Úlceras tróficas

La úlcera trófica (ulcus) es un defecto de la piel o las mucosas que se caracteriza por una evolución crónica sin tendencia a la curación espontánea ni recurrencias periódicas. Entre las numerosas enfermedades purulentas-necróticas de las extremidades inferiores, las úlceras tróficas ocupan un lugar especial debido a su amplia incidencia y la complejidad de su tratamiento. «Las úlceras de la pierna representan una verdadera cruz para los cirujanos debido a su enorme persistencia y dificultad de tratamiento», escribió S.I. Spasokukotsky a principios del siglo pasado. Sin embargo, este problema no ha perdido relevancia hasta nuestros días.

En países europeos y norteamericanos, al menos entre el 0,8 % y el 1,5 % de la población padece úlceras venosas solo en las extremidades inferiores, y en mayores de 65 años, la incidencia alcanza el 3,6 %. Los costos asociados con el tratamiento de las úlceras representan entre el 1 % y el 2 % del presupuesto sanitario de estos países. La evolución persistente y prolongada de la enfermedad y la aparición de complicaciones a menudo provocan la pérdida de la capacidad laboral. Se establece una discapacidad en el 10 % al 67 % de los pacientes con úlceras en las extremidades inferiores.

Se debe considerar la formación de úlceras si el defecto cutáneo no cicatriza en un plazo de seis semanas o más. La patogenia de la formación de la mayoría de las úlceras no se ha estudiado lo suficiente, aunque ya se conoce bastante. Se considera que una de sus principales causas es la alteración del riego sanguíneo tisular debido a las siguientes razones: disminución del flujo sanguíneo y del aporte de oxígeno, derivación sanguínea, trastornos del drenaje venoso y linfático, trastornos metabólicos y de intercambio, procesos infecciosos y autoinmunes, etc.

Las úlceras tróficas se localizan en las extremidades inferiores en más del 95% de los casos. Su aparición en las extremidades superiores, el tronco y la cabeza es mucho menos frecuente y no suele asociarse con enfermedades vasculares. Una úlcera trófica cutánea no se considera una afección patológica independiente, sino una complicación de diversas (más de 300) enfermedades y síndromes. La formación de úlceras puede deberse a diversas enfermedades vasculares congénitas o adquiridas, consecuencias de lesiones, infecciones, enfermedades generales y otros factores, que suelen ser difíciles de sistematizar debido a la gran cantidad de enfermedades y afecciones que conducen al desarrollo de un defecto ulceroso. A continuación, se presenta una clasificación de las principales enfermedades del síndrome ulceroso cutáneo.

¿Qué causa las úlceras tróficas?

La causa más común es la insuficiencia varicosa, seguida de la insuficiencia arterial, la neuropatía y la diabetes mellitus. Los factores de riesgo incluyen el sedentarismo, las lesiones y el agotamiento.

Las úlceras tróficas varicosas se producen tras una trombosis venosa profunda, es decir, tras una insuficiencia de las válvulas venosas superficiales o perforantes. En la hipertensión venosa, los capilares se tortuosos, aumenta su permeabilidad a moléculas grandes y se deposita fibrina en el espacio perivascular. Esto altera la difusión de oxígeno y nutrientes, lo que contribuye a la isquemia y la necrosis. Las lesiones menores (moretones y rasguños) y la dermatitis de contacto provocan la formación de úlceras.

Las úlceras neurotróficas (pie diabético) son causadas por isquemia combinada con neuropatía sensitiva. Debido a la distribución anormal de la presión en el pie, se forman callos en las prominencias óseas, que posteriormente se ulceran y se infectan rápidamente.

Además, el factor hereditario es de gran importancia. Por lo general, la mitad de los pacientes con úlceras tróficas en las piernas también tienen familiares cercanos que las padecen. Es posible que la debilidad del tejido conectivo y de las valvas venosas que se forman por esta causa sea hereditaria.

Úlceras tróficas mixtas

Las úlceras tróficas mixtas son resultado de la influencia de diversos factores etiológicos en el proceso de formación de úlceras. Constituyen al menos el 15% de todos los defectos ulcerativos de las extremidades inferiores. Las variantes más comunes son aquellas que combinan patología arterial y venosa, arterias y neuropatía diabética, patología venosa e insuficiencia circulatoria grave.

Al diagnosticar úlceras mixtas, es necesario primero determinar el papel de cada factor etiológico e identificar la patología prioritaria. El tratamiento debe estar dirigido a corregir todos los vínculos patogénicos que forman una úlcera cutánea. En presencia de patología arterial, identificar el grado de insuficiencia arterial se considera un factor decisivo para la estrategia quirúrgica, debido al riesgo real o potencial de pérdida de extremidad.

En la insuficiencia cardíaca congestiva, las úlceras tróficas suelen desarrollarse en ambas extremidades, son múltiples, extensas y exudan abundantemente. Este tipo de úlcera cutánea suele afectar a pacientes ancianos y seniles. Las posibilidades reales de curación de estas úlceras solo pueden evaluarse tras la compensación de la insuficiencia circulatoria y la eliminación del edema. Debido a la presencia de extensas lesiones tisulares en las extremidades, que se desarrollan en el contexto de una insuficiencia circulatoria grave en combinación con insuficiencia venosa crónica o insuficiencia arterial, las posibilidades de curación de estas úlceras son extremadamente escasas. En la mayoría de los casos, se considera éxito la eliminación del proceso inflamatorio, la disminución de la exudación, la transición de la herida a la etapa II y la eliminación del dolor.

De particular importancia son las úlceras tróficas mixtas de etiología arteriovenosa, que se detectan con mayor frecuencia. Presentan ciertas dificultades para su diagnóstico y tratamiento.

Úlcera trófica hipertensiva-isquémica

La úlcera trófica hipertensiva-isquémica (de Martorell) representa no más del 2% de todas las lesiones ulcerativas-necróticas de las extremidades inferiores. Se presenta en pacientes con hipertensión arterial grave como resultado de la hialinosis de los pequeños troncos arteriales en la piel de las extremidades inferiores. Las úlceras de esta etiología suelen detectarse en mujeres de 50 a 60 años.

La hipertensión a largo plazo provoca daño a las arteriolas, lo que resulta en un debilitamiento del flujo sanguíneo en esta zona de la piel. En caso de trastornos de la microcirculación sanguínea, se observa aumento de la permeabilidad de la membrana vascular, formación de microtrombosis locales y necrosis de tejidos blandos. La úlcera trófica suele localizarse en la superficie externa o posterior de la tibia. A menudo se presenta en zonas simétricas de la tibia. Las úlceras se caracterizan por un dolor agudo tanto en reposo como a la palpación. La ulceración comienza con la formación de pápulas o placas purpúreas, que posteriormente se transforman en ampollas hemorrágicas. Los elementos primarios de la piel se secan con el tiempo y se transforman en una costra necrótica seca que afecta la piel y las capas superiores del tejido subcutáneo. La inflamación perifocal no suele ser pronunciada.

En la úlcera trófica de Martorell, no se observan trastornos hemodinámicamente significativos del flujo sanguíneo arterial principal ni reflujos venovenosos patológicos, determinados clínicamente mediante ecografía Doppler y angioescaneo dúplex. Para establecer un diagnóstico correcto, es necesario descartar cualquier otra causa que pueda conducir al desarrollo de un defecto ulcerativo en la pierna (diabetes mellitus, tromboangeítis obliterante y aterosclerosis, insuficiencia venosa crónica, etc.), con excepción de la hipertensión.

La úlcera trófica de Martorell se caracteriza por la duración de la primera fase del proceso de la herida y su resistencia a diversos métodos y medios de terapia local y general. El tratamiento es poco prometedor sin una estabilización estable de la presión arterial. En el tratamiento local, ante la presencia de costra necrótica seca, se prefieren los apósitos de hidrogel. En caso de úlceras tróficas extensas en la segunda etapa del proceso de la herida, se considera la posibilidad de una autodermoplastia.

Úlceras tróficas piógenas

Las úlceras tróficas piógenas se presentan en el contexto de enfermedades purulentas inespecíficas de los tejidos blandos (piodermia, heridas infectadas, etc.) en pacientes de grupos socialmente desfavorecidos. Este tipo de úlceras también puede incluir defectos cutáneos persistentes que no cicatrizan tras erisipelas complicadas, ántrax, abscesos y flemones. En su forma clásica, las úlceras tróficas piógenas son múltiples focos purulentos superficiales de forma redondeada, cubiertos por una gruesa capa purulenta con una marcada reacción inflamatoria perifocal. Un criterio diagnóstico importante es el síndrome de reacción inflamatoria sistémica en ausencia de signos de daño vascular de la extremidad y otras causas de formación de úlceras. El desarrollo de úlceras tróficas suele estar causado por cocos grampositivos como Staphylococcus aureus y Streptococcus spp., y con mucha menor frecuencia por Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gramnegativos.

Las úlceras tróficas piógenas suelen tener una evolución prolongada y persistente. Los principales métodos de tratamiento son el tratamiento quirúrgico del foco purulento, la terapia antibacteriana (penicilinas semisintéticas protegidas [amoxiclav 625 mg 2 veces al día], cefalosporinas de II-III generación, etc.), el fortalecimiento general y la terapia local. En caso de defectos cutáneos extensos, se realiza cirugía plástica cutánea.

Úlceras tróficas postraumáticas

Las úlceras tróficas postraumáticas son un grupo bastante heterogéneo de defectos cutáneos crónicos que se producen tras intervenciones quirúrgicas y diversas lesiones cutáneas mecánicas, térmicas, por radiación y de otro tipo. En los últimos años, se han incrementado los casos de úlceras postinyección en las extremidades de pacientes con drogodependencia. Es necesario distinguir entre las úlceras tróficas que se producen tras un impacto suficientemente fuerte de un agente traumático que causó graves trastornos de la microcirculación local y los defectos ulcerativos que se desarrollan tras una lesión en el contexto de patologías venosas, arteriales, neurológicas y de otro tipo.

El principal método de tratamiento de las úlceras postraumáticas es la escisión de los tejidos cicatriciales con injerto cutáneo del defecto. Para cerrar la mayoría de los defectos, se utilizan injertos de tejido local y métodos combinados. Si es necesario cerrar úlceras en las superficies de apoyo de la extremidad, en la zona articular o en el caso de úlceras por radiación, se utilizan colgajos vascularizados de capa completa, para lo cual se emplean estiramiento tisular dosificado, colgajos cutáneo-fasciales rotacionales, injerto cutáneo italiano, vástago de Filatov y trasplante de colgajo libre sobre anastomosis microvasculares.

Úlceras tróficas en el contexto de neoplasias malignas

Las úlceras tróficas en el contexto de neoplasias malignas se presentan en aproximadamente el 1-1,5% de los casos. Surgen como resultado de la desintegración y ulceración de tumores cutáneos (melanoma, carcinoma basocelular, etc.), tumores malignos de tejidos blandos y huesos (adenocarcinoma mamario, fibrosarcoma, rabdomiosarcoma, osteosarcoma, etc.), metástasis de diversos tumores en la piel y los ganglios linfáticos subcutáneos. En varios pacientes con tumores de órganos internos y leucemia, las úlceras tróficas se desarrollan como resultado de la vasculitis ulcerosa-necrótica, considerada una de las manifestaciones más llamativas del síndrome paraneoplásico.

Estas úlceras tróficas presentan bordes irregulares y socavados, un fondo profundo, cráterizado, infiltrado y necrosis, con abundante secreción maloliente. Para confirmar el diagnóstico, se realiza un examen histológico de biopsias de los bordes. El tratamiento de estos pacientes lo realizan principalmente oncólogos y dermatólogos.

Los métodos de tratamiento para este grupo grande y diverso dependen del estadio de la enfermedad maligna. En ausencia de metástasis a distancia, se realiza una escisión amplia de los tejidos afectados con injerto de piel del defecto de la herida o la amputación (exarticulación) de la extremidad, o una linfadenectomía regional. En caso de complicaciones como hemorragia o desintegración tumoral con intoxicación, se pueden realizar intervenciones paliativas como la extirpación parcial o completa del tumor, la amputación de la extremidad o una mastectomía simple. Estas intervenciones permiten a los pacientes prolongar y mejorar su calidad de vida.

El pronóstico de recuperación depende de la etapa del proceso oncológico y se asocia a la posibilidad de una intervención radical. Dado que las úlceras cutáneas en las enfermedades malignas suelen ser un signo de una etapa avanzada de la enfermedad, el pronóstico suele ser desfavorable no solo para la curación de la úlcera trófica, sino también en cuanto a la duración y la calidad de vida.

Úlceras tróficas en el contexto de enfermedades sistémicas del tejido conectivo.

Las úlceras tróficas en el contexto de enfermedades sistémicas del tejido conectivo no suelen presentar signos específicos. Para identificar su naturaleza, el diagnóstico de la enfermedad subyacente es fundamental. Se debe realizar un examen específico de los pacientes en caso de úlceras atípicas prolongadas sin tendencia a la regeneración, así como en caso de detección de síndromes que indiquen daño autoinmune sistémico a órganos y tejidos (poliartritis, poliserositis, daño renal, cardíaco, pulmonar, ocular, etc.). Las úlceras tróficas se presentan en el contexto de un síndrome cutáneo, presente en diversos grados en pacientes con colagenosis. El defecto cutáneo se produce como resultado de vasculitis necrótica. Las úlceras tróficas afectan con mayor frecuencia las extremidades inferiores (espinilla, pie), pero también es posible la localización atípica (muslos, glúteos, tronco, extremidades superiores, cabeza, mucosa oral).

Úlceras tróficas en el contexto de otras enfermedades.

Las úlceras tróficas que se desarrollan en el contexto de una piodermia gangrenosa presentan ciertas características clínicas. Se presentan con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa inespecífica. En aproximadamente el 10% de estos pacientes, la piodermia gangrenosa es una de las manifestaciones extraintestinales más graves. Estas úlceras se caracterizan por la presencia de múltiples defectos cutáneos purulentos-necróticos, muy dolorosos y que aumentan gradualmente de tamaño. Los bordes de la úlcera trófica presentan bordes azulados y corroídos, y un anillo de hiperemia. Las úlceras tróficas se localizan principalmente en los pies y las espinillas.

En el 30% de los pacientes, pueden formarse defectos ulcerativos en los glúteos, el tronco y las extremidades superiores.

Las úlceras tróficas se caracterizan por un lupus eritematoso persistente con una fase I prolongada del proceso de la herida. La capacidad regenerativa se reduce drásticamente, lo cual se asocia tanto a la evolución de la enfermedad subyacente como al tratamiento estándar (corticoesteroides, citostáticos, etc.). Cuando el estado del paciente se estabiliza con una remisión estable, la autodermoplastia no solo acelera significativamente la cicatrización de los defectos ulcerativos extensos, sino que también convierte esta cicatrización en la única posible. En pacientes con una enfermedad subyacente progresiva, la probabilidad de cierre es extremadamente baja.

Las úlceras tróficas, en el contexto de otras enfermedades más raras, se detectan en no más del 1% de los casos, pero son las que provocan mayores dificultades en el diagnóstico.

Su diagnóstico requiere un estudio exhaustivo de la anamnesis y el reconocimiento de la enfermedad subyacente. Se debe realizar una exploración especial en caso de úlceras atípicas prolongadas o progresivas sin tendencia a la regeneración. En casos dudosos, se indican métodos de investigación bioquímicos, serológicos, inmunológicos, histológicos y de otro tipo que permitan identificar la naturaleza de la enfermedad subyacente.

Síntomas de úlceras tróficas

La más común es la úlcera trófica varicosa. En el contexto de la compactación tisular y el edema, se forman úlceras profundas y superficiales, redondas, ovaladas o policíclicas, con un tamaño que varía de 2-3 a 5-10 cm o más. Los bordes de las úlceras son irregulares y socavados. Suelen localizarse en el tercio inferior o en la cara anterolateral de la pierna. Las úlceras tróficas se caracterizan por una evolución tórpida, y la infección secundaria (erisipela o flemón) es bastante frecuente. La parte inferior se cubre con secreción seropurulenta y granulaciones flácidas, acompañadas de dolor.

Las úlceras tróficas isquémicas presentan bordes pronunciados y bien definidos, y su base suele estar cubierta por una costra bajo la cual se ven los tendones. La secreción es escasa. Otros signos de isquemia son la ausencia de vello en el pie y la espinilla, y piel atrófica brillante: sin hiperpigmentación ni esclerosis de la piel ni del tejido subcutáneo. La base es seca, gris o negra. A la palpación, se observa dolor y ausencia o debilitamiento del pulso en las arterias periféricas. Las úlceras tróficas suelen localizarse por encima de los tobillos y las prominencias óseas, en los dedos de los pies.

En las úlceras neurotróficas, la piel del pie está seca y caliente, sin sensibilidad y el pulso arterial se conserva. Las úlceras tróficas son profundas, a menudo con bordes callosos, y presentan edema causado por daño a los nervios simpáticos y vasodilatación constante. La base es seca, gris o negra. Al palpar, primero en los dedos gordos y luego en los pies, se pierde la sensibilidad. Posteriormente, desaparecen el reflejo aquíleo y la sensibilidad propioceptiva. Las úlceras tróficas se localizan en zonas deformadas y frecuentemente lesionadas de los pies, la planta, el talón y el dedo gordo.

Clasificación de las lesiones cutáneas ulcerativas-erosivas según su etiología

I. Úlcera trófica causada por insuficiencia venosa crónica en el contexto de:

• enfermedad postromboflebítica;
• varices;
• angiodisplasia venosa congénita, síndrome de Klippel-Trenaunay.

II. Úlcera trófica causada por enfermedades de las arterias de las extremidades inferiores (úlcera trófica isquémica):

• en el contexto de macroangiopatías:
• aterosclerosis obliterante de los vasos de las extremidades inferiores;
• tromboangeítis obliterante (enfermedad de Buerger-Winiwarter),
• Oclusión postembólica de arterias de las extremidades inferiores.
• Úlcera trófica en el contexto de una microangiopatía:
• úlcera trófica diabética;
• Úlcera trófica hipertensiva-isquémica (síndrome de Martorell).

III. Úlcera trófica causada por fístulas arteriovenosas:

• congénita (síndrome de Parkes Weber);
• úlcera trófica postraumática.

IV. Úlcera trófica en el contexto de un drenaje linfático alterado:

• linfedema primario (enfermedad de Milroy, etc.);
• linfedema secundario (después de erisipela, cirugía, radioterapia, etc.);
• linfedema debido a filariasis, etc.

V. Úlcera trófica postraumática:

• después de lesiones químicas, térmicas y eléctricas;
• debido a daños mecánicos y por arma de fuego en los tejidos blandos;
• como resultado de picaduras de humanos, animales e insectos;
• osteomielítico;
• decúbito;
• muñones de amputación del pie, parte inferior de la pierna, muslo;
• cicatrices postoperatorias (úlceras tróficas cicatriciales);
• post-inyección;
• radial.

VI. Úlcera neurotrófica:

• debido a enfermedades y lesiones del cerebro y de la médula espinal;
• causada por daño a los troncos nerviosos periféricos;
• en el contexto de polineuropatías infecciosas, congénitas, tóxicas, diabéticas y de otro tipo.

VII. Úlcera trófica que surge en el contexto de enfermedades generales:

• enfermedades sistémicas del tejido conectivo (colagenosis) y enfermedades y síndromes similares (poliartritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis, esclerodermia, periarteritis nodosa, enfermedad de Raynaud, granulomatosis de Wegener, enfermedad de Crohn, síndrome antifosfolípido, crioglobulinemia, piodermia gangrenosa, etc.);
• enfermedades crónicas del sistema cardiovascular (cardiopatía isquémica, cardiopatías, miocardiopatías, etc.) que cursan con insuficiencia circulatoria grave;
• enfermedades crónicas del hígado y del riñón;
• anemia crónica grave y otras enfermedades de la sangre (anemia de células falciformes, esferocitosis hereditaria, talasemia, etc.);
• endocrinopatías (úlceras “esteroides”, etc.);
• enfermedades metabólicas (gota, amiloidosis, etc.);
• avitaminosis y agotamiento alimentario.

VIII. Úlcera trófica causada por enfermedades infecciosas, virales, micóticas y parasitarias de la piel:

• tuberculosa (eritema indurado de Bazin, tuberculosis colicuativa de la piel, escrofulodermia, etc.), sifilítica, lepra, ántrax, enfermedad de Lyme (borreliosis), muermo, melioidosis, leishmaniasis cutánea (enfermedad de Borovsky), nocardiosis, angiomatosis epitelioide (enfermedad por arañazo de gato), etc.;
• lesiones erosivas y ulcerativas del herpes simple o varicela zóster,
• micótico (hongo);
• piógeno, desarrollado en relación con enfermedades infecciosas no específicas de la piel y del tejido subcutáneo (flemón, erisipela, pioderma, etc.).

IX. Úlcera trófica que se presenta en el contexto de neoplasias:

• neoplasias cutáneas benignas (papilomas, nevos, fibromas, etc.);
• neoplasias malignas de la piel y tejidos blandos (sarcoma de Kaposi y otros sarcomas, melanoma, carcinoma basocelular, etc.);
• enfermedades de la sangre - vasculitis necrótica ulcerosa (vasculitis hemorrágica, púrpura hemorrágica de Henoch-Schonlein, leucemia, micosis fungoide, agranulocitosis, etc.);
• neoplasias malignas de órganos internos;
• desintegración de tumores malignos (por ejemplo, cáncer de mama, etc.) y metástasis en la piel y los ganglios linfáticos subcutáneos.

X. Úlcera trófica y lesiones cutáneas ulcerativas-erosivas que surgen en el contexto de enfermedades cutáneas agudas y crónicas: eczema, dermatitis, psoriasis, dermatosis vesiculares, etc.

XI. Úlcera trófica artificial por automutilación, patomimia, introducción de cuerpos extraños, inyecciones de narcóticos y otras sustancias, etc.

XII. Úlcera trófica mixta, que combina varias causas.

XIII. Úlcera trófica crónica de otra etiología, difícil de clasificar.

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Complicaciones de las úlceras tróficas

La permanencia prolongada de una úlcera suele provocar diversas complicaciones, que se consideran la principal causa de hospitalización de urgencia en un porcentaje significativo de pacientes. Las principales complicaciones incluyen:

• dermatitis, eczema, celulitis, pioderma;
• erisipela, flemón, infección anaeróbica;
• tendinitis, periostitis, osteomielitis de contacto;
• tromboflebitis; linfangitis, linfadenitis regional, linfedema secundario;
• artritis, artrosis;
• tétanos;
• sangría;
• malignidad;
• Infestación por larvas de insectos (miasis de heridas).

En caso de un tratamiento local inadecuado de las úlceras con preparados a base de ungüentos, así como de una higiene insuficiente, pueden presentarse complicaciones periulcerosas como dermatitis, eccema, celulitis y pioderma. En este caso, durante la fase aguda de la inflamación, aparecen hiperemia difusa, infiltración y supuración con desarrollo de erosiones y pústulas en la piel perilesional. En esta etapa, se deben desechar los apósitos utilizados previamente y utilizar apósitos de secado rápido con antisépticos yodóforos (yodopirona, povidona yodada, etc.) o apósitos absorbentes multicapa. Los apósitos deben cambiarse una o dos veces al día. Los ungüentos, cremas, pastas o mezclas de glucocorticoides que contienen salicilatos (óxido de zinc, pasta de salicílico-zinc) [lociones o ungüentos (diprosalik, belosalik, etc.)] se aplican sobre la piel inflamada (¡pero no sobre la úlcera!). La mayoría de las veces, las complicaciones inflamatorias de la piel ocurren en pacientes con úlceras tróficas venosas en la primera fase del proceso de la herida.

Varias formas de erisipela y sus complicaciones, la linfangitis y la linfadenitis inguinal son más típicas para pacientes con úlceras tróficas venosas y a menudo sirven como indicación para la hospitalización de los pacientes. La erisipela se caracteriza por un inicio agudo con predominio de síntomas de intoxicación en las primeras etapas, acompañados de escalofríos, fiebre alta y debilidad severa. Un poco más tarde, se producen cambios locales característicos en forma de hiperemia difusa de la piel con límites más o menos claros de forma irregular. La piel está infiltrada, edematosa, caliente al tacto, dolorosa y se eleva en forma de una cresta por encima de las áreas no afectadas de la piel. Pueden aparecer ampollas superficiales confluentes con exudado seroso en el contexto del eritema erisipela. En casos más graves, se observan hemorragias que varían en tamaño desde pequeñas petequias hasta hemorragias extensas con la formación de ampollas confluentes llenas de exudado seroso-hemorrágico; Se desarrollan linfangitis troncular del muslo inferior y linfadenitis inguinal. Los principales métodos para tratar estas complicaciones son la terapia antibacteriana (penicilinas semisintéticas, cefalosporinas, etc.), la terapia local adecuada y la fisioterapia (radiación UV). Las recaídas de erisipela provocan linfedema en la extremidad. Para prevenir las recaídas de erisipela, es necesario curar la úlcera (puerta de entrada de la infección) y administrar mensualmente penicilinas sintéticas de acción prolongada (Retarpen o Extencellin 2,4 millones de UI).

En presencia de defectos ulcerativos profundos y mal drenados, suele desarrollarse una complicación grave llamada flemón. La enfermedad se acompaña de la aparición o un aumento significativo del síndrome doloroso, edema intenso e hiperemia difusa, dolor agudo a la palpación y, en ocasiones, fluctuación de los tejidos blandos. Se observan síntomas de intoxicación grave con fiebre, leucocitosis elevada y neutrofilia. El flemón se diagnostica con mayor frecuencia en pacientes con lesiones diabéticas y osteomielíticas. Ante la aparición de flemón, está indicado el tratamiento quirúrgico urgente del foco purulento, así como la administración de terapia antibacteriana y de infusión desintoxicante.

La infección anaerobia clostridial y no clostridial se considera la complicación más grave. Con mayor frecuencia, se presenta en el contexto de isquemia de la extremidad, con un cuidado inadecuado del defecto ulceroso y la aplicación local de ungüentos grasos (ungüento de Vishnevsky, etc.). La infección se desarrolla rápidamente, ocupa áreas significativas de la extremidad y desarrolla dermatocelulitis necrótica, fascitis y miositis. Se acompaña de una reacción inflamatoria sistémica pronunciada y sepsis grave. El diagnóstico tardío y la hospitalización tardía provocan la pérdida frecuente de la extremidad y una alta mortalidad, que alcanza el 50%.

En condiciones de un defecto ulcerativo de larga duración, el proceso destructivo puede extenderse a las capas profundas de los tejidos blandos con el desarrollo de tendinitis, periostitis, osteomielitis de contacto, artritis purulenta, que complican significativamente la posibilidad de curación independiente de una herida crónica.

El sangrado es más frecuente en pacientes con insuficiencia venosa crónica como resultado de la erosión de la vena subcutánea ubicada en los bordes o en el fondo de una úlcera trófica. El sangrado recurrente suele ocurrir en pacientes con úlceras tróficas malignas o en el contexto de neoplasias malignas de piel y tejidos blandos. La pérdida de sangre puede ser significativa, llegando incluso al desarrollo de un shock hemorrágico. En caso de erosión de un vaso sanguíneo de gran tamaño y sangrado activo, se debe suturar la zona sangrante o ligar el vaso en toda su longitud. Sin embargo, en la mayoría de los casos, una hemostasia adecuada requiere la aplicación de un vendaje compresivo con una esponja hemostática, vendaje elástico y una posición elevada de la extremidad. La hemostasia es posible con la ayuda de la terapia fleboesclerosante.

La malignidad se observa en el 1,6-3,5% de los casos.

Los factores predisponentes a la malignidad incluyen la permanencia prolongada de una úlcera trófica (generalmente más de 15-20 años), las recaídas frecuentes, el tratamiento inadecuado con ungüentos irritantes (ungüento de Vishnevsky, ungüento de ictiol, etc.) y la irradiación frecuente con rayos ultravioleta y láser de la superficie de la úlcera. Se sospecha malignidad ante la ausencia de una dinámica positiva en la cicatrización, la rápida progresión de la úlcera, la aparición de áreas de tejido sobrante que sobresalen de la herida, la aparición de focos de destrucción tisular putrefacta con necrosis, secreción maloliente y aumento del sangrado. El diagnóstico se confirma mediante biopsia de diversas áreas sospechosas de los bordes y el fondo.

Muchos especialistas no consideran la miasis de las heridas como una complicación; además, se utilizan larvas de insectos específicamente para realizar la necrectomía de úlceras muy contaminadas. Este método se denomina biocirugía. Sin embargo, no merece la pena considerarlo una alternativa seria a los métodos modernos de limpieza de úlceras, más eficaces, económicos y estéticos.

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¿Cómo reconocer las úlceras tróficas?

La úlcera trófica es una de las complicaciones más graves de la enfermedad subyacente que la origina. El punto fundamental del diagnóstico es la determinación de la etiología, lo que permite implementar un tratamiento etiotrópico o patogénico adecuado.

En la mayoría de los casos, los síntomas clínicos característicos permiten establecer la verdadera causa de la formación ya en la primera exploración del paciente. El diagnóstico se basa en la anamnesis, los resultados de la exploración del paciente y la zona afectada por los cambios cutáneos, así como en datos de métodos instrumentales y de laboratorio. Al realizar el diagnóstico, se tienen en cuenta los signos clínicos y las características de la lesión local característicos de cada patología. Así, la detección de un defecto ulcerativo en la zona del maléolo medial, acompañado de hiperpigmentación e induración de la piel circundante (síndrome varicoso), indica con alta probabilidad el desarrollo de una úlcera trófica en el contexto de una insuficiencia venosa crónica. La aparición de una úlcera en la superficie plantar del pie en un paciente con sensibilidad cutánea reducida permite sospechar razonablemente su origen neurotrófico. En algunos casos, especialmente con una evolución atípica de la lesión ulcerativa, y para esclarecer la naturaleza de la enfermedad subyacente, son necesarios métodos de diagnóstico instrumentales y de laboratorio. En caso de lesiones vasculares (venosas y arteriales), los principales métodos de diagnóstico se consideran la ecografía Doppler y la ecografía dúplex, en caso de lesiones osteomielíticas, la radiografía de los huesos, y en caso de lesiones causadas por neoplasias malignas, los métodos citológicos e histológicos.

Igualmente importante es la evaluación del defecto ulceroso, con una descripción detallada de su localización, tamaño, profundidad, estadio de la herida y otros parámetros específicos de la enfermedad subyacente que reflejen la dinámica y la eficacia del tratamiento. Para ello, se utiliza una evaluación visual de la úlcera y los tejidos circundantes, con una descripción de todos los cambios existentes, métodos planimétricos, fotografía y fotometría digital.

El tamaño de la úlcera, la profundidad del defecto, su localización, el volumen y la gravedad de los cambios microcirculatorios en los tejidos circundantes, y el desarrollo de una infección son factores importantes para determinar la gravedad de la enfermedad y su pronóstico. La profundidad y la superficie de una úlcera cutánea pueden variar. Según la profundidad de la destrucción tisular asociada al proceso ulcerativo, se distingue entre:

• Grado I: úlcera superficial (erosión) dentro de la dermis;
• II grado: una úlcera que alcanza el tejido subcutáneo;
• Grado III: úlcera que penetra hasta la fascia o se extiende a estructuras subfasciales (músculos, tendones, ligamentos, huesos), penetrando en la cavidad de la cápsula articular, la articulación o los órganos internos.

Dependiendo del tamaño existen:

• pequeña úlcera trófica, área hasta 5 cm2;
• promedio - de 5 a 20 cm2;
• úlcera trófica grande - de 20 a 50 cm2;
• extenso (gigante) - más de 50 cm2.

Las posibilidades de curación de una úlcera dependen en gran medida de la gravedad de los trastornos del flujo sanguíneo en la piel circundante. En algunos casos, incluso eliminando las causas principales de la formación de la úlcera, se desarrollan trastornos irreversibles de la microcirculación en los tejidos circundantes, lo que impide la curación espontánea de la úlcera. Los principales métodos para diagnosticar trastornos de la microcirculación son la medición de la tensión transcutánea de oxígeno, la flujometría láser Doppler y la termometría.

Todas las úlceras presentan infección. En el caso de las úlceras piógenas, el factor infeccioso es el principal factor desencadenante de la enfermedad. En la fase I del proceso de la herida, la evaluación dinámica del factor infeccioso que favorece la inflamación es fundamental para identificar patógenos bacterianos o fúngicos y seleccionar la terapia antibacteriana específica. Para ello, se realiza una baciloscopia, que permite determinar rápidamente la composición de la microflora, su cantidad y la sensibilidad a los antibióticos. Si se sospecha malignidad de la úlcera o su naturaleza maligna, se realiza un examen histológico de biopsias tomadas de zonas sospechosas de los bordes y el fondo de la úlcera. Se utilizan otros métodos diagnósticos según las indicaciones o en caso de detectar causas raras de formación de úlceras que requieran el uso de métodos diagnósticos adicionales.

El diagnóstico clínico de úlcera trófica debe reflejar las características de la enfermedad subyacente y sus complicaciones, según la clasificación internacional de enfermedades. Por ejemplo, enfermedad postromboflebítica de las extremidades inferiores, forma recanalizada, insuficiencia venosa crónica de clase VI, úlcera trófica extensa, dermatitis de la tibia izquierda; o aterosclerosis obliterante de los vasos de las extremidades inferiores, oclusión del segmento iliofemoral derecho, insuficiencia arterial crónica de grado IV, úlcera trófica del dorso del pie; o diabetes mellitus tipo II, curso grave, estadio de descompensación, nefropatía diabética, retinopatía, síndrome del pie diabético, forma neuropática, úlcera trófica plantar, celulitis del pie izquierdo.

Diagnóstico diferencial de las úlceras tróficas

Al realizar el diagnóstico diferencial, debe tenerse en cuenta que la mayoría de las úlceras en las extremidades inferiores (80-95%) son venosas, arteriales, diabéticas o mixtas. Solo se deben sospechar otras enfermedades tras descartar las causas principales o en caso de ineficacia del tratamiento estándar. Una de las principales técnicas de diagnóstico diferencial es la determinación de la pulsación arterial de las extremidades inferiores, que debe realizarse en todos los pacientes con defectos ulcerativos.

Las úlceras tróficas deben distinguirse de la periarteritis nodular, vasculitis nodular, neoplasias malignas (cáncer de piel de células basales y de células escamosas, linfomas cutáneos), traumatismos, escaras, piodermia gangrenosa, etc.

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Tratamiento de las úlceras tróficas

El tratamiento de las úlceras tróficas se realiza siguiendo los principios de la terapia de enfermedades cutáneas. El tratamiento de las úlceras varicosas requiere tratamiento de la enfermedad subyacente, flebectomía o uso diario de medias elásticas para reducir la presión venosa (posición elevada de las piernas). Se aplica un vendaje de gelatina de zinc semanalmente. Es necesario tratar la dermatitis y el eccema según las manifestaciones del proceso patológico cutáneo y eliminar el tejido necrótico. En caso de infección de focos, se prescriben antibióticos de amplio espectro. Se recurre al trasplante de piel.

Para el tratamiento de las úlceras isquémicas, se recomiendan fármacos que mejoran el riego sanguíneo arterial y se trata la hipertensión arterial. Para una cura radical, se utilizan intervenciones reconstructivas arteriales.

Úlceras tróficas en un paciente con atrofia cutánea progresiva idiopática.

En el tratamiento de las úlceras tróficas, se debe prestar especial atención al uso de vitaminas, antihistamínicos y estimulantes biógenos. La inclusión de flogenzima (2 cápsulas 3 veces al día) aumenta significativamente la eficacia del tratamiento.

En caso de úlceras tróficas que no cicatrizan a largo plazo, se recomienda prescribir corticosteroides orales en dosis bajas (25-30 mg al día). Se utilizan ampliamente procedimientos fisioterapéuticos (láser de helio-neón, radiación UV, galvanización con iones de zinc, baños de barro locales, etc.), y, por vía externa, agentes que mejoran el trofismo tisular (solcoseryl, actovegin, etc.), que promueven la epitelización de la úlcera.

El tratamiento de las úlceras tróficas es una tarea difícil, con resultados poco predecibles en algunos casos. En un gran número de casos, estas úlceras son resistentes a los métodos modernos de tratamiento quirúrgico y conservador complejo. Por ello, la prioridad debe ser la detección temprana de la enfermedad subyacente y una terapia preventiva adecuada para evitar que la enfermedad progrese a etapas avanzadas, dando lugar a la formación de una úlcera.