Pericardiotomía

La disección quirúrgica, es decir, la apertura de la membrana fibrosa que rodea el corazón, el pericardio, se define como pericardiotomía, que proporciona acceso al corazón durante las intervenciones quirúrgicas.

Indicaciones

En la cirugía cardíaca, el acceso al corazón mediante la apertura del pericardio y la cavidad pericárdica hermética (un espacio en forma de hendidura entre el epicardio y el pericardio) es necesario:

• en casos de daño al miocardio y al sistema de conducción cardíaca de cualquier etiología;
• si es necesario corregir anomalías anatómicas del corazón, por ejemplo, un defecto en el tabique interventricular (su hipertrofia o no cierre), defectos aórticos, anomalías de las válvulas auriculoventriculares, etc.;
• durante la toracotomía de reanimación (apertura del tórax) - cuando hay compresión del pulmón detrás del corazón;
• en presencia de abultamiento miocárdico – aneurisma cardíaco;
• para realizar injertos de derivación de la arteria coronaria;
• si es necesaria la extirpación de tumores cardíacos benignos;
• en caso de prolapso severo y estenosis severa de la válvula mitral o tricúspide, que requiera su reconstrucción o reemplazo;
• debido a la inflamación del pericardio – pericarditis, principalmente purulenta, constrictiva y adhesiva (con formación de adherencias entre el pericardio y el epicardio).

En las lesiones cardíacas agudas, en particular las lesiones toracoabdominales combinadas, se puede realizar una pericardiotomía urgente con fines diagnósticos: en forma de ventana pericárdica -transdiafragmática o subxifoidea- debajo del proceso xifoides (processus xiphoideus) del esternón. [ 1 ]

Además, esta manipulación quirúrgica puede estar indicada por un exceso de líquido en el pericardio (hidropericardio) o una acumulación de sangre ( hemopericardio ). Para descomprimir el pericardio y eliminar el derrame pericárdico mediante aspiración, en la mayoría de los casos se realiza una punción, es decir, una pericardiocentesis.

Preparación

En esencia, la preparación no es para una pericardiotomía, sino para una operación específica (dependiendo del diagnóstico), que requiere acceso al corazón, y los pacientes se preparan para ello con antelación (excluyendo los casos agudos y de emergencia).

A los pacientes hospitalizados se les realizan análisis de sangre (clínicos, bioquímicos, coagulograma) y de orina (general), y también se les realiza un examen cardíaco, que incluye: electrocardiografía (ECG); ecografía del corazón - ecocardiografía; resonancia magnética de los órganos mediastínicos; radiografía o ecografía de los vasos sanguíneos del corazón. [ 2 ]

De 10 a 12 horas antes de la operación, se suspende la ingesta de alimentos y solo se permite agua. El procedimiento requiere anestesia general, por lo que el paciente debe consultar con un anestesiólogo para determinar el analgésico más adecuado y su modo de empleo, así como un medio de sedación preliminar. En la mañana de la operación, se limpian los intestinos del paciente con un enema, tras lo cual se ducha. [ 3 ]

Si el paciente tiene antecedentes de tromboflebitis o varices, se vendan las espinillas con una venda elástica.

Técnica pericardiotomías

Se utilizan diversas técnicas para disecar el saco pericárdico. Así, durante la pericardiotomía anterior en cirugía cardíaca, primero se realiza una disección vertical del esternón (esternotomía media) y, a continuación, se diseca la superficie anterior del pericardio en la zona donde la pleura parietal se une al mediastino.

En una pericardiotomía subesternal, el cirujano cardíaco corta la piel y el tejido subcutáneo verticalmente por encima de la apófisis xifoides, y la incisión se realiza bajo el suelo de la cavidad torácica, por encima de la parte superior de la cúpula del tabique diafragmático, entre las cavidades torácica y abdominal. Según el propósito de la operación, se puede extirpar la apófisis xifoides. [ 4 ]

Se realiza una pericardiotomía vertical derecha hacia abajo en el lado derecho, paralela al punto donde el pericardio se superpone al diafragma, hacia la vena cava inferior.

La técnica de la pericardiotomía subxifoidea consiste en una incisión vertical (5-8 cm) desde el extremo distal del esternón. A continuación, se levanta la apófisis xifoides, se sujeta con una pinza y se disecan y retraen la unión del diafragma al esternón y la parte anterior del mismo. De esta forma, se visualiza el pericardio y el cirujano realiza una incisión vertical en él. [ 5 ]

La apertura del saco pericárdico durante la pericardiotomía transdiafragmática está precedida por manipulaciones como una incisión vertical a lo largo de la línea media de la parte tendinosa del diafragma y su desplazamiento hacia abajo, así como la separación del pericardio de la pleura. [ 6 ]

La pericardiotomía extrapleural (según Mintz) se realiza en la superficie anterior del pericardio, con la imposición de suturas de fijación y una incisión entre ellas. El acceso al pericardio se realiza mediante disección longitudinal desde la apófisis xifoides a lo largo del borde superior del músculo oblicuo abdominal, a lo largo del borde inferior del cartílago de la séptima costilla (con resección parcial), disección del pericondrio y separación de la porción costal del diafragma en su punto de inserción.

Contraindicaciones

Las intervenciones quirúrgicas están contraindicadas en los siguientes casos:

• enfermedades infecciosas agudas o exacerbación de infecciones crónicas (incluidas las bronquiales y pulmonares);
• estado febril;
• alergias en la fase aguda;
• anemia severa;
• sangría;
• trastornos mentales graves.

Consecuencias después del procedimiento

Las posibles consecuencias después de la pericardiotomía pueden manifestarse como la formación de derrame pleural y derrame en la cavidad pericárdica; taponamiento pericárdico; aparición de adherencias intrapericárdicas, que afectan negativamente el funcionamiento del corazón y la circulación coronaria. [ 7 ]

Los cirujanos también observan el desarrollo del síndrome pospericardiotomía, causado por una reacción inmunitaria al daño del pericardio o el miocardio, que se manifiesta con fiebre, dolor torácico, vómitos, hepatomegalia, hipotensión y taquicardia. En ocasiones, esta afección progresa a taponamiento cardíaco.

Complicaciones después del procedimiento

Las complicaciones de la pericardiotomía dependen del propósito y el resultado de la intervención quirúrgica durante la cual se realizó el acceso al corazón. En la mayoría de los casos, se asocian con dolor torácico; infección; sangrado; deterioro de la función pulmonar debido al desarrollo de atelectasia; acumulación de sangre (hemotórax) o aire (neumotórax) en la cavidad pleural. También es posible el desarrollo de pericarditis postoperatoria.

Además, algunos pacientes experimentan una mala curación del esternón seccionado.[ 8 ]

Cuidado después del procedimiento

El cuidado y la rehabilitación tras la cirugía, que incluye la pericardiotomía, consisten en el tratamiento antiséptico de la herida torácica postoperatoria para prevenir su infección, que causa hiperemia, hinchazón, aumento del dolor y secreción sanguinolenta. Si aparecen estos síntomas, se prescribe tratamiento antibiótico.

Es obligatorio tomar la temperatura corporal a diario. En caso de dolor, el médico prescribe analgésicos. [ 9 ]

No podrá ducharse hasta diez días después de la operación. La actividad física después de las operaciones de corazón y vasos coronarios debe ser dosificada y acorde con su condición; los pacientes recibirán recomendaciones individuales de un fisioterapeuta.

Se recomienda seguir una dieta después de la cirugía.

Después de la esternotomía, el esternón se cura de manera diferente en cada paciente: de dos a cuatro meses, y durante este tiempo, debe evitar someter el pecho a tensión, lo que incluye levantar objetos pesados (máximo 2-3 kg), conducir o nadar.