Panhipopituitarismo: una descripción general de la información

El Pangipopituitarismo se refiere al síndrome de deficiencia endocrina, que causa una pérdida parcial o completa de la función del lóbulo anterior de la glándula pituitaria. Los pacientes tienen un cuadro clínico muy diverso, cuya aparición se debe a una deficiencia de hormonas tropicales específicas (hipopituitarismo). El diagnóstico implica la realización de pruebas de laboratorio específicas con la medición de los niveles basales de las hormonas pituitarias y sus niveles después de varias pruebas de provocación. El tratamiento depende de la causa de la patología, pero por lo general consiste en la extirpación quirúrgica del tumor y el nombramiento de la terapia de sustitución.

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Causas de la función disminuida de la hipófisis

Causas directamente relacionadas con la glándula pituitaria (hipopituitarismo primario)

• Tumores:
  • Adenomas de la glándula pituitaria.
  • Craneofaringiomas
• Infarto o necrosis isquémica de la glándula pituitaria:
• Infarto hemorrágico (apoplejía o ruptura de la glándula pituitaria) - posparto (síndrome de Shiena) o desarrollo de diabetes mellitus o anemia de células falciformes.
• Trombosis vascular o aneurisma, especialmente la arteria carótida interna
• Procesos infecciosos e inflamatorios: meningitis (etiología tuberculosa causada por otras bacterias, etiología fúngica o palúdica). Abscesos de la glándula pituitaria. Sarcoidosis
• Procesos infiltrativos: Hemocromatosis.
• Granulomatosis de células de Langerhans (histiocitosis - enfermedad de Khand-Shuler-Christian)
• Deficiencia idiopática, aislada o múltiple de hormonas pituitarias
• Iatrogénico:
• Radioterapia
• Remoción quirúrgica
• Disfunción autoinmune de la glándula pituitaria (hipofisitis linfocítica)

Las causas directamente relacionadas con la patología del hipotálamo (hipopituitarismo secundario)

• Tumores del hipotálamo:
  • Epidendimomı.
  • Meningioma.
  • Metástasis tumorales
  • Pinealoma (hinchazón del cuerpo pineal)
• Procesos inflamatorios, como la sarcoidosis
• Déficits aislados o múltiples en las neurohormonas del hipotálamo
• Cirugía en el pie pituitario
• Trauma (a veces asociado con fracturas de la base del cráneo)

Otras causas de panhipopituitarismo

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Síntomas de panhipopituitarismo

Todos los signos y síntomas clínicos están en conexión directa con la causa inmediata que causó esta patología y están asociados con el desarrollo de déficits o la ausencia completa de hormonas pituitarias apropiadas. Las manifestaciones generalmente se hacen sentir gradualmente y el paciente no puede notarlas; Ocasionalmente, la enfermedad se caracteriza por manifestaciones agudas y vívidas.

Como regla general, antes que nada se reduce la cantidad de gonadotropinas, luego GH y finalmente TTG y ACTH. Sin embargo, hay casos en que los niveles de TSH y ACTH disminuyen primero. La deficiencia de ADH rara vez es el resultado de la patología primaria de la glándula pituitaria y es más característica del daño a las piernas de la hipófisis y el hipotálamo. La función de todos los objetivos de glándulas endocrinas disminuye en condiciones de deficiencia total de hormonas pituitarias (panhipopituitarismo).

La falta de hormonas luteinizantes (LH) y foliculares estimulantes de la hipófisis (FSH) en los niños conduce a un retraso en el desarrollo sexual. Las mujeres en el período premenopáusico desarrollan amenorrea, la libido disminuye, hay una desaparición de las características sexuales secundarias y la infertilidad. Los hombres desarrollan disfunción eréctil, atrofia testicular, disminución de la libido, desaparecen las características sexuales secundarias y la espermatogénesis disminuye con la infertilidad posterior.

La deficiencia de GH puede contribuir al desarrollo de un aumento de la fatiga, pero generalmente ocurre de forma asintomática y no se detecta clínicamente en pacientes adultos. La suposición de que la deficiencia de GH acelera el desarrollo de la aterosclerosis no está demostrada. La deficiencia de TTG conduce a hipotiroidismo con la presencia de síntomas tales como hinchazón de la cara, ronquera de la voz, bradicardia y aumento de la sensibilidad al frío. La deficiencia de ACTH conduce a una disminución en la función de la corteza suprarrenal y la aparición de los síntomas correspondientes (fatiga aumentada, impotencia, resistencia reducida al estrés y resistencia a las infecciones). La hiperpigmentación, característica de la insuficiencia suprarrenal primaria, no se detecta con la deficiencia de ACTH.

El daño al hipotálamo, cuyo resultado es hipopituitarismo, también puede conducir a una violación del centro de control del apetito, que se manifiesta por un síndrome similar a la anorexia nerviosa.

El síndrome de Shiena, que se desarrolla en las mujeres en el período posparto, es una consecuencia de la necrosis de la glándula pituitaria, que apareció como resultado de la hipovolemia y el shock, que de repente se desarrolló en el período del parto. Después del parto, las mujeres no tienen lactancia y los pacientes pueden quejarse de una mayor fatiga y pérdida de cabello en la región púbica y en las axilas.

Apoplejía hipofisaria es un síntoma, o como resultado de desarrollar hemorrágica glándula de miocardio o de fondo tejido de la glándula pituitaria intacta, o más a menudo de compresión del tejido tumoral pituitaria. Los síntomas agudos incluyen dolor de cabeza severo, rigidez en el cuello, fiebre, defectos en el campo visual y parálisis de los músculos oculomotores. Desarrollando en este caso, el edema puede exprimir el hipotálamo, como resultado de lo cual puede ocurrir un desorden somnoliento de la conciencia o el coma. Se pueden desarrollar diferentes grados de función hipofisaria alterada repentinamente, y el paciente puede desarrollar un estado colapoide debido a una deficiencia de ACTH y cortisol. En el líquido cefalorraquídeo, a menudo hay sangre, y la IRM muestra signos de hemorragia.

Diagnóstico de panhipopituitarismo

Los signos clínicos a menudo son inespecíficos y el diagnóstico debe confirmarse antes de que se recomiende una terapia de reemplazo de por vida para el paciente.

La disfunción hipofisaria se puede reconocer por la presencia de signos clínicos de anorexia neurogénica, enfermedad hepática crónica, distrofia muscular, síndrome poliendocrino autoinmune y patología de otros órganos endocrinos en el paciente. Especialmente puede ser un cuadro clínico confuso, cuando la función de más de un órgano endocrino disminuye simultáneamente. Es necesario demostrar la presencia de una patología estructural de la glándula pituitaria y la deficiencia neurohormonal.

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Muestras requeridas para visualización

Todos los pacientes deben tener resultados positivos CT (de alta resolución) o resonancia magnética realizada usando agentes de contraste por técnicas especiales (con el fin de evitar anomalías estructurales, tales como adenomas pituitarios). Sin embargo, la tomografía por emisión de positrones (PET), utilizada como método de investigación en varios centros especializados, se realiza con muy poca frecuencia en una amplia práctica clínica. En el caso en que no hay posibilidad de llevar a cabo el examen neurorradiológico actual, utilice un simple sella craniography lado cónico, que puede ser utilizado para detectar macroadenomas diámetro pituitaria mayor de 10 mm. La angiografía cerebral se prescribe solo si los resultados de otras pruebas de diagnóstico indican la presencia de anomalías vasculares paraselares o aneurismas.

Diagnóstico diferencial de hipopituitarismo generalizado con otras enfermedades

Patología	Criterios diagnósticos diferenciales
Anorexia neurogénica	El predominio de la mujer, la caquexia, el estado de ánimo patológico de la alimentación y la evaluación inadecuada de su cuerpo, la seguridad de las características sexuales secundarias, con la excepción de la amenorrea, el aumento de los niveles basales de GH y cortisol
Daño hepático alcohólico o hemocromatosis	Enfermedad hepática verificada, parámetros de laboratorio apropiados
Miotonía distrófica	Debilidad progresiva, calvicie prematura, cataratas, signos externos de crecimiento acelerado, indicadores de laboratorio apropiados
Síndrome autoinmune poliendocrina	Niveles apropiados de hormonas pituitarias

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Diagnóstico de laboratorio

En primer lugar, las pruebas deben incluirse en el arsenal de diagnóstico para determinar la deficiencia de TGG y ACTH, ya que ambos déficits neurohormonales necesitan terapia a largo plazo durante toda su vida. Las pruebas para la determinación de otras hormonas se detallan a continuación.

Los niveles de CT4 y TSH deben determinarse. En el caso del hipopituitarismo generalizado, los niveles de ambas hormonas son generalmente bajos. Puede haber casos cuando el nivel de TGH es normal y el nivel de T4 es bajo. Por el contrario, un nivel alto de TSH con un bajo recuento de T4 indica una patología primaria de la glándula tiroides.

Bolo intravenoso de la hormona liberadora de tirotropina sintético (TRH) a una dosis de 200 a 500 xg durante 15-30 segundos puede ayudar a identificar pacientes con patología hipotálamo causando disfunción de la pituitaria, aunque esta prueba no se utiliza muy a menudo en la práctica clínica. El nivel de TSH en plasma generalmente se determina a los 0, 20 y 60 minutos después de la inyección. Si la función pituitaria no se ve afectada, el nivel de TSH plasma debería aumentar más de 5 UI / L con una concentración pico durante 30 minutos después de la inyección. El retraso en la elevación del nivel de TSH en plasma puede ocurrir en pacientes con patología hipotalámica. Sin embargo, en algunos pacientes con enfermedad hipofisaria primaria, también se detecta un retraso en la elevación del nivel de TGH.

Solo un nivel de cortisol en suero no es un criterio confiable para detectar la función alterada del eje pituitario-adrenal. Por lo tanto, se debe considerar una de varias muestras provocativas. Una prueba utilizada para evaluar la reserva de ACTH (igualmente confiable para evaluar la reserva de GR y prolactina) es una prueba de tolerancia a la insulina. Insulina de acción corta en una dosis de 0,1 peso corporal U / kg por vía intravenosa durante 15-30 segundos y luego estudió para determinar los niveles de sangre venosa de GH, cortisol y nivel de glucosa basal (a la insulina) y a través de 20,30,45, 60 y 90 minutos después de la inyección. Si el nivel de glucosa en la sangre venosa cae por debajo de 40 mg / ml (menos de 2,22 mmol / l) o síntomas de hipoglucemia desarrollan, hidrocortisona debe elevarse a un nivel de aproximadamente> 7 ug / ml o hasta> 20 microgramos / ml.

(PRECAUCIÓN. Esta prueba se lleva a cabo de riesgo en pacientes con probada o panhipopituitarismo con la diabetes y los ancianos, y manteniéndolo está contraindicado en presencia de enfermedad arterial coronaria del paciente o formas graves de epilepsia. El juicio necesariamente debe llevarse a cabo bajo la supervisión de un médico.)

Por lo general, durante la prueba, solo se observan disnea transitoria, taquicardia y ansiedad. Si los pacientes se quejan de palpitaciones, pierden el conocimiento o tienen un ataque, las muestras deben suspenderse inmediatamente, inyectando rápidamente 50 ml de solución de glucosa al 50% por vía intravenosa. Los resultados de solo una prueba de tolerancia a la insulina no brindan la posibilidad de diferenciar la insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison) y secundaria (hipopituitarismo). Las pruebas diagnósticas que permiten dicho diagnóstico diferencial y evalúan la función del eje hipotalámico-pituitario-adrenal se describen a continuación, después de la descripción de la enfermedad de Addison. Una alternativa a la prueba provocadora anterior es un ensayo con hormona liberadora de corticotropina (CRF). El CRF se inyecta por vía intravenosa en una dosis de 1 μg / kg. Los niveles de ACTH y cortisol en plasma se miden 15 minutos antes de la inyección y a los 15, 30,60.90 y 120 minutos después de la inyección. Los efectos secundarios incluyen la aparición de hiperemia temporal de la piel del rostro, sabor metálico en la boca e hipotensión a corto plazo.

Por lo general, el nivel de prolactina siempre se mide, que a menudo se incrementa 5 veces en relación con los valores normales si hay un tumor pituitario grande, incluso cuando las células tumorales no producen prolactina. El tumor comprime mecánicamente el pie pituitario, evitando la liberación de dopamina, que inhibe la producción y liberación de prolactina por la hipófisis. Los pacientes con tal hiperprolactinemia a menudo tienen hipogonadismo secundario.

Medición de los niveles basales de LH y FSH es la forma óptima para evaluar los trastornos gipopituitarnyh de presencia en mujeres posmenopáusicas, sin la aplicación de estrógeno exógeno, en el que la concentración de gonadotropinas circulantes generalmente altas (más de 30 mUI / ml). Aunque los niveles de gonadotropinas tienden a disminuir en otros pacientes con panhipopituitarismo, sus niveles se superponen al rango (es decir, se superponen) de los valores normales. Los niveles de ambas hormonas tienen que ser incrementado en respuesta a la administración intravenosa de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) en una dosis de 100 mg, con un pico de LH en unos 30 minutos y el pico de FSH en 40 minutos después de la administración de GnRH. Y, sin embargo, en el caso de la disfunción hipotálamo-hipófisis, puede haber una respuesta normal o reducida o la ausencia de una respuesta a la administración de gonadoliberina. Los valores medios de niveles aumentados de LH y FSH en respuesta a la estimulación con gonadoliberina varían mucho. Por lo tanto, el nombramiento de una prueba de estimulación exógena con gonadoliberina no permite la diferenciación exacta de los trastornos hipotalámicos primarios de la patología hipofisaria primaria.

La detección de la deficiencia de GH no se recomienda en el adulto, si no hay intención de nombrar a la terapia con GH (por ejemplo, en el caso de una caída inexplicable en la fuerza muscular y la calidad de vida en pacientes con hipopituitarismo, que se asigna una terapia de reemplazo total). La deficiencia de GH se sospecha si el paciente tiene una deficiencia de dos o más hormonas pituitarias. Debido al hecho de que los niveles sanguíneos de GH varían mucho dependiendo de la hora del día y otros factores, existen ciertas dificultades en la interpretación, en el laboratorio utiliza la definición del factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1) niveles que refleja el contenido de GH en la sangre . Los bajos niveles de IGF-1 sugieren una deficiencia de GH, pero sus niveles normales no lo excluyen. En este caso, puede ser necesario realizar una prueba de provocación para la liberación de GH.

Evaluación de la respuesta de laboratorio para la introducción de varias hormonas es el método más eficiente para evaluar la función hipofisaria. GH - hormona liberadora (1 mg / kg), hormona liberadora de corticotropina (1 mg / kg), hormona liberadora de tirotropina (TRH) (200 ug / kg), y hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) (100 ug / kg) se inyectan por vía intravenosa en 15-30 segundos. Luego, a ciertos intervalos regulares, durante 180 minutos medido los niveles de glucosa en sangre venosa cortisol, GR, HBG, prolactina, LH, FSH y ACTH. Parte final del factor liberador de corticotropina (hormona) en la evaluación de la función pituitaria todavía está establecido. Interpretación de los valores de todos los niveles de hormonas en esta muestra es el mismo que el descrito anteriormente para cada uno.

Tratamiento del panhipopituitarismo

El tratamiento consiste en la terapia de reemplazo con hormonas de las glándulas endocrinas correspondientes, cuya función es reducida. En adultos hasta la edad de 50 años, la incidencia de GH algunas veces trata la GH en una dosis de 0.002-0.012 mg / kg de peso corporal, subcutáneamente, una vez al día. Un papel especial en el tratamiento es mejorar la nutrición y aumentar la masa muscular y combatir la obesidad. La hipótesis de que la terapia de sustitución de la GH evita la aceleración de la aterosclerosis sistémica inducida por la deficiencia de GH no se confirmó.

En los casos en que el hipopituitarismo es causado por un tumor hipofisario, junto con la terapia de sustitución, se debe prescribir un tratamiento especial adecuado para el tumor. Las tácticas terapéuticas en el caso del desarrollo de tales tumores son controvertidas. En caso de que el tumor sea pequeño y no secrete prolactina, la mayoría de los endocrinólogos reconocidos recomiendan llevar a cabo su eliminación transesfenoidal. La mayoría de los endocrinólogos creen que los agonistas de la dopamina tales como bromocriptina, pergolida o cabergolina es de acción prolongada, bastante aceptable para iniciar la prolactina terapia con medicamentos, independientemente de su tamaño. Los pacientes con macroadenomas (> 2 cm) y un aumento significativo en los niveles de prolactina circulante en la sangre pueden requerir un tratamiento quirúrgico o terapia de radiación además de la terapia agonista de la dopamina. La irradiación de alto voltaje de la glándula pituitaria puede incluirse en la terapia compleja o usarse sola. En el caso del desarrollo de tumores grandes, con crecimiento supraselar, la extirpación quirúrgica completa del tumor tanto transesfenoidal como transfrontal puede no ser posible; en este caso, la designación de radioterapia de alto voltaje está justificada. En el caso de apoplejía pituitaria justificado la celebración de un tratamiento quirúrgico urgente se dicten las zonas patológicas o de repente desarrolla parálisis de los músculos del ojo o si aumenta la somnolencia, hasta el desarrollo de un estado de coma, debido a la compresión del hipotálamo. Aunque la estrategia terapéutica usando altas dosis de glucocorticoides, y tratamiento restaurador en algunos casos, puede ser suficiente, todavía se recomienda para producir inmediatamente descompresión transesfenoidal del tumor.

El tratamiento quirúrgico y la radioterapia se pueden utilizar en el caso de un bajo contenido de hormonas pituitarias en la sangre. En el caso de la radioterapia en pacientes, una disminución en la función endocrina de las áreas afectadas de la glándula pituitaria puede ocurrir por muchos años. Sin embargo, después de tal tratamiento a menudo es necesario evaluar el estado hormonal, preferiblemente inmediatamente después de 3 meses, luego 6 meses y luego anualmente. Tal monitoreo debe incluir, al menos, un estudio de la función de la tiroides y las glándulas suprarrenales. Los pacientes también pueden desarrollar defectos visuales asociados con la fibrosis del área cruzada del nervio óptico. Las imágenes del área de la silla turca y la visualización de las áreas afectadas de la glándula pituitaria deben realizarse al menos cada 2 años, durante un período de 10 años, especialmente si hay tejido tumoral residual.