Síndrome linfonodular mucocutáneo (síndrome de Kawasaki): causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

El síndrome linfonodular mucocutáneo (síndrome cutáneo-mucoso-glandular febril infantil agudo, enfermedad de Kawasaki, síndrome de Kawasaki) es una enfermedad sistémica aguda caracterizada por lesiones morfológicamente predominantes de arterias medianas y pequeñas con desarrollo de vasculitis destructiva-proliferativa idéntica a la poliarteritis nodular, y clínicamente por fiebre, alteraciones de las mucosas, piel, ganglios linfáticos y posibles lesiones de las arterias coronarias y otras viscerales.

Código CIE 10

M30.3 Síndrome linfonodular mucocutáneo (enfermedad de Kawasaki).

Epidemiología del síndrome de Kawasaki

El síndrome de Kawasaki es más común que otras formas de vasculitis sistémica. En Japón, el síndrome de Kawasaki es más común que en otros países: se registran aproximadamente 112 casos de esta enfermedad anualmente por cada 100.000 niños menores de 5 años; en EE. UU., entre 10 y 22; en Alemania, Finlandia y Suecia, entre 6,2 y 9; y en Italia, 14,7. También se observa estacionalidad (el pico se da en noviembre-febrero y junio-agosto), con algunas diferencias según el país. Afecta principalmente a niños de entre varias semanas y 5 años; la proporción de niños a niñas es de 1,5:1. En los últimos años, se han notificado casos aislados de síndrome de Kawasaki en adultos de entre 20 y 30 años.

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Causas del síndrome de Kawasaki

La presencia de variabilidad estacional y ciclicidad de la enfermedad sugiere su naturaleza infecciosa, pero hasta la fecha esta suposición no se ha confirmado. Se han considerado numerosos organismos y toxinas como posibles agentes causales: virus (Epstein-Barr, retrovirus, parvovirus B19), estreptococos, estafilococos, cándida, rickettsias, espiroquetas, toxinas bacterianas (estreptococos, estafilococos) y la formación de un superantígeno bajo la influencia de una toxina. También se discuten cuestiones de predisposición racial en relación con una incidencia significativamente mayor en los países del Este.

Aunque aún no se ha identificado el factor etiológico, se reconoce que la activación inmunitaria puede desempeñar un papel importante en la patogénesis, como lo confirma, en particular, la detección de depósitos de inmunocomplejos en los tejidos afectados y el desarrollo de vasculitis destructiva-proliferativa. Se supone que, en respuesta al efecto de una toxina o un agente infeccioso, los linfocitos T activados, los monocitos y los macrófagos secretan diversas citocinas que causan las manifestaciones clínicas de la enfermedad.

Síntomas del síndrome de Kawasaki

El síndrome de Kawasaki se caracteriza por manifestaciones cíclicas, fiebre intensa, en cuyo contexto se desarrollan síntomas de daño a las membranas mucosas, la piel, los ganglios linfáticos y varios sistemas, principalmente el sistema cardiovascular.

Manifestaciones generales

El síndrome de Kawasaki comienza de forma aguda con un aumento de la temperatura corporal, generalmente a valores altos (39 °C o superiores). El paciente suele estar excitable, lo cual se manifiesta con mayor intensidad que en otros cuadros febriles infantiles. Los pacientes sufren fiebre alta y a menudo presentan dolor en las articulaciones pequeñas y el abdomen. Si no se trata, la fiebre dura de 7 a 14 días (a veces hasta 36).

Daño a las membranas mucosas. En el contexto de fiebre alta, aparece hiperemia conjuntival sin manifestaciones exudativas pronunciadas en pocos días. La conjuntivitis bilateral persiste durante una o dos semanas y desaparece. Desde los primeros días de la enfermedad, se observan sequedad, hiperemia y grietas en los labios, hiperemia de la mucosa oral e hinchazón de las papilas linguales, que adquiere un aspecto "frambuesa" en la segunda semana.

Lesiones cutáneas. Poco después de la aparición de la fiebre, o con ella, aparece una erupción cutánea de diversos tipos en el tronco, las extremidades y la zona inguinal: placas eritematosas irregulares, erupción similar a la escarlatina y eritema multiforme. Es posible que se presente eritema perineal, que evoluciona a descamación en 48 horas. Unos días después del inicio de la enfermedad, aparece eritema o engrosamiento de la piel de las palmas de las manos y las plantas de los pies, acompañado de dolor intenso y limitación de la movilidad de los dedos de las manos y los pies. Simultáneamente, se presenta hiperemia de las palmas de las manos y las plantas de los pies, eritema intenso y edema denso en las manos y los pies. La erupción desaparece en la segunda semana. Tras 2-3 semanas, aparece descamación lamelar periungueal que se extiende a los dedos de las manos y, en ocasiones, a toda la mano o el pie.

Afectación ganglionar. Se caracteriza por un agrandamiento significativo (de al menos 1,5 cm de diámetro) de uno o más ganglios linfáticos cervicales.

Daño del sistema cardiovascular. Los cambios patológicos en el sistema cardiovascular ocurren en casi la mitad de los pacientes. Los cambios cardíacos se manifiestan clínicamente por taquicardia, arritmia, ritmo de galope y aparición de soplos cardíacos; puede desarrollarse insuficiencia cardíaca congestiva. La naturaleza y la localización de la patología se determinan mediante métodos instrumentales. Con mayor frecuencia, se trata de derrame pericárdico, cambios miocárdicos e insuficiencia mitral. Los cambios en las membranas del corazón acompañan la fase aguda de la enfermedad y suelen tener una dinámica positiva a medida que el estado del paciente mejora y se recupera. Al mismo tiempo, una característica distintiva de esta vasculitis es el riesgo de desarrollo rápido de aneurismas de las arterias coronarias. Los aneurismas de las arterias coronarias suelen aparecer entre 1 y 4 semanas después del inicio de la fiebre; rara vez se registran nuevas lesiones después de 6 semanas. El daño unilateral o bilateral de las arterias coronarias se caracteriza por dilatación vascular, afectando principalmente las porciones proximales de los vasos.

Además de las arterias coronarias, pueden verse afectados otros vasos, entre ellos la aorta abdominal, las arterias mesentéricas superiores, axilares, subclavias, braquiales, ilíacas y renales, con isquemia distal y necrosis resultantes de vasculitis activa.

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Otras manifestaciones

La mitad de los pacientes presenta dolor articular, entre el 40 % y el 45 % presenta daño gastrointestinal y hepático, y con menor frecuencia, signos de daño renal y del sistema nervioso central. La artralgia o poliartritis de las articulaciones pequeñas de las manos y los pies, seguida de daño en las articulaciones de la rodilla y el tobillo, aparece en la primera semana de la enfermedad. Las manifestaciones gastrointestinales incluyen hepatomegalia, hidropesía biliar, diarrea y pancreatitis. En raras ocasiones, se presentan manifestaciones como meningitis aséptica, infiltrados pulmonares y derrame pleural. Estos síndromes y síntomas desaparecen sin dejar rastro después de 2 a 3 semanas.

Fluir

El síndrome de Kawasaki se caracteriza por una evolución cíclica con tres etapas alternas: una fase febril aguda que dura de 1 a 2 semanas, una fase subaguda de 3 a 5 semanas y una recuperación entre 6 y 10 semanas desde el inicio de la enfermedad. En algunos casos (3%), es posible que se produzcan recaídas, que suelen desarrollarse en un plazo de 12 meses, con mayor frecuencia en niños menores de 3 años y en quienes presentaron manifestaciones cardíacas al inicio del síndrome de Kawasaki.

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Clasificación del síndrome de Kawasaki

Se distingue entre síndrome de Kawasaki completo e incompleto.

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Diagnóstico del síndrome de Kawasaki

Para establecer el diagnóstico del síndrome de Kawasaki, se deben cumplir 5 de los 6 criterios principales, incluyendo fiebre, o 4 síntomas principales en combinación con aneurismas coronarios. Con menos criterios y la presencia de signos de daño cardíaco, la afección se clasifica como síndrome de Kawasaki incompleto (atípico). Al evaluar los síntomas, se tiene en cuenta que la aparición de estos signos no puede explicarse por la presencia de otra enfermedad. Los criterios principales para la enfermedad de Kawasaki son:

• aumento de la temperatura corporal durante al menos 5 días;
• hiperemia conjuntival;
• cambios inflamatorios en la membrana mucosa de los labios y la cavidad oral;
• eritema palmar y plantar con hinchazón y posterior descamación de la piel de los dedos;
• erupción polimórfica;
• Aumento no purulento del ganglio linfático cervical (más de 1,5 cm de diámetro).

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Diagnóstico de laboratorio del síndrome de Kawasaki

Hemograma completo. En las primeras etapas de la enfermedad, se detecta leucocitosis, un aumento significativo de la VSG, a menudo anemia normocrómica y trombocitosis. En la fase subaguda, el recuento de plaquetas aumenta y suele alcanzar 1000 x ^10⁻¹ /l o más en la tercera semana de la enfermedad.

Análisis bioquímico de sangre. Puede observarse un aumento episódico de la actividad de las transaminasas; en caso de hidropesía vesicular con obstrucción funcional de la vía biliar, puede estar aumentado el nivel de bilirrubina directa y urobilinógeno.

Análisis inmunológico de sangre. Se caracteriza por un aumento del contenido de proteína C reactiva.

Análisis de orina. En la fase aguda, suele detectarse proteinuria leve, microhematuria y piuria estéril.

Punción lumbar (en el síndrome meníngeo). El líquido cefalorraquídeo revela pleocitosis mononuclear con niveles normales de proteínas y glucosa.

Diagnóstico instrumental del síndrome de Kawasaki

ECG. En las fases aguda y subaguda, se puede observar una disminución del voltaje de la onda R, depresión del segmento ST, aplanamiento o inversión de la onda T con alteraciones de la conducción (prolongación de los intervalos PR o QT).

La ecocardiografía debe realizarse entre la primera y la segunda semana del síndrome de Kawasaki, a finales de mes, y en caso de enfermedad coronaria, cada 3 meses hasta un año y, posteriormente, cada 6 meses. Se puede detectar derrame pericárdico, alteraciones miocárdicas e insuficiencia mitral, principalmente leve.

La angiografía coronaria revela no solo aneurismas, sino también estenosis de cualquier sección de las arterias coronarias. Se realiza tras la recuperación del paciente durante la observación.

Diagnóstico diferencial del síndrome de Kawasaki

El cuadro clínico del síndrome de Kawasaki simula muchas enfermedades infantiles. El diagnóstico diferencial se realiza con infecciones virales, toxicosis, escarlatina, pseudotuberculosis, eritema multiforme, toxicodermia estafilocócica, sepsis, farmacoterapia, aparición de artritis reumatoide juvenil y poliarteritis nodular. El eritema difuso, las costras, las petequias, la púrpura y la formación de vesículas no son característicos del síndrome de Kawasaki y deben hacer sospechar otra enfermedad. Teniendo en cuenta la identidad morfológica de los cambios vasculares en el diagnóstico diferencial, debe tenerse en cuenta que en el síndrome de Kawasaki, a diferencia de la poliarteritis nodular, no se encuentran nódulos, gangrena distal, hipertensión arterial, arteritis apendicular ni mononeuritis asimétrica múltiple.

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Indicaciones de consulta con otros especialistas

• Reumatólogo: para diagnosticar el síndrome de Kawasaki si el niño está hospitalizado en un hospital de enfermedades infecciosas.
• Especialista en enfermedades infecciosas: para descartar una enfermedad infecciosa si el niño está hospitalizado en el departamento de reumatología o somática.
• Cirujano cardíaco: en caso de desarrollo de estenosis de la arteria coronaria, así como en caso de episodios repetidos de isquemia coronaria, para decidir sobre el tratamiento quirúrgico.

Tratamiento del síndrome de Kawasaki

Las indicaciones de hospitalización son la aparición, la recaída de la enfermedad, el infarto de miocardio, la necesidad de una angiografía coronaria en un niño, la necesidad de una intervención quirúrgica en las arterias coronarias y el examen para determinar el protocolo de tratamiento durante el período de remisión.

Tratamiento farmacológico del síndrome de Kawasaki

Dado que se desconoce la etiología, el tratamiento no es específico. Su objetivo es modular la respuesta inmunitaria e inhibir la activación plaquetaria para prevenir los aneurismas coronarios. El principal método de tratamiento es una combinación de ácido acetilsalicílico con IgIV; el uso de esta última reduce el riesgo de daño coronario del 25 % al 5 % o menos.

La IgIV se utiliza en una dosis de curso de 2 g/kg (preferiblemente en los primeros 10 días de la enfermedad). Un metaanálisis ha demostrado que una sola administración de IgIV a una dosis de 2 g/kg es más eficaz en la prevención de la formación de aneurismas coronarios que el uso diario de 0,4 g/kg durante 5 días. El fármaco debe administrarse a una velocidad de no más de 20 gotas por minuto, el paciente debe ser observado durante la infusión y durante 1-2 horas después de su finalización. La IgIV se utiliza en combinación con ácido acetilsalicílico, que se prescribe en una dosis diaria de 50-80 mg/kg hasta que disminuya la temperatura corporal elevada y en una dosis de 3-5 mg/kg por día durante 6 semanas en ausencia de daño de la arteria coronaria. En presencia de aneurismas de la arteria coronaria, se prescribe ácido acetilsalicílico hasta que desaparezcan (12 meses o más). Aproximadamente el 10% de los pacientes presentan fiebre resistente o recurrente a pesar del tratamiento con IgIV. En este caso, un segundo ciclo de IgIV a una dosis de 1 g/kg al día puede ser útil, pero se desconoce si previene los aneurismas. Algunos pacientes son resistentes a la IgIV. Presentan el mayor riesgo de desarrollar aneurismas y prolongar la enfermedad. Existen informes que indican que la terapia en pulsos de PS puede utilizarse en algunos pacientes resistentes a la IgIV.

El tratamiento a largo plazo de los pacientes con aneurismas que han tenido síndrome de Kawasaki debe estar dirigido a prevenir la enfermedad coronaria y la aterosclerosis (uso prolongado de ácido acetilsalicílico, corrección de la hiperlipidemia, etc.).

Tratamiento quirúrgico del síndrome de Kawasaki

En el desarrollo de estenosis de la arteria coronaria, así como en episodios repetidos de isquemia coronaria (o después de un infarto de miocardio) asociado a un aneurisma de la arteria coronaria, en individuos que han tenido síndrome de Kawasaki, se realizan injertos de derivación aortocoronaria, angioplastia o colocación de stents.

Prevención del síndrome de Kawasaki

No se ha desarrollado la prevención primaria. La prevención secundaria de la trombosis coronaria se realiza en caso de aneurisma coronario.

Pronóstico del síndrome de Kawasaki

El pronóstico suele ser favorable. La mayoría de los pacientes se recuperan. Las recaídas recurrentes del síndrome de Kawasaki son raras y su riesgo es mayor en los primeros 12 meses después del primer episodio de la enfermedad. La mortalidad es del 0,1-0,5%. La causa inmediata de muerte en el período agudo de la enfermedad es miocarditis o arritmia, en el período subagudo - rotura de un aneurisma coronario o insuficiencia cardiovascular aguda debido a trombosis coronaria, en el período de convalecencia - infarto de miocardio. El pronóstico a largo plazo del síndrome de Kawasaki aún no está claro. La dinámica de los aneurismas coronarios se ha rastreado en varios estudios. En casi la mitad de los casos, los aneurismas coronarios regresan dentro de los 2 años. Sin embargo, hay informes de adultos jóvenes que sufrieron un infarto de miocardio décadas después de la enfermedad.