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Obstrucción intestinal
Último revisado: 12.07.2025
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La obstrucción intestinal es una patología grave que consiste en la interrupción completa del tránsito intestinal. Los síntomas incluyen dolor espástico, vómitos, distensión abdominal y retraso en la evacuación de gases. El diagnóstico es clínico y se confirma mediante radiografía abdominal. El tratamiento consiste en infusión intensiva, aspiración nasogástrica y, en la mayoría de los casos de obstrucción completa, intervención quirúrgica.
[ Causas obstrucción intestinal
| Localización | Razones |
| Colon | Tumores (generalmente en el ángulo esplénico o el colon sigmoide), diverticulosis (generalmente en el colon sigmoide), vólvulo del sigmoide o ciego, coprostasis, enfermedad de Hirschsprung |
| Duodeno | |
| Adultos | Cáncer del duodeno o de la cabeza del páncreas |
| Recién nacidos | Atresia, vólvulo, bandas, páncreas anular |
| Yeyuno e íleon | |
| Adultos | Hernias, adherencias (comunes), tumores, cuerpo extraño, divertículo de Meckel, enfermedad de Crohn (rara), infestación por lombrices intestinales, vólvulo intestinal, invaginación debida a tumor (rara). |
| Recién nacidos | Íleo meconial, vólvulo o malrotación intestinal, atresia, invaginación intestinal |
Patogenesia
En general, las principales causas de obstrucción mecánica son adherencias abdominales, hernias y tumores. Otras causas incluyen diverticulitis, cuerpos extraños (incluidos cálculos biliares), vólvulo (giro del intestino alrededor del mesenterio), invaginación intestinal (inserción de un intestino en otro) y coprostasis. Ciertas zonas del intestino se ven afectadas de forma diferencial.
Según su mecanismo de aparición, la obstrucción intestinal se divide en dos tipos: dinámica (espástica y paralítica) y mecánica (obstructiva, cuando la luz intestinal está bloqueada por un tumor, heces o cálculos biliares, y estrangulación, compresión de los vasos y nervios del mesenterio intestinal debido a estrangulación, vólvulo o nodulación). En las enfermedades adhesivas y la invaginación intestinal, se produce una obstrucción intestinal mixta, ya que se presentan tanto obstrucción como estrangulación. Según su grado de obstrucción, se puede clasificar en completa y parcial.
En la obstrucción mecánica simple, la obstrucción se produce sin componente vascular. Los líquidos y alimentos que entran al intestino, junto con las secreciones digestivas y los gases, se acumulan por encima de la obstrucción. El segmento proximal del intestino se expande y el distal se colapsa. Las funciones secretoras y absortivas de la mucosa disminuyen, y la pared intestinal se edematiza y congestiona. La distensión intestinal significativa progresa de forma constante, aumentando la peristalsis y los trastornos de secreción, y aumentando el riesgo de deshidratación y de desarrollar obstrucción por estrangulación.
El íleo estrangulador es una obstrucción con compromiso del flujo sanguíneo; se presenta hasta en el 25% de los pacientes con obstrucción del intestino delgado. Generalmente se asocia con hernia, vólvulo e invaginación intestinal. El íleo estrangulador puede progresar a infarto y gangrena en menos de 6 horas. Inicialmente, se compromete el flujo sanguíneo venoso, seguido del flujo sanguíneo arterial, lo que provoca una rápida isquemia de la pared intestinal. El intestino isquémico se edematiza y se llena de sangre, lo que provoca gangrena y perforación. La estrangulación es poco frecuente en la obstrucción del intestino grueso (excepto en el vólvulo).
La perforación puede ocurrir en una zona isquémica del intestino (típica del intestino delgado) o con una dilatación significativa. El riesgo de perforación es muy alto si el ciego presenta una dilatación mayor a 13 cm de diámetro. La perforación de un tumor o divertículo puede ocurrir en el lugar de la obstrucción.
Síntomas obstrucción intestinal
Los síntomas son polimórficos, dependen del tipo y altura de la lesión intestinal (cuanto más alta, más brillante el cuadro y más rápido el cambio de estadios), del estadio de la enfermedad.
El síntoma principal es el dolor: contracciones, bastante agudas, en constante aumento, inicialmente en la zona de la obstrucción intestinal, pero que pueden no tener una localización constante, luego en todo el abdomen, se vuelve constante y sordo, y prácticamente desaparece en la fase terminal.
La flatulencia (hinchazón) es más pronunciada en la forma obstructiva, aunque se presenta en todos los tipos, lo que determina la asimetría abdominal durante la exploración: en la forma dinámica del intestino grueso, la hinchazón es uniforme en todo el abdomen, en el intestino delgado, con mayor frecuencia en una zona del abdomen (en el intestino grueso, en la parte superior; en caso de vólvulo, en la parte media; en caso de invaginación intestinal, en la mitad derecha). La retención de heces y gases al inicio de la enfermedad puede no manifestarse, especialmente en la obstrucción intestinal alta, ya que las heces y los gases salen de las partes distales del intestino, a veces incluso por sí solas o al realizar enemas. Por el contrario, el vómito es más característico de la obstrucción intestinal alta, aparece más rápido y es más intenso. Inicialmente, el vómito contiene contenido gástrico mezclado con bilis, luego aparece el contenido y, finalmente, el vómito adquiere olor fecal. La aparición de vómitos continuos que no alivian es más característica de las formas obstructivas y adhesivas.
El peristaltismo depende de la forma y el estadio. En las formas obstructivas y mixtas, se observa inicialmente hiperperistaltismo, a veces audible a distancia y visible a simple vista, acompañado de aumento del dolor. Cuando el proceso se localiza en el intestino delgado, se presenta de forma temprana, con dolor, frecuente y breve, en el intestino grueso. El peristaltismo se intensifica posteriormente, a veces al segundo día; los ataques son raros, prolongados o tienen un carácter ondulatorio. El peristaltismo se detecta con especial claridad mediante la auscultación abdominal. Gradualmente, el peristaltismo disminuye y, con el inicio de la intoxicación, se anula y no se detecta ni siquiera mediante la auscultación. Un signo de la transición de la fase neurorrefleja a la intoxicación es la aparición de lengua seca, a veces con un tinte rojo brillante "barnizado" debido a la deshidratación y la cloropenia.
Los síntomas de obstrucción intestinal aparecen poco después del inicio de la enfermedad: dolor espasmódico en la región umbilical o epigástrica, vómitos y, en caso de obstrucción completa, distensión abdominal. Los pacientes con obstrucción parcial pueden experimentar diarrea. El dolor intenso y constante sugiere el desarrollo del síndrome de estrangulación. En ausencia de estrangulación, el síndrome de dolor no se expresa durante la palpación. La peristalsis hiperactiva y de alta frecuencia es característica con períodos que coinciden con ataques espasmódicos. A veces se palpan asas intestinales dilatadas. Con el desarrollo del infarto, el abdomen se vuelve doloroso y los ruidos peristálticos no se escuchan durante la auscultación o están muy debilitados. El desarrollo de shock y oliguria es un síntoma desfavorable que indica obstrucción obstructiva avanzada o estrangulación.
Los signos de obstrucción intestinal del colon son menos pronunciados y se desarrollan gradualmente en comparación con la obstrucción del intestino delgado. Es característico un retraso gradual en la deposición, que lleva a un retraso completo y distensión abdominal. Puede haber vómitos, pero no es habitual (generalmente varias horas después de la aparición de otros síntomas). El dolor espasmódico en el bajo vientre es reflejo y se debe a la acumulación de heces. La exploración física revela un abdomen distendido característico con ruidos fuertes. No hay dolor a la palpación y el recto suele estar vacío. Se puede palpar una formación volumétrica en el abdomen, que corresponde a la zona de obstrucción por el tumor. Los síntomas generales son moderados y el déficit de líquidos y electrolitos es insignificante.
El vólvulo suele aparecer de forma repentina. El dolor es continuo, a veces cólico y ondulatorio.
¿Donde duele?
Etapa
En la dinámica se distinguen tres etapas: neuroreflexiva, que se manifiesta por el síndrome de "abdomen agudo"; intoxicación, acompañada de una violación del equilibrio hidroelectrolítico, ácido-base, cloropenia, trastorno de la microcirculación debido al engrosamiento de la sangre en mayor medida en el sistema de flujo sanguíneo portal; peritonitis.
Formas
La obstrucción intestinal obstructiva se divide en obstrucción del intestino delgado (incluido el duodeno) y obstrucción del intestino grueso. La obstrucción puede ser parcial o completa. Aproximadamente el 85 % de los casos de obstrucción parcial del intestino delgado se resuelven con medidas conservadoras, mientras que aproximadamente el 85 % de los casos de obstrucción completa del intestino delgado requieren cirugía.
Según el curso clínico se distinguen formas agudas, subagudas y crónicas.
Diagnostico obstrucción intestinal
La radiografía obligatoria con el paciente en decúbito supino y vertical suele permitir el diagnóstico de obstrucción. Sin embargo, solo la laparotomía permite diagnosticar definitivamente la estrangulación; un examen clínico y de laboratorio seriado completo (p. ej., hemograma completo y bioquímica, incluyendo niveles de lactato) garantiza un diagnóstico oportuno.
Los síntomas específicos juegan un papel importante en el diagnóstico.
- Síntoma de Matieu-Sklyarov: a la palpación, con una ligera sacudida de la pared abdominal, se detecta un ruido, un chapoteo de líquido acumulado en un asa intestinal estirada, característico de una obstrucción intestinal obstructiva.
- El síntoma de Shiman-Dans es característico de la invaginación ileocecal: a la palpación, la fosa ilíaca derecha se vacía.
- Síntoma de Chugaev: al acostarse sobre la espalda con las piernas levantadas hacia el estómago, aparece una franja transversal profunda en el estómago, característica de la forma de estrangulación.
- Síntoma de Schlange: a la palpación del abdomen, se observa un aumento brusco de la peristalsis en la etapa inicial de las formas obstructivas y mixtas.
- Durante la auscultación del abdomen con percusión simultánea, se pueden identificar los siguientes síntomas: Kivul (sonido metálico), Spasokukotsky (sonido de una gota que cae), Wils (sonido de una burbuja que estalla).
Al examinar el recto, obligatorio en todos los casos de patología abdominal, se puede detectar un tumor, la presencia de líquido en la pelvis, el síntoma del Hospital de Obukhov (ampolla rectal dilatada, ano abierto, típico de la forma obstructiva o de estrangulación) y el síntoma de Gold (palpación de un asa distendida del intestino delgado). Al realizar enemas, se puede detectar el síntoma de Zege-Manteuffel: en caso de obstrucción intestinal del colon sigmoide, no es posible introducir más de 500 ml de agua en el recto. El síntoma de Babuk es típico de la invaginación intestinal: con el enema primario no se observa sangre en el agua de enjuague; tras cinco minutos de palpación del abdomen con un enema de sifón repetido, el agua de enjuague presenta un aspecto de "residuos de carne".
Si se sospecha una obstrucción intestinal, se debe verificar el estado de todos los orificios herniarios para descartar estrangulación. El segundo examen obligatorio, incluso antes de los enemas, es una radiografía general de la cavidad abdominal. Patognomónicos de obstrucción intestinal son: copas de Kloiber, arcos, estriación transversal del intestino delgado distendido por gases (se observa mejor en decúbito supino mediante el síntoma de Casey, una especie de nervadura circular similar a un "esqueleto de arenque"). En casos poco claros, se realiza una radiografía de contraste del intestino (se administran al paciente 100 ml de suspensión de bario) con estudios repetidos del paso del contraste cada 2 horas. Los signos son: un retraso del contraste en el estómago o el intestino delgado durante más de 4 horas. En caso de obstrucción intestinal incompleta, se monitoriza el paso del contraste hasta que se retira al depósito situado encima del foco de obstrucción; esto a veces puede tardar hasta dos días. En caso de obstrucción intestinal del intestino grueso, se recomienda realizar una colonoscopia. Si se ha producido una obstrucción intestinal dinámica, es necesario identificar la causa del espasmo o paresia: apendicitis, pancreatitis, mesenteritis, trombosis o embolia de los vasos mesentéricos y otras patologías abdominales agudas.
En la radiografía simple, una serie de asas intestinales delgadas distendidas que se asemejan a una escalera es característica de la obstrucción del intestino delgado, pero este patrón también puede verse en la obstrucción colónica derecha. Se pueden ver niveles horizontales de líquido en las asas intestinales con el paciente en posición vertical. Se pueden ver hallazgos radiográficos similares, pero menos pronunciados, en el íleo paralítico ( paresia intestinal sin obstrucción); el diagnóstico diferencial de la obstrucción intestinal puede ser difícil. Las asas intestinales distendidas y los niveles de líquido pueden estar ausentes en la obstrucción yeyunal alta o en la obstrucción por estrangulación cerrada (como puede ocurrir con el vólvulo). El intestino infartado puede producir una lesión ocupante de espacio en la radiografía. El gas en la pared intestinal (neumatosis de la pared intestinal) indica gangrena.
En la obstrucción intestinal colónica, la radiografía abdominal muestra dilatación del colon proximal a la obstrucción. En el vólvulo cecal, se puede observar una gran burbuja de gas que ocupa el abdomen medio o el cuadrante superior izquierdo. En el vólvulo cecal y sigmoideo, un enema de radiocontraste puede visualizar la obstrucción distorsionada como una torsión en "pico de pájaro"; este procedimiento a veces puede resolver el vólvulo sigmoideo. Si un enema de contraste no es factible, se puede utilizar una colonoscopia para descomprimir el vólvulo sigmoideo, pero este procedimiento rara vez es eficaz en el vólvulo cecal.
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Tratamiento obstrucción intestinal
Los pacientes con sospecha de obstrucción intestinal deben ser hospitalizados. El tratamiento de la obstrucción intestinal debe realizarse simultáneamente con el diagnóstico. Un cirujano siempre debe participar en este proceso.
La terapia metabólica es obligatoria y es similar para la obstrucción del intestino delgado y grueso: aspiración nasogástrica, líquidos intravenosos (solución salina al 0,9 % o solución de Ringer lactato para restaurar el volumen intravascular) y sondaje vesical para monitorizar la diuresis. La reposición electrolítica debe guiarse por análisis de laboratorio, aunque es probable que los niveles séricos de Na y K sean bajos en caso de vómitos repetidos. Si se sospecha isquemia o infarto intestinal, se deben administrar antibióticos (p. ej., una cefalosporina de tercera generación como cefotetán 2 g IV).
Eventos específicos
En caso de obstrucción duodenal en adultos, se realiza resección o, si no se puede extirpar la zona afectada, se realiza gastroyeyunostomía paliativa.
En caso de obstrucción completa del intestino delgado, se prefiere la laparotomía temprana, aunque en casos de deshidratación y oliguria, la operación puede retrasarse 2 o 3 horas para corregir el equilibrio hidroelectrolítico y la diuresis. Se deben extirpar las zonas con lesión intestinal específica.
Si la causa de la obstrucción fue un cálculo biliar, se puede realizar una colecistectomía simultáneamente o posteriormente. Se deben realizar medidas quirúrgicas para prevenir la recurrencia de la obstrucción, como la reparación de hernias, la extracción de cuerpos extraños y la eliminación de adherencias. En algunos pacientes con signos de obstrucción posoperatoria temprana o recurrencia de la obstrucción debido a adherencias, en ausencia de síntomas abdominales, se puede realizar una intubación intestinal simple con una sonda nasogástrica larga (muchos consideran la intubación nasogástrica como el método estándar y el más eficaz) en lugar de la cirugía.
El cáncer abdominal diseminado que ocluye el intestino delgado es la principal causa de muerte en pacientes adultos con neoplasias malignas gastrointestinales. La anastomosis de bypass y la colocación de stents quirúrgicos o endoscópicos pueden proporcionar una mejoría a corto plazo.
Los cánceres de colon obstructivos se tratan con mayor frecuencia mediante resección inmediata y anastomosis primaria. Otras opciones incluyen la ileostomía de descarga y la anastomosis distal. En ocasiones, es necesaria una colostomía de descarga con resección diferida.
Si la obstrucción se debe a diverticulosis, suele producirse una perforación. La extirpación de la zona afectada puede ser bastante difícil, pero está indicada en casos de perforación y peritonitis generalizada. Se realiza una resección intestinal y una colostomía sin anastomosis.
La coprostasis suele presentarse en el recto y puede resolverse mediante tacto rectal y enemas. Sin embargo, la formación de cálculos fecales de uno o varios componentes (es decir, con bario o antiácidos) que causan una obstrucción completa (generalmente en el colon sigmoide) requiere una laparotomía.
El tratamiento del vólvulo cecal consiste en la resección de la porción afectada y la anastomosis, o la fijación del ciego en su posición normal mediante cecostomía en pacientes debilitados. En el vólvulo sigmoideo, un endoscopio o una sonda rectal larga a menudo permiten descomprimir el asa, y la resección y la anastomosis pueden retrasarse varios días. Sin resección, la obstrucción intestinal reaparece casi inevitablemente.
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