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Traumatismo abdominal
Último revisado: 07.07.2025
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El traumatismo abdominal cerrado se produce como resultado de la exposición a una onda expansiva, caídas desde cierta altura, golpes en el abdomen o compresión del torso por objetos pesados. La gravedad de la lesión depende del grado de sobrepresión de la onda expansiva o de la fuerza del impacto sobre el abdomen por un objeto en movimiento.
Las lesiones menores se acompañan de daños aislados en la pared abdominal y se manifiestan por abrasiones y hematomas en la piel, dolor limitado, hinchazón y tensión en los músculos abdominales.
Código CIE-10
S30-S39 Lesiones del abdomen, espalda baja, columna lumbar y pelvis.
Epidemiología del traumatismo abdominal
Existen lesiones abdominales cerradas y abiertas, que representan entre el 6% y el 7% de las pérdidas sanitarias en conflictos militares de los últimos años. En condiciones de paz, predominan las lesiones abdominales causadas por accidentes de tráfico. Cabe destacar que se desconoce la frecuencia real de las lesiones abdominales, posiblemente porque los centros médicos especializados (para el tratamiento de traumatismos) publican información sobre los pacientes que atienden, mientras que otros hospitales (no de traumatología) no proporcionan sus datos.
Así, según el Registro Nacional de Traumas Pediátricos de Cooper (EE. UU.), el traumatismo abdominal representa el 8 % de todas las lesiones en niños (25 000 en total), y el 83 % de ellos son lesiones cerradas. Las lesiones abdominales asociadas a accidentes de tráfico representaron el 59 % de otros tipos de lesiones traumáticas.
Revisiones similares de bases de datos médicas de adultos muestran que el traumatismo abdominal cerrado es la principal causa de lesiones intraabdominales, y que los accidentes de tránsito se consideran el mecanismo principal.
El traumatismo de órgano hueco se asocia con mayor frecuencia a daño en los órganos parenquimatosos, especialmente el páncreas. Aproximadamente dos tercios de los pacientes con traumatismo de órgano hueco lo sufren como consecuencia de accidentes de tráfico.
Datos internacionales
Los datos de la OMS indican que los accidentes de tráfico son la causa más común de este tipo de lesiones.
Datos generalizados del Sudeste Asiático definen el trauma como la principal causa de mortalidad en el grupo de edad de 1 a 44 años. Los accidentes de tráfico, los traumatismos contundentes y las caídas de altura se consideran las principales causas etiológicas de trauma abdominal. Según sus datos, el trauma cerrado representa el 79 % de las víctimas de trauma abdominal.
Morbilidad y mortalidad
El traumatismo abdominal cerrado se produce en el 85 % de los casos como consecuencia de un accidente de tráfico. La tasa de mortalidad es del 6 %.
Piso
Según datos internacionales, la proporción hombre/mujer en trauma abdominal es de 60/40.
Edad
La mayoría de los estudios indican que el traumatismo abdominal ocurre en personas entre 14 y 30 años.
La influencia de los mecanismos del trauma abdominal
Una información completa sobre el mecanismo de la lesión facilita un diagnóstico más preciso y rápido. Así, en caso de lesiones en la mitad inferior del tórax, se sospecha un traumatismo abdominal cerrado en la parte superior y viceversa. En caso de accidente, es posible una lesión por cinturón de seguridad (lesión por cinturón), con una alta probabilidad de daño al bazo y al hígado, lo cual debe tenerse en cuenta al diagnosticar la causa del estado crítico (shock, hipotensión).
En caso de heridas de bala, la naturaleza de la herida depende del calibre y la velocidad del proyectil, así como de la trayectoria de su movimiento en el cuerpo de la víctima.
En las lesiones graves y extremadamente graves de los órganos abdominales y del espacio retroperitoneal, la integridad más frecuentemente dañada es la del hígado, el bazo, los riñones y los intestinos.
Síndrome compartimental abdominal
El síndrome compartimental abdominal (SCA) se produce cuando los órganos internos de la cavidad abdominal se comprimen dentro de ella. Las condiciones clínicas exactas que conducen al desarrollo del síndrome son controvertidas e inciertas. La disfunción orgánica asociada a la hipertensión intraabdominal se asocia con el desarrollo del SCA. Dicha disfunción está predeterminada por la hipoxia secundaria debida a la alteración del flujo sanguíneo y la disminución de la producción de orina causada por la alteración del flujo sanguíneo renal. El síndrome se describió por primera vez en el siglo XIX (Mareu y Bert). A principios del siglo XX, se describió por primera vez la relación entre el SCA y la hipertensión intraabdominal, cuando fue posible medir la presión intraabdominal.
Se distinguen los siguientes:
- SCA primario: con el desarrollo de patología intraabdominal directamente responsable del desarrollo de la hipertensión,
- secundaria: cuando no hay daño visible, pero hay acumulación de líquido debido a daño extraorgánico en el abdomen,
- crónica: ocurre con cirrosis hepática y ascitis en etapas posteriores de la enfermedad, no es típica de las lesiones abdominales.
En las unidades de cuidados intensivos (con el desarrollo de acidosis metabólica durante el estudio del equilibrio ácido-base), se puede diagnosticar una disminución en la tasa de diuresis y signos de cardiopatía en pacientes de edad avanzada. Ante la falta de conocimiento sobre este tipo de trastorno, las afecciones en desarrollo se perciben como otras patologías (por ejemplo, hipovolemia). En este sentido, analizaremos esta complicación con más detalle.
La fisiopatología se relaciona con la disfunción orgánica como resultado de la exposición directa a la hipertensión intraabdominal. Los problemas comienzan en los órganos parenquimatosos en forma de trombosis o edema de la pared intestinal, lo que provoca la translocación de productos bacterianos y toxinas, la acumulación adicional de líquido y el aumento de la hipertensión. A nivel celular, se altera el aporte de oxígeno, lo que provoca isquemia y metabolismo anaeróbico. Las sustancias vasoactivas, como la histamina, aumentan la pérdida endotelial, lo que provoca la "sudoración" de glóbulos rojos y la progresión de la isquemia. A pesar de que la cavidad abdominal es más distensible que las extremidades, en una situación aguda, los procesos patológicos no son menos dramáticos y se consideran la causa de descompensación en cualquier estado crítico en pacientes con lesiones.
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Frecuencia
En EE. UU., según datos de la literatura, la frecuencia en unidades de cuidados intensivos oscila entre el 5 % y el 15 % y aproximadamente el 1 % en unidades especializadas. No se han publicado datos internacionales.
Morbilidad y mortalidad
La gravedad del SCA está relacionada con su impacto en órganos y sistemas, por lo que se observa una alta mortalidad.
La mortalidad es del 25-75%. Una presión intraabdominal de 25 mmHg o superior provoca una alteración del funcionamiento de los órganos internos.
Encuesta
El dolor (puede preceder al desarrollo del SCA) está directamente relacionado con el traumatismo abdominal y la pancreatitis postraumática.
El desmayo o la debilidad pueden ser signos de hipovolemia. Es posible que los pacientes no experimenten dolor. La anuria o la oliguria pueden ser los primeros signos de un aumento de la compresión intraabdominal.
Síntomas clínicos objetivos (en ausencia de contacto productivo):
- aumento de la circunferencia abdominal,
- malestar respiratorio,
- oliguria,
- colapsar,
- melena,
- náuseas y vómitos,
- cuadro clínico de pancreatitis, peritonitis.
La exploración física del SCA suele sugerir un aumento del volumen abdominal. Si estos cambios son agudos, el abdomen se distiende y duele. Sin embargo, este signo es difícil de detectar en personas con sobrepeso. También se observan sibilancias, cianosis y palidez.
La etiología del SCA se produce cuando la presión intraabdominal es demasiado alta, similar al síndrome compartimental en las lesiones de las extremidades. Cuando el abdomen se ve afectado, existen dos tipos de SCA, con causas diferentes y, en ocasiones, combinadas:
- Primaria (aguda).
- Heridas penetrantes.
- Sangrado intraabdominal.
- Pancreatitis.
- Compresión de los órganos abdominales por compresión mecánica (según el mecanismo de lesión).
- Fractura de pelvis.
- Rotura de la aorta abdominal.
- Perforación del defecto ulceroso.
- La secundaria puede desarrollarse en víctimas sin traumatismo abdominal, cuando el líquido se acumula en volúmenes suficientes para causar hipertensión intraabdominal.
- Terapia de infusión excesiva en la hiponatremia.
- Septicemia.
- Obstrucción intestinal dinámica de larga duración.
El diagnóstico diferencial se realiza con todas las lesiones y traumatismos de los órganos abdominales: síndrome coronario agudo, SDRA, insuficiencia renal, cetoacidosis, incluida la alcohólica, anafilaxia, apendicitis, colecistitis, estreñimiento, bulimia, síndrome de Cushing, lesiones del diafragma, lesiones eléctricas, gastroenteritis, diverticulosis, gangrena intestinal, síndrome de la vena cava inferior, retención urinaria, peritonitis, púrpura trombocitopénica, etc.
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Diagnóstico de laboratorio
- Análisis de sangre general con cálculo de hemograma.
- tiempo de protrombina, APTT, PTI,
- amilasa y lipasa,
- prueba de marcadores de daño miocárdico,
- análisis de orina,
- contenido de lactato plasmático,
- gases en sangre arterial
Diagnóstico instrumental
- La radiografía no es informativa,
- TC (determinación de la relación entre los tamaños anteroposterior y transversal, engrosamiento de las paredes intestinales, expansión del anillo inguinal en ambos lados),
- Ecografía (dificultad por flatulencia intestinal),
- midiendo la presión en la vejiga con un sistema especial a través de un catéter Foley.
Tratamiento
- Se trata la enfermedad subyacente. Se emplean diversas técnicas quirúrgicas para la prevención, lo que ayuda a reducir la probabilidad de desarrollar síndrome SCA. Se administra terapia de infusión balanceada; no se administran cristaloides. Es importante recordar que el SCA no diagnosticado se considera mortal en casi el 100% de los casos debido al desarrollo de insuficiencia renal aguda, insuficiencia hepática aguda, SDRA y necrosis intestinal.
- Para realizar el diagnóstico, es necesario, en primer lugar, liberar el abdomen de cualquier vendaje o ropa que presione. Se prescribe farmacoterapia para reducir la presión arterial intraperitoneal (PAI). Se utilizan furosemida y otros diuréticos, que son menos eficaces que la intervención quirúrgica.
- Drenaje percutáneo de líquido (punción). Diversos datos demuestran su eficacia en el SCA. Se puede realizar una laparotomía descompresiva.
- Descompresión laparoscópica.
Sepsis abdominal. Complicaciones infecciosas.
El traumatismo quirúrgico abdominal suele ir acompañado de complicaciones infecciosas. El uso de terapia antibacteriana sin desinfectar el foco infeccioso es ineficaz.
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Insuficiencia enteral
La insuficiencia enteral (síndrome de mala digestión, malabsorción, paresia intestinal, etc.) es una afección que acompaña a pacientes con daño en los órganos abdominales (intestino, hígado, vesícula biliar, páncreas, hematoma retroperitoneal). La frecuencia de este síndrome es de hasta el 40% de los casos. Con el desarrollo de la patología intestinal, la nutrición enteral se vuelve imposible (con paresia intestinal persistente, se altera el proceso de absorción). En este sentido, en el contexto de una vascularización deficiente de la mucosa, se ha determinado el fenómeno de la translocación de microorganismos. Su importancia en el desarrollo de complicaciones infecciosas continúa siendo estudiada. La enterosorción se realiza en ausencia de contraindicaciones.
Clasificación de las lesiones abdominales
Clasificación de B. V. Petrovsky (1972)
Por la naturaleza del daño:
- abierto,
- cerrado.
Por la naturaleza del daño a otros órganos y el factor dañino:
- aislados y combinados (en combinación con daños a otros órganos),
- combinado: cuando el cuerpo está expuesto a dos o más factores dañinos.
Por tipo de arma herida:
- apuñalar y cortar,
- balazos.
Por la naturaleza del canal de la herida:
- a través de,
- tangentes,
- ciego.
Además, las heridas abdominales pueden ser penetrantes o no penetrantes, con o sin daño a los órganos internos, con o sin sangrado intraperitoneal.
Complicaciones del traumatismo abdominal
El conjunto de medidas terapéuticas y diagnósticas propuesto tiene como objetivo no solo diagnosticar la enfermedad subyacente y determinar la naturaleza de la lesión, sino también detectar oportunamente las complicaciones del traumatismo abdominal. Las más específicas son:
- pérdida masiva de sangre y shock hemorrágico,
- Síndrome DIC y MODS,
- pancreatitis postraumática,
- síndrome compartimental abdominal (síndrome de hipertensión abdominal),
- sepsis abdominal, choque séptico,
- insuficiencia enteral.
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Pérdida masiva de sangre y shock hemorrágico
La pérdida masiva de sangre se refiere a la pérdida de un CCB en 24 horas o de 0,5 CCB en 3 horas. En casos de trauma, la pérdida masiva de sangre causa la muerte en un 30-40 %. En esta sección, nos centraremos en los factores que contribuyen al diagnóstico precoz y los métodos de corrección de la anemia y la hipovolemia en este grupo de víctimas, utilizando el protocolo de la guía europea "Manejo del sangrado tras un traumatismo mayor" de 2007. Al realizar medidas de reanimación en víctimas con un foco de sangrado no detectado, es necesario diagnosticarlo rápidamente para eliminarlo, restablecer la perfusión y lograr la estabilidad hemodinámica.
- Reducir el tiempo transcurrido desde la lesión hasta la cirugía mejora el pronóstico (nivel A).
- Las víctimas con shock hemorrágico y una fuente identificada de sangrado deben someterse a una intervención quirúrgica inmediata para detener definitivamente el sangrado (Nivel B).
- Los pacientes con shock hemorrágico y una fuente de sangrado no detectada se someten a pruebas diagnósticas urgentes adicionales (nivel B).
- Las víctimas con acumulación significativa de líquido en la cavidad abdominal libre (según datos ecográficos) y hemodinámica inestable son sometidas a cirugía de urgencia (nivel C).
- En pacientes hemodinámicamente estables con un patrón de lesión combinado y/o sangrado abdominal, se requiere una tomografía computarizada (nivel C).
- No se recomienda el uso de valores de hematocrito como único marcador de laboratorio del grado de pérdida de sangre (Nivel B).
- Se recomienda el uso de la determinación dinámica de lactato plasmático como prueba diagnóstica en casos de pérdida sanguínea masiva y/o shock hemorrágico (nivel B).
- Determinar la falta de bases para diagnósticos adicionales de las consecuencias de la pérdida masiva de sangre (nivel C).
- Los niveles de presión sistólica deben mantenerse entre 80-100 mmHg (en víctimas sin lesión cerebral) hasta la detención quirúrgica del sangrado en el período agudo de la lesión (nivel E).
- Se sugiere el uso de cristaloides para la terapia de infusión en víctimas con sangrado persistente. La administración de coloides se realiza individualmente (nivel E).
- Se recomienda calentar a los pacientes para lograr la normotermia (Nivel C).
- El contenido de hemoglobina requerido es de 70-90 g/l (nivel C).
- El plasma fresco congelado se prescribe a pacientes con pérdida sanguínea masiva complicada por coagulopatía (TTPA más alto o ITP 1,5 veces menor de lo normal). La dosis inicial de plasma es de 10-15 ml/kg, con posibilidad de corrección posterior (nivel C).
- Mantener niveles de plaquetas por encima de 50x10 9 /l (nivel C).
- Se recomienda el concentrado de fibrinógeno o crioprecipitado si la pérdida de sangre grave se acompaña de una disminución de los niveles séricos de fibrinógeno por debajo de 1 g/l. La dosis inicial de concentrado de fibrinógeno es de 3-4 g o 50 mg/kg de crioprecipitado, equivalente a 15-20 unidades en un adulto de 70 kg. La dosis repetida se basa en datos de laboratorio (grado C).
- La administración de fármacos antifibrinolíticos se prescribe sólo hasta la parada quirúrgica definitiva del sangrado (nivel E).
- Se recomienda el uso de factor VII activado recombinante para una terapia hemostática eficaz en traumatismos cerrados (nivel C).
- La antitrombina III no se utiliza en cuidados intensivos de víctimas de traumatismos (nivel C).
Coagulopatía y síndrome de CID
La descripción y el desarrollo del síndrome de CID se describen con más detalle en otros capítulos del manual. No hay evidencia de que el grado de pérdida sanguínea ni la presión arterial sistólica determinen el desarrollo posterior de trastornos coagulopáticos. Una terapia intensiva adecuada, centrada en el volumen requerido, y una infusión equilibrada reducen el riesgo de desarrollar síndrome de CID. El pronóstico de las víctimas con coagulopatía es peor que el de las víctimas con la misma patología, pero sin coagulopatía.
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Pancreatitis postraumática
En la estructura de la pancreatitis aguda, la pancreatitis postraumática representa entre el 5 y el 10 %. Su evolución se caracteriza por una alta frecuencia (superior al 30 %) de necrosis (en pancreatitis aguda de otras génesis, no superior al 15 %) y una alta frecuencia (hasta el 80 %) de infección. El cuadro clínico y el tratamiento de las complicaciones se describen en los capítulos correspondientes del manual. El desarrollo de pancreatitis empeora el pronóstico de la enfermedad traumática en las lesiones abdominales. En el 15-20 % de los casos, se considera la causa directa de muerte.
Recomendaciones para el diagnóstico de víctimas con trauma abdominal
- Se deben descartar lesiones abdominales en todo paciente que haya sufrido una lesión de tráfico, industrial o deportiva. Incluso un traumatismo leve puede conllevar daños graves en los órganos abdominales.
- El diagnóstico de las lesiones abdominales cerradas es difícil. A veces, los síntomas no aparecen de inmediato y, cuando varios órganos o sistemas están dañados, algunos signos pueden quedar enmascarados por otros.
- El cuadro clínico suele estar distorsionado por daños concomitantes en otras áreas anatómicas. La alteración de la consciencia y la lesión medular dificultan enormemente la exploración.
- Si durante el examen inicial no se detecta ningún daño abdominal, será necesario repetir el examen después de un cierto período de tiempo.
- La rotura de un órgano hueco suele ir acompañada de síntomas de irritación peritoneal y ausencia de ruidos intestinales. Estos signos pueden no presentarse en la exploración inicial. Por lo tanto, con daño en el intestino delgado y la vejiga, los síntomas iniciales a veces son escasos, por lo que son necesarias revisiones de seguimiento frecuentes.
- Cuando se daña un órgano parenquimatoso (hígado, bazo, riñones), suele producirse una hemorragia. En caso de shock de etiología desconocida tras un traumatismo, se asume principalmente una lesión de los órganos abdominales. Esto se debe principalmente a las características anatómicas de los órganos parenquimatosos, concretamente a su marcada vascularización.
- En caso de traumatismo abdominal, la vejiga hiperactiva y el útero gestante son especialmente sensibles a sufrir daños.
Diagnóstico del traumatismo abdominal
En algunos casos, el diagnóstico de traumatismo abdominal es indudable (lesión en la proyección abdominal, hematomas, eventración de órganos abdominales). Para descartar daño a órganos internos, se realizan exámenes objetivos (físicos), instrumentales y de laboratorio.
El examen y/o la evaluación inicial de la gravedad del herido debe realizarse simultáneamente con las medidas inmediatas de cuidados intensivos. La afección no se evalúa en detalle hasta que se hayan identificado todos los trastornos potencialmente mortales. Los datos anamnésicos del personal acompañante o de los testigos, así como los resultados de la intubación gástrica y el cateterismo vesical, son muy útiles.
La exploración física no se considera el mínimo diagnóstico para el traumatismo abdominal. Se recomiendan el lavado peritoneal diagnóstico, la tomografía computarizada o la ecografía. Se han establecido algoritmos diagnósticos que permiten el uso más adecuado de cada método. La elección depende de:
- tipo de hospital (especializado en tratamiento de trauma o no),
- equipo técnico,
- la experiencia del médico que realiza el tratamiento en un caso particular.
Es importante recordar que cualquier táctica de diagnóstico debe ser flexible y dinámica.
Historia y examen físico
El objetivo principal del examen inicial es identificar de inmediato las afecciones potencialmente mortales. La excepción son las víctimas con inestabilidad hemodinámica. La importancia fundamental al examinar a esta categoría de víctimas es determinar el grado de deterioro de las funciones vitales y, en consecuencia, la cantidad de cuidados intensivos.
Al recopilar la anamnesis, es necesario tener en cuenta las alergias, las cirugías previas, la patología crónica, el momento de la última comida y las circunstancias de la lesión.
Los siguientes asuntos:
- localización anatómica de la herida y tipo de proyectil, momento del impacto (datos adicionales sobre trayectoria, posición del cuerpo),
- La distancia desde la que se asestó el golpe (altura de caída, etc.). En caso de heridas de bala, es necesario recordar que un disparo cercano transfiere una mayor cantidad de energía cinética.
- evaluación prehospitalaria de la cantidad de pérdida de sangre por parte del personal acompañante,
- Nivel inicial de consciencia (según la Escala de Coma de Glasgow). Durante el traslado desde la etapa prehospitalaria, es necesario determinar el alcance de la asistencia y la respuesta de la víctima a la terapia administrada.
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Monitoreo continuo adicional
- Niveles de presión arterial y frecuencia cardíaca en dinámica.
- Temperatura corporal, temperatura rectal.
- Oximetría de pulso (S p O 2 ).
- Evaluación del nivel de conciencia.
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Diagnósticos adicionales
- Radiografía de tórax y abdomen, si es posible de pie.
- Ecografía de la cavidad abdominal y cavidad pélvica.
- Análisis de gases de sangre arterial y venosa (pO2, SaO2, PvO2, SvO2, pO2/FiO2), indicadores de equilibrio ácido-base.
- Contenido de lactato plasmático, déficit de bases como criterios de hipoperfusión tisular.
- Coagulograma (APTT, PTI).
- Nivel glucémico.
- Contenido de creatinina y nitrógeno residual.
- Determinación del grupo sanguíneo.
- Calcio y magnesio en suero sanguíneo.
Intervenciones y estudios adicionales (se realizan cuando la víctima está hemodinámicamente estable)
- laparocentesis (lavado peritoneal diagnóstico),
- laparotomía
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Inspección detallada
En algunas situaciones, junto con las medidas de reanimación se realizan un examen más detallado y pruebas de laboratorio completas destinadas a identificar todas las lesiones y planificar diagnósticos y tratamientos adicionales.
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Examen físico
- La exploración física es la herramienta principal para diagnosticar un traumatismo abdominal. Con una correcta organización y ciertas habilidades, la exploración física dura aproximadamente 5 minutos. Para optimizar el tiempo, considerando la importancia del estado clínico de la víctima, se recomienda realizar la exploración de forma secuencial.
- Vías respiratorias. Determinar la permeabilidad, la conservación de los reflejos protectores, la ausencia de cuerpos extraños en la cavidad oral, secreciones y lesiones en las vías respiratorias.
- Respiración. Presencia o ausencia de respiración espontánea. Determinación de la frecuencia respiratoria y evaluación subjetiva de la profundidad y el esfuerzo inspiratorios.
- Circulación. El examen de la circulación comienza con una evaluación de la piel, el estado mental de la víctima, la temperatura dérmica y la plenitud de las venas de las extremidades. En víctimas en estado de shock hemorrágico, es posible que se presenten cambios en el estado mental, desde ansiedad hasta coma. Los indicadores tradicionales de presión arterial, frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria son de gran importancia, pero no se consideran muy sensibles para determinar el grado de shock hemorrágico (se requieren datos sobre el transporte de oxígeno, el equilibrio ácido-base y el lactato plasmático).
- Estado neurológico (déficit neurológico). Es necesario evaluar objetivamente el grado de déficit neurológico (lo antes posible, antes de administrar sedantes o analgésicos).
- Piel (mucosas visibles). Es fundamental examinar toda la piel, desde la nuca hasta las puntas de los pies, ya que las heridas pueden ser secundarias y terciarias y determinar la evolución de la enfermedad y el pronóstico de una lesión traumática.
Hallazgos clásicos del examen físico
Tras el examen inicial, se realiza un examen físico como parte integral de un examen detallado, que incluye métodos de laboratorio e instrumentales. Este examen detallado puede posponerse hasta la intervención quirúrgica, que se realiza para la eliminación definitiva de las lesiones potencialmente mortales.
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Investigación de laboratorio
La medición de la hemoglobina y el hematocrito para evaluar el estado de la víctima y el volumen de pérdida de sangre inmediatamente después del ingreso es de poca información, pero si el sangrado continúa, los datos obtenidos son muy importantes para el monitoreo dinámico.
La leucocitosis (superior a 20 x 10 9 /l) en ausencia de signos de infección indica una pérdida de sangre significativa o ruptura del bazo (un signo temprano).
Un aumento de la actividad de la amilasa sérica (prueba específica - amilasa pancreática) es un signo de daño al páncreas o ruptura intestinal, un aumento de la actividad de las aminotransferasas séricas es característico del daño hepático.
Investigación instrumental
- Radiografía de estudio. Paralelamente a la terapia de infusión, se realiza una radiografía de estudio de la cavidad abdominal y el tórax. Se observan los siguientes signos: gas libre en la cavidad abdominal y el espacio retroperitoneal (especialmente cerca del duodeno), posición elevada de la cúpula diafragmática, ausencia de la sombra del músculo lumbar, desplazamiento de la burbuja de gas gástrico, alteración de la ubicación de las asas intestinales y cuerpos extraños. En caso de fracturas de las costillas inferiores, es posible la presencia de daño hepático, esplénico y renal.
- TC. El uso de sustancias radiopacas (por vía intravenosa u oral) amplía las posibilidades del método y permite la visualización simultánea del parénquima y los órganos huecos de la cavidad abdominal. Aún no hay consenso sobre las ventajas de la TC sobre el lavado peritoneal: la TC detecta el órgano dañado (posible fuente de sangrado), mientras que el lavado peritoneal detecta sangre en la cavidad abdominal.
- Estudios de contraste de rayos X del tracto urinario. La uretrorragia, la posición anormal de la próstata o su movilidad durante el tacto rectal y la hematuria son signos de daño en el tracto urinario o los genitales. La uretrografía se utiliza para diagnosticar daño en la uretra. La ruptura intraperitoneal y extraperitoneal de la vejiga se puede detectar mediante cistografía, en la que se introduce una sustancia radiopaca a través de una sonda Foley. El daño renal y los hematomas retroperitoneales se diagnostican mediante TC abdominal, que se realiza en todo paciente con hematuria y hemodinámica estable. En caso de heridas abdominales penetrantes, se prescribe una urografía excretora, que se utiliza para evaluar el estado de los riñones y los uréteres. Si se sospecha un TCE concomitante, la urografía excretora debe posponerse hasta que se realice una TC de cráneo.
- Angiografía. Se realiza en víctimas hemodinámicamente estables para diagnosticar lesiones adicionales (por ejemplo, lesiones en la aorta torácica y abdominal).
Otros estudios
Lavado peritoneal diagnóstico con análisis de laboratorio del aspirado. La presencia de sangre en el aspirado es un signo de hemorragia intraabdominal, que puede ser la causa de hipotensión arterial. El contenido de eritrocitos en las aguas de lavado, igual a 100.000 en 1 ml, corresponde a 20 ml de sangre por litro de líquido e indica hemorragia intraabdominal.
La ecografía es un método más informativo para diagnosticar el sangrado intraabdominal en comparación con el lavado peritoneal.
Si durante un examen rectal digital se libera sangre del ano o permanece en el guante, se realiza una rectoscopia para diagnosticar daños en el recto.
A todos los pacientes con sospecha de traumatismo abdominal se les debe insertar una sonda nasogástrica y una sonda urinaria (en caso de traumatismo combinado con fractura de la base del cráneo, la sonda se inserta por la boca). La presencia de sangre en el líquido resultante es un signo de daño en el tracto gastrointestinal superior o en el tracto urinario.
De acuerdo con el protocolo para el diagnóstico y tratamiento del traumatismo abdominal cerrado (EAST Practice Management Guidelines Work Group, 2001),
Un nivel I
- La laparotomía diagnóstica se realiza en todas las víctimas con lavado peritoneal positivo.
- Se recomienda la TC para la evaluación de pacientes hemodinámicamente estables con hallazgos dudosos en la exploración física, especialmente en casos de lesión combinada con traumatismo del sistema nervioso central (SNC). En estas circunstancias, se debe realizar un seguimiento de los pacientes con TC negativa.
- La TC es la herramienta diagnóstica de elección para pacientes con traumatismos aislados de órganos internos que reciben terapia conservadora.
- En pacientes hemodinámicamente estables, el lavado peritoneal diagnóstico y la TC son métodos diagnósticos adicionales.
En el Nivel II
- La ecografía se prescribe como herramienta diagnóstica inicial para descartar hemoperitoneo. Si el resultado de la ecografía es negativo o no concluyente, se prescriben el lavado peritoneal diagnóstico y la tomografía computarizada como métodos adicionales.
- Cuando se utiliza el lavado peritoneal diagnóstico, la decisión clínica debe basarse en la presencia de sangre (10 ml) o en el examen microscópico del aspirado.
- En pacientes hemodinámicamente estables con un lavado peritoneal diagnóstico positivo, el siguiente paso debe ser la TC, especialmente si hay una fractura pélvica o una lesión sospechada de los órganos genitourinarios, el diafragma o el páncreas.
- La laparotomía diagnóstica se prescribe a víctimas con hemodinámica inestable; la ecografía se utiliza en pacientes estables. A los pacientes hemodinámicamente estables con ecografía positiva se les realiza una tomografía computarizada, lo que facilita la elección de las tácticas adicionales.
- Las investigaciones (lavado peritoneal diagnóstico, TC, ecografía de repetición) en pacientes hemodinámicamente estables dependen de los resultados de la ecografía inicial.
Nivel C III
- En víctimas con encefalopatía, datos dudosos obtenidos durante el examen físico, traumatismo combinado o hematuria se realizan estudios diagnósticos objetivos (ecografía, lavado peritoneal diagnóstico, TC).
- Las víctimas con una lesión por "cinturón" requieren observación diagnóstica y una exploración física exhaustiva. Si se detecta líquido intraperitoneal (mediante ecografía o tomografía computarizada), se determinan otras medidas: lavado peritoneal diagnóstico o laparotomía.
- Se realiza una TC a todas las víctimas con sospecha de daño renal.
- Si el examen de ultrasonido es negativo, se debe realizar una tomografía computarizada en pacientes con alto riesgo de lesión intraabdominal (por ejemplo, traumatismo complejo de extremidades, traumatismo torácico grave y signos neurológicos negativos).
- La angiografía de los órganos internos se realiza para diagnosticar lesiones adicionales (traumatismo en la aorta torácica y/o abdominal).
Indicaciones de hospitalización
Todas las lesiones abdominales, incluidas las superficiales, requieren atención médica. El tratamiento tardío conlleva una mayor discapacidad.
Indicaciones de consulta con otros especialistas
Para un tratamiento exitoso y un diagnóstico táctico es necesario el trabajo conjunto de equipos de cuidados intensivos, departamentos de cirugía torácica y abdominal, así como unidades de diagnóstico (salas de ecografía, TC, angiocirugía, endoscopia).
¿Qué es necesario examinar?
Tratamiento del traumatismo abdominal
El traumatismo abdominal penetrante (bala, arma blanca, perdigones, etc.) es indicación de laparotomía y revisión de la cavidad abdominal. La laparotomía diagnóstica se inicia de inmediato si hay shock o distensión abdominal. En otros casos, es recomendable realizar primero los estudios mencionados anteriormente.
El tratamiento conservador expectante solo es posible en heridas pequeñas de la pared abdominal anterior, cuando es improbable que se produzca daño peritoneal. Si aparecen síntomas de irritación peritoneal (dolor a la palpación, tensión muscular de la pared abdominal anterior) y desaparecen los ruidos intestinales, es necesaria la cirugía. El tratamiento más seguro es la revisión de la herida con anestesia local; si se detecta una herida penetrante, se realiza una laparotomía diagnóstica con anestesia general. Sin embargo, en la mayoría de los casos, si no hay síntomas de irritación peritoneal, incluso en heridas por arma blanca de la pared abdominal anterior, la observación puede ser suficiente.
Las tácticas de tratamiento para el traumatismo abdominal cerrado dependen del cuadro clínico y los resultados de las pruebas diagnósticas. Si los síntomas son leves y se confirma la sospecha de daño grave a los órganos abdominales, el paciente es hospitalizado, monitorizado y se le realizan radiografías abdominales repetidas. El mismo médico debe realizar exámenes de seguimiento frecuentes.
Indicaciones de laparotomía diagnóstica en caso de traumatismo abdominal cerrado:
- tensión persistente en los músculos de la pared abdominal anterior o dolor a la palpación,
- cualquier síntoma inexplicable diagnosticado con cada examen abdominal,
- signos de shock y pérdida de sangre,
- Cambios patológicos en la radiografía abdominal y datos de laboratorio.
En fracturas pélvicas con sangrado profuso, la terapia de infusión suele ser ineficaz. En este caso, se utiliza un traje antichoque neumático. Si un paciente con sospecha de traumatismo abdominal ingresa con un traje antichoque, se debe purgar el aire de la cámara abdominal para realizar un lavado peritoneal o una ecografía.
Tratamiento farmacológico
Los principales componentes de la terapia para víctimas con traumatismo abdominal:
- Analgésicos (morfina, fentanilo). Para una analgesia adecuada (si no hay contraindicaciones), se recomienda la analgesia epidural.
- ansiolíticos (benzodiazepinas, haloperidol),
- medicamentos antibacterianos,
- terapia de infusión y transfusión.
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Recomendaciones para la terapia antibacteriana en víctimas con heridas abdominales penetrantes (Grupo de trabajo de directrices de gestión de la práctica de EAST)
Un nivel I
Con base en la evidencia disponible (datos de clase I y II), se recomienda como estándar la profilaxis preoperatoria con agentes antibacterianos de amplio espectro (contra aerobios y anaerobios) para pacientes con lesiones penetrantes.
Si no hay daños en los órganos internos, se interrumpe la administración de los medicamentos.
En el Nivel II
Con base en la evidencia disponible (datos de clase I y II), se recomienda la administración profiláctica de medicamentos antibacterianos para diversas lesiones de órganos internos durante 24 horas.
Nivel C III
No existen suficientes estudios clínicos para desarrollar directrices que reduzcan el riesgo de infección en pacientes con shock hemorrágico. El vasoespasmo altera la distribución normal de los antibióticos, reduciendo su penetración en los tejidos. Para solucionar este problema, se sugiere aumentar la dosis de antibiótico de 2 a 3 veces hasta detener el sangrado. Una vez alcanzada la estabilidad hemodinámica, se prescriben agentes antibacterianos con alta actividad contra bacterias anaerobias facultativas durante un período determinado, que depende del grado de contaminación de la herida. Para ello, se utilizan aminoglucósidos, cuya actividad ha sido subóptima en víctimas con traumatismos graves, lo que se asocia con una farmacocinética alterada.
Los relajantes musculares se utilizan en situaciones en las que se requiere relajación durante la terapia sedante para asegurar una ventilación adecuada (entre los medicamentos se recomiendan los relajantes musculares no despolarizantes).
Inmunoprofilaxis. Además de los sueros, en caso de heridas abdominales penetrantes, se recomienda el uso de inmunoglobulinas polivalentes para mejorar los resultados del tratamiento a largo plazo.
Se utilizan otros grupos de fármacos para el tratamiento sintomático. Cabe destacar que el uso de muchos fármacos tradicionales no ha demostrado su eficacia en estudios.
Soporte anestésico
La anestesia se realiza de acuerdo con todas las normas de anestesiología, garantizando la seguridad y la eficiencia. Es importante tener en cuenta que es mejor evitar la administración intraoperatoria de óxido nitroso debido a la posible distensión intestinal.
Se recomienda instalar un catéter epidural al nivel requerido (dependiendo del nivel de daño) para una analgesia adecuada posterior en el postoperatorio.
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Tratamiento quirúrgico del traumatismo abdominal
Laparotomía diagnóstica de emergencia
Además de las medidas necesarias durante la preparación de los pacientes para las operaciones planificadas, antes de la laparotomía diagnóstica se realizan las siguientes:
- Instalación de una sonda nasogástrica y un catéter urinario permanente,
- Administración parenteral de antibióticos (si existe sospecha de lesión del estómago o intestino, shock severo, daño extenso),
- drenaje de la cavidad pleural (en caso de heridas penetrantes y traumatismos torácicos cerrados con signos de neumotórax o hemotórax),
- garantizar un acceso vascular confiable, incluso para monitorear la hemodinámica de manera invasiva.
El abordaje quirúrgico es una laparotomía media. La incisión debe ser larga, lo que permite una rápida inspección de toda la cavidad abdominal.
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Metodología
- Un examen rápido de la cavidad abdominal para detectar fuentes de sangrado.
- Detención temporal del sangrado: taponamiento - en caso de daño a los órganos parenquimatosos, aplicación de pinzas - en caso de daño a las arterias principales, presión con los dedos - en caso de daño a las venas grandes.
- La reposición del BCC comienza después de que el sangrado se haya detenido temporalmente. Sin esto, es imposible continuar la operación, lo que puede provocar una mayor pérdida de sangre.
- Las asas intestinales dañadas se envuelven con una servilleta y se extraen a la pared abdominal para evitar una mayor infección de la cavidad abdominal con el contenido intestinal. Los hematomas retroperitoneales grandes o en crecimiento deben abrirse, se debe determinar su origen y se debe detener la hemorragia.
- Detención definitiva del sangrado: aplicación de suturas vasculares, ligadura de vasos, sutura de heridas, resección hepática, resección o extirpación del riñón y del bazo. En casos extremos, se tapona el foco del sangrado y se realiza una relaparotomía.
- Sutura de heridas o resección de estómago e intestinos.
- Lavar la cavidad abdominal con gran cantidad de solución isotónica de cloruro de sodio si está contaminada con contenido intestinal.
- Inspección de la cavidad abdominal, incluyendo la apertura de la bursa omental y la exploración del páncreas. Si se detectan hemorragias o edema, se realiza la movilización y exploración completa del páncreas. Para examinar la pared posterior del duodeno, se realiza su movilización según la técnica de Kocher.
- Reexamen de todos los órganos dañados, suturas, etc., aseo de la cavidad abdominal, instalación de drenajes (si es necesario), sutura capa por capa de la herida de la pared abdominal.
- Si la cavidad abdominal ha sido contaminada con contenido intestinal, no se suturan la piel ni el tejido subcutáneo.