Insuficiencia ístmico-cervical

La insuficiencia cervical es la incapacidad del cuello uterino para sostener al feto en ausencia de contracciones uterinas o parto (dilatación indolora del cuello uterino) debido a un defecto funcional o estructural. Consiste en la maduración del cuello uterino que se produce mucho antes de lo previsto. La insuficiencia cervical rara vez es una entidad clínica independiente y claramente definida, sino que forma parte de un síndrome más amplio y complejo de parto prematuro espontáneo. [ 1 ]

La incidencia de insuficiencia cervical en pacientes con abortos espontáneos habituales es del 13 al 20 %. Los signos patognomónicos de insuficiencia cervical incluyen el acortamiento indoloro y la posterior dilatación del cuello uterino durante el segundo trimestre del embarazo, acompañado de prolapso de la bolsa amniótica o rotura del líquido amniótico, que puede derivar en aborto espontáneo o, en el tercer trimestre, en el nacimiento de un bebé prematuro.

Las causas anatómicas del aborto habitual también incluyen la insuficiencia ístmico-cervical, que se reconoce como el factor etiológico más común en la interrupción del embarazo en el segundo trimestre. [ 2 ]

• Historia de traumatismo cervical (insuficiencia cervical postraumática):
  • daños al cuello uterino durante el parto (rupturas que no se reparan quirúrgicamente; partos operatorios a través del canal de parto natural – fórceps obstétricos, parto de un feto grande, un feto en presentación de nalgas, operaciones de destrucción fetal, etc.);
  • métodos invasivos de tratamiento de la patología cervical (conización, amputación del cuello uterino);
  • abortos artificiales, interrupción tardía del embarazo.
• Anomalías congénitas del desarrollo del útero (insuficiencia ístmico-cervical congénita).
• Trastornos funcionales (insuficiencia ístmico-cervical funcional): hiperandrogenismo, displasia del tejido conectivo, aumento de los niveles de relaxina en el suero sanguíneo (observado en embarazos múltiples, inducción de la ovulación con gonadotropinas).
• Aumento de la tensión en el cuello uterino durante el embarazo: embarazo múltiple, polihidramnios, feto grande.
• Indicaciones anamnésicas de abortos menores y repentinos en el segundo trimestre o parto prematuro temprano. Los métodos para evaluar el estado del cuello uterino fuera del embarazo, por lo general, no proporcionan información completa sobre la probabilidad de desarrollar insuficiencia ístmico-cervical durante el embarazo. Dicha evaluación solo es posible en caso de insuficiencia ístmico-cervical postraumática, acompañada de alteraciones graves de la estructura anatómica del cuello uterino. En esta situación, se realiza una HSG entre el día 18 y el 20 del ciclo menstrual para determinar el estado del orificio cervical interno. Una dilatación del orificio cervical interno superior a 6-8 mm se considera un signo de pronóstico desfavorable.

La conveniencia de la cirugía plástica cervical se decide conjuntamente con un cirujano ginecólogo, teniendo en cuenta el historial médico de la paciente (número de interrupciones del embarazo en etapas tardías, ineficacia de otros métodos terapéuticos, incluida la sutura cervical durante el embarazo), el estado del cuello uterino y las posibilidades de corrección quirúrgica en cada caso. Según Yeltsov-Strelkov, la cirugía plástica cervical fuera del embarazo es la más frecuente. La cirugía plástica realizada fuera del embarazo no excluye la corrección quirúrgica del cuello uterino durante el mismo. En caso de cirugía plástica fuera del embarazo, el parto solo es posible por cesárea debido al riesgo de rotura cervical con transición al segmento uterino inferior.

La preparación para el embarazo en pacientes con abortos espontáneos frecuentes e insuficiencia ístmico-cervical debe comenzar con el tratamiento de la endometritis crónica y la normalización de la microflora vaginal. Debido a la alteración de la función de cierre del cuello uterino, la cavidad uterina se infecta con flora oportunista y/u otros microorganismos (infecciones por clamidias, ureaplasmas y micoplasmas). Se realiza una selección individualizada de los fármacos antibacterianos, seguida de una evaluación de la eficacia del tratamiento según los resultados del examen bacteriológico, la PCR y la microscopía del flujo vaginal.

Los síntomas de insuficiencia cervical son los siguientes:

• sensación de presión, distensión, dolor punzante en la vagina;
• molestias en la parte baja del abdomen y la espalda;
• flujo mucoso de la vagina, puede estar sembrado de sangre; flujo vaginal sanguinolento escaso.

Es importante recordar que la insuficiencia ístmico-cervical puede ser asintomática.

En la literatura extranjera se describen signos ecográficos de insuficiencia ístmico-cervical, obtenidos durante el examen con un sensor transvaginal, incluso con pruebas de carga (prueba con presión sobre el fondo del útero, prueba de tos, prueba posicional cuando la paciente se pone de pie).

La medición de la longitud del cuello uterino mediante datos ecográficos nos permite identificar un grupo con mayor riesgo de desarrollar un parto prematuro.

Hasta las 20 semanas de embarazo, la longitud del cuello uterino es muy variable y no puede servir como criterio para la aparición de un parto prematuro en el futuro. Sin embargo, una dinámica pronunciada del estado del cuello uterino en una paciente en particular (acortamiento, dilatación del orificio cervical interno) indica insuficiencia ístmico-cervical.

Entre las 24 y 28 semanas, la longitud promedio del cuello uterino es de 45 a 35 mm, y a partir de las 32 semanas, de 35 a 30 mm. El acortamiento del cuello uterino a 25 mm o menos entre las 20 y 30 semanas es un factor de riesgo de parto prematuro.

• Datos anamnésicos (aborto tardío con dolor leve) o parto prematuro rápido, con cada embarazo subsiguiente en una edad gestacional más temprana.
• Prolapso del saco amniótico hacia el canal cervical como resultado de un embarazo previo.
• Datos de la ecografía: acortamiento del cuello uterino de menos de 25-20 mm y dilatación del orificio cervical interno o canal cervical.
• Reblandecimiento y acortamiento de la porción vaginal del cuello uterino al examinarse con espéculos y durante el tacto vaginal. [ 3 ] Estudios recientes han demostrado que la sutura del cuello uterino en mujeres con insuficiencia ístmico-cervical reduce la incidencia de partos prematuros muy tempranos hasta las 33 semanas de embarazo. Al mismo tiempo, se observó que estas pacientes requieren el uso de fármacos tocolíticos, hospitalización y terapia antibacteriana, a diferencia de las pacientes a las que solo se les indicó reposo en cama. [ 4 ]

• Desprendimiento de placenta.
• Retraso del crecimiento fetal.
• Embarazo múltiple.
• Preeclampsia.
• Rotura prematura de membranas.
• Nacimiento prematuro.

En pacientes de alto riesgo (aquellas con abortos espontáneos habituales en el segundo trimestre), la monitorización cervical debe realizarse a partir de las 12 semanas de embarazo si se sospecha insuficiencia cervical postraumática, a partir de las 16 semanas si se sospecha insuficiencia cervical funcional, al menos cada dos semanas y, semanalmente, si es necesario. La monitorización incluye la exploración del cuello uterino con espéculos, la exploración vaginal y, si es necesario, la evaluación ecográfica de la longitud del cuello uterino y el estado del orificio cervical interno. [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

La corrección quirúrgica durante el embarazo en caso de insuficiencia ístmico-cervical desarrollada en combinación con reposo en cama es más eficaz que el reposo en cama solo.

Los métodos más comunes de corrección quirúrgica de la insuficiencia ístmico-cervical son la aplicación de suturas según Shirodkar, McDonald en modificaciones y la sutura en forma de U según Lyubimova.

Para la corrección quirúrgica de la insuficiencia ístmico-cervical son necesarias las siguientes condiciones:

• un feto vivo sin defectos de desarrollo;
• período de embarazo no mayor de 25 semanas;
• saco amniótico completo;
• tono uterino normal;
• no hay signos de corioamnionitis;
• ausencia de vulvovaginitis;
• ausencia de secreción sanguinolenta del tracto genital.

El manejo postoperatorio incluye la administración de antiespasmódicos (clorhidrato de drotaverina a una dosis de 40 mg 2 veces al día por vía intramuscular), terapia antibacteriana y, si es necesario (con aumento del tono uterino), terapia tocolítica.

Durante el manejo del embarazo tras la sutura cervical, es necesario realizar una bacterioscopia del flujo vaginal y examinar el estado de las suturas del cuello uterino cada dos semanas. Si se presenta secreción patológica del tracto genital, el examen se realiza con mayor frecuencia, teniendo en cuenta las indicaciones. Indicaciones para la retirada de las suturas del cuello uterino:

• período de embarazo - 37 semanas;
• en cualquier etapa del embarazo, en caso de fuga o derrame de líquido amniótico, secreción sanguinolenta de la cavidad uterina, corte de suturas (formación de una fístula), inicio del parto regular.

En casos complejos, cuando la porción vaginal del cuello uterino es tan pequeña que no es posible suturarla transvaginalmente (después de la amputación del cuello uterino), las suturas se aplican por vía transabdominal utilizando un acceso laparoscópico (la literatura mundial describe alrededor de 30 operaciones de este tipo durante el embarazo).