Leucoencefalitis esclerosante subaguda: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

El grupo de las leucoencefalitis esclerosantes subagudas incluye formas específicas de encefalitis crónica y subaguda con un curso progresivo y grave (encefalitis con inclusiones de Dawson, leucoencefalitis esclerosante subaguda de Van Bogaert y panencefalitis nodular de Pette-Doering). Dado que las diferencias en su cuadro clínico y morfología son relativas e insignificantes, actualmente se tratan como una sola enfermedad, generalmente bajo el nombre de "panencefalitis esclerosante subaguda". Este grupo de enfermedades también incluye la encefalitis periaxial de Schilder (esclerosis periaxial difusa), que presenta características clínicas y patomorfológicas bastante bien definidas.

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Causas de la leucoencefalitis esclerosante subaguda

En la etiología de la encefalitis esclerosante subaguda, la infección viral persistente desempeña un papel importante, aparentemente sarampión, enterovirus y virus de la encefalitis transmitida por garrapatas. En pacientes con panencefalitis esclerosante subaguda, se detectan títulos muy elevados de anticuerpos contra el sarampión en sangre y líquido cefalorraquídeo (lo cual no se observa ni siquiera en pacientes con infección aguda por sarampión).

En la patogenia de la enfermedad influyen los mecanismos autoinmunes, así como los defectos adquiridos o congénitos del sistema inmunitario.

Patomorfología

Microscópicamente, se detecta una desmielinización difusa pronunciada y gliosis de la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales. En algunos casos, se detectan múltiples nódulos gliales. En otros, se detectan inclusiones oxifílicas en los núcleos de neuronas de la corteza, subcorteza y tronco encefálico, en el contexto de sus cambios distróficos. Los cilindros axiales inicialmente permanecen relativamente intactos y luego mueren. Se observa una infiltración perivascular moderadamente pronunciada por células linfoides y plasmáticas. La leucoencefalitis de Schilder se caracteriza por proliferación glial con focos de esclerosis.

Síntomas de la leucoencefalitis esclerosante subaguda

La enfermedad afecta principalmente a niños y adolescentes de 2 a 15 años, aunque a veces se presenta en la edad adulta. El inicio de la enfermedad es subagudo. Aparecen síntomas que se consideran neurasténicos: distracción, irritabilidad, fatiga, llanto. Luego se detectan signos de cambios de personalidad y desviaciones del comportamiento. Los pacientes se vuelven indiferentes, pierden el sentido de la distancia, la amistad, el deber, la corrección de las relaciones y la disciplina. Comienzan a predominar los impulsos primitivos: codicia, egoísmo, crueldad. Al mismo tiempo, aparecen trastornos de las funciones cerebrales superiores (agrafia, afasia, alexia, apraxia), la orientación espacial y los trastornos del esquema corporal, que aumentan lentamente. 2-3 meses después del inicio de la enfermedad, se detecta hipercinesia en forma de mioclonías, espasmos de torsión y hemibalismo en el estado neurológico. Al mismo tiempo, se presentan convulsiones epilépticas, convulsiones epilépticas leves y convulsiones parciales constantes del tipo de epilepsia de Kozhevnikovsky. Posteriormente, a medida que la enfermedad progresa, la hipercinesia disminuye, pero el parkinsonismo y los trastornos distónicos comienzan a aumentar, llegando incluso a la rigidez descerebrada. Los trastornos extrapiramidales suelen combinarse con trastornos vegetativos pronunciados: grasa facial, salivación, hiperhidrosis, labilidad vasomotora, taquicardia y taquipnea. Con frecuencia se presentan risa y llanto involuntarios, así como gritos repentinos ("grito de gaviota"). Un síntoma común es la ataxia estática y locomotora de origen frontal (el paciente no mantiene el cuerpo en posición erguida).

En la fase tardía de la enfermedad, se presentan monoparesia, hemiparesia y tetraparesia de naturaleza espástica, superpuestas a trastornos motores extrapiramidales y frontocerebelosos. Se presentan afasia sensitiva y motora, y agnosia auditiva y visual. La caquexia progresa.

Evolución y pronóstico

Durante el curso de la encefalitis esclerosante subaguda se distinguen tres estadios.

• En el estadio I los síntomas predominantes son cambios de personalidad, desviaciones del comportamiento, aumento de defectos en las funciones cerebrales superiores, hipercinesias diversas, convulsiones convulsivas y no convulsivas.
• En el estadio II aumentan los trastornos del tono extrapiramidal y de la regulación central autónoma.
• El estadio III se caracteriza por caquexia y decorticación completa.

La encefalitis esclerosante tiene una evolución progresiva y siempre es mortal. La enfermedad suele durar de 6 meses a 2-3 años. Existen formas crónicas con remisiones periódicas. La muerte se produce en un estado de inmovilidad completa, caquexia y marasmo, con mayor frecuencia en estado epiléptico o debido a neumonía.

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Diagnóstico de la leucoencefalitis esclerosante subaguda

Se presentan algunas dificultades en una etapa temprana, cuando la neurastenia, la histeria y la esquizofrenia suelen diagnosticarse erróneamente. Posteriormente, se realiza el diagnóstico diferencial con un tumor cerebral. El diagnóstico debe basarse en la difusividad (no la monofocalidad) de la lesión, la ausencia de hipertensión intracraneal, el desplazamiento de las estructuras de la línea media cerebral durante la ecografía endoscópica (EES), la resonancia magnética (RM) y el cuadro patognomónico del electroencefalograma (EEG). El diagnóstico se confirma mediante los resultados de estudios genéticos moleculares, inmunológicos y de neuroimagen.

Los síntomas de la leucoencefalitis de Schilder presentan algunas peculiaridades: los síntomas piramidales son más pronunciados, predominando los extrapiramidales, y las convulsiones tónico-clónicas se observan con mayor frecuencia. En las etapas iniciales, predominan los trastornos mentales. La enfermedad puede cursar con una forma pseudotumoral, con signos de aumento de los síntomas hemisféricos unifocales, acompañados de hipertensión intracraneal. Es característica la lesión de los nervios craneales, especialmente de los pares II y VIII. Es posible la ambliopía, incluso con amaurosis. Se detecta atrofia de los discos ópticos en el fondo de ojo. En algunos casos, las reacciones pupilares a la luz se mantienen intactas con amaurosis, debido a la naturaleza central de esta última (debido a la lesión del lóbulo occipital).

Se detecta pleocitosis moderada y un aumento del contenido de proteínas y γ-globulinas en el líquido cefalorraquídeo. La reacción coloide de Lange produce una curva paralítica en la encefalitis esclerosante subaguda, y una curva inflamatoria y mixta en la leucoencefalitis de Schilder. Los cambios patológicos en la reacción de Lange y la hipergammaglobulinorraquia son signos tempranos de leucoencefalitis y panencefalitis. El EEG registra descargas periódicas, estereotípicas, regulares, bilateralmente sincrónicas y de alta amplitud de actividad eléctrica (complejos de Rademaker). La ecografía endoscópica (EES), realizada en casos de leucoencefalitis pseudotumoral, no revela desplazamientos de las estructuras de la línea media. La TC axial es la más informativa.

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