavirus (SRAS): causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

Infección por coronavirus (ARVI), que se caracteriza por un cuadro de rinitis y un curso benigno de la enfermedad.

El SARS (neumonía atípica) es una forma grave de infección por coronavirus, que se caracteriza por un curso cíclico, intoxicación grave, daño predominante del epitelio alveolar y desarrollo de insuficiencia respiratoria aguda.

El síndrome respiratorio agudo severo (SARS) es causado por un coronavirus que se propaga, posiblemente por gotitas en el aire, y tiene un período de incubación de 2 a 10 días. Presenta síntomas similares a los de la gripe, que en ocasiones provocan insuficiencia respiratoria grave. La mortalidad ronda el 10 %. El diagnóstico es clínico. Para prevenir la propagación, los pacientes se aíslan.

Código CIE-10

U04.9. SARS.

Epidemiología

El origen del patógeno ARVI es un paciente portador de coronavirus. La vía de transmisión es aérea y la susceptibilidad al virus es alta. Los niños se enferman principalmente; la inmunidad humoral se desarrolla después de la enfermedad; la estacionalidad es invernal. El 80 % de los adultos tiene anticuerpos contra los coronavirus.

El primer caso de neumonía atípica se registró el 11 de febrero de 2003 en China (provincia de Guangdong), el último, el 20 de junio de 2003. Durante este período, se registraron 8461 casos de la enfermedad en 31 países, 804 (9,5%) pacientes murieron. La fuente del virus del SARS son los pacientes; se cree que el virus puede excretarse ya al final del período de incubación y es posible la portación convaleciente. La principal vía de transmisión del virus de la neumonía atípica también es la transmisión aérea, que es la fuerza impulsora del proceso epidémico. La contaminación de objetos en el entorno del paciente con el virus es aceptable. La posibilidad de propagación del virus desde la fuente de infección está determinada por muchos factores: la gravedad de los síntomas catarrales (tos, estornudos, secreción nasal), temperatura, humedad y velocidad del aire. La combinación de estos factores determina una situación epidemiológica específica. Se han descrito brotes en edificios de apartamentos donde las personas no tenían contacto directo entre sí y la propagación del virus probablemente ocurrió a través del sistema de ventilación. La probabilidad de infección depende de la dosis infecciosa del virus, su virulencia y la susceptibilidad de la persona infectada. La dosis infecciosa del virus, a su vez, está determinada por la cantidad de virus liberado por la fuente de infección y la distancia a esta. A pesar de la alta virulencia, la susceptibilidad al virus del SARS es baja, lo que se debe a la presencia de anticuerpos contra los coronavirus en la mayoría de las personas. Esto se evidencia por el pequeño número de casos de la enfermedad, así como por el hecho de que, en la mayoría de las situaciones, la infección se produjo por contacto cercano con una persona enferma en una habitación cerrada. Los adultos están enfermos; no hay casos registrados de la enfermedad en desarrollo en niños, lo que probablemente se deba a un mayor nivel de protección inmunitaria debido a una infección reciente.

A finales de 2019, el mundo se vio conmocionado por una infección viral poco estudiada: el llamado "virus chino" o coronavirus COVID-19. Se trata de una patología viral aguda, caracterizada por daños predominantes en el sistema respiratorio y, en menor medida, en el tracto digestivo.

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¿Qué causa el SARS?

La neumonía atípica es causada por coronavirus. El virus se aisló por primera vez en 1965 de un paciente con rinitis aguda, y en 1968 se organizó la familia Coronaviridae. En 1975, E. Caul y S. Clarke descubrieron el coronavirus en las heces de niños con gastroenteritis.

Los coronavirus son virus grandes que contienen ARN, de forma esférica y con un diámetro de entre 80 y 160 nm. La superficie del virión está cubierta de procesos glicoproteicos en forma de maza, lo que le confiere una apariencia fácilmente reconocible al microscopio electrónico, similar a la corona solar durante un eclipse solar, de ahí el nombre de esta familia de virus. El virión presenta una estructura compleja: en el centro se encuentra una molécula de ARN monocatenario en espiral, y la nucleocápside está rodeada por una membrana lipídica que contiene tres proteínas estructurales (proteína de membrana, proteína transmembrana y hemaglutinina). La replicación viral se produce en el citoplasma de las células afectadas.

Los coronavirus tienen una estructura antigénica compleja; se dividen en grupos antigénicos que tienen diferentes entrecruzamientos antigénicos.

• El primer grupo es el coronavirus humano 229 E y los virus que infectan a cerdos, perros, gatos y conejos.
• El segundo grupo es el virus humano OC-43 y los virus de ratones, ratas, cerdos, ganado vacuno y pavos.
• El tercer grupo son los coronavirus intestinales humanos y los virus de pollos y pavos.

El agente causante del SARS es un tipo de coronavirus hasta ahora desconocido.

La secuenciación del virus del SARS ha demostrado que sus secuencias de nucleótidos difieren de las de los grupos de coronavirus previamente conocidos en un 50-60%. Los resultados de la secuenciación de aislados virales, realizada por científicos chinos, difieren significativamente de los datos obtenidos por investigadores canadienses y estadounidenses, lo que sugiere la capacidad del virus para mutar rápidamente. Los coronavirus son inestables en el ambiente y mueren instantáneamente al calentarse a 56 °C bajo la influencia de desinfectantes. Existe evidencia de una mayor resistencia del virus del SARS. Así, en una superficie de plástico, el virus puede sobrevivir hasta dos días, en aguas residuales hasta cuatro días. Sin embargo, durante estos períodos, la cantidad de partículas virales disminuye constantemente. Se cree que el virus de la neumonía atípica es el resultado de mutaciones de tipos de coronavirus previamente conocidos.

Se sabe desde hace tiempo que los coronavirus 229EI y OC43 causan el resfriado común. A finales de 2002, se registró un brote de una enfermedad viral respiratoria llamada SARS. El SARS fue causado por un coronavirus genéticamente diferente de los virus humanos y animales conocidos.

Se cree que es un patógeno humano que se reportó por primera vez en la provincia de Guangdong, China, en noviembre de 2002. El virus se ha encontrado en civetas palmeras, perros mapaches y tejones hurones. El SARS se ha propagado a más de 30 países. Hasta mediados de julio de 2003, se habían reportado más de 8000 casos y más de 800 muertes (con una tasa de mortalidad cercana al 10%); desde 2003, todos los casos se han reportado en China.

La transmisión de la infección se produce probablemente por gotitas en el aire y requiere contacto personal cercano. Sin embargo, la transmisión puede ocurrir accidentalmente por aerosol. Afecta a personas de entre 15 y 70 años.

Brote de coronavirus en 2013

El gobierno del Reino de Arabia Saudita, así como los expertos de la OMS, están preocupados por el brote de una nueva enfermedad, aún no estudiada, causada por el coronavirus nCoV. El primer caso de esta enfermedad desconocida se registró en 2012, pero desde mayo de este año, 13 pacientes han sido hospitalizados en el país durante la primera semana y siete personas han fallecido hasta la fecha. Según información actualizada en el sitio web de la Organización Mundial de la Salud, el virus puede transmitirse de persona a persona, es decir, por contacto.

El coronavirus nCoV es una cepa que no se ha encontrado previamente en humanos, es genéticamente diferente del virus que causa el SARS (neumonía atípica). La nueva cepa del virus no es selectiva en términos de límites de edad: el paciente más joven tenía 24 años, el mayor, 94 años, y la mayoría de los hombres infectados. Hace apenas un mes, los expertos de la OMS creían que la principal diferencia entre el coronavirus y el SARS es la baja transmisibilidad y el rápido desarrollo de insuficiencia renal. Sin embargo, en mayo, médicos franceses informaron de un caso de infección humana después de permanecer en la misma sala con un paciente con infección por coronavirus; la misma información fue confirmada por expertos del Reino Unido. En una reciente conferencia de prensa en Riad, el Subdirector General de la Organización Mundial de la Salud, K. Fukuda, anunció oficialmente la posibilidad de transmisión por contacto del nuevo y peligroso coronavirus. Dado que el Sr. Fukuda es responsable de la seguridad sanitaria y el control de epidemias, sus palabras se tomaron muy en serio.

Los síntomas que puede causar el coronavirus nCoV comienzan con complicaciones respiratorias agudas. El cuadro clínico es muy similar al del SARS (síndrome respiratorio agudo severo o infección respiratoria aguda grave); los síntomas se desarrollan rápidamente y se acompañan de insuficiencia renal. Aún no se ha desarrollado una vacuna contra el nCoV, ya que el virus en sí aún se encuentra en estudio.

Mientras tanto, el 9 de mayo de 2013, el Ministro de Salud de Arabia Saudita proporcionó a la OMS información sobre dos casos más confirmados por laboratorio. Ambos pacientes están vivos; uno ya ha sido dado de alta. El estado del segundo paciente se considera estable, pero grave.

Ante la alarmante situación actual, la OMS recomienda encarecidamente que todos los países, especialmente los de la región del suroeste asiático, realicen una vigilancia epidemiológica exhaustiva y registren y notifiquen a la OMS todos los casos atípicos de infección. A día de hoy, la cepa identificada no es altamente transmisible; sin embargo, el agudo brote de enfermedades en Arabia Saudita en mayo de este año es motivo de fundada preocupación.

Las estadísticas oficiales sobre el número de personas infectadas con el coronavirus nCoV son las siguientes:

• Desde septiembre de 2012 hasta mayo de 2013, se registraron 33 casos de infección por coronavirus nCoV confirmados por laboratorio.
• Un caso de la enfermedad en Jordania todavía plantea dudas sobre si el patógeno pertenece al grupo de los coronavirus.
• Desde septiembre de 2012 hasta el 9 de mayo de 2013, 18 personas murieron por el coronavirus nCoV.

Los especialistas de la OMS siguen coordinando las acciones de los médicos en los países donde se diagnostican la mayoría de las enfermedades. Además, los expertos han elaborado directrices para la vigilancia epidemiológica, con la ayuda de las cuales los médicos pueden diferenciar los signos de infección; ya se están distribuyendo directrices para el control de infecciones y algoritmos para las acciones de los médicos. Gracias al esfuerzo conjunto de microbiólogos, médicos, analistas y expertos, se han creado pruebas de laboratorio modernas para determinar la cepa del virus; todos los principales hospitales de países asiáticos y europeos cuentan con reactivos y otros materiales para realizar análisis que identifican la nueva cepa.

Patogenesia

Los coronavirus afectan el epitelio del tracto respiratorio superior. Las principales células diana del virus del SARS son las células epiteliales alveolares, en cuyo citoplasma se replica el virus. Tras el ensamblaje de los viriones, estos pasan a vesículas citoplasmáticas que migran a la membrana celular y entran al espacio extracelular por exocitosis. Antes de esto, no se expresan antígenos virales en la superficie celular, por lo que la formación de anticuerpos y la síntesis de interferón se estimulan relativamente tarde. Al adsorberse en la superficie celular, el virus promueve su fusión y la formación de sincitios. Esto asegura su rápida propagación al tejido. La acción del virus provoca un aumento de la permeabilidad de las membranas celulares y un mayor transporte de líquido rico en proteínas al tejido intersticial pulmonar y al lumen alveolar. Simultáneamente, se destruye el surfactante, lo que provoca el colapso alveolar y una grave interrupción del intercambio gaseoso. En casos graves, se desarrolla el síndrome de dificultad respiratoria aguda, acompañado de insuficiencia respiratoria grave. El daño causado por el virus abre el camino a la flora bacteriana y fúngica, y se desarrolla una neumonía viral-bacteriana. En algunos pacientes, poco después del alta, su estado empeora debido al rápido desarrollo de cambios fibrosos en el tejido pulmonar, lo que sugiere que el virus inicia la apoptosis. Es posible que el coronavirus afecte a los macrófagos y linfocitos, bloqueando todos los mecanismos de la respuesta inmunitaria. Sin embargo, la linfopenia observada en casos graves de SARS también podría deberse a la migración de linfocitos del torrente sanguíneo a la lesión. Por lo tanto, actualmente se distinguen varios vínculos en la patogénesis del SARS.

• Infección viral primaria del epitelio alveolar.
• Aumento de la permeabilidad de las membranas celulares.
• Engrosamiento de los tabiques interalveolares y acumulación de líquido en los alvéolos.
• Adición de una infección bacteriana secundaria.
• Desarrollo de insuficiencia respiratoria grave, que es la principal causa de muerte en la fase aguda de la enfermedad.

Síntomas de neumonía atípica

La neumonía atípica tiene un período de incubación de 2 a 5 días, según algunos datos, hasta 10 a 14 días.

El síntoma principal de las infecciones virales respiratorias agudas (IRA) es la rinitis serosa profusa. La temperatura corporal es normal o subfebril. La enfermedad puede durar hasta 7 días. En niños pequeños, es posible que se presente neumonía y bronquitis.

La neumonía atípica tiene un inicio agudo. Los primeros síntomas son escalofríos, cefalea, dolor muscular, debilidad general, mareos y aumento de la temperatura corporal a 38 °C o más. Esta fase febril dura de 3 a 7 días.

Los síntomas respiratorios de la neumonía atípica, como el dolor de garganta, no son típicos. La mayoría de los pacientes presentan una forma leve de la enfermedad y se recuperan en una o dos semanas. Otros pacientes, después de una semana, desarrollan dificultad respiratoria aguda, que incluye disnea, hipoxemia y, con menos frecuencia, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). La muerte se produce como resultado de la progresión de la insuficiencia respiratoria.

Además de los síntomas mencionados, algunos pacientes experimentan tos, rinorrea, dolor de garganta e hiperemia de la mucosa del paladar y la parte posterior de la garganta. También pueden presentarse náuseas, vómitos simples o dobles, dolor abdominal y heces blandas. Después de 3 a 7 días, y a veces antes, la enfermedad entra en la fase respiratoria, que se caracteriza por un aumento repetido de la temperatura corporal, tos persistente e improductiva, disnea y dificultad para respirar. La exploración revela palidez, cianosis de labios y placas ungueales, taquicardia, ruidos cardíacos apagados y tendencia a la hipotensión arterial. La percusión torácica revela zonas de matidez del sonido de la percusión y estertores finos y burbujeantes. En el 80-90% de los pacientes, la afección mejora en una semana, los síntomas de insuficiencia respiratoria remiten y se produce la recuperación. En el 10-20% de los pacientes, la afección empeora progresivamente y se desarrollan síntomas similares al síndrome de dificultad respiratoria.

Así pues, la neumonía atípica es una infección viral cíclica, cuyo desarrollo puede dividirse en tres fases.

• Fase febril. Si la enfermedad finaliza en esta fase, se considera leve.
• Fase respiratoria. Si la insuficiencia respiratoria característica de esta fase se resuelve rápidamente, la enfermedad se considera moderadamente grave.
• La fase de insuficiencia respiratoria progresiva, que requiere ventilación mecánica prolongada, suele culminar en la muerte. Esta dinámica de la evolución de la enfermedad es típica del SARS grave.

Diagnóstico de neumonía atípica

Dado que los síntomas iniciales de la neumonía atípica son inespecíficos, se puede sospechar SARS considerando la situación epidemiológica y los síntomas clínicos apropiados. Los casos sospechosos deben notificarse a las autoridades sanitarias estatales y se deben tomar todas las medidas necesarias para la neumonía grave adquirida en la comunidad. La radiografía de tórax es normal al inicio de la enfermedad; a medida que progresan los síntomas respiratorios, aparecen infiltrados intersticiales, que en ocasiones se combinan con el desarrollo posterior de SDRA.

Clínicamente, la infección por coronavirus no difiere del rinovirus. El diagnóstico de la neumonía atípica también presenta grandes dificultades, ya que no existen síntomas patognomónicos de neumonía atípica; la dinámica característica de la enfermedad tiene cierta relevancia, pero solo en casos típicos graves y moderados.

En este sentido, se utilizan como guía los criterios elaborados por los CDC (EE.UU.), según los cuales las enfermedades respiratorias de etiología desconocida que se presentan como sospechosas de SARS incluyen:

• con un aumento de la temperatura corporal superior a 38 °C;
• con presencia de uno o más signos de enfermedad respiratoria (tos, respiración rápida o difícil, hipoxemia);
• en personas que viajaron dentro de los 10 días anteriores a la enfermedad a regiones del mundo afectadas por el SARS, o que tuvieron contacto con pacientes sospechosos de tener SARS durante este período.

Desde el punto de vista clínico, también son importantes la ausencia de rash, poliadenopatía, síndrome hepatoesplénico, amigdalitis aguda, daño al sistema nervioso, presencia de linfopenia y leucopenia.

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Diagnóstico de laboratorio específico y no específico de la neumonía atípica

Los hallazgos de laboratorio son inespecíficos, pero el recuento de glóbulos blancos es normal o está disminuido, y el recuento absoluto de linfocitos a veces está disminuido. Las transaminasas, la creatinfosfoquinasa y la lactato deshidrogenasa pueden estar elevadas, pero la función renal es normal. La TC puede revelar opacidades subpleurales periféricas. Puede haber virus respiratorios conocidos en los hisopados nasofaríngeos y orofaríngeos, y se debe alertar al laboratorio sobre el SARS. Aunque se están desarrollando pruebas de diagnóstico serológico y genético para el SARS, su utilidad clínica es limitada. Desde un punto de vista epidemiológico, se deben analizar sueros pareados (tomados con 3 semanas de diferencia). Las muestras de suero deben enviarse a los centros de salud gubernamentales.

El cuadro de sangre periférica en el SARS se caracteriza por trombocitopenia moderada, leucopenia y linfopenia, y anemia. Con frecuencia se observa hipoalbuminemia, y con menor frecuencia hipoglobulinemia, asociada a la liberación de proteínas al espacio extravascular debido al aumento de la permeabilidad. Es posible un aumento de la actividad de ALT, AST y CPK, lo que indica la probabilidad de daño orgánico (hígado, corazón) o el desarrollo de un síndrome citolítico generalizado.

El diagnóstico inmunológico de la neumonía atípica permite la detección confiable de anticuerpos contra el virus del SARS después de 21 días desde el inicio de la enfermedad, y ELISA después de 10 días desde el inicio de la enfermedad, por lo que son adecuados para diagnósticos retrospectivos o para estudios poblacionales para identificar NII.

El diagnóstico virológico de la neumonía atípica permite detectar el virus en muestras de sangre, heces y secreciones respiratorias en cultivos celulares, y posteriormente identificarlo mediante pruebas adicionales. Este método es costoso, laborioso y se utiliza con fines científicos. El método de diagnóstico más eficaz es la PCR, que permite detectar fragmentos específicos del ARN del virus en fluidos biológicos (sangre, heces, orina) y secreciones (frotis nasofaríngeos y bronquiales, esputo) en las primeras etapas de la enfermedad. Se han identificado al menos siete cebadores: fragmentos de nucleótidos específicos del virus del SARS.

Diagnóstico instrumental de la neumonía atípica

En algunos casos, la radiografía revela infiltrados intersticiales unilaterales al tercer o cuarto día de la enfermedad, que posteriormente se generalizan. En algunos pacientes, se observa un cuadro de neumonía confluente bilateral en la fase respiratoria. En un número menor de pacientes, no se observan cambios radiográficos en los pulmones durante toda la enfermedad. Si se confirma una neumonía mediante radiografía o se detecta SDR en adultos fallecidos en la autopsia sin un factor etiológico evidente, los casos sospechosos se clasifican como "probables".

Diagnóstico diferencial de la neumonía atípica

El diagnóstico diferencial de la neumonía atípica en la primera etapa de la enfermedad debe realizarse con la gripe, otras infecciones respiratorias y las infecciones por enterovirus del grupo Coxsackie-ECHO. En la fase respiratoria, se debe descartar en primer lugar la neumonía atípica (ornitosis, micoplasmosis, clamidia respiratoria y legionelosis).

• La ornitosis se caracteriza por fiebre alta y el desarrollo de neumonía intersticial, que afecta con mayor frecuencia a personas que tienen contacto profesional o doméstico con aves. A diferencia del SARS, la ornitosis suele causar dolor pleural, hepatomegalia y esplenomegalia, y es posible que se presente meningismo, aunque no se observa insuficiencia respiratoria grave. La radiografía revela lesiones predominantes en las partes inferiores de los pulmones. Es probable que se presente neumonía intersticial, focal pequeña, focal grande y lobar, caracterizada por la expansión de las raíces pulmonares, la hipertrofia de los ganglios linfáticos mediastínicos y un aumento brusco de la VSG.
• La neumonía por micoplasma se observa principalmente en niños mayores de 5 años y adultos menores de 30. La enfermedad se desarrolla gradualmente, comenzando con síntomas catarrales, un cuadro subfebril y, con menos frecuencia, de forma aguda, caracterizada por una tos no productiva debilitante desde los primeros días, que se torna productiva a los 10-12 días. La fiebre es moderada, la intoxicación es leve y no hay signos de insuficiencia respiratoria. La radiografía revela neumonía segmentaria, focal o intersticial, y es posible la presencia de derrame pleural e interlobitis. La regresión de la neumonía es lenta en periodos de 3-4 semanas a 2-3 meses; las lesiones extrapulmonares son frecuentes: artritis, meningitis y hepatitis.
• La neumonía por Legionella se caracteriza por intoxicación grave, fiebre alta (39-40 °C) que dura hasta dos semanas y dolor pleural. Se observa tos con esputo escaso, a menudo con estrías sanguinolentas, y lesiones extrapulmonares (síndrome diarreico, hepatitis, insuficiencia renal, encefalopatía). Los datos físicos (ruido de percusión acortado, estertores burbujeantes finos) son bastante claros; la radiología revela pleuroneumonía, generalmente unilateral extensa, con menos frecuencia bilateral. Los análisis de sangre revelan leucocitosis neutrofílica y un aumento significativo de la VSG. Puede desarrollarse insuficiencia respiratoria grave, que requiere ventilación mecánica.

En cuanto al síndrome de dificultad respiratoria del adulto, el diagnóstico diferencial se basa en la identificación de los factores etiológicos mencionados. En todos los casos sospechosos, se recomienda realizar pruebas de laboratorio para descartar las infecciones mencionadas.

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Tratamiento de la neumonía atípica

Régimen y dieta

Los pacientes con infección por coronavirus reciben tratamiento sintomático de forma ambulatoria, mientras que los pacientes con sospecha de SARS deben ser hospitalizados y aislados en hospitales especialmente equipados. El régimen durante la fase aguda de la enfermedad es reposo en cama; no se requiere dieta específica.

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Tratamiento farmacológico de la neumonía atípica

No existe un tratamiento específico para la neumonía atípica, cuya eficacia haya sido confirmada mediante métodos de medicina basada en la evidencia.

El tratamiento de la neumonía atípica es sintomático, con ventilación mecánica si es necesario. Se pueden utilizar oseltamivir, ribavirina y glucocorticoides, pero no existen datos sobre su eficacia.

Durante la epidemia, se utilizó ribavirina en dosis de 8-12 mg/kg cada 8 horas durante 7-10 días. El fármaco se prescribió teniendo en cuenta las contraindicaciones; también se utilizaron interferón alfa-2b, interferón alfa y sus inductores. Se recomienda realizar oxigenoterapia mediante inhalación de una mezcla de oxígeno y aire o ventilación artificial con asistencia respiratoria, y la desintoxicación se realizará según las normas generales. Dada la activación de la autoflora, es necesario utilizar antibióticos de amplio espectro, como levofloxacino, ceftriaxona, etc. El uso de inhalaciones de fármacos que contienen surfactante (curosurf, surfactante-BL) y óxido nítrico es prometedor.

Periodos aproximados de incapacidad laboral

Los pacientes son dados de alta después de la regresión completa de los cambios inflamatorios en los pulmones, la restauración de su función y la normalización estable de la temperatura corporal en 7 días.

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Prevención de la neumonía atípica

La prevención de la neumonía atípica implica el aislamiento de los pacientes, la implementación de medidas de cuarentena en las fronteras y la desinfección de vehículos. La prevención individual implica el uso de mascarillas de gasa y respiradores. Para la quimioprofilaxis, se recomienda prescribir ribavirina, así como preparados de interferón y sus inductores.

¿Cuál es el pronóstico del SARS?

Los desenlaces fatales por infección por coronavirus son extremadamente raros. La neumonía atípica tiene un pronóstico favorable en casos leves y moderados (80-90% de los pacientes); en casos graves que requieren ventilación mecánica, la tasa de mortalidad es alta. Según los datos más recientes, la tasa de mortalidad en pacientes hospitalizados es del 9,5%, y el desenlace fatal es posible en las etapas finales de la enfermedad. La mayoría de los fallecidos son personas mayores de 40 años con enfermedades concomitantes. En pacientes que ya han padecido la enfermedad, pueden presentarse efectos adversos debido a cambios cicatriciales en los pulmones.