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Insuficiencia isquémicocervical
Último revisado: 23.04.2024
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Las razones anatómicas para el aborto involuntario habitual del embarazo incluyen la insuficiencia ismiko-cervical, que se reconoce como el factor etiológico más frecuente de la interrupción del embarazo en el segundo trimestre.
La incidencia de insuficiencia isquémico-cervical en pacientes con un aborto espontáneo habitual es del 13-20%. Signos patognomónica de la incompetencia cervical son acortamiento sin dolor y la posterior apertura del cuello uterino durante la Segunda trimestre acompañados vejiga prolapsada y / o amniorrhea terminando trimestre aborto involuntario o III de nacimiento prematuro.
[Factores de riesgo para insuficiencia isquémico-cervical
- Lesión del cuello uterino en la historia (insuficiencia istmico-cervical postraumática):
- lesión cervical durante el parto (discontinuidades sin quirúrgicamente recuperados; géneros operacionales vía vaginal - fórceps, entrega grande de frutas, de nalgas fruta, operaciones plodorazrushayuschie, etc.);
- métodos invasivos de tratamiento de la patología cervical (conización, amputación cervical);
- abortos artificiales, interrupción del embarazo en una fecha posterior.
- Malformaciones congénitas del útero (insuficiencia congénita istmico-cervical).
- trastornos funcionales (incompetencia cervical funcional) - hiperandrogenismo, displasia, tejido conectivo, de contenido relaxina sérica elevada (marcado con un embarazo múltiple, inducción de la ovulación por gonadotropinas).
- Mayor estrés en el cuello uterino durante el embarazo: embarazo múltiple, polihidramnios, feto grande.
- Indicaciones anamnésicas para la terminación rápida del embarazo con bajo dolor en el II trimestre o el nacimiento prematuro temprano. Los métodos para evaluar el estado del cuello uterino fuera del embarazo, por regla general, no proporcionan información completa sobre la probabilidad de desarrollo de insuficiencia isquémico-cervical durante el embarazo. Tal evaluación es posible solo con la insuficiencia isquémico-cervical postraumática, acompañada de graves violaciones de la estructura anatómica del cuello uterino. En esta situación, el GHA se realiza en el día 18-20 del ciclo menstrual para determinar el estado de la faringe interna. Si la faringe interna se agranda más de 6-8 mm, esto se considera un signo de pronóstico desfavorable.
La cuestión de si los plásticos cervicales deciden junto con el cirujano-ginecólogo, teniendo en cuenta las características de la historia clínica del paciente (número de abortos tardíos, el fracaso del tratamiento por otros métodos, incluyendo la sutura cervical durante el embarazo), condición cervical, la posibilidad de la corrección quirúrgica en cada caso. Muy a menudo, el plástico del cuello uterino fuera del embarazo se lleva a cabo de acuerdo con Eltsov-Strelkov. La cirugía plástica realizada fuera del embarazo no excluye la corrección quirúrgica del cuello uterino durante el embarazo. Cuando es el plástico entrega embarazo es posible sólo por cesárea debido al riesgo de ruptura cervical con la transición al segmento uterino inferior.
Prepárese para el embarazo de pacientes con aborto involuntario habitual y la insuficiencia isquémico-cervical debe comenzar con el tratamiento de la endometritis crónica y la normalización de la microflora vaginal. Debido a que la función de bloqueo cervical se ve afectada, se produce una infección de la cavidad uterina con una flora condicionalmente patógena y / u otros microorganismos (infecciones por clamidia, ureaplasma, micoplasma). La selección individual de fármacos antibacterianos se lleva a cabo con la evaluación posterior de la eficacia del tratamiento de acuerdo con los resultados del examen bacteriológico, PCR, microscopía de la descarga vaginal.
Síntomas de insuficiencia isquémico-cervical
Los síntomas de la insuficiencia isomímico-cervical son los siguientes:
- sensación de presión, raspiraniya, dolor de puntadas en la vagina;
- malestar en la parte inferior del abdomen y la parte baja de la espalda;
- secreción mucosa de la vagina, puede ser con venas sanguíneas; escasa mancha de la vagina.
Debe recordarse que la insuficiencia isquémico-cervical puede ser asintomática.
En la literatura extranjera describir señales de ultrasonido incompetencia cervical obtenida usando la sonda transvaginal, incluyendo la prueba de carga (prueba de presión con el fondo uterino, prueba de tos, una posición de prueba con el paciente de levantarse).
La medición de la longitud del cuello uterino de acuerdo con la ecografía puede identificar un grupo de mayor riesgo de parto prematuro.
Hasta las 20 semanas de gestación, la longitud del cuello uterino es muy variable y no puede servir como criterio para la aparición en el futuro del nacimiento prematuro. Sin embargo, la dinámica pronunciada del cuello uterino en un paciente en particular (acortamiento, apertura de la faringe interna) indica una insuficiencia isquémico-cervical.
En 24-28 semanas, la longitud promedio del cuello uterino es 45-35 mm, 32 semanas y más - 35-30 mm. El acortamiento del cuello uterino a 25 mm o menos en un período de 20-30 semanas es un factor de riesgo para el nacimiento prematuro.
Criterios para el diagnóstico de insuficiencia isquémico-cervical durante el embarazo
- Datos anamnésicos (aborto tardío maligno) o nacimiento prematuro rápido, con cada embarazo posterior a una edad gestacional más temprana.
- Prolapso de la vejiga en el canal cervical en el resultado del embarazo anterior.
- Datos de ultrasonido: acortamiento del cuello uterino de menos de 25-20 mm y apertura de la faringe interna o del canal cervical.
- Ablandamiento y acortamiento de la parte vaginal del cuello uterino cuando se examina en los espejos y el examen vaginal. Estudios recientes han demostrado que la unión del cuello uterino en mujeres con insuficiencia isquémico-cervical reduce la incidencia de nacimientos prematuros muy temprano y temprano a las 33 semanas de gestación. Sin embargo, se observó que tales pacientes requieren el uso de medicamentos tocolíticos, hospitalización, terapia con antibióticos, en contraste con los pacientes a quienes se les prescribió solo reposo en cama.
¿Qué es necesario examinar?
Cómo examinar?
Monitoreo del estado del cuello uterino durante el embarazo
En pacientes de alto riesgo (que sufre de aborto involuntario recurrente en II trimestre) el seguimiento del estado del cuello uterino debería llevarse a cabo a partir de las 12 semanas de embarazo en casos de sospecha de incompetencia cervical postraumático, con 16 semanas - en la sospecha de incompetencia cervical funcional por lo menos cada dos semanas, si es necesario, semanalmente. El monitoreo incluye la inspección del cuello uterino en el espejo, el examen vaginal y, si es necesario, la evaluación ecográfica de la longitud cervical y el estado del orificio interno.
El tratamiento de la insuficiencia isquémico-cervical
La corrección quirúrgica durante el embarazo con insuficiencia itmiko-cervical desarrollada en combinación con reposo en cama es más efectiva que solo reposo en cama.
Los métodos más comunes de corrección quirúrgica de la insuficiencia isquémico-cervical fueron la imposición de suturas a lo largo del Shirodkar, McDonald en modificaciones, la costura en forma de L según Lyubimova.
Las siguientes condiciones son necesarias para la corrección quirúrgica de la insuficiencia isquémico-cervical:
- un feto vivo sin defectos de desarrollo;
- el término del embarazo no es más de 25 semanas;
- una vejiga fetal completa;
- tono normal del útero;
- ausencia de signos de corioamnionitis;
- ausencia de vulvovaginitis;
- ausencia de secreción sanguinolenta del tracto genital
Haciendo postoperatorio comprende administrar antiespasmódicos (hidrocloruro de drotaverina en una dosis de 40 mg 2 veces al día / m), antibióticos (con aumento del tono uterino) si es necesario - tratamiento tocolítico.
En la realización de embarazo después de coser el cuello del útero debe ser llevado a la secreción vaginal bacterioscopia e inspección de los puntos de sutura en el cuello uterino cada 2 semanas, con la aparición de secreción anormal del tracto genital examen se lleva a cabo con mayor frecuencia, dada la evidencia. Indicaciones para la eliminación de puntos de sutura del cuello uterino:
- duración del embarazo: 37 semanas;
- en cualquier período del embarazo cuando hay pérdida o salida de líquido amniótico, secreción sanguinolenta de la cavidad uterina, sutura (formación de fístulas), el comienzo del trabajo de parto regular.
En los casos graves, cuando la parte vaginal del cuello del útero es tan pequeño que no hay posibilidad de reparar ruta transvaginal (después de la amputación del cuello uterino), producir suturas laparoscópicas transabdominal imponentes (descritos en la literatura mundial que lleva alrededor de 30 este tipo de operaciones durante el embarazo).