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Obstrucción intestinal
Último revisado: 23.04.2024
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La obstrucción intestinal es una patología grave que consiste en la violación completa del paso de los contenidos a través del intestino. Los síntomas de obstrucción intestinal incluyen dolores espasmódicos, vómitos, hinchazón y retención de gases. El diagnóstico es clínico, confirmado por la radiografía de los órganos abdominales. El tratamiento de la obstrucción intestinal consiste en terapia de infusión intensiva, aspiración nasogástrica y, en la mayoría de los casos, obturación completa, intervención quirúrgica.
[Causas de obstrucción intestinal
| Localización | Causas |
| Intestino grueso | Tumores (generalmente en la esquina de la esplénica o colon sigmoide), diverticulosis (normalmente en el colon sigmoide) vólvulo sigmoideo o ciego, coprostasia, enfermedad de Hirschsprung |
| Duodeno | |
| Adultos | Cáncer del duodeno o cabeza pancreática |
| Recién nacidos | Atresia, curvatura, cordones, páncreas anular |
| El yeyuno y el íleon | |
| Adultos | Hernias, picos (a menudo), tumores, cuerpos extraños, divertículo de Meckel, enfermedad de Crohn (rara), invasión de los ascaridos, inversión del intestino, invaginación en el tumor (rara vez) |
| Recién nacidos | Obstrucción del meconio, curvatura o malrotación del intestino, atresia, invaginación intestinal |
Patogenesia
En general, las causas principales de la obturación mecánica son el proceso adhesivo de la cavidad abdominal, la hernia y el tumor. Otras razones incluyen diverticulitis, cuerpos extraños (incluyendo cálculos biliares), vómitos (girar el intestino alrededor del mesenterio), intususcepción (inserción de un intestino en otro) y coprostasis. Ciertas áreas del intestino se ven afectadas diferencialmente.
En el mecanismo de obstrucción intestinal se divide en dos tipos: dinámico (y espástica parálisis) y mecánica (obstructivas - con la obstrucción del lumen de los tumores de colon, piedras fecales o biliares y la estrangulación, la compresión de los vasos sanguíneos, los nervios, mesenterio del intestino debido a la infracción, la vuelta hacia arriba, la formación de nódulos). Cuando la enfermedad de adhesivo y el íleo intususcepción ocurre tipo mixto, ya que se producen como la obturación y la estrangulación. Por grado - a completo y parcial.
Con la obstrucción mecánica simple, la obturación ocurre sin un componente vascular. Ingresando el fluido intestinal y la comida, los secretos digestivos y el gas se acumulan por encima de la obturación. El segmento proximal del intestino se ensancha y la parte distal se colapsa. Las funciones secretoras y de absorción de la membrana mucosa se reducen y la pared intestinal se vuelve edematosa y estancada. El estiramiento significativo del intestino progresa constantemente, lo que aumenta las alteraciones del peristaltismo y la secreción y aumenta el riesgo de deshidratación y el desarrollo de la obstrucción por estrangulación.
La obstrucción intestinal por estrangulación es obstrucción con insuficiencia circulatoria; esto se observa en casi el 25% de los pacientes con obstrucción del intestino delgado. Esto generalmente se asocia con hernias, esguinces e invaginaciones. La obstrucción intestinal por estrangulación puede progresar al desarrollo de un ataque cardíaco y gangrena en menos de 6 horas. Inicialmente, hay una violación del flujo sanguíneo venoso, seguido de una violación del flujo sanguíneo arterial, que conduce a una isquemia rápida de la pared intestinal. El intestino isquémico se inflama y gomoso, lo que produce gangrena y perforación. En la obstrucción del colon, la estrangulación ocurre raramente (excepto por una curvatura).
La perforación puede ocurrir en el área isquémica del intestino (típico del intestino delgado) o con un aumento significativo. El riesgo de perforación es muy alto si el ciego está dilatado en un diámetro> 13 cm. En el sitio de la obturación, puede producirse la perforación del tumor o el divertículo.
Síntomas de obstrucción intestinal
Los síntomas son polimórficos, dependen del tipo y la altura del intestino (cuanto más alta, más brillante es la imagen y más rápido es el cambio de las etapas), la etapa de la enfermedad.
El síntoma principal es el dolor: dolores agudos, más bien, en constante crecimiento, inicialmente en el área de obstrucción intestinal, pero puede no tener un lugar permanente, y luego en todo el abdomen, se hace constante y sordo, en la fase terminal prácticamente desaparece.
Flatulencia (flatulencia) es más pronunciada en forma obstructiva aunque ocurre en todas las formas, define la asimetría abdomen durante la inspección: la forma dinámica del intestino grueso - hinchazón uniforme alrededor del estómago, el intestino delgado - a menudo en la misma zona abdominal (alta - en el piso superior, con un giro - en la parte media, con invaginación - en la mitad derecha). Taburete Latencia y gas en el comienzo de la enfermedad no se pueden manifestar, en particular a alta íleo, ya que la silla y los gases salen del intestino distal, a veces por su cuenta, o la realización de enemas. Por el contrario, el vómito es más característico de la obstrucción intestinal alta, parece más rápido y más intenso. Vómito inicialmente en los contenidos gástricos con una mezcla de bilis, luego aparece el contenido, y finalmente, el vómito obtiene un olor a heces. La aparición de vómitos continuos, que no produce alivio, es más típica para la obturación y la forma adhesiva.
La peristalsis depende de la forma y la etapa. En la obturación y las formas mixtas, primero se observa hiperperistalsis, a veces audible a distancia y visible al ojo, acompañada de un aumento del dolor. Cuando el proceso de localización en el intestino delgado se produce temprano, junto con dolor, frecuente, corto, grueso - peristalsis queda mejorada más tarde, a veces en el segundo día, los ataques son raros, largo o tener una naturaleza en forma de onda. Especialmente claramente el peristaltismo se determina con la auscultación del abdomen. Gradualmente, la peristalsis cede y con el comienzo de la intoxicación se anula y no se determina incluso con la auscultación. Una indicación de la transición de la etapa de neuroreflexión a la intoxicación es la aparición de sequedad de la lengua, a veces con un tono rojo brillante "laca" debido a la deshidratación y la cloropenia.
Los síntomas de obstrucción intestinal aparecen poco después del inicio de la enfermedad: aparecen dolores espásticos en el ombligo o región epigástrica, vómitos y, en caso de obstrucción completa, hinchazón. Los pacientes con obstrucción parcial pueden experimentar diarrea. El dolor fuerte y constante presupone el desarrollo de un síndrome de estrangulación. En ausencia de estrangulación, el síndrome del dolor no se expresa a la palpación. Característica hiperactiva, peristalsis de alta frecuencia con períodos que coinciden con ataques espásticos. A veces, las asas intestinales agrandadas son palpables. Con el desarrollo de un ataque cardíaco, el abdomen se vuelve doloroso y, cuando se ausculta, los sonidos peristálticos no se oyen o se debilitan de manera aguda. El desarrollo de shock y oliguria es un síntoma desfavorable indicativo de obstrucción obstructiva descuidada o estrangulación.
Los signos de obstrucción intestinal del colon son menos pronunciados y se desarrollan gradualmente en comparación con la obstrucción intestinal. Retención de heces gradual típica, lo que provoca su retraso e hinchazón completos. Puede haber vómitos, pero no es típico (generalmente varias horas después del inicio de otros síntomas). Los dolores espásticos en el abdomen son reflejos y son causados por la acumulación de masas fecales. Durante un examen físico, se determina un abdomen hinchado característico con ruidos fuertes. La morbilidad está ausente cuando se realiza la palpación, y el recto generalmente está vacío. Puede palpar la educación volumétrica en el abdomen, que corresponde a la zona de obturación del tumor. Los síntomas generales se expresan moderadamente, y la deficiencia de líquidos y electrolitos es insignificante.
El giro a menudo tiene un comienzo nítido. El dolor es continuo, a veces como un tipo de cólico ondulado.
¿Donde duele?
Etapa
En la dinámica, se distinguen tres etapas: el neuro-reflejo, manifestado por el síndrome del "abdomen agudo"; intoxicación, acompañada de una violación del agua-electrolito, estados ácido-base, cloropenia, una violación de la microcirculación debido al engrosamiento de la sangre en mayor medida en el sistema de flujo sanguíneo portal; peritonitis.
Formas
La obstrucción intestinal por obturación se divide en una obturación del intestino delgado (incluido el duodeno) y la obturación colónica. La obturación puede ser parcial o completa. Aproximadamente el 85% de los casos de obstrucción intestinal parcial se resuelven con medidas conservadoras, mientras que aproximadamente el 85% de los casos de obstrucción intestinal completa requieren cirugía.
Según el curso clínico, las formas agudas, subagudas y crónicas difieren.
Diagnostico de obstrucción intestinal
La radiografía obligatoria en la posición del paciente en la espalda y en la posición vertical generalmente permite diagnosticar la obturación. Sin embargo, solo con laparotomía, finalmente se puede diagnosticar la estrangulación; un examen clínico y de laboratorio completo y consistente (p. Ej., un análisis de sangre general y un análisis bioquímico, incluidos los niveles de lactato) proporciona diagnósticos oportunos.
En el diagnóstico, los síntomas específicos juegan un papel importante.
- El síntoma de Mathieu-Sklyarov es palpable, con una leve conmoción de la pared abdominal, se detecta ruido, el chorro de líquido acumulado en el asa intestinal estirado es característico de la obstrucción intestinal por obturación.
- Síntoma Shimana-Dansa: es típico de intususcepción ileocecal: con la palpación, la fosa ilíaca derecha se vacía.
- Síntoma de Chugaev: cuando se sienta boca arriba con las piernas apoyadas en el abdomen, se revela una banda transversal profunda en el abdomen, típica de la forma de estrangulación.
- Síntoma Schlange - con la palpación del abdomen marcó un fuerte aumento en la peristalsis en la etapa inicial de la obturación y las formas mixtas.
- Con la auscultación del abdomen con percusión simultánea, puede identificar los síntomas: Kivul (sonido metálico), Spasokukotsky (el ruido de una gota que cae), Vilasa (el sonido de una burbuja que explota).
Cuando la investigación recto y esto necesariamente todos los casos de patología abdominal, es posible identificar la presencia de tumor de líquido en la pelvis, síntoma Obukhovskoy hospitalaria (ampolla de recto ampliado Abertura ano - obstructivas característica o forma la estrangulación), síntoma (definición palpación de oro hinchado bucles del intestino delgado). Cuando enemas conductoras pueden identificar síntoma Tsege-Manteifel - cuando el colon sigmoide íleo en el directo no consigue entrar en más de 500 ml de agua; Granny síntoma - típica para la intususcepción - con enema de sangre primaria en las aguas de lavado tienen, después de una palpación abdominal de cinco minuto después de lavados repetidos sifón enema tienen la forma de "slops carne".
Si se sospecha obstrucción intestinal, es necesario verificar la condición de todas las compuertas hernianas para evitar infracciones. El segundo estudio obligatorio, incluso antes del enema, es un estudio de la cavidad abdominal. Patognomónicos de íleo incluyen: Klojber tazón, arcos, striations los gases transversales sopladas intestino delgado (mejor detectada en la posición supina como síntoma Casey - formar una nervadura circular parecido a "esqueleto arenque"). En casos vagos, se realiza un examen radiográfico de contraste del intestino (al paciente se le administran 100 ml de suspensión de bario) con exámenes repetidos del pasaje de contraste cada 2 horas. Los signos son: un retraso en el contraste en el estómago o el intestino delgado por más de 4 horas. Con una obstrucción intestinal incompleta, se rastrea el paso del contraste antes de que se retire al depósito por encima del sitio del obstáculo; esto a veces lleva hasta dos días. Cuando la obstrucción intestinal del colon, es deseable realizar una colonoscopia. Si hay una obstrucción intestinal dinámico, es necesario identificar la causa de un espasmo o paresia: apendicitis, pancreatitis, mesenterio, trombosis mesentérica o embolia, los vasos sanguíneos y otra patología abdominal aguda.
Con la radiografía convencional, la visualización de una serie de asas hinchadas del intestino delgado que se asemejan a una escalera es característica de la obstrucción del intestino delgado, pero esta imagen también se puede observar en casos de obstrucción del costado derecho del intestino grueso. Los niveles horizontales de líquido en los bucles intestinales se pueden detectar con la posición vertical del paciente. También se pueden observar signos radiológicos similares, pero menos pronunciados, con obstrucción intestinal paralítica ( paresia intestinal sin obturación); el diagnóstico diferencial de la obstrucción intestinal puede ser difícil. Las asas intestinales hinchadas y los niveles de líquido pueden estar ausentes con la obturación del yeyuno alto o con una obturación de estrangulación de tipo cerrado (que puede ocurrir al girar). Un intestino alterado por un ataque al corazón puede crear un efecto de volumen en la radiografía. El gas en la pared del intestino (neumatosis de la pared intestinal) indica gangrena.
En la obstrucción intestinal colónica, la radiografía de la cavidad abdominal revela la expansión del colon proximal a la zona de obstrucción. Al girar el ciego, se puede identificar una gran burbuja de gas que ocupa el centro de la cavidad abdominal o el cuadrante superior izquierdo del abdomen. Al girar el colon ciego y sigmoide utilizando un enema de contraste de rayos X, se puede visualizar la zona deformada de la obturación en forma de un sitio de torsión como "pico de pájaro"; este procedimiento a veces puede resolver el giro sigmoideo. Si el enema de contraste no es factible, se puede usar una colonoscopia para descomprimir el colon sigmoide cuando se da vuelta, pero este procedimiento rara vez es efectivo cuando se gira el ciego.
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Tratamiento de obstrucción intestinal
Los pacientes con sospecha de obstrucción obstructiva intestinal deben ser hospitalizados. El tratamiento de la obstrucción intestinal debe llevarse a cabo simultáneamente con el diagnóstico. El cirujano siempre debe estar involucrado en este proceso.
Terapia metabólica que se requiere y es similar a la delgada u obstructiva obstrucción colónica: aspirado nasogástrico, el fluido de transfusión intravenosa (0,9% de solución salina o solución de Ringer lactato para restaurar el volumen intravascular) y la cateterización de la vejiga para el control de la diuresis. Transfusión de electrolitos debe ser supervisada por pruebas de laboratorio, aunque en el caso de vómitos repetidos, Na y K en suero es probable que se reduzca. Si hay una sospecha de isquemia o infarto intestinal, necesitar antibióticos (por ejemplo., Cefalosporina tercera generación tipo tsefotetan 2 g / in).
Actividades específicas
Cuando la obturación del duodeno se realiza en adultos, se realiza una resección o, si no se puede extirpar la lesión, una gastroeurostomía paliativa.
Con la obturación completa del intestino delgado, se prefiere la laparotomía temprana, aunque en el caso de deshidratación y oliguria, la operación se puede retrasar durante 2 o 3 horas para corregir el equilibrio agua-electrolito y la diuresis. Se deben eliminar las zonas de lesión intestinal específica.
Si la causa de la obturación fueron cálculos biliares, la colecistectomía se puede realizar simultáneamente o más tarde. Se deben realizar dispositivos quirúrgicos para prevenir la recurrencia de la obturación, incluida la hernia plástica, la eliminación de cuerpos extraños y la eliminación de adherencias. Algunos pacientes con síntomas de obstrucción o la obstrucción recurrente postoperatorio temprano causado por el proceso de adhesión, en ausencia de síntomas abdominales en lugar de simples operaciones intubación intestinal tubo intestinal largo (estándar muchos creen podrán llevarse a cabo la intubación nasogástrica delgado como el más eficaz).
El cáncer diseminado de la cavidad abdominal, que rodea el intestino delgado, es la principal causa de mortalidad de pacientes adultos con enfermedades gastrointestinales malignas. Las anastomosis de derivación, la colocación de endoprótesis quirúrgicas o endoscópicas pueden mejorar a corto plazo el curso de la enfermedad.
Las enfermedades del cáncer que rodean el intestino grueso con mayor frecuencia se someten a una resección en una etapa con la imposición de una anastomosis primaria. Otras opciones incluyen descarga de ileostomía y anastomosis distal. A veces es necesario realizar una colostomía de descarga con resección retrasada.
Si la obturación es causada por una diverticulosis, a menudo aparece una perforación. La extirpación del área afectada puede ser bastante difícil, pero está indicada en el caso de perforación y peritonitis general. Se realiza la resección del intestino y la colostomía sin anastomosis.
La coprostasis generalmente se desarrolla en el recto y puede resolverse mediante la investigación con los dedos y con la ayuda de enemas. Sin embargo, la formación de cálculos fecales de uno o varios componentes (es decir, con bario o antiácidos) que causan la obturación completa (generalmente en el colon sigmoide) requiere laparotomía.
El tratamiento de la ceguera del ciego consiste en la resección del sitio afectado y la formación de una anastomosis o en la fijación del ciego en su posición normal con la cecostomía en pacientes debilitados. Cuando la hinchazón colon sigmoide a través del endoscopio o tubo rectal largo a menudo puede causar bucle de descompresión, y la resección y anastomosis realizada en período retardado por varios días. Sin resección, la obstrucción intestinal casi inevitablemente se repite.