Vipoma (síndrome de Werner-Morrison).

El VIPoma es un tumor de células no beta de los islotes pancreáticos que secreta péptido intestinal vasoactivo (VIP), lo que provoca un síndrome de diarrea acuosa, hipopotasemia y aclorhidria (síndrome WDHA). El diagnóstico se basa en las concentraciones séricas de VIP y la localización del tumor se realiza mediante tomografía computarizada y ecoendoscopia. El tratamiento del VIPoma consiste en la resección quirúrgica.

¿Qué causa el vipoma?

De estos tumores, entre el 50 % y el 75 % son malignos y algunos pueden ser bastante grandes (7 cm). En aproximadamente el 6 %, el vipoma se desarrolla como parte de una neoplasia endocrina múltiple.

El vipoma es un tumor del sistema APUD que produce cantidades excesivas de polipéptido intestinal vasoactivo. En el 90 % de los casos, el tumor se localiza en el páncreas y en el 10 % es extrapancreático (en el tronco simpático). En aproximadamente la mitad de los casos, el tumor es maligno.

En 1958, Werner y Morrison describieron el síndrome de diarrea acuosa en un paciente con un tumor pancreático de células no beta. Anteriormente, esta enfermedad era una variante del síndrome de Zollinger-Ellison, su forma atípica sin úlceras con hipopotasemia. Estudios posteriores demostraron que la causa de las manifestaciones clínicas en estos casos es la secreción de péptido intestinal vasoactivo (VIP), en lugar de gastrina, como en pacientes con síndrome ulcerogénico, de ahí el nombre del tumor: VIPoma. En ocasiones, esta enfermedad se denomina cólera pancreático o por las iniciales de las palabras inglesas: diarrea acuosa, hipopotasemia, aclorhidria (síndrome WDHA).

Más del 70% de los VIPomas son malignos, y un porcentaje de ellos ya presenta metástasis hepáticas al momento del diagnóstico. En el 20% de los pacientes, el complejo sintomático puede deberse a una hiperplasia del aparato de los islotes.

La secreción excesiva de VIP estimula la excreción pronunciada de líquidos y electrolitos por parte del intestino delgado y el páncreas, que no tienen tiempo de ser absorbidos por el intestino grueso. Clínicamente, esto se manifiesta por diarrea profusa: al menos 700 ml/día, a menudo superando los 3-5 litros, lo que conduce a la deshidratación. La pérdida de potasio, bicarbonatos y magnesio contribuye al desarrollo de acidosis, debilidad severa y convulsiones tetánicas. La azotemia se produce debido a la deshidratación y la nefropatía hipocalémica. Se detecta hipo y aclorhidria en aproximadamente la mitad de los pacientes. Entre otras manifestaciones del síndrome, cabe destacar la hiperglucemia y la hipercalcemia no asociadas con un aumento de los niveles de hormona paratiroidea.

El VIPoma se presenta con periodos de remisión y exacerbación. Los niveles de VIP en sangre superiores a 80 pmol/l siempre deben generar sospechas sobre la naturaleza tumoral de la enfermedad.

Los VIPomas suelen ser grandes y, por lo tanto, se detectan fácilmente mediante angiografía o tomografía computarizada.

Síntomas del VIPoma

Los principales síntomas del vipoma incluyen diarrea acuosa profusa y prolongada (volumen de heces en ayunas superior a 750-1000 ml/día, con ingesta de alimentos superior a 3000 ml/día) y signos de hipopotasemia, acidosis y deshidratación. En la mitad de los casos, la diarrea es constante; en el resto, su gravedad varía a lo largo del tiempo. En el 33% de los casos, la diarrea había durado menos de un año antes del diagnóstico, pero en el 25% de los casos había persistido durante más de cinco años. Son frecuentes el letargo, la debilidad muscular, las náuseas, los vómitos y los calambres abdominales. En el 20% de los pacientes, durante los episodios de diarrea, se presenta enrojecimiento facial similar al síndrome carcinoide.

Los principales síntomas característicos del vipoma son:

• Diarrea acuosa abundante; la pérdida diaria de agua puede ser de entre 4 y 10 litros. Al mismo tiempo, se pierden sodio y potasio junto con el agua. Se presenta deshidratación grave, pérdida de peso e hipopotasemia. La diarrea se debe a la alta secreción de sodio y agua en la luz intestinal bajo la influencia del polipéptido intestinal vasoactivo.
• dolor abdominal de naturaleza difusa e indefinida;
• inhibición de la secreción gástrica;
• sofocos y enrojecimiento facial paroxístico (debido al pronunciado efecto vasodilatador del polipéptido intestinal vasoactivo); el síntoma es inconstante y se observa en el 25-30% de los pacientes;
• tendencia a disminuir la presión arterial; es posible hipotensión arterial grave;
• agrandamiento de la vesícula biliar y formación de cálculos en ella (debido al desarrollo de atonía severa de la vesícula biliar bajo la influencia del polipéptido intestinal vasoactivo);
• síndrome convulsivo (debido a la pérdida de una gran cantidad de magnesio durante la diarrea);
• intolerancia a la glucosa (síntoma intermitente causado por una mayor descomposición del glucógeno y una mayor secreción de glucagón bajo la influencia del polipéptido intestinal vasoactivo).

Diagnóstico del VIPoma

La diarrea secretora es necesaria para el diagnóstico (la osmolaridad fecal es casi igual a la osmolaridad plasmática, y la osmolaridad fecal se determina mediante la suma del doble de las concentraciones de Na y K en heces). Deben descartarse otras causas de diarrea secretora, en particular el abuso de laxantes. En estos pacientes, deben medirse los niveles séricos de VIP (preferiblemente durante la diarrea). Unos niveles de VIP notablemente elevados sugieren el diagnóstico, pero pueden observarse elevaciones moderadas en el síndrome del intestino corto y las enfermedades inflamatorias. Los pacientes con niveles elevados de VIP requieren estudios complementarios (ecografía endoscópica, gammagrafía con octreótido y arteriografía) para diagnosticar la ubicación del tumor y las metástasis.

Se deben obtener electrolitos y un hemograma completo. La hiperglucemia y la disminución de la tolerancia a la glucosa se presentan en menos del 50 % de los pacientes. La hipercalcemia se presenta en la mitad de los pacientes.

Criterios diagnósticos del vipoma

• la diarrea dura al menos 3 semanas;
• volumen de heces diario de al menos 700 ml o 700 g;
• el ayuno durante 3 días no reduce el volumen diario de heces a menos de 0,5 l (durante el ayuno, la pérdida de agua y electrolitos debe reponerse mediante la administración intravenosa de una solución isotónica de sal de mesa y electrolitos);
• hipo o aclorhidria del jugo gástrico;
• niveles elevados de polipéptido intestinal vasoactivo en sangre;
• detección de un tumor pancreático mediante tomografía computarizada o resonancia magnética (con menor frecuencia, ecografía).

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Programa de detección del vipoma

1. Análisis general de sangre y orina.
2. Análisis de heces: coprocitograma, medición del volumen de heces por día.
3. BAC: contenido de sodio, potasio, cloro, calcio, magnesio, glucosa, proteínas totales y fracciones proteicas, aminotransferasas.
4. Estudio de la secreción gástrica.
5. Prueba de ayuno durante 3 días.
6. FEGDS.
7. Ecografía de órganos abdominales.
8. Determinación del contenido de polipéptido intestinal vasoactivo en sangre.
9. Tomografía computarizada o resonancia magnética del páncreas.

Tratamiento del vipoma

Primero se requiere la reposición de líquidos y electrolitos. Es necesario reponer la pérdida de bicarbonato en las heces para prevenir la acidosis. Debido a la pérdida significativa de agua y electrolitos en las heces, la rehidratación mediante infusiones intravenosas continuas puede ser difícil.

La octreotida suele controlar la diarrea, pero pueden requerirse dosis mayores. Los pacientes que responden reportan efectos positivos con la octreotida de liberación prolongada, 20-30 mg por vía intramuscular una vez al mes. Los pacientes que toman octreotida también deben tomar enzimas pancreáticas, ya que esta inhibe su secreción.

La resección tumoral es eficaz en el 50% de los pacientes con enfermedad localizada. En la enfermedad metastásica, la resección de todo el tumor visible puede proporcionar un alivio temporal de los síntomas. Una combinación de estreptozocina y doxorrubicina puede reducir la diarrea y el volumen tumoral si se observa una mejoría objetiva (50-60%). La quimioterapia es ineficaz.

El tratamiento farmacológico y preoperatorio del VIPoma consiste en una transfusión masiva de líquidos y electrolitos; en ocasiones, se utilizan glucocorticoides. La quimioterapia para el VIPoma metastásico maligno se realiza con estreptozotocina. Esta última produce, en cierta medida, la remisión del proceso en el 50% de los pacientes.

El tratamiento quirúrgico del vipoma solo es eficaz con la extirpación radical de todo el tejido tumoral funcional, lo cual no siempre es posible. En ausencia de un tumor con manifestaciones clínicas y de laboratorio evidentes, se recomienda la resección distal del páncreas.