Pielonefritis gestacional

La pielonefritis es un proceso inflamatorio infeccioso inespecífico con lesión inicial predominante del tejido intersticial, pelvis renal y túbulos, seguida de afectación de los glomérulos y vasos renales en el proceso patológico.

El proceso inflamatorio en los riñones que ocurre durante el embarazo se llama "pielonefritis gestacional".

Epidemiología

Las infecciones del tracto urinario son las enfermedades más comunes durante el embarazo, incluso en mujeres aparentemente sanas con función renal normal y sin cambios estructurales en el tracto urinario en el período prenatal.

A nivel mundial, la pielonefritis es una de las manifestaciones más comunes de infección durante el embarazo. [ 1 ] La pielonefritis complica entre el 1% y el 2% de todos los embarazos; [ 2 ] su incidencia depende de la prevalencia de bacteriuria asintomática en la población. La pielonefritis se presenta principalmente en el segundo y tercer trimestre, y entre el 10% y el 20% en el primer trimestre. [ 3 ]

La pielonefritis puede provocar un parto prematuro en el 20-30% de las mujeres, y estos bebés tienen un alto riesgo de mortalidad neonatal.[ 4 ],[ 5 ]

Causas pielonefritis gestacional

Los tipos de microorganismos que causan infecciones del tracto urinario son similares en mujeres embarazadas y no embarazadas, lo que confirma los mecanismos comunes de penetración de la infección en el tracto urinario.

La etiología de la pielonefritis gestacional está directamente relacionada con la microflora intestinal obligada y facultativa. Los patógenos más comunes son bacterias de la familia Enterobacteriaceae, de las cuales Escherichia coli representa hasta el 80-90 %. La importancia de otros microorganismos, tanto gramnegativos (Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia) como grampositivos (Enterococcus faecalis, Staphylococcus sp. (saprophyticus y aureus), aumenta significativamente en caso de infección hospitalaria.

Los patógenos raros pueden incluir hongos de los géneros Candida, stronglastomyces y patógenos de enfermedades de transmisión sexual (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae).

Los virus no se consideran factores etiológicos independientes, pero, actuando en asociación con bacterias, pueden desempeñar el papel de desencadenante de la enfermedad.

Factores de riesgo

Factores de riesgo de pielonefritis gestacional:

• antecedentes de infección del tracto urinario;
• malformaciones de los riñones y vías urinarias, cálculos en los riñones y uréteres;
• enfermedades inflamatorias de los órganos genitales femeninos;
• diabetes mellitus;
• Trastornos urodinámicos causados por el embarazo (dilatación e hipocinesia del sistema intracavitario de los riñones y uréteres en el contexto de cambios metabólicos);
• bajo nivel socioeconómico.

La pielonefritis aguda del embarazo se presenta en el 20-40% de las mujeres con bacteriuria asintomática no tratada, lo que permite considerar este fenómeno también como un factor de riesgo para el desarrollo de pielonefritis gestacional.

Muchas mujeres desarrollan pielonefritis en la infancia y la enfermedad suele continuar de forma latente hasta la aparición de los llamados "períodos críticos":

• establecimiento de la función menstrual;
• inicio de la actividad sexual;
• embarazo.

Esto se debe principalmente a cambios hormonales pronunciados en el cuerpo. La pielonefritis se diagnostica con mayor frecuencia en primigestas, lo que aparentemente depende de la insuficiencia de los mecanismos de adaptación a los cambios (inmunitarios, hormonales, etc.) inherentes al cuerpo de la mujer durante el proceso de gestación. La mayoría de las mujeres experimentan episodios de pielonefritis en el segundo trimestre del embarazo (22-28 semanas).

El desarrollo de pielonefritis gestacional puede provocar la interrupción del embarazo, el parto y el puerperio. Por lo tanto, en casos de pielonefritis, el embarazo puede complicarse con gestosis en el 40-70% de los casos, lo que aumenta la frecuencia de partos prematuros, hipotrofia fetal e insuficiencia placentaria crónica.

Patogenesia

El embarazo predispone a las mujeres a un mayor riesgo de desarrollar pielonefritis. Los niveles elevados de progesterona provocan la relajación del músculo liso y una disminución del peristaltismo del sistema colector renal. La disminución del tono del detrusor vesical provoca un vaciado incompleto y un aumento de la capacidad vesical. Además, la presión del útero gestante sobre el sistema renal predispone a diversos grados de dilatación de los cálices renales, lo que provoca estasis urinaria y la formación de focos de colonización bacteriana. Esto se ve agravado por los cambios fisiológicos durante el embarazo, asociados con el aumento de la proteinuria y la glucosuria, que promueven el crecimiento de microorganismos. [ 6 ]

Formas

No existe una clasificación única para esta enfermedad. Según su patogenia, se distinguen las siguientes formas de pielonefritis.

• Primario.
• Secundario:
  • obstructiva, con anomalías anatómicas;
  • en caso de disembriogénesis renal;
  • en la nefropatía dismetabólica.

Dependiendo de la naturaleza del curso se distinguen las siguientes formas de pielonefritis.

• Picante.
• Crónico:
  • forma recurrente manifiesta;
  • forma latente.

Dependiendo del período de la enfermedad se distinguen las siguientes formas:

• exacerbación (activa);
• revertir el desarrollo de los síntomas (remisión parcial);
• remisión (clínica y de laboratorio).

Clasificación de la pielonefritis según la preservación de la función renal:

• sin insuficiencia renal;
• con insuficiencia renal.

Complicaciones y consecuencias

Las dos complicaciones más graves de la pielonefritis durante el embarazo son la sepsis y la insuficiencia pulmonar o SDRA, que se presentan en el 1,9-17 % y el 0,5-7 % de los casos, respectivamente. [ 7 ], [ 8 ] El reconocimiento temprano de estas complicaciones es fundamental para asegurar un resultado favorable; por lo tanto, sería útil identificar de inmediato qué pacientes con pielonefritis tienen mayor riesgo de sufrir estas complicaciones potencialmente devastadoras. [ 9 ] La fiebre es el signo o síntoma más común de sepsis durante el embarazo; sin embargo, pueden presentarse signos vitales anormales adicionales, lo que indica un caso más avanzado de sepsis. [ 10 ]

Diagnostico pielonefritis gestacional

El diagnóstico de pielonefritis gestacional se realiza si la mujer embarazada presenta:

• cuadro clínico característico (inicio febril agudo de la enfermedad, disuria, síntoma de percusión positivo);
• leucocituria más de 4000 en 1 ml;
• bacteriuria mayor a 105 ^UFC /ml;
• leucocitosis mayor a 11×10 ⁹ /l, desplazamiento del recuento sanguíneo hacia la izquierda.

El diagnóstico de pielonefritis se establece clínicamente basándose en síntomas de fiebre, dolor en el flanco y sensibilidad en el ángulo costovertebral, acompañados de piuria o bacteriuria.

Exploración física en la pielonefritis gestacional

Clínicamente, la pielonefritis gestacional se presenta en forma aguda o crónica. En caso de exacerbación de la pielonefritis crónica, la enfermedad debe considerarse una inflamación aguda. El cuadro clínico de la pielonefritis gestacional en diferentes períodos del embarazo presenta características propias. Estas se deben principalmente al grado de alteración del tránsito urinario superior. Si en el primer trimestre del embarazo se presenta dolor intenso en la región lumbar, que se irradia al abdomen inferior y los genitales externos, similar a un cólico renal, en el segundo y tercer trimestre el dolor es menos intenso.

La pielonefritis aguda en mujeres embarazadas se caracteriza por síntomas de intoxicación general, fiebre con escalofríos y sudoración profusa, artralgia y dolor muscular, que se combina con dolor lumbar, que a menudo se irradia al abdomen superior, la ingle y el muslo. También se observan molestias al orinar y disuria. Una exploración objetiva revela dolor al presionar el ángulo costovertebral del lado afectado y un síntoma de percusión positivo. Con la palpación bimanual simultánea de la zona lumbar y el hipocondrio, se observa dolor lumbar local y tensión en los músculos de la pared abdominal anterior.

En algunos pacientes los síntomas de intoxicación general prevalecen sobre las manifestaciones locales, por lo que es necesario realizar pruebas de laboratorio para aclarar el diagnóstico.

La pielonefritis crónica durante el proceso gestacional puede presentarse con exacerbaciones (cuadro clínico de pielonefritis aguda), así como en forma de bacteriuria asintomática.

Métodos de investigación instrumental y de laboratorio para la pielonefritis gestacional

• Un análisis de sangre clínico mostró leucocitosis mayor a 11x109 ^/ l, un desplazamiento neutrofílico de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda debido a un aumento de los neutrófilos en banda, anemia hipocrómica (hemoglobina por debajo de 100 g/l) y un aumento de la VSG.
• Análisis bioquímico de sangre. El nivel de proteínas totales, colesterol y nitrógeno residual en la pielonefritis suele ser normal; la disproteinemia (aumento de las concentraciones de alfa2 y gammaglobulinas), el aumento de los niveles de ácidos siálicos, mucoproteínas y una reacción positiva a la proteína C reactiva tienen importancia diagnóstica.
• Análisis de orina. La piuria está presente en casi todos los pacientes con pielonefritis y es un síntoma de laboratorio temprano. La leucocituria es superior a 4000 en 1 ml (prueba de Nechiporenko). En la microscopía del sedimento urinario, se puede detectar cilindruria en paralelo con leucocituria, principalmente debido a cilindros hialinos o leucocitarios (la detección de estos últimos en el contexto de la piuria confirma con un alto grado de probabilidad el diagnóstico de pielonefritis), proteinuria leve y, en ocasiones, microhematuria. La reacción alcalina de la orina se detecta con mayor frecuencia debido a la actividad vital de las bacterias productoras de urea.
• Prueba de Reberg: la función de filtración de los riñones se altera sólo en casos graves de la enfermedad.
• Investigación microbiológica.

La presencia de una gran cantidad de epitelio descamado en el frotis de orina indica contaminación de la orina con flora vaginal, por lo que debe repetirse el análisis.

• La detección de 1 o más células bacterianas en el campo de visión del microscopio indica la presencia de 105 ^o más microorganismos en 1 ml de orina.
• El método estándar de investigación microbiológica es el cultivo de orina con determinación de la sensibilidad de los agentes infecciosos a los fármacos antibacterianos.

El valor diagnóstico del examen bacteriológico de orina puede considerarse alto si se detecta un crecimiento del patógeno ≥ 10⁻¹ ^UFC /ml. Un requisito indispensable para la fiabilidad de los resultados del examen bacteriológico es la correcta recolección de orina. La orina para el examen bacteriológico se recoge tras una limpieza exhaustiva de los genitales externos, descartando la presencia de flujo vaginal. La porción media de orina se recoge en un recipiente estéril con tapa en una cantidad de 10-15 ml. La orina para el examen microbiológico debe recogerse antes de iniciar el tratamiento antibacteriano. Si el paciente está tomando antibióticos, estos deben suspenderse 2-3 días antes del examen. Los resultados de la bacterioscopia y el urocultivo deben interpretarse teniendo en cuenta los datos clínicos. En la orina del 10% de los pacientes con infecciones del tracto urinario, pueden estar presentes dos microorganismos, cada uno de los cuales puede considerarse el principal agente causal de la enfermedad. Si se detectan más de dos tipos de microorganismos, los resultados se consideran sospechosos de contaminación y requieren una nueva prueba.

• En el 10-20% de los pacientes con pielonefritis, el agente infeccioso se aísla en la sangre. El microorganismo presente en la sangre suele ser similar al de la orina.
• La ecografía renal es un método auxiliar de examen. Los signos indirectos de la pielonefritis aguda son el aumento del tamaño del riñón y la disminución de la ecogenicidad del parénquima como resultado del edema. La ecografía renal en la pielonefritis crónica no es informativa.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial debe realizarse con las siguientes enfermedades y condiciones patológicas:

• apendicitis;
• colecistitis aguda;
• cólico renal en el contexto de litiasis urinaria;
• embarazo ectópico;
• quiste ovárico roto;
• infecciones de las vías respiratorias (con fiebre);
• toxoplasmosis.

Tratamiento pielonefritis gestacional

Los agentes antimicrobianos óptimos para la terapia empírica en el primer trimestre del embarazo, según estudios in vitro e in vivo, son las aminopenicilinas con inhibidores. El uso de penicilinas con inhibidores permite superar la resistencia de las enterobacterias productoras de betalactamasas cromosómicas de amplio espectro, así como de los estafilococos productores de betalactamasas plasmídicas de clase A.

En el segundo trimestre, las penicilinas y cefalosporinas protegidas con inhibidores se consideran como terapia empírica.

Las aminopenicilinas no se recomiendan como fármacos de elección para esta patología debido a las tasas de resistencia global y regional elevadas demostradas.

Al elegir las dosis de medicamentos antibacterianos, es necesario considerar su seguridad para el feto: las fluoroquinolonas no pueden usarse durante todo el embarazo; las sulfonamidas están contraindicadas en el primer y tercer trimestre, los aminoglucósidos se usan solo para indicaciones vitales.

La teratogenicidad demostrada de las tetraciclinas, la sensibilidad selectiva de las lincosamidas, rifampicina, glicopéptidos (no eficaces contra bacterias gramnegativas) excluyen a estos agentes antimicrobianos de la lista de medicamentos de elección.

También debe tenerse en cuenta la capacidad funcional renal total. En caso de hipostenuria y disminución del aclaramiento de creatinina, la dosis de los fármacos debe reducirse de 2 a 4 veces para evitar la acumulación y la aparición de reacciones adversas. Inicialmente, los fármacos se administran por vía parenteral y posteriormente se cambian a administración oral. La duración del tratamiento es de al menos 14 días. En ausencia de una dinámica clínica y de laboratorio positiva de la enfermedad durante 3-4 días de tratamiento empírico, es necesario realizar un estudio microbiológico de orina y ajustar el tratamiento según los resultados de la determinación de la resistencia del microorganismo aislado.

Terapia antibacteriana realizada en diferentes trimestres del embarazo y el posparto

Durante el primer trimestre del embarazo, se debe dar preferencia a las penicilinas naturales y semisintéticas debido al posible efecto nocivo de fármacos de otros grupos en el feto durante su organogénesis. Debido a la alta resistencia de las cepas uropatógenas de E. coli a las penicilinas naturales, se recomienda el uso de aminopenicilinas con inhibidores de la betalactamasa.

En los trimestres II y III del embarazo, además de fármacos, se pueden utilizar cefalosporinas, aminoglucósidos y macrólidos de II y III generación. Las cefalosporinas de I generación (cefazolina, cefalexina y cefradina) presentan una actividad débil contra E. coli.

En el período posparto se utilizan carbapenémicos, fluoroquinolonas, cotrimoxazol, nitrofuranos, monobactamas; sin embargo, durante el período de terapia antibacteriana es necesario suspender temporalmente la lactancia materna.

Aunque se aceptan 10 a 14 días de terapia para el tratamiento de la pielonefritis,[ 11 ] particularmente en mujeres embarazadas, nuevos estudios han puesto en duda la duración de la terapia.[ 12 ] Las opciones de tratamiento para la pielonefritis en mujeres embarazadas son limitadas. La resistencia a los antimicrobianos está aumentando a un ritmo alarmante, con pocas opciones de tratamiento nuevas para bacterias gramnegativas en mujeres embarazadas y no embarazadas.[ 13 ] El aumento de las bacterias productoras de β-lactamasa de espectro extendido (BLEE) está agravando el problema, ya que los antimicrobianos como las cefalosporinas, que tienen un buen perfil de seguridad en mujeres embarazadas, son ineficaces. La eficacia antimicrobiana se ha evaluado en solo cuatro ensayos controlados aleatorizados en mujeres embarazadas, que involucraron un total de 90,[ 14 ] 178,[ 15 ] 179,[ 16 ] y 101,[ 17 ] o 548 mujeres. Estos estudios concluyeron que, en pacientes sin bacteriemia, la cefalexina oral (500 mg cada 6 horas) no mostró diferencias en eficacia ni seguridad con respecto a la cefalotina intravenosa (IV) (1 g cada 6 horas); la ceftriaxona IV administrada una vez al día fue tan eficaz como la cefazolina en dosis diarias múltiples. No se observaron diferencias en la respuesta clínica con la ampicilina y la gentamicina intravenosas, la cefazolina intravenosa ni la ceftriaxona intramuscular, mientras que la cefuroxima (750 mg cada 8 horas por vía intravenosa) fue más eficaz y mejor tolerada que la cefradina (1 g cada 6 horas por vía intravenosa). Un artículo de revisión informó que 2 semanas de terapia parecen ser aceptables para el tratamiento de la pielonefritis aguda en mujeres, y no particularmente en embarazadas;[ 18 ] sin embargo, se recomiendan ciclos de 10 a 14 días.[ 19 ],[ 20 ]

Junto con la terapia antibacteriana, son necesarias la infusión, la desintoxicación, la sedación, la desensibilización, la terapia metabólica, y los diuréticos herbales y saluréticos. Es fundamental la monitorización cuidadosa del feto, y es fundamental prevenir la hipoxia y la desnutrición fetal. Si se detecta retraso del crecimiento fetal, se administra el tratamiento adecuado. En casos graves, con desarrollo de pielonefritis purulenta y cuadro clínico de urosepsis, en un contexto de agudeza del proceso infeccioso (especialmente si se complica con insuficiencia renal aguda), se realiza el tratamiento del síndrome de coagulación intravascular diseminado (SID): anticoagulantes: heparina sódica subcutánea a una dosis de 10.000 U/día, heparinas de bajo peso molecular, desagregantes (pentoxifilina, ticlopidina), transfusiones (a razón de 10 ml/kg de peso del paciente) de plasma fresco congelado. Esto último es necesario cuando aparecen signos de síndrome hemorrágico, se desarrolla insuficiencia renal aguda y se produce una intoxicación grave. Si el tratamiento conservador no tiene éxito, está indicado el tratamiento quirúrgico (nefrostomía, decapsulación renal, nefrectomía).

Indicaciones de consulta con otros especialistas

Urólogo:

• alteración del paso de orina (cateterismo ureteral);
• en el desarrollo de inflamaciones purulentas-destructivas - nefritis apostematosa, ántrax y absceso renal - para tratamiento quirúrgico.

Prevención

La prevención de la pielonefritis gestacional tiene como objetivo la detección temprana de bacteriuria asintomática, trastornos urodinámicos y signos iniciales de la enfermedad.

La terapia antibacteriana para la bacteriuria asintomática en mujeres embarazadas reduce significativamente la probabilidad de desarrollar pielonefritis.

Dado que la bacteriuria asintomática y la pielonefritis gestacional se asocian con un alto riesgo de parto prematuro y ruptura prematura de membranas, los pacientes con antecedentes de estas afecciones deben someterse a pruebas microbiológicas de orina mensuales y al tratamiento adecuado.

La eficacia de la medicina herbal para prevenir la pielonefritis en mujeres embarazadas no ha sido confirmada de manera confiable.

Pronóstico

El criterio de recuperación es la ausencia de leucocituria en un análisis de orina triple. Posteriormente, se controlan los parámetros de laboratorio cada dos semanas.

En caso de exacerbaciones frecuentes de pielonefritis fuera del embarazo, el enfoque generalmente aceptado es prescribir tratamientos profilácticos mensuales (de 1 a 2 semanas) con antibacterianos. Sin embargo, actualmente no existen datos fiables que indiquen la eficacia e idoneidad de los tratamientos profilácticos con antibacterianos para la pielonefritis. Además, el uso profiláctico de antibióticos contribuye a la selección de cepas resistentes de microorganismos, lo que permite considerar injustificado el uso profiláctico de antibióticos en mujeres embarazadas.

Más justificadas son las medidas no farmacológicas para prevenir las exacerbaciones de la pielonefritis, que incluyen un régimen de bebida adecuado (1,2-1,5 litros), terapia posicional (posición rodilla-codo para mejorar el flujo de orina) y el uso de medicina herbal.