Ciclo menstrual normal

Ciclo menstrual: cambios cíclicos individuales regularmente repetidos en el sistema reproductivo y el cuerpo como un todo.

El ciclo menstrual es un proceso extremadamente complejo, regulado por el sistema neuroendocrino. Los cambios más pronunciados se producen en cinco niveles del sistema reproductivo: en el útero, ovarios, pituitaria anterior, el hipotálamo (principalmente en los núcleos del hipotálamo mediobasal arqueadas) y estructuras extrahipotalámica del SNC. La función de cada nivel por el mecanismo de retroalimentación positiva o negativa está regulada por el superior.

Los tejidos uterinos son tejidos diana para las hormonas esteroides sexuales. Las células del tejido uterino contienen receptores de hormonas nucleares y citoplasmáticas, estas últimas poseen especificidad estricta para el estradiol, la progesterona o la testosterona.

En la primera mitad del ciclo menstrual, que dependiendo de la longitud total de la misma existe (14 ± 3) días, el endometrio está bajo la influencia dominante de estrógenos, proporcionando cambios proliferativos normales en las glándulas, estroma y los vasos capa funcional. La segunda mitad del ciclo de la madre pasa bajo influencia gestagénica y continúa (14 ± 2) días. La fase de descamación, o rechazo, de la capa funcional del endometrio ocurre debido a una caída en el título de ambas hormonas sexuales y dura de 3 a 6 días.

La biosíntesis de esteroides sexuales ocurre en los ovarios. Ahora se ha establecido que el estradiol se produce principalmente en células de la granulosa; progesterona - en las células del cuerpo amarillo; andrógenos - en células teka y estroma de los ovarios. Los órganos sexuales afectan no solo al órgano diana, el útero, sino también a las partes centrales del sistema reproductivo: la glándula pituitaria, el hipotálamo y otras partes del sistema nervioso central.

A su vez, la función de los ovarios es bajo la influencia reguladora de la glándula pituitaria anterior la producción de hormonas gonadotrópicas: folitropin (hormona estimulante del folículo, FSH), lutropina (hormona lyuteiniznruyuschny, LH) y la prolactina (hormona luteotrófica, LTG). La FSH y la LH son glucoprots, la prolactina es un polipéptido. Las funciones de estas hormonas son extremadamente amplias y complejas. En particular, la FSH estimula el crecimiento y la maduración del folículo, aumenta el número de receptores de LH en granulosa, junto con la LH estimula la síntesis de estrógenos e inducir la ovulación. La formación del cuerpo amarillo se lleva a cabo bajo la influencia de LH. La prolactina participa en la síntesis de progesterona en un cuerpo amarillo. Estudios recientes han demostrado que la secreción de LH y FSH se produce en un modo pulsado, el ritmo de los cuales depende de la actividad funcional de la zona hipotálamo gipofizotropnoy. Las células nerviosas arqueadas núcleos del hipotálamo mediobasal en modo tsirhoralnom secretan hormona gonadotropii-(GnRH), que proporciona un aumento del ritmo LH apropiado: más frecuente - I fase en el ciclo menstrual y más raro - durante la fase II. La amplitud de las hormonas gonadotrópicas está determinada principalmente por el nivel de estradiol.

La función de los núcleos arqueados no es autónoma, en muchos aspectos está determinada por la acción de los neurotransmisores (aminas biogénicas y opiáceos endógenos), a través de los cuales ejercen su influencia las estructuras superiores del sistema nervioso central.

Por lo tanto, el ciclo menstrual - un proceso complejo de múltiples unidades, que son la manifestación externa de atacar regularmente sangrado asociado con el rechazo de una capa funcional del endometrio, y la esencia - ovulando folículo y la liberación de un óvulo maduro listo para la fertilización. La violación de la función de cualquier nivel del sistema reproductivo puede acompañarse de sangrado uterino contra el fondo de anovulación (más a menudo) o con ovulación preservada (con menos frecuencia).

Los límites de edad de las funciones menstruales son la menarca y la menopausia. Este último, junto con el inicio de la actividad sexual y cualquier embarazo, normalmente resuelto o interrumpido, se refieren a los llamados períodos críticos de desarrollo del cuerpo femenino. Debido al aumento de la carga en el cuerpo de una mujer en estos momentos son frecuentes averías, los mecanismos de falla de la regulación de los sistemas de órganos, dando lugar a la aparición o el agravamiento de violaciónes previamente ocultas de su trabajo, el desarrollo de somática grave, endocrino,,, enfermedades infecciosas psiquiátricos ginecológicos.

Cambios cíclicos en el endometrio durante el ciclo menstrual

El primer día de sangrado menstrual se considera el primer día del ciclo menstrual. Después de la menstruación, la capa basal del endometrio contiene las glándulas premordiales y una capa muy delgada de células del estroma: 1-2 mm. Bajo la influencia de los estrógenos, el crecimiento rápido de las glándulas y el estroma comienza debido a la división mitótica de las células. Al final de la etapa proliferativa, antes de la ovulación, el grosor del endometrio es de 12-14 mm. Con la ecografía, la linealidad del endometrio es claramente visible y el flujo sanguíneo a menudo se determina mediante el método de Doppler.

Después de 48-72 horas después de la ovulación, un nivel elevado de progesterona convierte la fase proliferativa del desarrollo del endometrio en una secretoria.

En la fase secretora del ciclo, las glándulas endometriales forman vacuolas características que contienen glucógeno. A los 6-7 días después de la ovulación, la actividad secretora de las glándulas endometriales es máxima. Esta actividad continúa hasta 10-12 días después de la ovulación y luego disminuye bruscamente. Conociendo la hora exacta de la ovulación, mediante biopsia endometrial, es posible determinar si el desarrollo de la fase secretora del endometrio es normal o no, lo cual es de gran importancia en el diagnóstico de ciertas formas de infertilidad y aborto espontáneo.

Tradicionalmente, este estudio se realizó de 10 a 12 días después de la ovulación (ciclo menstrual de 25 a 26 días). Para diagnosticar la insuficiencia de fase lútea, se puede realizar una biopsia endometrial durante estos días del ciclo. Los estudios de los últimos años han demostrado que es más informativo realizar una biopsia entre el sexto y octavo día después de la ovulación, el momento de la implantación. En el momento de la implantación, ocurren cambios muy grandes en el endometrio en comparación con otros días del ciclo. Esto se debe a la aparición de la llamada "ventana de implantación". Los cambios incluyen: la expresión de glucoproteínas específicas, moléculas de adhesión, diversas citocinas y enzimas.

Datos extremadamente interesantes fueron obtenidos por G. Nikas (2000) al estudiar la morfología de la superficie del endometrio por el método de microscopía electrónica de barrido. El autor realizó biopsias endometriales consecutivas con un intervalo de 48 horas en los mismos pacientes en el ciclo natural, después de la superovulación y en el ciclo de terapia con hormonas cíclicas. En la fase proliferativa del ciclo, la superficie de las células del endometrio varía, o bien es alargado o poligonal con un estiramiento mínimo, las células Gap sutil y microvellosidades ciliado intercelulares son raros. Al final de la fase proliferativa, el número de vellosidades aumenta. En la fase secretora, los cambios en la superficie de las células ocurren literalmente por hora. 15-16 ciclo de día la superficie celular sobresale en la parte central, en el día 17, estos salientes capturar toda la celda superior y los aumentos de microvellosidades, se hace larga y gruesa. En el día 18-19 del ciclo, las microvellosidades se reducen por fusión o desaparición, las células están cubiertas por una membrana delgada que se eleva por encima de los ápices de la célula. 20 días vellosidades ciclo prácticamente desaparecen, las celdas superiores alcanzan su máxima protuberancia, el aumento de los intervalos entre las células (un fenómeno conocido en la literatura Inglés «pinopod») - el punto del endometrio secretor culminante. Este período se llama "ventana de implantación". El día 21, las protrusiones disminuyen y aparecen pequeñas vellosidades en la superficie de la célula. Las membranas se arrugan, las células comienzan a disminuir. El día 22 aumenta la cantidad de vellosidades. Para el día 24 las células se ven cúpula, con muchas vellosidades cortas. El día 26, los cambios degenerativos comienzan con el sangrado menstrual el día 28 del ciclo.

Se cree que la aparición y el desarrollo de la "ventana de implantación" en el tiempo es sincrónico con el desarrollo del embrión en el ciclo de concepción en el ciclo menstrual normal. Infertilidad y aborto involuntario del desarrollo temprano de la "ventana de implantación" puede "mantenerse por delante" o "retraso" del desarrollo del embrión, en este sentido, pueden ser irregularidades en la terminación de la implantación y el embarazo.

El papel de las prostaglandinas en el sistema reproductivo

Según muchos investigadores, las prostaglandinas desempeñan un papel fundamental en la función reproductiva humana. Las prostaglandinas se forman a partir del ácido araquidónico libre por hidrólisis, y hay dos formas de su formación: lipoxigenasa (formación de leucotrienos) y vía de la ciclooxigenasa: la formación de prostaglandinas propiamente dicha.

Las primeras prostaglandinas verdaderas PgG2 y PgH "con su vida media de aproximadamente 5 minutos son, por así decirlo, maternas, de las cuales se forma toda la familia de prostaglandinas. El mayor valor de todas las prostaglandinas en el sistema reproductivo se les da a las prostaglandinas E y F20tn posiblemente a PgD2.

Según Moncada S., el tromboxano no es una verdadera prostaglandina, a diferencia de la prostaciclina, pero son antagonistas: las acciones de uno están dirigidas contra la acción de otro, pero normalmente debe haber un equilibrio entre ellas.

El tromboxano A2 es un potente vasoconstrictor, Pd12-vasodilatador. En los trombocitos, en los pulmones, el bazo, el tromboxano se sintetiza, mientras que en el corazón, el estómago, en los vasos se sintetiza la prostaciclina. El pulmón también se sintetiza en la norma de la prostaciclina y bajo la influencia de la estimulación y el tromboxano.

Tromboxano A2-estimulador de la adhesión y agregación de plaquetas. En el endotelio, la prostaciclina sintetizada inhibe la adhesión y agregación de plaquetas, previniendo la formación de trombos. Si los vasos están dañados, el equilibrio se rompe y se produce una trombosis del área afectada, pero se registra un cierto nivel de prostaciclina. El metabolismo de las prostaglandinas ocurre en los pulmones, los riñones y el hígado. El metabolismo de las prostaglandinas E y FM se produce principalmente en los pulmones. Debido a la corta vida media de las prostaglandinas, actúan de forma autocrina / paracrina en el lugar de formación.

Según Olson DM, el inhibidor de la síntesis de prostaglandinas es glucocorticoides. Causan la síntesis de proteínas de lipocortinas (o anexinas), que bloquean la acción de las fosfolipasas.

El inhibidor de la síntesis de prostaglandinas es aspirina, indometacina. La inhibición se lleva a cabo a través de enzimas ciclooxigenasas. Una característica de la acción de la aspirina es su efecto de larga duración sobre las plaquetas, en su ciclo de vida (8-10 días). En pequeñas dosis, la aspirina bloquea la síntesis de tromboxano solo en plaquetas, y en grandes dosis la producción de prostaciclina en la pared de los vasos sanguíneos.

La prostaglandina F2alfa participa en la regresión del cuerpo amarillo en caso de que no haya ocurrido ningún embarazo. Mecanismo de luteólisis se produce de dos maneras: la primera forma - rápido - acción contra LG en relación con la pérdida de los receptores de LH en el cuerpo lúteo del ovario, esto sólo se produce en células intactas, y es el resultado de los neurotransmisores que bloquean los receptores de LH y la activación de la adenilato ciclasa. Una respuesta lenta se debe a la acción indirecta de la prolactina en los receptores de LH.

Existe evidencia de la función de los estrógenos: el aumento de los estrógenos conduce a una disminución de la progesterona y un aumento de la prostaglandina F.

Fuera del embarazo en el endometrio, existe un cierto nivel de prostaglandinas que participan en el rechazo del endometrio durante la menstruación. En el embarazo, debido al mayor contenido de progesterona, las células endometriales producen un componente secretor que reduce la síntesis de prostaglandina después de la implantación y, por lo tanto, contribuye a la preservación del embarazo.

Las prostaglandinas juegan un papel importante en el mantenimiento de la circulación fetal, lo que apoya la vasodilatación del conducto arterioso. Después del nacimiento, hay mecanismos, aparentemente en los pulmones, que después del nacimiento conducen al cierre del ductus arterioso. Si no hay cierre del conducto, el uso de un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas: la indometacina ayuda a cerrar el conducto en más del 40% de los recién nacidos prematuros. Las prostaglandinas juegan un papel clave en ablandar el cuello uterino y causar trabajo de parto.

¿Cuáles son las características de un ciclo menstrual normal?

Primero que nada:

• cronometrando la menarca (oportuna, prematura, tardía);
• regularidad (el recuento de ciclos va desde el 1er día de la próxima mensual hasta el comienzo de la siguiente);
• duración del ciclo, que en la mayoría de las mujeres sanas es de 21-35 días;
• duración de la hemorragia, normalmente varió de 3 a 7 días;
• el volumen de pérdida de sangre menstrual - 60-150 ml;
• morbilidad de la menstruación;
• fecha de la última menstruación.

Cualquier desviación en cualquier dirección de cada uno de los parámetros puede indicar una violación en desarrollo. Al mismo tiempo, estos parámetros son solo el lado externo y cuantitativo del ciclo menstrual y no siempre caracterizan el cualitativo: la capacidad de atacar y preservar el embarazo. Parámetros similares del ciclo menstrual pueden tener tanto mujeres capaces de embarazo como infértiles. Los parámetros internos, ocultos del ciclo menstrual, que reflejan el lado cualitativo de la misma y que se detectan, principalmente mediante métodos especiales de exploración, son: la presencia de la ovulación y, en consecuencia, la segunda fase del ciclo y la utilidad de esta última.

Por lo tanto, el ciclo menstrual normal es regular, ovulatorio y, por lo tanto, bifásico con una fase 2-n completa.

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Investigación de la función menstrual

Cuando se examinan pacientes ginecológicos, especialmente aquellos que tienen diferentes formas de trastornos del ciclo menstrual, es necesario prestar atención a los factores que pueden influir en la formación y manifestación del trastorno de la función menstrual.

1. Edad.
2. Anamnesis general: condiciones de trabajo, riesgos laborales. Herencia, desarrollo somático y mental, las enfermedades y operaciones transferidas.
3. Anamnesis ginecológica Función menstrual: menarquia, duración del establecimiento, regularidad, duración del ciclo y la menstruación, volumen de pérdida de sangre, síndrome de dolor, fecha de la última menstruación. Función reproductiva: el número de embarazos (partos, abortos, abortos espontáneos, embarazos ectópicos), complicaciones durante y después de ellos. Enfermedades y operaciones ginecológicas.
4. Anamnesis de la enfermedad: cuando el ciclo comenzó a descomponerse, de qué manera se expresan, si el examen y el tratamiento se llevaron a cabo.
5. Sobre bektivnoe examen: altura, peso, tipo de cuerpo, el estigma genética (malformaciones congénitas, el ala se pliega en Shee, marcas de nacimiento, etc ..), el estado de los sistemas cardiovascular y respiratorio, palpación del abdomen. La naturaleza del cabello Palpación de la glándula tiroides, glándulas mamarias (tamaño, forma, consistencia, presencia y naturaleza de la descarga de los pezones).
6. Examen ginecológico: la estructura de los órganos genitales, clítoris; medición de la longitud vaginal mediante la sonda uterina y examen rectal; examen vaginal (condición de la membrana mucosa y la naturaleza de la secreción, la forma del cuello uterino, el síntoma de la "pupila", el tamaño y el estado del útero, los apéndices y los ovarios).

Pruebas de diagnóstico funcional de los ovarios

Termometría basal (rectal) (RT). En un ciclo de dos fases, la temperatura sube por encima de 37.0 ° C en la segunda mitad del ciclo, mientras que en un ciclo de una sola fase, la temperatura es monótonamente baja.

Criterios para un ciclo menstrual normal:

• Carácter de dos fases durante todo el ciclo menstrual.
• En la primera fase, la temperatura rectal está por debajo de 37.0 ° C.
• En términos de ovulación, su nivel puede disminuir en 0.2-0.3 ° C.
• El momento de la ovulación se encuentra estrictamente en el medio del ciclo o 1-2 días después.
• La elevación rápida de la temperatura rectal después de la ovulación es mayor a 37.0 ° C (durante 1-3 días).
• La diferencia de temperatura en las fases del ciclo es de hasta 0.4-0.6 ° C.
• La duración de la segunda fase no es más de 14 días (en el ciclo de 28-30 días).
• La duración del aumento de la temperatura rectal por encima de 37,0 ° C en la 2 ° fase no es inferior a 9 días (en el ciclo de 28-30 días).
• Rápida caída en la temperatura rectal por debajo de 37.0 ° C en la víspera de la menstruación.

Si la temperatura del análisis primario de recto para evaluar el grado de violación del ciclo menstrual (un ciclo completo - el fracaso segunda fase - fallo de primera y segunda fase - ciclo anovulatorio), los cambios de imagen generados temperatura rectal durante la terapia hormonal en curso puede servir para Dinámica monitorear la efectividad del tratamiento y seleccionar la dosis óptima y el momento del medicamento.

Examen de moco cervical. La dinámica del ciclo menstrual se investigan los parámetros tales como la naturaleza del síntoma "helecho" tensión fenómeno moco cervical síntoma "alumno" medido cuantitativamente como un índice cervical (números cervicales). Estos síntomas se expresan al máximo en la mitad del ciclo, en la víspera del momento de la ovulación.

Colpositodiagnóstico - examen citológico de frotis vaginales. La dinámica de los cambios en los parámetros colpocitológicos refleja la fluctuación total del nivel de hormonas ováricas en el cuerpo a lo largo del ciclo. El método permite estimar el nivel de saturación estrogénica, gestagénica y, en algunos casos, androgénica del organismo.

El examen histológico del endometrio (obtenido por biopsia endometrial, curetaje diagnóstico independiente del canal cervical y la cavidad uterina) se realiza con el ciclo guardado en el primer día de la menstruación; con amenorrea - cualquier día, hemorragia disfuncional - mejor al comienzo de la hemorragia (se preserva el endometrio).

Determinación de los niveles séricos de hormonas. La sangre se extrae de la vena por la mañana, con el estómago vacío. Determinación de luteinizante (LH) y hormona folículo estimulante (FSH), hormonas necesarias cuando una amenorrea retardo largo o mensual para el diagnóstico diferencial de los trastornos centrales y de ovario ciclo de moldeo. Con el ciclo guardado, este examen se realiza entre el 3 ° y el 6 ° día del ciclo menstrual.

La determinación del nivel de prolactina (PRL) es obligatoria con el fin de evitar la frecuente insuficiencia ovárica hiperprolactinémica. Cuando el ciclo de muestreo de sangre almacenado es apropiado en términos de su elevación máxima después de la floración de la fase lútea, - ciclo 25-27 días (al final de la subida de la temperatura rectal en la fase 2); a oligo y amenorrea, en un contexto de una larga espera. En la identificación de la hiperprolactinemia excluir génesis hipotiroidismo su próximo paso es determinar los parámetros de tiroides hormonal - TSH (hormona estimulante del tiroides), TK (triyodotironina), T4 (tiroxina) anticuerpo para tiroglobulina (AT-Tg) y peroxidasa tiroidea (AT a TPO). La sangre para estas hormonas se toma en cualquier día del ciclo.

Los niveles de estradiol (E1) se determinan tanto en la primera como en la segunda fase del ciclo, para evaluar el grado de saturación de estrógenos antes del tratamiento con estimulantes de la ovulación o la eliminación del hiperestrogenismo. La evaluación de la utilidad de la 2da fase del ciclo requiere una medición repetida del nivel de progesterona en los días 19-21 y 24-26 del ciclo.

Niveles de testosterona (T), cortisol (C), la hormona adrenocorticotrópica (ACTH), DHEA (deshidroepiandrosterona), Al (androstenediona) dentro del diagnóstico diferencial de formas diferentes de hiperandrogenismo examinaron tazón ciclo de 5-7 días.

Pruebas hormonales adicionales para evaluar el nivel de destrucción en el sistema de regulación de la función reproductiva son ensayos funcionales con hormonas (progestágenos, estrógenos y progestinas, estimulantes de la ovulación, LH-RH, TRH, dexametasona, etc.).

Como métodos modernos de estudio de laboratorio adicional de pacientes con diversos trastornos del ciclo menstrual, se utilizan los siguientes:

Examen de rayos X del cráneo con un ciclo menstrual roto para excluir un tumor pituitario.

Computadora y resonancia magnética: para el diagnóstico de los microadenomas de la glándula pituitaria, la detección de tumores de los ovarios y las glándulas suprarrenales.

Investigación de campos visuales (en dos colores) - para excluir el crecimiento supraselar del tumor pituitario.

Definición de cariotipo: con amenorrea primaria para excluir anomalías genéticas.

Métodos de investigación instrumental

El ultrasonido pélvico en un ciclo de 5-7 días le permite ajustar el tamaño y la estructura del útero, los ovarios, a identificar las primeras etapas de desarrollo de los fibromas uterinos, tumores ováricos para diferenciar aumento verdadero y quística. El método permite controlar el crecimiento del folículo, la presencia y el momento de la ovulación. El estudio al final del ciclo permite diagnosticar cambios hiperplásicos en el endometrio (grosor de más de 10-12 mm).

La ecografía de la glándula tiroides permite estimar el tamaño de esta última, la presencia de formaciones nodulares y quísticas, para revelar los signos característicos de la tiroiditis crónica. La presencia de ganglios y quistes sirve como indicación para una biopsia de punción. La cuestión de las tácticas de referencia adicionales se resuelve junto con el endocrinólogo.

El examen de los senos es un método obligatorio para examinar a los pacientes con trastornos del ciclo menstrual. El examen clínico incluye examen y palpación de glándulas, ganglios linfáticos regionales, control de lactor y ultrasonido. La mamografía se realiza en mujeres mayores de 35 años, más joven solo por indicaciones, si hay cambios nodulares o en las glándulas quísticas con ultrasonido. El examen se lleva a cabo entre el 5º y el 7º día con el ciclo guardado, con amenorrea, cualquier día. La actividad lactoreal es más pronunciada al final del ciclo.

La histerosalpingografía (GAS) está indicada para la eliminación de malformaciones del útero, sinequias uterinas, nódulos tumorales e hipoplasia uterina. Realízalo en la primera mitad del ciclo guardado, sin signos de infección, cambios en la sangre, la orina, los frotis vaginales.

Métodos de examen endoscópico

La laparoscopia se muestra en el ciclo menstrual, especialmente en combinación con la infertilidad cuando hay una sospecha de la presencia de cambios orgánicos en los órganos de la pelvis, o en caso de fracaso de la terapia hormonal a largo plazo, y si es necesario, la producción de biopsia de ovario.

La histeroscopia se muestra en el ciclo menstrual, la infertilidad, Meno y metrorragia, sospechar la presencia de patología endometrial por ecografía y histerosalpingografía (HSG).

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