Skiascopy

La esquiascopia (del griego scia - sombra, scopeo - yo examino) es un método de estudio objetivo de la refracción clínica, basado en la observación del movimiento de las sombras obtenidas en la zona de la pupila cuando ésta es iluminada mediante diversas técnicas.

Sin profundizar en la esencia de los fenómenos físicos en los que se basa la esquiascopia, la posición principal de este método se puede formular de la siguiente manera: el movimiento de la sombra no se observa si el punto más alejado de visión clara coincide con la fuente de iluminación de la pupila, es decir, de hecho, con la posición del investigador.

Metodología de implementación

La esquiascopia se realiza utilizando la siguiente técnica.

El médico se sienta frente al paciente (generalmente a una distancia de 0,67 o 1 m), ilumina la pupila del ojo que se está examinando con el espejo del oftalmoscopio y, girando el dispositivo alrededor del eje horizontal o vertical en una u otra dirección, observa la naturaleza del movimiento de la sombra contra el fondo del reflejo rosa del fondo de ojo en el área de la pupila. Durante la esquiascopia con un espejo plano desde una distancia de 1 m en el caso de hipermetropía, emetropía y miopía menor de -1,0 D la sombra se mueve en la misma dirección que el espejo, y con miopía mayor de -1,0 D, en la dirección opuesta. Cuando se usa un espejo cóncavo, las proporciones se invierten. La ausencia de movimiento del punto de luz en el área de la pupila durante la esquiascopia desde una distancia de 1 m usando un espejo plano y uno cóncavo indica que la persona que se está examinando tiene una miopía de -1,0 D.

Este método se utiliza para determinar el tipo de refracción. Para determinar su grado, se suele emplear el método de neutralización del movimiento de sombra. Para miopías superiores a -1,0 Dptr, se aplican lentes negativas al ojo examinado, primero débiles y luego más fuertes (en valor absoluto) hasta que cesa el movimiento de sombra en la zona pupilar. En casos de hipermetropía, emetropía y miopía inferior a -1,0 Dptr, se realiza un procedimiento similar con lentes positivas. Para astigmatismo, se realiza lo mismo por separado en los dos meridianos principales.

El valor de refracción requerido se puede determinar utilizando la siguiente fórmula:

R= C-1/D.

Donde R es la refracción del ojo examinado (en dioptrías: miopía - con signo "-", hipermetropía - con signo "+"; C es el poder de la lente neutralizadora (en dioptrías); D es la distancia desde la que se realiza el examen (en metros).

Algunas recomendaciones prácticas para la realización de la esquiascopia pueden formularse de la siguiente manera.

• Se recomienda utilizar un electroesquioscopio, es decir, un dispositivo con fuente de luz integrada, si es posible, o, en su defecto, un espejo oftalmoscópico plano y una lámpara incandescente con una bombilla transparente (menor área de la fuente de luz). Al examinar con un espejo plano (en comparación con uno cóncavo), la sombra es más pronunciada y homogénea, sus movimientos son más fáciles de evaluar y se requieren giros más pequeños del espejo para desplazarla.
• Para neutralizar la sombra, se pueden utilizar reglas esquiascópicas especiales o lentes de un juego, que se insertan en una montura de prueba. La ventaja de este último método, a pesar del aumento del tiempo de examen, reside en la precisión con la que se mantiene una distancia constante entre las lentes y el ápice de la córnea, así como en la posibilidad de utilizar lentes cilíndricas para neutralizar la sombra en el astigmatismo (método de cilindrosquiascopia). El uso del primer método se justifica en la exploración de niños, ya que en estos casos el médico, por regla general, se ve obligado a sostener las reglas esquiascópicas frente al ojo del paciente.
• Es aconsejable realizar la esquiascopia a una distancia de 67 cm, que es más fácil de mantener durante el examen, especialmente al determinar la refracción en niños pequeños.
• Al examinar el ojo bajo cicloplejía, el sujeto debe mirar hacia la abertura del espejo y, en casos de acomodación intacta, más allá de la oreja del médico en el lado del ojo que se está examinando.
• Al utilizar una regla esquiascópica, debe intentar mantenerla vertical y a una distancia estándar del ojo (aproximadamente 12 mm desde la parte superior de la córnea).

Si no hay movimiento de la sombra al cambiar una fila de lentes, se debe tomar como indicador para los cálculos el valor medio aritmético de la potencia de estas lentes.

Al realizar una esquiascopia en condiciones de cicloplejía inducida por fármacos, que, como se mencionó, se acompaña de dilatación pupilar (midriasis), pueden presentarse las siguientes dificultades. La sombra puede moverse en diferentes direcciones, y la neutralización de la sombra se proporciona con diferentes lentes en diferentes áreas de la pupila (el llamado síntoma de tijera). Este hecho indica astigmatismo irregular, causado con mayor frecuencia por una forma no esférica de la córnea (por ejemplo, en el queratocono, distrofia corneal, acompañada de un cambio en su forma). En este caso, el diagnóstico se aclara utilizando un oftalmómetro. Si se establece algún patrón en el movimiento de la sombra, por ejemplo, un carácter diferente en el centro y en la periferia de la pupila, entonces este movimiento debe neutralizarse, centrándose en el movimiento de la sombra en la zona central.

Una naturaleza inestable y cambiante del movimiento de la sombra durante el examen generalmente indica una cicloplejía insuficiente y la posible influencia de la tensión de acomodación en los resultados de la esquiascopia.

Pueden surgir dificultades durante un examen esquiascópico de un ojo con baja agudeza visual y, como consecuencia, con fijación no central inestable. Debido al movimiento constante de este ojo durante el examen, se determinará la refracción no de la mácula, sino de otras áreas no centrales de la retina. En estos casos, se presenta un objeto al ojo principal para su fijación, se mueve y, mediante movimientos combinados, se coloca el ojo con baja visión en una posición donde el bloque de luz del oftalmoscopio o esquiascopio se ubica en el centro de la córnea.

Para aclarar la refracción en el astigmatismo, se puede utilizar la esquiascopia lineal o de banda. El estudio se realiza con esquioscopios especiales que cuentan con una fuente de luz en forma de banda orientable en diferentes direcciones. Tras colocar la banda de luz del dispositivo en la posición deseada (para que no se altere al acercarse a la pupila), se realiza la esquiascopia según las reglas generales en cada uno de los meridianos principales detectados, logrando detener el movimiento de la sombra de la banda.

Cilindrosquiascopia

La cilindroesquiascopia permite especificar los datos obtenidos durante la esquiascopia. Primero, se realiza una esquiascopia convencional con reglas, determinando la posición de los meridianos principales del ojo astigmático y la potencia de las lentes. Al usarlas, se determina aproximadamente el movimiento de la sombra en cada uno de ellos. Se coloca al paciente una montura de prueba y se colocan en la cuenca ocular opuesta al ojo examinado una lente esférica y una lente astigmática, que deben asegurar la interrupción simultánea del movimiento de la sombra en ambos meridianos principales, para realizar la esquiascopia. La interrupción del movimiento de la sombra en una u otra dirección indica que los índices de refracción esquiascópicos se han determinado correctamente. Si la sombra se mueve no en la dirección del eje del cilindro o su sección activa, sino entre ellos (generalmente en un ángulo de aproximadamente 45° con respecto a ellos), el eje del cilindro está mal instalado. En este caso, el cilindro colocado en la montura se gira hasta que la dirección del movimiento de la sombra coincida con la dirección del eje.

La principal ventaja de la esquiascopia es su disponibilidad, ya que no requiere equipos complejos para realizarla. Sin embargo, se requieren ciertas habilidades, experiencia y cualificaciones para realizarla. Además, en algunos casos (por ejemplo, en astigmatismo con ejes oblicuos), la información de la técnica puede ser limitada.