Auscultación pulmonar

El método de examen auscultatorio, al igual que la percusión, también permite evaluar los fenómenos sonoros que surgen en un órgano e indicar sus propiedades físicas. Sin embargo, a diferencia de la percusión, la auscultación (escucha) permite registrar los sonidos que surgen del funcionamiento natural de un órgano. Estos sonidos se captan aplicando el oído directamente a la zona del cuerpo de la persona examinada (auscultación directa) o con la ayuda de sistemas especiales de captura y conducción: un estetoscopio y un fonendoscopio (auscultación indirecta).

La prioridad en el descubrimiento de la auscultación como uno de los principales métodos de investigación objetiva, como ya se ha indicado, corresponde al famoso clínico francés R. Laennec, quien, al parecer, fue el primero en utilizar la auscultación indirecta, auscultando el tórax de un paciente joven no directamente con el oído, sino con la ayuda de una hoja de papel doblada en un tubo, que luego se transformó en un dispositivo especial: un tubo cilíndrico con dos expansiones en forma de embudo en los extremos (estetoscopio). De este modo, R. Laennec logró descubrir una serie de signos auscultatorios que se convirtieron en síntomas clásicos de las principales enfermedades, principalmente pulmonares, en particular la tuberculosis pulmonar. Actualmente, la mayoría de los médicos utilizan la auscultación indirecta, aunque la auscultación directa también se utiliza, por ejemplo, en pediatría.

La auscultación es especialmente valiosa para examinar los sistemas respiratorio y cardiovascular, ya que la estructura de estos órganos crea las condiciones para la aparición de fenómenos sonoros: el movimiento del aire y la sangre es turbulento, pero si a lo largo de este movimiento hay un estrechamiento (estenosis) de los bronquios y los vasos sanguíneos, entonces los remolinos del flujo de aire y sangre se vuelven más pronunciados, especialmente en las áreas postestenóticas, lo que intensifica los sonidos que surgen, cuyo volumen es directamente proporcional a la velocidad del flujo y al grado de estrechamiento de la luz, el estado del entorno (tejido intersticial, sellos, cavidades, presencia de líquido o gas, etc.).

En este caso es muy importante la homogeneidad o heterogeneidad del medio que conduce los sonidos: cuanto más heterogéneo sea el tejido circundante, menores serán sus propiedades resonantes y peor llegarán los fenómenos sonoros a la superficie del cuerpo.

Las regularidades físicas generales mencionadas se manifiestan con especial claridad en los pulmones, donde se crean condiciones muy específicas para la aparición de fenómenos sonoros al pasar el aire por la glotis, la tráquea, los bronquios grandes, medianos y subsegmentarios, así como al entrar en los alvéolos. La auscultación revela estos fenómenos principalmente durante la inhalación, pero las características de la exhalación también son importantes, por lo que el médico debe evaluarlas. Los fenómenos sonoros resultantes se denominan ruidos respiratorios. Se dividen en ruidos respiratorios, que conforman los conceptos de "tipo respiratorio" y "ruidos adicionales".

Hay dos tipos de respiración que se escuchan en los pulmones: vesicular y bronquial.

Respiración vesicular

La respiración vesicular se ausculta normalmente en casi todas las zonas del tórax, con excepción de la fosa yugular y la región interescapular (en asténicos), donde se observa respiración bronquial. Es importante recordar la regla más importante: si se detecta respiración bronquial en cualquier otra zona del tórax, esto siempre constituye un signo patológico que indica la presencia de condiciones inusuales en una persona sana para una mejor conducción del ruido respiratorio formado en la zona de la glotis y el inicio de la tráquea (con mayor frecuencia se trata de una compactación homogénea del tejido pulmonar de naturaleza inflamatoria, por ejemplo, un infiltrado).

Aunque recientemente se ha intentado revisar los mecanismos de formación de los ruidos respiratorios, su interpretación clásica, propuesta por Laennec, conserva su relevancia. Según la visión tradicional, la respiración vesicular (término de Laennec) ocurre en el momento de la entrada de aire en los alvéolos: el contacto (fricción) del aire con la pared alveolar, su rápida enderezamiento y el estiramiento de las paredes elásticas de muchos alvéolos durante la inhalación crean vibraciones sonoras totales que persisten al comienzo de la exhalación. La segunda disposición importante es que escuchar la respiración vesicular o sus variantes (ver más abajo) sobre un área dada siempre indica que esta área del pulmón está "respirando", los bronquios que la ventilan son transitables y el aire entra en esta área, en contraste con la imagen de un pulmón "silencioso" - una condición severa de espasmo de bronquios pequeños, bloqueo de su luz con secreción viscosa, por ejemplo, durante el desarrollo del estado asmático, cuando el aire no entra en los alvéolos, el ruido respiratorio principal no se escucha y, por regla general, se hacen necesarios métodos mecánicos para restaurar la permeabilidad bronquial ( broncoscopia con lavado y succión de secreción espesa) hasta que se reanude la respiración vesicular.

Además de la reducción de la luz bronquial, la hipoventilación y el colapso del pulmón ( atelectasia obstructiva debido al bloqueo por un tumor endobronquial en crecimiento, compresión externa por un nódulo linfático o tumoral, tejido cicatricial), el debilitamiento de la respiración vesicular es causado por la atelectasia por compresión del pulmón (líquido o gas en la cavidad pleural), cambios en la estructura de la pared alveolar - inflamación, proceso fibrosante, pero más a menudo pérdida de propiedades elásticas en el enfisema pulmonar progresivo, así como la disminución de la movilidad de los pulmones (alta posición del diafragma en la obesidad, síndrome de Pickwick, enfisema pulmonar, adherencias en la cavidad pleural, dolor debido a traumatismo torácico, fracturas costales, neuralgia intercostal, pleuresía seca ).

Entre los cambios en la respiración vesicular también se encuentra un aumento de la misma (sobre zonas cercanas a la compactación del pulmón) y la aparición de respiración áspera.

A diferencia de lo normal, con la respiración vesicular dificultosa, la inhalación y la exhalación son igualmente sonoras, mientras que el fenómeno sonoro en sí es más áspero, contiene efectos de ruido adicionales asociados con paredes bronquiales con un engrosamiento desigual ("áspero") y se asemeja a una sibilancia seca. Por lo tanto, además de una inhalación más intensa (difícil), la respiración dificultosa se caracteriza por una exhalación más intensa (a menudo prolongada), que suele encontrarse en la bronquitis.

Respiración bronquial

Además del vesicular, normalmente se detecta otro tipo de ruido respiratorio por encima de los pulmones: la respiración bronquial. Sin embargo, su área de escucha se limita, como se indica, únicamente a la zona de la escotadura yugular, la proyección traqueal y la región interescapular a la altura de la séptima vértebra cervical. A estas zonas se encuentran adyacentes la laringe y el inicio de la tráquea, lugar donde se forman las vibraciones ásperas del flujo de aire que circula a alta velocidad durante la inhalación y la exhalación a través de una glotis estrecha. Esto provoca fenómenos sonoros igualmente fuertes en la inhalación y la exhalación, que, sin embargo, no se transmiten normalmente a la mayor parte de la superficie torácica debido a la heterogeneidad del entorno creado por el tejido pulmonar aéreo.

R. Laennec describe la respiración bronquial de la siguiente manera: «...Este es el sonido que la inhalación y la exhalación hacen perceptible al oído en la laringe, la tráquea y los grandes troncos bronquiales ubicados en la raíz de los pulmones. Este sonido, que se escucha al colocar un estetoscopio sobre la laringe o la tráquea cervical, tiene rasgos bastante característicos. El ruido respiratorio pierde su suave crepitación, es más seco... y se puede sentir claramente que el aire pasa a un espacio vacío y bastante amplio».

Cabe destacar una vez más que la auscultación de la respiración bronquial en cualquier otra zona del pulmón siempre indica un proceso patológico.

Las condiciones para una mejor conducción de la respiración bronquial hacia la periferia surgen, en primer lugar, con la compactación del tejido pulmonar y la preservación de la permeabilidad aérea de los bronquios ventilatorios, principalmente en caso de infiltrados (neumonía, tuberculosis, infarto pulmonar tromboembólico ) y atelectasias (etapas iniciales de atelectasia obstructiva, atelectasia por compresión), pero también en presencia de una cavidad (caverna, absceso vaciante), cuyo aire se comunica con la columna de aire del bronquio, la tráquea y la laringe, y la propia cavidad está rodeada de tejido pulmonar más denso. Las mismas condiciones para la conducción de la respiración bronquial se crean con bronquiectasias "secas" extensas. A veces, sobre una cavidad superficial, especialmente si su pared es lisa y tensa, la respiración bronquial adquiere un peculiar tono metálico: la llamada respiración anfórica, que a veces se escucha sobre la zona del neumotórax. Sin embargo, en el caso de un tumor maligno, que también representa una compactación del pulmón, no se suele oír la respiración bronquial, ya que el tumor suele bloquear los bronquios compactados que los ventilan.

Además de los dos tipos de ruidos respiratorios mencionados, se pueden escuchar en los pulmones una serie de ruidos respiratorios adicionales, que siempre son signos de una patología del sistema respiratorio. Estos incluyen sibilancias, crepitaciones y ruido de fricción pleural.

Cada uno de estos ruidos respiratorios tiene un origen estrictamente definido, por lo que su valor diagnóstico es muy significativo. Así, las sibilancias se forman únicamente en el tracto respiratorio (bronquios de diferentes calibres), mientras que la crepitación es un fenómeno exclusivamente alveolar. El ruido de fricción pleural refleja la participación de las láminas pleurales en el proceso. Por lo tanto, estos ruidos se escuchan preferentemente en las fases correspondientes de la respiración: sibilancias, principalmente al inicio de la inhalación y al final de la exhalación; crepitación, solo en el punto álgido de la inhalación, en el momento de máxima apertura de los alvéolos; y ruido de fricción pleural, casi por igual durante la inhalación y la exhalación en toda su duración. Las características sonoras de los ruidos respiratorios que se escuchan son extremadamente diversas; a menudo se comparan con el sonido de diversos instrumentos musicales (flauta, contrabajo, etc.). Por lo tanto, toda la gama de estos sonidos puede agruparse en un grupo que podría denominarse figurativamente una especie de "blues respiratorio", ya que el timbre y los armónicos específicos de los ruidos respiratorios secundarios pueden asemejarse a la interpretación de algunos instrumentos musicales. Así, el estridor, que se produce con la estenosis de la laringe o la tráquea en caso de edema de las mucosas, la entrada de cuerpos extraños, la presencia de un tumor, etc., a veces se asocia con los sonidos apagados al tocar la trompeta con sordina. Las sibilancias graves y secas, que se forman como resultado del estrechamiento de la luz de los grandes bronquios (tumor, acumulación de esputo viscoso en forma de "gotas" o "cuerdas"), son similares a los sonidos graves de los instrumentos de arco, como el violonchelo o el contrabajo. Al mismo tiempo, los sonidos de la flauta pueden servir como análogo acústico de los estertores agudos y secos que se producen en bronquios y bronquiolos de pequeño calibre debido a espasmos u obstrucción.

Los estertores húmedos de burbujas gruesas, como los que se escuchan en la bronquiectasia, o los de burbujas finas, como los que se escuchan en la bronquitis o el edema pulmonar, son comparables al crepitar de burbujas de gas grandes o pequeñas al estallar en la superficie de un líquido. Los sonidos breves de una "gota al caer" cuando el líquido se acumula en cavidades con paredes densas (cavidad tuberculosa de larga duración, absceso pulmonar) son similares a los golpes bruscos de un martillo sobre las teclas de un xilófono. La crepitación, es decir, el crepitar característico que se produce en los alvéolos parcialmente llenos de exudado en casos de neumonía, alveolitis fibrosante, etc., en el momento de su enderezamiento "explosivo" en el punto álgido de la inspiración, se compara tradicionalmente con el crepitar del celofán. Finalmente, los movimientos repetitivos y uniformes de un cepillo de ropa sobre la superficie de la piel pueden dar una idea de la naturaleza y el mecanismo de formación del ruido de fricción pleural en la inflamación fibrinosa de las láminas pleurales.

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Sibilancias

La sibilancia es un ruido respiratorio que se produce principalmente en la tráquea y los bronquios, en cuyo lumen hay contenido, pero a veces en cavidades que se comunican con el bronquio (caverna, absceso), con un movimiento rápido del aire, cuya velocidad, como se sabe, es mayor durante la inhalación (la inhalación es siempre activa, la exhalación es un proceso pasivo), especialmente al comienzo de la misma, por lo tanto, las sibilancias se escuchan mejor al comienzo de la inhalación y al final de la exhalación.

Además de la presencia de masas más o menos densas en la luz de los bronquios, impulsadas por el flujo de aire, la aparición de sibilancias también se ve afectada por el estado no solo de la luz, sino también de la pared bronquial (principalmente el proceso inflamatorio y el espasmo, que provocan un estrechamiento de la luz del tubo respiratorio). Esto explica la frecuencia de sibilancias en la bronquitis y el síndrome broncoobstructivo, así como en el asma bronquial y la neumonía.

R. Laennec describió el fenómeno que denominó sibilancias y que se detectaba durante la auscultación pulmonar de la siguiente manera: «...A falta de un término más específico, utilicé este término, designando como sibilancias todos los ruidos producidos durante la respiración por el paso del aire a través de los fluidos presentes en los bronquios o el tejido pulmonar. Estos ruidos también acompañan a la tos, cuando esta está presente, pero siempre es más conveniente examinarlos durante la respiración». Actualmente, el término «sibilancias» se utiliza únicamente en las situaciones indicadas anteriormente, lo que siempre refleja la presencia de alteraciones patológicas.

Según la naturaleza de las características del sonido, las sibilancias se dividen en secas y húmedas; entre las sibilancias húmedas, hay de burbuja pequeña, de burbuja mediana y de burbuja grande; entre las sibilancias de burbuja pequeña, hay sibilancias sonoras y sordas.

Las sibilancias secas se forman cuando el aire pasa a través de los bronquios, en cuyo lumen hay un contenido denso: esputo espeso y viscoso; los bronquios se estrechan debido a la inflamación de la membrana mucosa o como resultado de un broncoespasmo. Las sibilancias secas pueden ser altas y bajas, tener un carácter silbante y zumbante y siempre se escuchan durante toda la inhalación y la exhalación. El tono de las sibilancias puede usarse para juzgar el nivel y el grado de estrechamiento de los bronquios (obstrucción bronquial): un timbre de sonido más alto (bronquios sibilantes) es característico de la obstrucción de los bronquios pequeños, uno más bajo (ronquidos sonoros) se nota cuando se ven afectados los bronquios de calibre mediano y grande, lo que se explica por los diferentes grados de obstrucción de la corriente de aire que pasa rápidamente. Las sibilancias secas generalmente reflejan un proceso generalizado en los bronquios (bronquitis, asma bronquial ) y, por lo tanto, se escuchan en ambos pulmones; Si se detectan sibilancias secas en una zona localizada del pulmón, esto, por regla general, es un signo de una cavidad, principalmente una caverna, especialmente si dicho foco se encuentra en el vértice del pulmón.

Los estertores húmedos se forman cuando masas menos densas (esputo líquido, sangre, líquido edematoso) se acumulan en los bronquios. La corriente de aire que los atraviesa produce un efecto sonoro, tradicionalmente comparado con el efecto de las burbujas de aire al estallar al pasar por un tubo a través de un recipiente con agua. La sensación sonora depende del calibre de los bronquios (el lugar de su formación). Se distingue entre estertores de burbuja fina, burbuja media y burbuja gruesa. Con mayor frecuencia, los estertores húmedos se forman en la bronquitis crónica, en la fase de resolución de un ataque de asma bronquial, mientras que los estertores de burbuja fina y burbuja media no son sonoros, ya que su sonoridad disminuye al pasar por un entorno heterogéneo. Es de gran importancia la detección de estertores húmedos sonoros, especialmente los de burbuja fina, cuya presencia siempre indica un proceso inflamatorio peribronquial, y en estas condiciones, el tejido pulmonar compactado conduce mejor los sonidos que surgen en los bronquios hacia la periferia. Esto es especialmente importante para detectar focos de infiltración en los ápices de los pulmones (por ejemplo, tuberculosis) y en las partes inferiores de los pulmones (por ejemplo, focos de neumonía contra el fondo de estancamiento de sangre debido a insuficiencia cardíaca). Los estertores sonoros de burbuja mediana y burbuja grande son menos comunes y generalmente indican la presencia de cavidades parcialmente llenas de líquido (caverna, absceso ) o grandes bronquiectasias que se comunican con el tracto respiratorio. Su localización asimétrica en el área de los ápices o lóbulos inferiores de los pulmones es característica precisamente de las condiciones patológicas indicadas, mientras que en otros casos estos estertores indican estancamiento de sangre en los pulmones; en el edema pulmonar, los estertores húmedos de burbuja grande son audibles a distancia.

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Crepitación

La crepitación es un fenómeno sonoro peculiar que se produce en los alvéolos con mayor frecuencia cuando hay una pequeña cantidad de exudado inflamatorio en ellos. La crepitación se escucha solo en el punto álgido de la inspiración y no depende del impulso de la tos; se asemeja a un crujido, que suele compararse con el sonido de la fricción de un cabello cerca del pabellón auricular. En primer lugar, la crepitación es un signo importante de las etapas inicial y final de la neumonía, cuando los alvéolos están parcialmente vacíos, el aire puede entrar en ellos y, en el punto álgido de la inspiración, provocar su dehiscencia. En el punto álgido de la neumonía, cuando los alvéolos están completamente llenos de exudado fibrinoso (la etapa de hepatización), la crepitación, al igual que la respiración vesicular, no se escucha naturalmente. A veces, la crepitación es difícil de distinguir de los estertores sonoros de burbujas finas, que, como se mencionó, tienen un mecanismo completamente diferente. Al diferenciar estos dos fenómenos sonoros, que indican diferentes procesos patológicos en los pulmones, hay que tener en cuenta que las sibilancias se escuchan durante la inhalación y la exhalación, mientras que la crepitación se escucha solo en el punto álgido de la inhalación.

En algunos cambios de los alvéolos que no son de naturaleza neumónica, una inhalación profunda puede provocar también un fenómeno alveolar audible que recuerda totalmente al crepitus; es el caso de la llamada alveolitis fibrosante; este fenómeno persiste durante mucho tiempo (varias semanas, meses y años) y se acompaña de otros signos de fibrosis pulmonar difusa (insuficiencia respiratoria restrictiva).

Es necesario advertir contra el uso del término incorrecto, todavía muy extendido, “sibilancias crepitantes”, que confunde los fenómenos “crepitación” y “sibilancias”, que son completamente diferentes en su origen y lugar de aparición.

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Frote por fricción pleural

El roce pleural es una vibración áspera que se oye (y a veces se palpa) cuando las pleuras visceral y parietal, alteradas por el proceso inflamatorio, se frotan entre sí. En la gran mayoría de los casos, es un signo de pleuresía seca como estadio 1 de pleuresía exudativa, así como de un foco neumónico de localización subpleural, infarto pulmonar, tumor pulmonar y tumor pleural. El roce pleural se oye por igual al inhalar y exhalar, a diferencia de las sibilancias, y no cambia con la tos, se oye mejor al presionar un estetoscopio sobre el tórax y se conserva cuando la pared abdominal anterior (diafragma) se mueve mientras se contiene la respiración.

Si el proceso inflamatorio afecta la pleura cerca del pericardio, se produce el llamado ruido pleuropericárdico. La convencionalidad del término se debe a que el ruido se asocia con la fricción de las láminas pleurales alteradas causada por la pulsación cardíaca, y no con la pericarditis.

La auscultación permite determinar la relación entre la inhalación y la exhalación, que, como ya se mencionó, suele presentarse de la siguiente manera: la inhalación se escucha durante toda la respiración, la exhalación solo al principio. Cualquier prolongación de la exhalación (la exhalación es igual a la inhalación, la exhalación es más larga que la inhalación) es un signo patológico y suele indicar dificultad en la permeabilidad bronquial.

El método auscultatorio permite determinar aproximadamente el tiempo de exhalación forzada. Para ello, se aplica un estetoscopio a la tráquea, el paciente realiza una inspiración profunda y luego una exhalación rápida y brusca. Normalmente, el tiempo de exhalación forzada no supera los 4 segundos, y aumenta (a veces significativamente) en todas las variantes del síndrome broncoobstructivo (bronquitis crónica, enfisema pulmonar, asma bronquial). Actualmente, el método de broncofonía, popular entre los médicos de mayor edad, se utiliza poco: se escucha el habla susurrada (el paciente susurra palabras como "taza de té"), que se capta bien con el estetoscopio sobre la zona compactada del pulmón, ya que las vibraciones de las cuerdas vocales con una voz tan baja, que normalmente no se transmiten a la periferia, se conducen mejor a través de un foco neumónico u otro foco denso asociado a un bronquio permeable al aire. En ocasiones la broncofonía permite detectar focos de compactación pequeños y profundamente localizados, cuando no se detecta aumento del frémito vocal ni de la respiración bronquial.

Se pueden recomendar diversas técnicas metódicas que, en algunos casos, permiten una evaluación más precisa de los fenómenos auscultatorios detectados. Por lo tanto, para determinar con mayor precisión la zona donde se auscultan ciertos sonidos patológicos, es aconsejable mover el estetoscopio con cada respiración desde la zona de respiración normal a la zona de respiración alterada. Si existen dolores pleurales pronunciados que dificulten la respiración profunda, primero se debe evaluar el frémito vocal y la broncofonía; luego, en la zona donde estos fenómenos están alterados, con una o dos respiraciones profundas es más fácil establecer algún signo auscultatorio (por ejemplo, respiración bronquial en la zona de frémito vocal aumentado). Mediante respiraciones individuales, es posible escuchar mejor la crepitación después de una tos corta, evitando una serie de respiraciones profundas dolorosas debido a la participación de la pleura en el proceso.

La auscultación después de la tos permite distinguir sibilancias de crepitaciones y ruidos de fricción pleural, así como excluir un falso debilitamiento o incluso la ausencia de ruidos respiratorios en el segmento pulmonar debido al bloqueo de los bronquios con secreciones (después de la tos, los ruidos respiratorios se conducen bien).

Por tanto, es difícil sobreestimar el valor diagnóstico de cada uno de los cuatro métodos principales de examen del sistema respiratorio, aunque tradicionalmente se presta especial atención ala percusión y la auscultación en la identificación de enfermedades de estos órganos.

Con toda la diversidad de datos obtenidos mediante estos métodos, es necesario destacar los siguientes puntos clave:

1. Durante el examen, lo más importante es detectar la asimetría de la forma del tórax y la participación de sus partes en el acto respiratorio.
2. Durante la palpación, se aclara la asimetría de la participación de las diferentes partes del tórax en la respiración y se revelan las características de la conducción del frémito vocal (aumento y disminución).
3. La percusión nos permite principalmente detectar diversas desviaciones en el sonido pulmonar claro, dependiendo del predominio de aire o de elementos densos en una zona determinada.
4. Durante la auscultación se determina el tipo de respiración y sus cambios, se evalúan ruidos respiratorios adicionales (sibilancias, crepitaciones, ruido de fricción pleural) y la relación entre inhalación y exhalación.

Todo esto, junto con los resultados de exámenes adicionales, nos permite diagnosticar uno u otro síndrome pulmonar, y luego realizar un diagnóstico diferencial, y así nombrar una forma nosológica específica.