Laringitis crónica

La laringitis crónica común es una inflamación superficial, difusa e inespecífica de la mucosa laríngea, de larga evolución y con exacerbaciones periódicas en forma de inflamación catarral. En la mayoría de los casos, se combina con procesos inflamatorios crónicos en las vías respiratorias superiores, que afectan tanto los espacios nasofaríngeos como la tráquea y los bronquios.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Causas de la laringitis crónica

Las causas y la patogenia de la laringitis crónica común se basan en tres factores:

1. predisposición individual a enfermedades inflamatorias crónicas del tracto respiratorio superior, incluidas las características anatómicas individuales de la estructura de la laringe;
2. factores de riesgo (profesionales, domésticos: tabaquismo, alcoholismo);
3. activación de la microbiota oportunista (vulgar).

La laringitis crónica común es más frecuente en hombres adultos, quienes están más expuestos a riesgos laborales y domésticos. En la infancia, la laringitis crónica común se presenta principalmente después de los 4 años, especialmente con adenoamigdalitis recurrente.

La microbiota polimórfica común indica inflamación inespecífica en la laringitis crónica común. Las infecciones infantiles (sarampión, tos ferina, difteria, así como amigdalitis recurrentes e infecciones gripales) dañan el epitelio y el tejido linfoide de la laringe, lo que contribuye a la disminución de la inmunidad local y la activación de la microbiota saprofita, y aumenta el efecto patógeno de los factores de riesgo exógenos. La infección descendente desempeña un papel importante en la patogénesis de la laringitis crónica común en casos de rinosinusitis crónica, adenoiditis, amigdalitis, periodontitis y caries dental, que son focos de microbiota patógena y a menudo causan procesos inflamatorios crónicos en la laringe. El mismo papel puede desempeñar la infección ascendente en la traqueobronquitis crónica, la tuberculosis pulmonar, las enfermedades purulentas del sistema broncopulmonar (enfermedad bronquiectásica), el asma, que, junto con la infección de la laringe con esputo y pus, provocan irritación de su membrana mucosa con ataques de tos prolongados.

Un papel importante en el desarrollo de la laringitis crónica común lo desempeñan las dificultades respiratorias nasales (rinitis, pólipos, curvatura del tabique nasal), en las que el paciente se ve obligado a respirar constantemente por la boca, lo que perjudica el estado de la mucosa laríngea (falta de humidificación, calentamiento y desinfección del aire). Particularmente perjudiciales para la laringe son las dificultades respiratorias nasales, las condiciones climáticas externas desfavorables (frío, calor, sequedad, humedad, polvo) y las condiciones microclimáticas de las viviendas y el trabajo.

La carga sobre la laringe en personas cuya profesión está relacionada con la función vocal o trabajan en una industria ruidosa es a menudo el principal factor de riesgo para el desarrollo de laringitis crónica banal.

De gran importancia en el desarrollo de la laringitis crónica común son los factores endógenos que causan una disminución de la inmunidad local y el trofismo laríngeo. Esto, junto con su efecto patogénico sobre la laringe, potencia los efectos nocivos de los factores de riesgo externos, transformándolos en causas activas de la laringitis crónica común. Dichos factores endógenos pueden incluir enfermedades crónicas del sistema digestivo, hepático, cardiovascular y excretor, así como alergias, que a menudo provocan trastornos circulatorios y, por consiguiente, inmunitarios y tróficos de la mucosa del tracto respiratorio superior. Los trastornos endocrinos, en particular la disfunción del aparato tiroideo e insular pancreático, desempeñan un papel importante en el desarrollo de la laringitis crónica común. Influencias similares pueden tener las afecciones isquémicas causadas por diversas causas, la deficiencia de vitaminas, diversas infecciones crónicas comunes (sífilis) y algunas enfermedades específicas del tracto respiratorio superior (ozena, escleroma, lupus, etc.).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Laringitis catarral crónica

En la laringitis catarral crónica, la hiperemia de la mucosa es más de naturaleza congestiva que inflamatoria-parética, característica de la laringitis catarral difusa aguda. El engrosamiento de la mucosa se produce por infiltración de células redondas, y no por impregnación serosa. El epitelio plano de las cuerdas vocales está engrosado; en la pared posterior de la faringe, el epitelio ciliado es reemplazado por epitelio plano estratificado debido a la metaplasia; las glándulas de los pliegues del vestíbulo están agrandadas y secretan más secreciones. Se observa una gran cantidad de esputo en una lesión similar de la tráquea, que a menudo se manifiesta como una tos fuerte, a veces espasmódica, que aumenta la irritación e inflamación de las cuerdas vocales. Los vasos sanguíneos de la capa submucosa se dilatan y sus paredes se adelgazan, por lo que, con una tos fuerte, se producen pequeñas hemorragias submucosas. Alrededor de los vasos se observan focos de infiltración plasmocítica y de células redondas.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Laringitis hipertrófica crónica

En la laringitis hipertrófica crónica, se produce hiperplasia del epitelio y del tejido conectivo de la capa submucosa; también se produce infiltración de los músculos internos de la laringe, con mayor frecuencia de las fibras musculares que forman la base de las cuerdas vocales verdaderas, y proliferación de células de las glándulas mucosas y de los folículos de los ventrículos de la laringe.

La hiperplasia se entiende como un aumento excesivo del número de elementos estructurales de los tejidos debido a su neoplasia excesiva. La hiperplasia, que subyace a la hipertrofia, se manifiesta en la proliferación celular y la formación de nuevas estructuras tisulares. En procesos hiperplásicos de rápida evolución, a menudo se observa una disminución del volumen de los propios elementos celulares proliferantes. Como señala A. Strukov (1958), los procesos hiperplásicos en sentido estricto se entienden únicamente como aquellos asociados a la hipertrofia de tejidos u órganos, en lo que respecta a la identidad funcional de los tejidos recién formados y los previos ("uterinos"). Sin embargo, en patología, cualquier proliferación celular suele designarse con el término "hiperplasia". El término proliferación también se utiliza para la proliferación celular en sentido amplio. Como proceso morfogenético universal, la hiperplasia subyace a todos los procesos de neoplasia tisular patológica (inflamación crónica, regeneración, tumores, etc.). En órganos estructuralmente complejos, como la laringe, el proceso hiperplásico puede afectar no solo a un tejido homogéneo, sino también a todos los demás elementos tisulares que conforman la base morfológica del órgano en su conjunto. De hecho, este es el caso de la laringitis hiperplásica crónica, en la que proliferan no solo las células epiteliales del epitelio ciliado, sino también el epitelio escamoso multicapa, los elementos celulares de las glándulas mucosas, el tejido conectivo, etc. Esta es la razón de la gran variedad de formas de laringitis hipertrófica crónica, desde los nódulos de Singer hasta el prolapso de la mucosa de los ventrículos laríngeos y los quistes de retención.

El engrosamiento de las cuerdas vocales en la laringitis hipertrófica crónica puede ser continuo y uniforme en toda su longitud, adquiriendo posteriormente una forma fusiforme con un borde libre redondeado, o limitado, en forma de nódulos separados, tubérculos o formaciones blanquecinas densas de mayor tamaño (laringitis crónica nodosa). Así, en ocasiones se forman engrosamientos más masivos, formados por la proliferación del epitelio escamoso, en la zona de la cuerda vocal, a la altura del proceso vocal del cartílago aritenoides, donde se observan como una elevación en forma de hongo en un lado con una depresión en la cuerda vocal opuesta o úlceras de contacto simétricas. Con mucha mayor frecuencia, la paquidermia se presenta en la pared posterior de la laringe y en el espacio interaritenoideo, donde adquiere una superficie rugosa de color grisáceo (paquidermia difusa). En el mismo lugar, se puede observar hiperplasia de la mucosa en forma de cojín con una superficie lisa y roja (laringitis crónica posterior hiperplásica). El proceso hiperplásico puede desarrollarse en los ventrículos de la laringe y conducir a la formación de pliegues o crestas de la mucosa que se extienden más allá de los ventrículos y cubren las cuerdas vocales. La hiperplasia también puede desarrollarse en el espacio subglótico, formando crestas paralelas a las cuerdas vocales (laringitis crónica subglótica hiperplásica). En personas cuyas profesiones están asociadas con la tensión vocal (cantantes, profesores, actores), a menudo aparecen nódulos cónicos simétricos ubicados en las cuerdas vocales, aproximadamente en el centro, cuya base es epitelio engrosado y tejido elástico: los llamados nódulos del cantante.

En la laringitis atrófica crónica, que es menos frecuente que la laringitis hipertrófica crónica, se observa metaplasia del epitelio ciliado columnar en epitelio queratinizado escamoso; los capilares, las glándulas mucosas y los músculos intralíngeos se atrofian, y el tejido conectivo intersticial sufre esclerosis, por lo que las cuerdas vocales se vuelven más delgadas y la secreción de las glándulas mucosas se seca rápidamente y las cubre con costras secas.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Laringitis atrófica crónica

La laringitis atrófica crónica es mucho menos común; más a menudo se presenta en forma de un proceso subatrófico en la membrana mucosa de la laringe, combinado con una subatrofia sistémica de la membrana mucosa del tracto respiratorio superior.

[ 18 ], [ 19 ]

Causas de la laringitis atrófica crónica

La atrofia es un proceso patológico que se caracteriza por una disminución del volumen y tamaño, así como por cambios cualitativos en células, tejidos y órganos, expresados en diversos grados, que suele ocurrir durante diversas enfermedades o como consecuencia de ellas, diferenciándose así de la hipoplasia y la hipogénesis (atrofia patológica). A diferencia de esta última, se distingue entre la atrofia fisiológica (relacionada con la edad), causada por el envejecimiento natural de los tejidos, órganos y del organismo en su conjunto, y su hipofunción. Un papel importante en la aparición de la atrofia fisiológica lo desempeña el deterioro del sistema endocrino, que afecta principalmente a órganos dependientes de hormonas como la laringe, la audición y la visión. La atrofia patológica se diferencia de la atrofia fisiológica tanto en las causas de su aparición como en algunas características cualitativas; por ejemplo, en la atrofia patológica, se observa un deterioro más rápido de la función específica de un órgano o tejido. Cualquier tipo de atrofia se basa en el predominio de los procesos de disimilación sobre los de asimilación. Según las causas de la atrofia, se distingue entre:

1. atrofia trofoneurótica;
2. atrofia funcional;
3. atrofia hormonal;
4. atrofia alimentaria;
5. atrofia profesional resultante de los efectos nocivos de factores físicos, químicos y mecánicos.

En otorrinolaringología, existen numerosos ejemplos de esta última (anosmia ocupacional, hipoacusia, rinitis atrófica, faringitis y laringitis, etc.). A las formas de atrofia mencionadas, cabe añadir la atrofia causada por las consecuencias de una infección aguda o crónica, tanto común como específica. Sin embargo, este tipo de atrofia también se acompaña de cambios patológicos en tejidos y órganos, caracterizados por la destrucción completa o la sustitución de tejidos específicos por tejido fibroso. En cuanto a la laringitis atrófica crónica, todas las causas mencionadas pueden participar en su patogénesis en mayor o menor medida, causando atrofia no solo del epitelio de la mucosa, sino también de todos sus demás elementos (terminaciones nerviosas tróficas y sensitivas, vasos sanguíneos y linfáticos, capa de tejido conectivo, etc.). Por lo tanto, la laringitis atrófica crónica debe reconocerse como una enfermedad sistémica que requiere un enfoque analítico para su estudio, así como para el desarrollo de un tratamiento etiopatogénico.

[ 20 ]

Síntomas de la laringitis atrófica

En la forma clínica y patológica pronunciada, se observa una sequedad significativa de la mucosa, que adquiere un tono gris rojizo. Las cuerdas vocales están hiperémicas, cubiertas de costras secas de color amarillo o verdoso, firmemente adheridas a la superficie subyacente. Tras el rechazo, quedan pequeñas hemorragias y daños en la cubierta epitelial. En general, la cavidad laríngea se presenta dilatada, con una mucosa adelgazada, a través de la cual se filtran pequeños vasos sanguíneos tortuosos. Un cuadro similar se observa en la mucosa faríngea. Estos pacientes tosen constantemente e intentan eliminar las costras de la laringe con sonidos vocales característicos; su voz es constantemente ronca y se cansa con facilidad. En habitaciones secas, estos fenómenos se intensifican y, por el contrario, se debilitan en un ambiente húmedo.

Diagnóstico de la laringitis atrófica

El diagnóstico se establece basándose en la anamnesis (evolución prolongada, presencia de malos hábitos y riesgos laborales, focos crónicos de infección cercanos y distantes, etc.), las quejas del paciente y un cuadro endoscópico característico. La variedad de trastornos morfológicos de un solo proceso inflamatorio crónico banal en la laringe, sin contar los que se presentan con enfermedades infecciosas y específicas, hace que el diagnóstico de laringitis crónica sea un proceso muy importante, ya que muchas de las enfermedades mencionadas se consideran precancerosas, cuya degeneración en neoplasias malignas, incluyendo incluso sarcomas, no es un fenómeno tan raro, como lo demostraron con especial claridad las estadísticas oficiales a finales del siglo XX. Al determinar la naturaleza de una enfermedad laríngea crónica en particular, debe tenerse en cuenta que la laringitis hipertrófica crónica casi siempre acompaña a un proceso maligno específico o a una enfermedad laríngea específica y, a menudo, los enmascara hasta que ambos alcanzan sus formas destructivas. Por lo tanto, en todos los casos de disfonía y presencia de "tejido plus", el paciente debe ser remitido a consulta con un otorrinolaringólogo, donde se le realizará un examen especial, incluida una biopsia.

En casos dudosos, especialmente en la laringitis crónica hiperplásica, es imprescindible realizar una radiografía del paciente. Así, en la laringitis crónica hipertrófica, la tomografía frontal de laringe permite visualizar los siguientes cambios: 1) engrosamiento de los pliegues vocales o vestibulares; engrosamiento del pliegue ventricular; 2) su prolapso, así como otros cambios sin detectar defectos en las paredes internas ni en las formaciones anatómicas de la laringe.

Un signo importante de diagnóstico diferencial, que avala la naturaleza benigna del proceso, es la simetría de los cambios morfológicos en la laringe, mientras que las neoplasias malignas son siempre unilaterales. Si la laringitis hipertrófica crónica se manifiesta como un proceso inflamatorio unilateral, siempre es necesario realizar una radiografía del paciente y una biopsia de los tejidos positivos sospechosos. La laringitis crónica banal se diferencia de la tuberculosis infiltrativa primaria de la laringe, la sífilis terciaria, los tumores benignos y malignos, el escleroma y la papilomatosis laríngea. En niños, la laringitis hipertrófica crónica se diferencia de la papilomatosis y de los tejidos extraños no detectados en la laringe. La laringitis atrófica crónica se diferencia de la ozena primaria de la laringe. Las disfunciones miogénicas de la laringe, que a menudo se presentan en casos de laringitis crónica banal, deben diferenciarse de la parálisis neurogénica de los músculos internos de la laringe, que se caracterizan por síntomas específicos.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Síntomas de la laringitis crónica

Las quejas de los pacientes con laringitis crónica común no difieren en características significativas y dependen únicamente de los cambios anatómicos patológicos emergentes, así como del grado de carga vocal y la necesidad profesional del aparato fonador. Casi todos los pacientes se quejan de ronquera, fatiga rápida, dolor de garganta, a menudo sequedad y tos constante.

El grado de disfunción vocal puede variar desde una ronquera leve, que aparece tras dormir y durante la jornada laboral, molestando ligeramente al paciente y reapareciendo solo por la noche, hasta una ronquera persistente y grave. La disfonía persistente se presenta en casos de laringitis crónica común y otras enfermedades crónicas de la laringe acompañadas de cambios orgánicos en las cuerdas vocales y otras formaciones anatómicas, especialmente en procesos queratósicos proliferativos. La disfonía puede agravarse significativamente en condiciones climáticas desfavorables, durante cambios endocrinos en las mujeres (menopausia, menstruación, embarazo, o durante la exacerbación del proceso inflamatorio principal en la laringe).

Para los profesionales, incluso una disfonía leve constituye un factor de estrés mental, agravando las cualidades fonativas de la función vocal, modificando a menudo radicalmente su estatus social y empeorando su calidad de vida.

Las alteraciones de la sensibilidad laríngea (rascado, picazón, ardor, sensación de cuerpo extraño o acumulación de esputo o, por el contrario, sequedad) obligan al paciente a toser constantemente, a intentar retirar el objeto que interfiere cerrando las cuerdas vocales y realizando esfuerzo vocal, lo que provoca mayor fatiga de la función vocal y, en ocasiones, contracturas espásticas de los músculos vocales. Con frecuencia, estas sensaciones contribuyen al desarrollo de cancerofobia y otros trastornos psiconeuróticos.

La tos se debe a la irritación de los receptores táctiles de la laringe y, con abundante esputo, a una inflamación crónica de la mucosa traqueal y bronquial. La tos es más pronunciada por la mañana, especialmente en fumadores y trabajadores con profesiones relacionadas con la producción peligrosa (fundidores, químicos, soldadores, manipuladores de baterías, etc.).

De gran importancia para establecer la forma de la laringitis crónica banal es el examen laringoscópico de la laringe, tanto con laringoscopia indirecta como directa, incluida la microlaringoscopia, que permite examinar aquellas partes de la laringe que no se visualizan utilizando un directoscopio convencional.

En la laringitis hipertrófica crónica, se observa a menudo hiperemia difusa de la mucosa, más pronunciada en la zona de las cuerdas vocales, que se cubre en algunos lugares con secreción mucosa viscosa. En la laringitis hipertrófica crónica, las cuerdas vocales presentan un engrosamiento difuso, edematosas y bordes irregulares. En el espacio interaritenoideo, se observa proliferación papilar de la mucosa o paquidermia, claramente visible con laringoscopia especular solo en la posición de Killian. Esta paquidermia impide el cierre completo de las cuerdas vocales, lo que afecta la función fonadora de la laringe: la voz se vuelve áspera, estertorosa y se cansa rápidamente. En algunos casos, también se observa hiperplasia pronunciada de los pliegues vestibulares, que, con laringoscopia indirecta, cubren las cuerdas vocales, cuyo examen en este caso solo es posible con laringoscopia directa. Durante la fonación, estos pliegues hipertrofiados entran en contacto y, bajo la influencia del aire exhalado, confieren a la voz un sonido característico, casi inapreciable y áspero, característico de cantantes pop como la gran cantante estadounidense Moon Armstrong. En casos excepcionales, se produce hiperplasia de la mucosa del espacio subglótico, que se manifiesta como dos crestas alargadas y engrosadas a ambos lados de la laringe, que parecen duplicar los pliegues vocales situados por encima y sobresalir por detrás, estrechando la luz laríngea. La exacerbación del proceso inflamatorio en esta zona o la aparición de una sobreinfección pueden provocar un edema pronunciado del espacio subglótico y riesgo de asfixia.

Dos formas de laringitis hipertrófica crónica merecen especial atención: las úlceras de contacto y el prolapso del ventrículo laríngeo (una formación pareada ubicada en la pared lateral de la laringe entre el pliegue vestibular y el pliegue vocal).

Úlcera de contacto de la laringe

Denominada así por los autores estadounidenses Ch. Jackson y Lederer, no es más que una paquidermia localizada simétricamente, formada en la membrana mucosa que recubre las apófisis vocales de los cartílagos aritenoides. A menudo, el resto de la laringe presenta un aspecto normal, aunque en esencia, esta paquidermia indica la presencia de laringitis hipertrófica crónica. Las úlceras de contacto se originan por esfuerzos vocales excesivos en individuos debilitados con una capa subepitelial poco desarrollada (N. Costinescu).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Prolapso ventricular laríngeo

De hecho, se trata de una proliferación excesiva de la membrana mucosa que recubre uno de los ventrículos de la laringe, que prolapsa hacia la luz laríngea y puede cubrir parcial o totalmente el pliegue vocal correspondiente. Esta formación hiperplásica es de color rojo, a menudo presenta un aspecto edematoso y puede confundirse con un tumor laríngeo. A menudo, el prolapso de los ventrículos laríngeos se combina con un quiste del pliegue ventricular, que se produce como resultado de la proliferación del epitelio de la glándula mucosa y la obstrucción de su conducto excretor. Sin embargo, estos quistes laríngeos son poco frecuentes; con mucha mayor frecuencia, los foniatras y otorrinolaringólogos de amplio espectro se encuentran con el llamado falso quiste del pliegue vocal, en el que, en la mayoría de los casos, se forma un defecto en forma de úlcera de contacto simétricamente en el pliegue opuesto. A menudo, los quistes falsos se confunden visualmente con formaciones poliposas de las cuerdas vocales, cuya característica distintiva es un tono más claro, que en cuanto a intensidad de color ocupa un lugar intermedio entre un quiste falso y el llamado edema fusiforme de las cuerdas vocales. Estas formaciones volumétricas alteran significativamente la función de las cuerdas vocales, impidiendo su cierre completo, lo cual se visualiza claramente mediante el método estroboscópico.

Las formaciones poliposas que surgen en las cuerdas vocales se relacionan morfológicamente con los llamados mixtos, compuestos por tejidos fibrosos y angiomatosos. Según la proporción de estas estructuras morfológicamente diferentes, estas formaciones se denominan fibromas, angiofibromas y angiomas. Como señaló DM Thomasin (2002), el pólipo rojo o angiomatoso puede ser una manifestación de procesos patológicos congénitos, y su color depende de que el exudado fibrinoso envuelva los elementos angiomatosos, dándoles un tono rojo oscuro.

Los quistes de retención mucosa se presentan tanto en adultos como en niños. En apariencia, son protuberancias amarillentas que surgen bajo la mucosa y deforman el borde libre de la cuerda vocal. Morfológicamente, estas formaciones son cavidades quísticas ubicadas en el estroma de la glándula mucosa. El quiste se desarrolla como resultado de la obstrucción del conducto excretor de la glándula por un proceso inflamatorio proliferativo crónico. La cavidad de la glándula se llena de secreción y sus paredes experimentan proliferación (proliferación de células mucosas e intercaladas, engrosamiento y aumento del tamaño de la pared del quiste). Los quistes unilaterales y bilaterales, así como los pólipos, impiden el cierre completo de las cuerdas vocales e interrumpen la función fonadora de la laringe.

Varios autores otorgan gran importancia al llamado espacio de Reinke, que forma parte de la cuerda vocal, en la aparición de las afecciones patológicas descritas anteriormente de las cuerdas vocales en la laringitis hipertrófica crónica. La parte inferior del espacio de Reinke forma una capa de fascia que cubre el músculo vocal, que se engrosa en dirección al borde libre de la cuerda vocal y se entrelaza con la cuerda vocal, que, a su vez, en dirección caudal pasa a un cono elástico y un ligamento cricoides, que asegura la unión de la cuerda vocal a la apófisis del cartílago cricoides. La parte superior del espacio de Reinke forma una fina capa de epitelio escamoso que reposa sobre una fuerte membrana basal que cubre la fascia del músculo vocal. Según datos de estudios foniátricos, estroboscópicos y con modelos, se ha establecido que el espacio de Reinke desempeña un papel importante en la modulación fina de la voz, un mecanismo acústico crucial que enriquece el timbre de la voz cantada y le confiere una individualidad única. Por lo tanto, uno de los principios de la microcirugía laríngea moderna es preservar las estructuras del espacio de Reinke en un estado óptimo durante las intervenciones quirúrgicas para las afecciones patológicas de las cuerdas vocales descritas anteriormente. Una de las manifestaciones patológicas de la laringitis hipertrófica crónica es el edema de los tejidos que conforman el espacio de Reinke (edema de Reinke), que se presenta en presencia de laringitis crónica y una tensión vocal grave que afecta la función fonadora de la laringe. Ocasionalmente, se forman formaciones quísticas en el espacio de Reinke, que algunos autores interpretan como quistes de retención derivados de la pérdida de glándulas mucosas, mientras que otros, como edema de este espacio. La controversia se resuelve mediante el examen histológico del tejido extirpado. A menudo, con una ventilación mecánica prolongada, el tubo de intubación es la causa del llamado granuloma de intubación.

La diversidad de cambios morfológicos en la laringitis hipertrófica crónica ya se ha analizado anteriormente. A continuación, se mencionarán otras formas de esta enfermedad, cuyas diferencias definitivas solo pueden establecerse mediante microlaringoscopia y examen histológico. Una de estas formas es el llamado granuloma de contacto, que, al igual que una úlcera de contacto, se produce durante el contacto traumático prolongado de las cuerdas vocales, ya sea por causas profesionales o como complicación de un proceso inflamatorio prolongado.

Otra forma rara y específica de laringitis hipertrófica crónica es el pseudomixoma laríngeo, un tumor que puede originarse a partir de un edema tisular normal y transformarse en una sustancia similar al moco, pero sin mucina, que consiste en un infiltrado fusiforme localizado en la cuerda vocal. En ocasiones, el pseudomixoma es bilateral con una red vascular desarrollada. Los papilomas solitarios (tumores benignos del epitelio tegumentario, que presentan una apariencia característica de crecimientos papilares que sobresalen de la superficie del epitelio circundante inalterado, crecimiento exofítico; los papilomas verdaderos pueden ser difíciles de distinguir de los crecimientos papilares de origen inflamatorio, incluyendo manifestaciones productivas de sífilis, gonorrea y tuberculosis) con hiperqueratosis, que se presenta exclusivamente en varones adultos, se presentan en forma de un crecimiento único, un tubérculo de color gris o blanquecino de consistencia densa. Todas las formas mencionadas de laringitis hipertrófica crónica requieren diferenciación del precáncer laríngeo o su carcinoma.

Tipos de laringitis crónica

Los fenómenos inflamatorios en la laringitis crónica común son menos pronunciados y generalizados que en la laringitis catarral aguda. Se desarrollan principalmente en la zona de las cuerdas vocales y en el espacio interaritenoideo. Según la naturaleza predominante del proceso inflamatorio, se distinguen la laringitis catarral crónica, la laringitis hipertrófica crónica y la laringitis atrófica crónica.

Tratamiento de la laringitis crónica

El tratamiento de la laringitis crónica consiste principalmente en eliminar los factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de esta enfermedad, como los malos hábitos, los riesgos laborales y los focos de infección en las vías respiratorias superiores. La dieta que deben seguir los pacientes es fundamental (excluyendo bebidas frías y calientes, comidas picantes, grasas y frituras). La dieta del paciente debe incluir frutas, verduras y alimentos de fácil digestión. En caso de trastornos del tracto gastrointestinal, los sistemas excretor y endocrino, estos pacientes deben ser derivados a los especialistas correspondientes.

El tratamiento especial se divide en no quirúrgico y quirúrgico (microquirúrgico). El tratamiento no quirúrgico está dirigido a personas con laringitis catarral crónica, laringitis atrófica crónica y algunas formas de laringitis hipertrófica crónica, mientras que el tratamiento quirúrgico se dirige a la laringitis hipertrófica crónica.

Tratamiento terapéutico de la laringitis crónica

Según muchos laringólogos, en cuanto al uso de fármacos, la laringitis catarral crónica y la laringitis hipertrófica crónica difieren poco entre sí. Es importante destacar dos características del tratamiento de estas formas de la enfermedad: el tratamiento debe ser estrictamente individualizado, teniendo en cuenta la sensibilidad del paciente a los fármacos utilizados y el efecto obtenido; el tratamiento no debe activar procesos proliferativos, ya que tras las manifestaciones de la laringitis hipertrófica crónica pueden ocultarse afecciones precancerosas. Al seleccionar individualmente las medidas de tratamiento (inhalaciones, instilaciones, irrigaciones con aerosol, etc.), debe tenerse en cuenta que tanto la laringitis catarral crónica como la laringitis hipertrófica crónica tienden a presentar exacerbaciones, en las que la sequedad y la formación de esputo viscoso y difícil de separar que se acumula en las cuerdas vocales pueden ser sustituidas por un aumento de la secreción de moco (activación de las glándulas mucosas) y exudación (resultado de la activación del proceso inflamatorio en la mucosa). Estos cambios determinan las tácticas de tratamiento del paciente y la naturaleza de los fármacos prescritos (emolientes, astringentes, cauterizantes). Durante las exacerbaciones, se pueden utilizar los mismos remedios que para la laringitis catarral aguda. Los remedios utilizados a mediados del siglo XX no han perdido su valor curativo. Así, la solución de aceite de mentol al 1%, el clorobutanol para inhalación, el aceite de espino amarillo para infusión laríngea, etc., se clasificaron como emolientes y antiinflamatorios.

Español Los siguientes se utilizaron como astringentes y agentes ligeramente cauterizantes: solución de collargol al 1-3%, solución de resorcinol al 0,5% para infusión en la laringe a 1-1,5 ml una vez al día, solución de nitrato de plata al 0,25% - infusión de 0,5 ml cada dos días en caso de hipersecreción; solución de tanino con glicerina, solución de sulfato de zinc al 0,5% (10 ml) en una mezcla de clorhidrato de efedrina (0,2) para infusión en la laringe a 1 ml, etc. Para licuar el esputo viscoso y las costras formadas en la laringe, se utilizó una solución de quimotripsina o tripsina (0,05-0,1%) para infusión en la laringe a 1,5-2 ml.

En el caso de formaciones nodulares, junto con otros medios medicinales (infusión de soluciones de aceite de mentol en la laringe, lubricación con una solución al 2% de nitrato de plata), se utilizó la insuflación de diversas sustancias en polvo en la laringe, por ejemplo:

• Rp.: Aluminio 1,0
• Amyli Tritici 10.0 MX pulv. sutil.

• Rp.: Tannini
• Amyli tritici aa 5.0 MG pulv. sutil.

Para la electroforesis en zona laríngea se utilizaron los siguientes medicamentos: solución de cloruro de calcio al 2%, solución de sulfato de zinc al 0,25%, solución de yoduro de potasio al 1%, 0,1 lidasa (64 U) por procedimiento para “nódulos del cantante”, etc.

La laringitis atrófica crónica suele formar parte de un proceso distrófico sistémico general que se desarrolla en las vías respiratorias superiores, por lo que el tratamiento aislado de la laringe, sin considerar ni tratar otros órganos otorrinolaringológicos, resulta ineficaz. En cuanto a las tácticas de tratamiento de la laringitis atrófica crónica y los medios empleados, en cierto sentido son completamente opuestos a los métodos empleados para la laringitis catarral crónica y la laringitis hipertrófica crónica. Si en el tratamiento de esta última se utilizan astringentes, agentes cauterizantes y medios que previenen los procesos proliferativos (hiperplásicos) y, como consecuencia, la hipersecreción y la hiperqueratosis, entonces, en el tratamiento de la laringitis atrófica crónica, todas las medidas se dirigen a estimular los factores naturales de la "actividad vital" de la mucosa laríngea.

Medicamentos para la laringitis crónica

Los medicamentos utilizados en la laringitis atrófica crónica deben facilitar la licuefacción del moco viscoso con altas concentraciones de mucopolisacáridos (mucina), que forman soluciones acuosas viscosas y se secan formando costras densas. Además, facilitan la separación de las costras, humedecen la mucosa laríngea y, si es posible, estimulan la proliferación de sus elementos celulares uterinos y la función de sus glándulas. Para ello, se utilizan inhalaciones húmedas y tibias de aguas minerales alcalinas, así como inhalaciones de medicamentos.

El uso de los medios mencionados, utilizados y que se utilizan parcialmente en la actualidad, es principalmente sintomático y está dirigido a la patogénesis de la enfermedad de forma indirecta, no siempre claramente establecida. Por ejemplo, el uso de astringentes y agentes cauterizantes en algunas formas de laringitis hipertrófica crónica no puede considerarse un tratamiento patogénico ni, especialmente, etiotrópico, ya que estos medios solo buscan reducir la gravedad de los síntomas de la enfermedad, pero no los mecanismos primarios que causan la proliferación de elementos celulares de la membrana mucosa, células caliciformes, tejido conectivo, etc. En este sentido, algunos métodos de tratamiento para la laringitis atrófica crónica se acercan más al tratamiento patogénico, ya que, en mayor o menor medida, buscan estimular los procesos reparadores naturales mediante la activación de efectos estimulantes que replican los elementos morfológicos de los órganos y tejidos. La activación de estos efectos en la laringitis atrófica crónica solo puede lograrse mediante un tratamiento complejo, cuando los medios aplicados tienen un efecto multidireccional, cuya suma de efectos, y a menudo su potenciación mutua, se aproxima a la armonía natural de los procesos fisiológicos que contribuyen a asegurar la homeostasis trófica y morfológica del tejido u órgano. La eficacia de dicho tratamiento se multiplica si se logra identificar la causa de la atrofia y eliminarla; de lo contrario, se establece un equilibrio dinámico entre los procesos reparadores y destructivos, donde la victoria siempre estará del lado de estos últimos.

Es imposible afirmar con certeza que el tratamiento moderno de las llamadas enfermedades crónicas comunes de la laringe haya alcanzado un éxito significativo; solo se puede afirmar que esta área de la laringitis aguda es una de las más urgentes, especialmente en el contexto de los acuciantes problemas ambientales que enfrenta la humanidad, y que encierra un gran potencial científico. Sin embargo, hoy en día es posible ofrecer al médico en ejercicio una serie de métodos y fármacos modernos que, en combinación con los medios tradicionales, pueden utilizarse en el tratamiento de la llamada laringitis crónica común.

La tendencia de la laringitis crónica no atrófica a los procesos proliferativos provoca, en algunos casos, una cierta diferenciación en los métodos de tratamiento de algunas de sus formas. Así, en caso de exacerbación de la laringitis catarral crónica causada por la activación de la microbiota saprofita (IRA, infección por adenovirus, hipotermia general y local, etc.), está indicado el uso del fármaco compuesto Strepsils, que posee un efecto antiséptico y anestésico local. Generalmente se utiliza un pulverizador (1 frasco contiene 20 ml de solución). Al utilizar un pulverizador para el tratamiento de la exacerbación de la laringitis catarral crónica, es necesario dirigir el chorro (la dosis durante la inhalación) hacia la laringofaringe, simulando la respiración con estridor (contracción de las cuerdas vocales). En este caso, la mayor parte de la dosis se deposita en las cuerdas vocales y las paredes de la laringe.

En caso de exacerbaciones frecuentes de laringitis catarral crónica, y en algunos casos de laringitis hipertrófica crónica, está indicado el uso de Broncho-Munal (Broncho-Munal BP para niños). Contiene un lisado liofilizado de bacterias que causan con mayor frecuencia infecciones de las vías respiratorias (Str. pneumoniae, Str. viridans, Str. pyogenes, Staph. aureus, Moraxella catarral, Haemophylus influenzae, Kl. pneumoniae, Kl. ozaenae). El fármaco tiene un efecto inmunomodulador: estimula los macrófagos, aumenta el número de linfocitos T circulantes y los anticuerpos IgA, IgG e IgM (incluso en la mucosa respiratoria), estimula las defensas naturales del organismo contra las infecciones respiratorias y reduce la frecuencia y la gravedad de las enfermedades respiratorias.

El fármaco de elección puede ser Bronhalis-Hel, que posee propiedades antiinflamatorias, antiespasmódicas, antitusivas y expectorantes. Está indicado no solo para la laringitis catarral crónica y sus exacerbaciones, sino también para enfermedades obstructivas e inflamatorias de las vías respiratorias superiores (catarro del fumador, bronquitis crónica, asma bronquial, etc.); también es eficaz para las exacerbaciones de la laringitis hipertrófica crónica de origen inflamatorio.

En caso de laringitis crónica de cualquiera de las tres formas, acompañantes de estados de inmunodeficiencia de cualquier origen, que se manifiestan en forma de procesos infecciosos e inflamatorios crónicos, lentos y recurrentes no solo en el tracto respiratorio superior, sino también en otras localizaciones, está indicado Likopid, un glicopéptido semisintético, que es el principal fragmento estructural de la pared celular de todas las bacterias conocidas y tiene un amplio efecto inmunomodulador.

En la laringitis atrófica crónica y sus exacerbaciones, que se presentan en forma de laringitis catarral aguda, acompañada de secreción de esputo viscoso y de secado rápido con formación de costras, es necesario prescribir secretolíticos y estimulantes de la función motora de las vías respiratorias y del aclaramiento mucociliar. Entre estos fármacos, la carbocisteína ha demostrado su eficacia, con propiedades mucolíticas y expectorantes gracias a la activación de la transferasa siálica, una enzima de las células caliciformes de la mucosa del tracto respiratorio superior y los bronquios. Además de restaurar la viscosidad y elasticidad del moco secretado por estas células, el fármaco promueve la regeneración de la mucosa y normaliza su estructura. En procesos atróficos, aumenta la replicación de las células caliciformes y, en caso de proliferación excesiva, regula su número. El fármaco también restaura la secreción de IgA inmunológicamente activa, lo que proporciona protección específica (inmunidad local) a la mucosa y mejora la depuración mucociliar. Cabe destacar que la concentración máxima del fármaco en el suero sanguíneo y en la mucosa respiratoria se alcanza 2 horas después de su administración oral y se mantiene durante 8 horas. Por lo tanto, está indicado para uso inmediato en todas las enfermedades otorrinolaringológicas sin excepción, especialmente en laringitis aguda y crónica, laringitis infecciosa y como medida preventiva de complicaciones en la preparación para laringoscopias y broncoscopias directas.

Otro fármaco eficaz con acción mucorreguladora es Flunfort (sal de lisina de carbocisteína), disponible en jarabe o gránulos para administración oral. Este fármaco normaliza la función de las glándulas respiratorias: restaura el estado fisiológico de las sialomucinas y fucomucinas, normaliza los parámetros reológicos (viscosidad y elasticidad) de la secreción de las células caliciformes y de las células de las glándulas mucosas, independientemente de su estado patológico inicial, acelera la función de transporte mucociliar del epitelio ciliado y facilita la restauración del epitelio ciliado dañado. Está indicado para enfermedades agudas y crónicas del tracto respiratorio y de los órganos otorrinolaringológicos, acompañadas de trastornos de la secreción (laringitis, traqueítis, rinitis, sinusitis, otitis media, bronquitis, bronquiectasias, etc.).

En las exacerbaciones graves de la laringitis crónica común y sus complicaciones piógenas, así como para su prevención, se utilizan antibióticos de los grupos de las cefalosporinas (ceftriaxona, tercef, cefuroxima, supero), macrólidos (azitromicina, sumazid) y fluoroquinolinas (ofloxacina, toriferida).

En la patogénesis de la laringitis atrófica crónica, la deficiencia nutricional secundaria local, la hipovitaminosis y la hipoxia tisular desempeñan un papel negativo significativo. Para combatir estos factores que intensifican el proceso patológico principal, se recomiendan las vitaminas C, tiamina, riboflavina, ácido fólico, ácido paraaminobenzoico, ácido pantoténico, vitaminas B1, B6, B12 y PP, glucosa, ATP, bromuro de sodio con cafeína.

Tratamiento quirúrgico de la laringitis crónica

El tratamiento quirúrgico de la laringitis hipertrófica crónica se recurre en casos donde el tratamiento no quirúrgico resulta claramente ineficaz y es necesario extirpar una formación volumétrica que interfiere con las funciones de la laringe y no puede tratarse de forma no quirúrgica (quiste, papiloma, fibroma, prolapso del ventrículo laríngeo, etc.). El desarrollo de la cirugía endolaríngea comenzó tras la invención de la laringoscopia indirecta por M. García en 1854, y a finales del siglo XIX se habían inventado numerosos instrumentos quirúrgicos para intervenciones endoquirúrgicas en la laringe, adaptados específicamente para este método de endoscopia. Sin embargo, un obstáculo para el desarrollo de la endocirugía laríngea fue la incomodidad asociada a la filtración de sangre y moco hacia la tráquea durante los intentos de intervenciones quirúrgicas más radicales. El uso de la succión facilitó en cierta medida la tarea del cirujano, pero no tanto como para permitir operar en un campo seco. Con la invención de la intubación traqueal para la administración endotraqueal de gases narcóticos por el médico escocés W. Macewen en 1880, se aceleró el desarrollo de la cirugía endolaríngea. En el siglo XX, junto con el desarrollo de la fibra óptica, la videoendoscopia y la mejora del instrumental microquirúrgico, surgió y alcanzó la perfección el método de microcirugía endolaríngea. Para ello, el profesor Oskar Kleinsasser, de la Universidad de Marburgo, en colaboración con la empresa Karl Storz, desarrolló e introdujo en la práctica en la mayoría de los países modelos originales de laringoscopios y una amplia variedad de instrumental quirúrgico, lo que permitió realizar las intervenciones quirúrgicas más delicadas con gran aumento y utilizando un microscopio quirúrgico para prácticamente todos los tipos de procesos hiperplásicos laríngeos mencionados.

A continuación presentamos un resumen de algunas de las recomendaciones de O. Kleisasser sobre la técnica de intervención microquirúrgica en la laringe y dibujos acompañantes.

El autor recomienda, en primer lugar, operar con dos manos y dos instrumentos. En la mayoría de los casos, se combinan fórceps con tijeras o un coagulador con succión. Las fórceps están diseñadas únicamente para fijar el objeto a extirpar y en ningún caso para desgarrar o morder tejido. El "stipping", es decir, la extirpación de un pólipo o del edema de Reinke, es un grave error quirúrgico, ya que puede lesionar el tejido que debe preservarse, lo que posteriormente puede provocar pérdida de voz y la formación de cicatrices indeseadas. Por lo tanto, el corte suave del tejido a extirpar con tijeras afiladas o un bisturí especial debe ser una regla estricta.

Para seguir el principio de suavidad, fundamental en la microcirugía endolaríngea, especialmente en las cuerdas vocales, O. Kleinsasser recomienda a los cirujanos noveles comprender bien las finas estructuras anatómicas de la laringe y estudiar en detalle los principales cambios patológicos para diferenciarlos de los tejidos sanos que deben preservarse. Al intervenir en las cuerdas vocales, es necesario tener en cuenta que el epitelio escamoso no está fijado al sustrato subyacente solo por encima del cuerpo de la cuerda vocal; en el resto de la pieza, se inserta por encima y por debajo de las líneas arqueadas, dorsalmente a la apófisis vocal y ventralmente a la comisura anterior. También debe tenerse en cuenta la estructura del espacio de Reinke; por lo tanto, los defectos en el epitelio de la cuerda vocal que se forman tras la extirpación de pólipos, nódulos y venas varicosas deben minimizarse al máximo para que se cubran rápidamente con una nueva capa epitelial y el espacio de Reinke se cierre de nuevo. Al eliminar pequeñas formaciones patológicas, como pólipos, nódulos y pequeños quistes adheridos al epitelio, no se deben agarrar por la base, sino fijarlos con pinzas en el borde mismo del pliegue de la membrana mucosa, tirar hasta la mitad de la glotis y cortarlos por su base.

Los quistes de gran tamaño localizados en el pliegue vocal, después de la disección longitudinal de la mucosa que los recubre sin dañar la pared del quiste, se enuclean cuidadosamente con una cuchara miniatura en su totalidad con la cápsula.

En el edema de Reinke, como señala O. Kleinsasser, la aspiración de moco, el legrado y la resección de los restos de la mucosa no suelen dar el resultado deseado. El autor advierte contra el método de "extirpación", frecuentemente recomendado, que consiste en arrancar una tira de epitelio de la cuerda vocal con pinzas. En esta patología, el autor recomienda realizar primero un corte suave con tijeras en el tejido que rodea la tira de epitelio que se va a extirpar, y solo después se puede extraer por completo la "preparación" extraída, con el líquido edematoso viscoso adherido, sin dañar los tejidos subyacentes. La secreción espesa que queda en la cuerda vocal se elimina mediante aspiración. En caso de edema de Reinke extenso, para evitar un deterioro excesivo de la función vocal, se recomienda realizar solo una extirpación parcial del tejido patológico durante la primera intervención y, posteriormente, con intervalos de 5 a 6 semanas, completar el tratamiento quirúrgico con dos intervenciones similares.

En la laringitis hipertrófica crónica avanzada con engrosamiento de las cuerdas vocales, es aconsejable extirpar tiras estrechas de la capa epitelial más gruesa y del tejido submucoso inflamado para tener la posibilidad en el futuro de remodelar la forma de las cuerdas vocales a expensas de la capa epitelial restante.

En el caso de papilomas juveniles, se recomienda el método de diatermocoagulación con succión del tejido papilomatoso destruido. Este método es el más rápido, suave y prácticamente sin sangrado, garantizando una función satisfactoria de las cuerdas vocales. La destrucción se lleva a cabo tocando con el microcoagulador la parte más protuberante del tejido a extirpar, mientras que la intensidad de la corriente se ajusta a un nivel bajo para que el tejido no se queme durante la coagulación, sino que se ablande ("hierva") y blanquee, y se pueda extirpar fácilmente sin sangrado mediante succión. Esta técnica evita que la corriente actúe a una profundidad inaceptable y asegura la coagulación únicamente de la capa que se debe extirpar. Gracias al bajo retorno de energía térmica, no se produce un edema postoperatorio importante.

En los cambios tisulares precancerosos y carcinomas pequeños, se suele realizar una biopsia escisional, y no solo se toman biopsias pequeñas: se incide el epitelio sano de la parte afectada de la cuerda vocal, se separa esta parte del tejido sano hasta su base y se extirpa en masa. Las queratosis, así como los carcinomas preinvasivos y microinvasivos, suelen extirparse sin complicaciones técnicas y sin dañar las estructuras submucosas de las cuerdas vocales. Sin embargo, al determinar la penetración del tumor en la profundidad del músculo vocal, también debe resecarse dentro de los tejidos sanos.

Como señala O. Kleinsasser, la cordectomía endolaríngea en la clínica que dirige se realiza únicamente cuando el tumor afecta únicamente la capa muscular superficial. En caso de daño más significativo en la cuerda vocal, el autor recomienda realizar la operación desde un abordaje externo, lo que garantiza una buena visión general y la restauración de la cuerda vocal en una sola etapa, preservando así la integridad de la función vocal.

En la última década se han producido avances significativos en la microcirugía láser de la laringe (MS Pluzhnikov, W. Steiner, J. Werner, etc.) utilizando un láser de dióxido de carbono (G. Jako).