Percusión pulmonar

La percusión consiste en golpear suavemente la superficie corporal para revelar las características físicas de los órganos, tejidos y diversas formaciones subyacentes: huecas (aire), líquidas (compactas) y combinadas. En este sentido, el tórax, donde se ubican órganos con diferentes propiedades físicas, es un importante objeto de investigación. Como ya se mencionó, la percusión se generalizó después de que el famoso J. Corvisart tradujera al francés, a principios del siglo XIX, un tratado del médico vienés L. Auenbrugger (1722-1809), en el que este último describía un método similar al de golpear las barricas de vino, utilizado por su padre, enólogo, para determinar el nivel de vino en ellas. La percusión ocupa un lugar especial en el examen de los órganos respiratorios.

Las diferentes densidades de aire, tejido con poco aire y tejido sin aire corresponden a diferentes matices del sonido de percusión, lo que refleja el estado de los órganos respiratorios adyacentes a la pared torácica. El volumen, el tono y la duración del sonido obtenido durante la percusión torácica dependen en última instancia de la densidad y elasticidad del área percutida. El aire y los elementos densos (músculos, huesos, parénquima de los órganos internos, sangre) tienen la mayor influencia en la calidad del sonido. Cuanto mayor sea la densidad y elasticidad del entorno a través del cual pasan las vibraciones, más heterogéneo será el sonido de percusión y más se diferenciará del sonido resonante, llamado sonido timpánico, que recuerda al sonido que se obtiene al golpear un tambor (tímpano) y que surge de la percusión de formaciones huecas que contienen aire (golpeteo en la zona intestinal). Cuanto menor sea el contenido de aire en el área de percusión y más densos sean los elementos, más silencioso, corto y apagado será el sonido (matidez del sonido de percusión, sonido absolutamente apagado: sonido "hepático", "femoral").

Tipos y reglas de percusión pulmonar

Se pueden obtener diferentes matices de sonido de percusión mediante diversas técnicas: golpeteo con un martillo especial (la mayoría de los médicos utilizan el dedo como martillo) directamente sobre el cuerpo de la persona examinada (percusión directa) y golpeteo sobre el cuerpo de la persona examinada mediante un conductor adicional (plexímetro), que se utiliza en forma de placas o, más frecuentemente, con el dedo de la otra mano, aplicado firmemente sobre la superficie del cuerpo (percusión indirecta). La gran mayoría de los médicos utilizan la percusión indirecta "dedo sobre dedo".

Al percutir hay que recordar que el golpe debe dirigirse estrictamente perpendicular a la superficie del plexímetro, ser ligero, corto (rápido), similar al golpe elástico de una pelota de tenis, que se consigue moviendo solo la mano en la articulación de la muñeca con el antebrazo en posición inmóvil.

La percusión se realiza para identificar cambios en las propiedades físicas (la proporción de aire y elementos densos) de un órgano o su parte (percusión comparativa) o para determinar los límites del órgano y la zona de propiedades físicas alteradas (percusión topográfica).

Percusión comparativa

Durante la percusión comparativa del tórax, realizada a lo largo de los espacios intercostales y con un volumen intenso, se determina primero la naturaleza del sonido obtenido en áreas simétricas de los pulmones, excluyendo naturalmente en dicha comparación la parte anteroinferior de la mitad izquierda del tórax, el sitio de proyección de la zona cardíaca, privada de aire. Se detecta cierta asimetría en los datos sonoros durante la percusión de ambos ápices pulmonares (espacios supraclavicular y subclavio): debido al mayor desarrollo muscular de la mitad derecha del tórax y a la mayor estrechez del bronquio del lóbulo superior derecho, el sonido de percusión sobre el ápice derecho suele ser más sordo. Cabe destacar que la percusión de los ápices pulmonares solía ser de particular importancia debido a la alta prevalencia de tuberculosis pulmonar (esta localización es típica de la forma infiltrativa de la tuberculosis). La percusión comparativa permite revelar un sonido de percusión especial sobre los pulmones: el sonido pulmonar claro. Esto es el resultado de las transformaciones que experimenta el tono timpánico (debido a las vibraciones del aire dentro de los alvéolos elásticos) al atravesar el tejido intersticial heterogéneo de los pulmones, la pared torácica. Pero aún más importante es la detección de cambios en este sonido en áreas individuales del tórax: sordo (de matidez a matidez absoluta) o timpánico.

La matidez (acortamiento) del sonido de percusión es mayor, cuantos más elementos densos haya, más aireación se pierde (líquido, infiltración, tejido tumoral) en la zona de percusión, lo que puede revelar esta área a diferentes profundidades utilizando diferente fuerza de impacto: cuanto más fuerte sea el impacto (percusión profunda fuerte), más profunda se detecta el área de compactación. La matidez del sonido indica la presencia de líquido en las cavidades pleurales, una gran cantidad del cual causa un sonido de percusión sordo (exudado, pus, trasudado, sangre). En este caso, generalmente deben acumularse al menos 500 ml de líquido, pero con la ayuda de una percusión suave (débil), también se puede detectar líquido en los senos pleurales. Las características del borde superior de la zona de matidez nos permiten distinguir la naturaleza del líquido pleural. En presencia de inflamación (exudado), el borde superior de la opacidad presenta una línea curva con un pico a lo largo de las líneas axilares, lo cual es característico de un aumento desigual del nivel de líquido (línea de Damoiseau-Sokolov), asociado con una diferente compliancia del tejido pulmonar subyacente a la presión del líquido. El trasudado se caracteriza por un nivel de la zona de opacidad más cercano a la horizontal.

La matidez del sonido de percusión pulmonar es característica de las etapas iniciales del proceso infiltrativo en los pulmones ( neumonía ), otras compactaciones del tejido pulmonar ( atelectasia pronunciada, especialmente obstructiva, infarto pulmonar, tumor pulmonar, engrosamiento de las láminas pleurales).

Con una disminución o adelgazamiento de los elementos densos de las estructuras pulmonares, el tono timpánico del sonido de percusión aumenta, que adquiere un carácter de "caja" o "almohada" en el enfisema pulmonar (pérdida de elasticidad de los alvéolos, pero preservación de la integridad de la mayoría de los tabiques alveolares, lo que evita la aparición de una verdadera timpanitis); el sonido se vuelve pronunciado timpánicamente sobre la cavidad del pulmón (caverna, absceso vaciado, gran bronquiectasia, neumotórax, grandes bullas enfisematosas).

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Percusión topográfica de los pulmones

La percusión topográfica de los pulmones revela los límites de un órgano en particular o una formación patológica detectada, utilizando una percusión silenciosa a lo largo de las costillas y los espacios intercostales, y el dedo del plexímetro se coloca paralelo al límite percutido (por ejemplo, horizontalmente al determinar el límite inferior del pulmón). La posición del límite que se determina se fija utilizando puntos de referencia de identificación. Para los órganos del tórax, estos son las clavículas, las costillas, los espacios intercostales, las vértebras y las líneas verticales (mediana anterior, esternal derecha e izquierda, paraesternal, medioclavicular, anterior, media, axilar posterior, escapular, línea media posterior). Las costillas se cuentan desde el frente, comenzando con la segunda costilla (el lugar de su inserción al esternón está entre el manubrio del esternón y su cuerpo), la primera costilla corresponde a la clavícula. En la parte posterior, las costillas se cuentan en función de las apófisis espinosas de las vértebras (es fácil identificar la apófisis espinosa de la 7ª vértebra cervical: sobresale más cuando la cabeza está inclinada hacia delante) y el ángulo inferior de la escápula, que corresponde a la 7ª costilla.

El borde inferior del pulmón a la derecha y a la izquierda se encuentra al mismo nivel (naturalmente, a la izquierda se determina a partir de la línea axilar anterior debido a la presencia de la escotadura cardíaca y el área del bazo), respectivamente, a lo largo de la línea paraesternal derecha - el borde superior de la sexta costilla, la medioclavicular derecha - el sexto espacio intercostal, ambas axilares anteriores - la séptima costilla, las líneas axilares medias - la octava costilla, la axilar posterior - la novena costilla, las líneas escapulares - la décima costilla, la mediana posterior - la undécima vértebra torácica.

El desplazamiento del borde inferior de los pulmones hacia abajo se detecta principalmente en el enfisema pulmonar, y con menor frecuencia durante un ataque de asma bronquial. En el primer caso, este desplazamiento es permanente y tiende a aumentar debido a la progresión de la hiperaeración pulmonar; en el segundo, se observa incluso sin enfisema como resultado de la expansión aguda de los pulmones debido a la dificultad para exhalar característica del asma bronquial. La presencia de líquido y gas en la cavidad pleural provoca el desplazamiento del borde inferior de los pulmones hacia arriba, lo que también se observa con una posición elevada del diafragma (obesidad pronunciada, embarazo, ascitis abundante, flatulencia), que suele ir acompañada de una disminución del volumen torácico y del llenado de los pulmones con aire (disminución de la capacidad vital pulmonar), lo que provoca insuficiencia respiratoria y alteraciones hemodinámicas en la circulación pulmonar.

Los desplazamientos indicados del borde inferior de los pulmones suelen ir acompañados de una disminución de la movilidad (excursión) del borde pulmonar inferior, determinada por la línea medioaxilar: normalmente, en relación con la VIII costilla, el borde pulmonar desciende 4 cm durante una inspiración profunda y asciende 4 cm durante una espiración máxima; por lo tanto, la excursión respiratoria del borde pulmonar inferior a lo largo de esta línea es de 8 cm. Si resulta difícil respirar y contener la respiración, este indicador se determina realizando varias respiraciones regulares sucesivas y anotando la posición de percusión del borde pulmonar inferior en cada ocasión.

La determinación del borde del margen pulmonar y el grado de su desplazamiento durante la respiración es una técnica importante para la detección precoz del enfisema pulmonar, lo que sin duda resulta especialmente valioso durante la monitorización dinámica del paciente.

Para aclarar ciertos cambios en los lóbulos pulmonares correspondientes, es importante conocer su topografía. A la derecha, los lóbulos superior y medio se proyectan sobre la superficie anterior (el límite entre ellos comienza a la altura de la inserción de la cuarta costilla al esternón, luego se extiende oblicuamente hasta la sexta costilla a lo largo de la línea medioclavicular, donde alcanza el borde del lóbulo inferior); a la derecha, los lóbulos medio e inferior; a la izquierda, la superficie anterior está ocupada por el lóbulo superior; a la izquierda, los lóbulos superior e inferior (el límite entre ellos, al igual que en la derecha, comienza desde la sexta costilla a lo largo de la línea medioclavicular, pero luego asciende oblicuamente hasta la escápula); una pequeña parte de los lóbulos superiores se proyecta desde ambos lados en la parte superior de la espalda; la superficie principal de ambas mitades del tórax está formada por los lóbulos inferiores.

Altura de las cimas

	A la derecha	Izquierda
Al frente	3 cm por encima del nivel de la clavícula	3,5 cm por encima de la clavícula
Detrás	A nivel de la apófisis espinosa de la 7ª vértebra cervical	0,5 cm por encima del nivel de la apófisis espinosa de la VII vértebra cervical

Ancho del margen de Krenig: derecho - 5 cm, izquierdo - 5,5 cm

Bordes inferiores de los pulmones

Líneas tipográficas	A la derecha	Izquierda
Paraesternal	Quinto espacio intercostal	-
Medioclavicular	VI costilla	-
Axilar anterior	VII costilla	VII costilla
Axilar media	VIII costilla	VIII costilla
Axilar posterior	IX costilla	IX costilla
Escapulario	Costilla X	Costilla X
Paravertebral	Apófisis espinosa de la XI vértebra torácica	Apófisis espinosa de la XI vértebra torácica

Movilidad de los bordes inferiores de los pulmones, cm

	A la derecha			Izquierda
Línea topográfica	Por inhalación	Al exhalar	En total	Por inhalación	Al exhalar	En total
Medioclavicular	2	2	4	-	-	-
Axilar media	3	3	6	3	3	B
Escapulario	2	2	4	2	2	4