Tumores de células de los islotes del páncreas

Los tumores de los islotes de Langerhans eran conocidos por los morfólogos ya a principios del siglo XX.

La descripción de los síndromes endocrinos sólo fue posible con el descubrimiento de las hormonas del páncreas y del tracto gastrointestinal.

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Epidemiología

No existen datos precisos para determinar la prevalencia de los tumores de células de los islotes. Los patólogos detectan un adenoma por cada 1000 a 1500 autopsias. En instituciones de uso general, la proporción de pacientes con un tumor funcional de los islotes de Langerhans por cada 50.000 hospitalizados es de 1/50.000. Aproximadamente el 60 % de todos los tumores endocrinos del páncreas son secretores de insulina.

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Patogenesia

Los tumores de células de los islotes pancreáticos son mucho menos comunes que otros tumores pancreáticos. Se clasifican según las manifestaciones clínicas que causan, el tipo celular y las hormonas identificadas en ellos, especialmente mediante inmunohistoquímica. Una proporción significativa de estos tumores produce múltiples hormonas que se encuentran en diferentes células tumorales, pero los síntomas clínicos suelen deberse a una hormona biológicamente activa y producida en mayor cantidad. Además, las metástasis en el caso de un tumor maligno pueden consistir en un solo tipo celular, incluso en el caso de un tumor principalmente policlonal. Asimismo, existen tumores de un solo tipo celular que producen diversos péptidos. En algunos casos, el cuadro clínico y hormonal se debe a múltiples tumores endocrinos del páncreas o a hiperplasia de células de los islotes de uno o diferentes tipos.

Existen dos posibles fuentes de tumores endocrinos: los insulares, de donde proviene su nombre, insuloma, y los ductales, provenientes de células madre multipotentes en el epitelio ductal (nesidoblastos), que pueden proliferar y diferenciarse en células productoras de diversos péptidos. Estos tumores suelen ser una fuente de producción ectópica de hormonas. Se presentan con mayor frecuencia en adultos en cualquier parte del páncreas y rara vez presentan su propia cápsula (especialmente las pequeñas). Los tumores no encapsulados presentan un patrón de crecimiento en zigzag, similar a los tumores infiltrativos. Pueden asemejarse a un bazo accesorio en color y apariencia debido a una vascularización inusualmente rica; la superficie de corte es homogénea, de color rosa grisáceo o cereza, y ocasionalmente se detectan hemorragias y áreas quísticas. Con fibrosis estromal severa con depósito de sales de cal, los insulomas adquieren una densidad cartilaginosa. El tamaño de los tumores autónomos varía desde 700 micras hasta varios centímetros de diámetro. Los tumores con un diámetro de 2 cm suelen ser benignos y los de más de 6 cm son malignos.

Los tumores solitarios o incluso múltiples suelen ir acompañados del desarrollo de hiperplasia y/o hipertrofia del aparato de los islotes en el tejido pancreático circundante, debido principalmente a las células beta (en los insulinomas).

Los tumores insulares son principalmente adenomas y, con menos frecuencia, adenocarcinomas. Las células tumorales son similares en tamaño y forma a las células correspondientes de los islotes normales: poligonales o prismáticas, rara vez fusiformes. En algunas células, el citoplasma es eosinófilo, en otras, basófilo, y en otras, ligero, y su volumen varía de escaso a abundante. El polimorfismo nuclear es un fenómeno bastante común. En más de la mitad de los tumores, el estroma es fibrótico, hialinizado y calcificado en diversos grados. En aproximadamente el 30%, se observa depósito de amiloide en el estroma. En el 15% de los casos, se detectan cuerpos de psamoma, cuyo número varía. En 2/3 del número total de tumores, se encuentran estructuras ductales y estructuras de transición de ductal a tumor. Estas últimas forman cordones anastomosados, nidos, rosetas, alvéolos, estructuras papilares separadas por numerosos vasos de paredes delgadas. Dependiendo de la estructura predominante se distinguen tres tipos de tumores:

• I - sólido, también llamado difuso;
• II - medular, a menudo llamada trabecular (este tipo de estructura es más común en insulinomas y glucagonomas);
• III - glandular (alveolar o pseudoacinar). Este tipo es más común en gastrinomas y síndrome de Werner. Todos los tipos de estructura pueden estar presentes en un mismo tumor, en sus diferentes áreas.

Los tumores de células beta (insulinomas) son los tumores de islotes más comunes, de los cuales el 90% son benignos. Alrededor del 80% son solitarios. En el 10% de los casos, la hipoglucemia es causada por tumores múltiples, el 5% de los cuales son malignos, y el 5% son nesidioblastosis, que se caracteriza por hiperplasia de islotes debido a su neoplasia de células ductales, hipertrofia de islotes causada por hiperplasia y/o hipertrofia de las células que lo forman, principalmente células beta. El término nesidioblastosis fue introducido por GF Laidlaw en 1938. También se caracteriza por los fenómenos de transformación acino-insular. Existe cierta relación entre las manifestaciones clínicas de los insulinomas y sus tamaños. Inmunohistoquímicamente, se pueden detectar células A y/o D, y raramente células EC, en los insulinomas.

Uno de los logros significativos de las últimas dos décadas en el campo de la histoquímica y endocrinología es el desarrollo de APUD (Amine Precursor Uptake and Descarboxilación) - un concepto que permitió explicar la secreción, en particular por neoplasias de células de los islotes del páncreas, de muchas hormonas que no son características de su función fisiológica, por lo que no es sorprendente que en los últimos años se haya reportado la capacidad de estos tumores para secretar, además de las hormonas ya mencionadas, como la gonadotropina coriónica, la calcitonina, varias prostaglandinas, la hormona del crecimiento, la hormona antidiurética, cuyo papel independiente en la formación de cualquier síndrome endocrino no ha sido definitivamente probado, pero es posible que futuras investigaciones en esta dirección nos permitan establecer una relación causal entre algunas enfermedades incluso conocidas del tracto gastrointestinal y los tumores del páncreas.

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Formas

Actualmente, los tumores funcionantes del páncreas se dividen en dos grupos: ortoendocrinos, que secretan hormonas características de la función fisiológica de los islotes, y paraendocrinos, que secretan hormonas no características de ellos. El primer grupo incluye neoplasias de células alfa, beta, sigma y F, que secretan glucagón, insulina, somatostatina y péptido pancreático, respectivamente, lo que se refleja en su nombre: de ahí glucagonoma, insulinoma, somatostatinoma y PPoma. El origen celular de los tumores paraendocrinos aún no se ha establecido definitivamente, solo se sabe que no son del tipo de células P. Estos incluyen neoplasias que secretan gastrina - gastrinoma, péptido intestinal vasoactivo - vipoma, actividad similar a ACTH - corticotropinoma, así como tumores con un cuadro clínico de síndrome carcinoide. Los tumores paraendocrinos también incluyen algunos tumores raros que secretan otros péptidos y prostaglandinas.

Como regla general, las neoplasias de los islotes de Langerhans, especialmente las malignas, se caracterizan por una secreción polihormonal; los tumores “puros” son raros; sin embargo, la prevalencia de la secreción de una u otra hormona conduce al desarrollo de un determinado síndrome endocrino clínico.

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