Pérdida repentina del habla: causas, síntomas, diagnóstico

En caso de pérdida repentina del habla, primero es necesario determinar si se trata de anartria (es decir, la incapacidad de pronunciar palabras debido a una alteración de la actividad coordinada del aparato respiratorio, fonador y articulatorio debido a su paresia, ataxia, etc.) o afasia (es decir, una alteración de la praxis del habla).

Esta tarea no es fácil, incluso cuando el paciente está consciente y es capaz de seguir instrucciones, lo cual suele ser poco frecuente en patología aguda. Las preguntas sencillas pueden responderse con sí o no, que son 50 % aleatorias. Además, incluso con afasia, los pacientes pueden captar el significado de lo que escuchan excepcionalmente bien, utilizando la estrategia de la "palabra clave", mediante la cual comprenden el significado general de la frase gracias a sus habilidades situacionales ("pragmáticas"), que no se ven afectadas por la alteración del habla.

La exploración mediante órdenes sencillas resulta difícil si el paciente es hemipléjico o está inmovilizado. Además, la apraxia concomitante también puede limitar la capacidad del médico. En caso de apraxia oral, el paciente no podrá seguir ni siquiera instrucciones relativamente sencillas (p. ej., "abre la boca" o "saca la lengua").

La lectura es difícil de estudiar, ya que requiere la preservación de la respuesta a los gestos orales y las habilidades motoras, pero estudiar el habla escrita puede ayudar a tomar la decisión correcta. En la hemiplejia derecha, se utiliza la siguiente prueba: se le pide al paciente que ordene correctamente las palabras de una oración completa, que recibe por escrito en hojas separadas, mezcladas. Sin embargo, en algunos casos, incluso un especialista en afasia con experiencia no puede tomar la decisión correcta de inmediato (por ejemplo, cuando el paciente ni siquiera intenta pronunciar un sonido). Cabe recordar que con el tiempo, el panorama puede cambiar rápidamente y, en lugar de la afasia que el paciente presentaba al momento del ingreso, puede aparecer rápidamente una disartria, es decir, un trastorno del habla puramente articulatorio. La edad del paciente juega un papel importante en el diagnóstico.

Las principales causas de la pérdida repentina del habla:

1. Migraña con aura (migraña afásica)
2. Accidente cerebrovascular en el hemisferio izquierdo
3. Estado postictal
4. Tumor o absceso cerebral
5. Trombosis del seno sagital intracerebral
6. Encefalitis por el virus del herpes simple
7. Mutismo psicógeno
8. Mutismo psicótico

Migraña con aura

En pacientes jóvenes, la migraña con aura es lo primero que se sospecha. En estos casos, se presenta la siguiente combinación típica de síntomas: pérdida del habla aguda o subaguda (generalmente sin hemiplejía), acompañada de cefalea, que ha aparecido repetidamente en el paciente en el pasado y que puede o no estar acompañada de cambios en el estado neurológico. Si un paciente presenta un ataque de migraña por primera vez, un estudio de los antecedentes familiares (si es posible) puede proporcionar información útil, ya que en el 60 % de los casos esta enfermedad es hereditaria.

El EEG probablemente revelará un foco de actividad de onda lenta en la región temporoparietal izquierda, que puede persistir durante 3 semanas, mientras que la neuroimagen no revela ninguna patología. Los cambios focales pronunciados en el EEG en ausencia de anormalidades en los resultados de un estudio de neuroimagen en el segundo día de la enfermedad, en principio, permiten realizar un diagnóstico correcto, con la excepción de los casos de encefalitis herpética (ver más abajo). El paciente no debe tener soplos cardíacos que puedan indicar la posibilidad de embolia cardiogénica, que puede observarse a cualquier edad. Una posible fuente de embolia se identifica (o se excluye) mediante ecocardiografía. La auscultación de soplos vasculares sobre los vasos del cuello es menos fiable en comparación con la ecografía Doppler. Se debe realizar una ecografía Doppler transcraneal si es posible. Un paciente con migraña de entre 40 y 50 años puede presentar una lesión vascular estenótica asintomática. Sin embargo, la naturaleza típica de la cefalea, la rápida remisión de los síntomas y la ausencia de cambios estructurales cerebrales según los resultados de las pruebas de neuroimagen, junto con los cambios descritos en el EEG, permiten realizar un diagnóstico correcto. Si los síntomas no progresan, no es necesario realizar un análisis de LCR.

Accidente cerebrovascular en el hemisferio izquierdo

En caso de trastorno del habla en un paciente de edad avanzada, el diagnóstico más probable es un ictus. En la mayoría de los casos de trastorno del habla en el ictus, el paciente presenta hemiparesia o hemiplejía derecha, hemihipestesia, a veces hemianopsia o un defecto en el campo visual derecho. En estos casos, la neuroimagen es la única forma de diferenciar con fiabilidad una hemorragia intracerebral de un ictus isquémico.

La pérdida del habla casi siempre ocurre tras un accidente cerebrovascular en el hemisferio izquierdo. También puede observarse en un accidente cerebrovascular en el hemisferio derecho (es decir, con daño en el hemisferio no dominante), pero en estos casos, el habla se recupera mucho más rápido y la probabilidad de recuperación completa es muy alta.

El mutismo puede preceder a la aparición de afasia en caso de daño en el área de Broca; también se ha descrito en pacientes con daño en el área motora adicional, en casos de parálisis pseudobulbar grave. En general, el mutismo se desarrolla con mayor frecuencia en caso de daño cerebral bilateral: tálamo, áreas anteriores de la circunvolución cingulada, daño en el putamen a ambos lados y cerebelo (mutismo cerebeloso en caso de daño bilateral agudo de los hemisferios cerebelosos).

Una alteración grave de la articulación puede ocurrir con una alteración de la circulación sanguínea en la cuenca vertebrobasilar, pero la ausencia total del habla solo se observa con la oclusión de la arteria basilar, cuando se desarrolla mutismo acinético, un fenómeno bastante raro (daño bilateral del mesencéfalo). El mutismo, como ausencia de vocalización, también es posible con parálisis bilateral de los músculos de la faringe o las cuerdas vocales (mutismo «periférico»).

Estado postictal (estado después de una convulsión)

En todos los grupos de edad, excepto en lactantes, la pérdida del habla puede ser un fenómeno postictal. La convulsión en sí puede pasar desapercibida, y la mordedura de la lengua o el labio puede estar ausente; un aumento de la creatinfosfoquinasa en sangre puede indicar que se ha producido una convulsión, pero este hallazgo no es fiable para el diagnóstico.

Con frecuencia, el EEG facilita el diagnóstico: se registra la actividad generalizada o local de ondas lentas y agudas. El habla se restablece rápidamente, y el médico se enfrenta a la tarea de determinar la causa de la crisis epiléptica.

Tumor o absceso cerebral

La anamnesis de pacientes con un tumor o absceso cerebral puede carecer de información valiosa: no hubo cefalea ni cambios de comportamiento (aespontaneidad, aplanamiento del afecto, apatía). También puede no haber un proceso inflamatorio evidente en los órganos otorrinolaringológicos. Puede producirse pérdida repentina del habla: debido a la rotura de un vaso que irriga el tumor y la hemorragia resultante en el tumor; debido a un aumento rápido del edema perifocal; o, en el caso de un tumor o absceso hemisférico izquierdo, debido a una crisis epiléptica parcial o generalizada. Un diagnóstico correcto solo es posible con un examen sistemático del paciente. Es necesario un estudio EEG, que puede registrar un foco de actividad de ondas lentas, cuya presencia no puede interpretarse inequívocamente. Sin embargo, la presencia de ondas delta muy lentas en combinación con una ralentización general de la actividad eléctrica cerebral puede indicar un absceso cerebral o un tumor hemisférico.

Tanto en el caso de un tumor como de un absceso, la tomografía computarizada puede revelar un proceso intracerebral volumétrico en forma de un foco de baja densidad, con o sin absorción de contraste. En el caso de los abscesos, suele presentarse un edema perifocal más pronunciado.

Trombosis del seno sagital intracerebral

Existe la siguiente tríada típica de síntomas que pueden indicar trombosis de senos intracerebrales: convulsiones epilépticas parciales o generalizadas, síntomas focales hemisféricos y disminución del nivel de vigilia. El EEG registra una actividad generalizada de ondas lentas de baja amplitud en todo el hemisferio cerebral, extendiéndose también al hemisferio opuesto. En neuroimagen, la trombosis de senos se manifiesta por edema hemisférico (principalmente en la región parasagital) con hemorragias diapedéticas, hiperintensidad de señal en el/los seno(s) y una zona deltoidea que no acumula el contraste inyectado y que corresponde al seno afectado.

Encefalitis por el virus del herpes simple (VHS)

Dado que la encefalitis herpética causada por VHS afecta predominantemente el lóbulo temporal, la afasia (o parafasia) suele ser el primer síntoma. El EEG revela actividad focal de ondas lentas que, tras registros EEG repetidos, se transforma en complejos trifásicos (tripletes) que aparecen periódicamente. Gradualmente, estos complejos se extienden a las derivaciones frontales y contralaterales. La neuroimagen revela una zona de baja densidad, que pronto adquiere las características de un proceso volumétrico y se extiende desde las partes profundas del lóbulo temporal hasta el lóbulo frontal, y luego contralateralmente, afectando principalmente a zonas relacionadas con el sistema límbico. Se encuentran signos de un proceso inflamatorio en el líquido cefalorraquídeo. Lamentablemente, la confirmación de la infección por VHS mediante la visualización directa de partículas virales o mediante análisis de inmunofluorescencia solo es posible con un retraso significativo, mientras que el tratamiento antiviral debe iniciarse de inmediato ante la primera sospecha de encefalitis viral (dado que la tasa de mortalidad por encefalitis por VHS alcanza el 85%).

Mutismo psicógeno

El mutismo psicógeno se manifiesta por la ausencia de habla responsiva y espontánea, con la capacidad conservada para hablar y comprender el lenguaje dirigido al paciente. Este síndrome puede observarse en el cuadro de trastornos de conversión. Otra forma de mutismo neurótico en niños es el mutismo electivo (selectivo, que se presenta al comunicarse con una sola persona).

El mutismo psicótico es un mutismo en el cuadro del síndrome de negativismo en la esquizofrenia.

Pruebas diagnósticas para la pérdida repentina del habla

Análisis de sangre general y bioquímico; VSG; examen de fondo de ojo; análisis de líquido cefalorraquídeo; TC o RMN; ecografía Doppler de las principales arterias de la cabeza; una consulta con un neuropsicólogo puede ser de gran ayuda.

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