Insuficiencia cardíaca aguda en niños

La insuficiencia cardíaca congestiva aguda en niños es un síndrome clínico caracterizado por un deterioro repentino del flujo sanguíneo sistémico como resultado de la disminución de la contractilidad miocárdica.

Insuficiencia cardíaca aguda en niños puede ocurrir como una complicación de enfermedades infecciosas y tóxicas y alérgicas, intoxicación exógena aguda, miocarditis, trastornos del ritmo cardíaco, así como una rápida descompensación de una insuficiencia cardíaca crónica, por lo general en niños con defectos cardíacos congénitos y adquiridos, cardiomiopatías, hipertensión. En consecuencia, la insuficiencia cardíaca aguda puede ocurrir en niños sin insuficiencia cardíaca crónica y en niños con esta (descompensación aguda de insuficiencia cardíaca crónica).

En la insuficiencia cardíaca aguda, el corazón del niño no proporciona el suministro de sangre al cuerpo. Se desarrolla como resultado de una disminución en la contractilidad del miocardio o trastornos del ritmo que interfieren con la función de bombeo del corazón.

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¿Qué causa la insuficiencia cardíaca aguda en los niños?

• daño al miocardio;
• sobrecarga por volumen y / o presión;
• disturbios de un ritmo cálido.

El sistema simpatoadrenal, el mecanismo de Frank-Starling, el sistema renina-angiotensina-aldosterona desempeñan un papel principal en la provisión de las reacciones adaptativas compensatorias del corazón.

¿Cómo se desarrolla la insuficiencia cardíaca aguda en los niños?

En los niños de los primeros 3 años de vida, las causas de la insuficiencia cardíaca aguda pueden ser: enfermedad cardíaca congénita, enfermedades infecciosas agudas, que se manifiestan por daño miocárdico tóxico o viral, trastornos electrolíticos. En niños mayores, OCH generalmente se observa en el contexto de la carditis alérgica infecciosa, defectos cardíacos adquiridos, envenenamiento. La imagen clásica de OOS está formada por neumonía. Hay 3 etapas de insuficiencia cardíaca aguda:

1. la etapa se caracteriza por una disminución en el volumen minuto de sangre, hipervolemia moderada, disnea, taquicardia, signos de estancamiento de sangre en un círculo pequeño o grande de circulación sanguínea. La relación de BH y HR aumenta a 1: 3-1: 4. El hígado se agranda, se oyen pequeños cascabeles húmedos y secos en los pulmones, los ruidos del corazón se amortiguan, sus bordes aumentan.
2. la etapa, además de las características enumeradas anteriormente, está acompañada por una oliguria distinta, aparente edema periférico, signos de edema pulmonar. BH / HR = 1: 4-1: 5. Aumenta la PVC, pulsa las venas yugulares, aparece hinchazón de la cara, acrocianosis, el hígado aumenta, sibilancia en los pulmones.
3. etapa - fase hiposistólica de OCH con el desarrollo de hipotensión arterial en el contexto de edema pulmonar y (o) edema periférico en combinación con hipovolemia intravascular severa (disminución de BCC). Disminución característica de la presión arterial y aumento de CVP. Oliguria clara.

De acuerdo con el mecanismo patogénico, se distinguen las formas dinámico-energéticas y hemodinámicas de OCH. En el primer caso la insuficiencia cardíaca aguda se encuentra en el miocardio el metabolismo de la depresión en el segundo - el corazón debido a la inhibición de su trabajo continuo para superar alta resistencia vascular (por ejemplo, estenosis aórtica o la boca del ventrículo derecho).

Formas patogénicas de insuficiencia cardíaca aguda

• La forma de energía dinámica surge como resultado de las alteraciones primarias de los procesos metabólicos y energéticos en el miocardio (insuficiencia miocárdica o forma asténica, según AL Myasnikov).
• La forma hemodinámica. La insuficiencia cardíaca aguda en niños se debe a sobrecarga y trastornos metabólicos secundarios en el contexto de la hipertrofia (insuficiencia miocárdica o hipertensión, según AL Myasnikov).

Al evaluar la insuficiencia cardíaca aguda, es aconsejable aislar sus variantes clínicas.

Opciones clínicas para la insuficiencia cardíaca aguda:

• ventricular izquierdo;
• ventricular derecho;
• total

Variantes hemodinámicas de la insuficiencia cardíaca aguda:

• sistólica:
• diastólica;
• mezclado.

Grados de insuficiencia: I, II. III y IV.

Síntomas de insuficiencia cardíaca aguda en niños

Los principales signos clínicos de insuficiencia cardíaca congestiva: disnea, taquicardia, aumento de las fronteras del corazón debido a la expansión de las cavidades del corazón o hipertrofia de miocardio, el aumento de tamaño del hígado, en particular el lóbulo izquierdo, edema periférico, aumento de la presión venosa central. Según los datos de EchoCG, se detecta una disminución en la fracción de eyección, de acuerdo con los datos de las radiografías de tórax, fenómenos estancados en los pulmones.

Insuficiencia ventricular izquierda aguda

Síntomas clínicamente manifestados de asma cardíaca (estadio intersticial OLZHN) y edema pulmonar (estadio alveolar OLZHN). La aparición de asma cardíaca comienza de repente, más a menudo en las primeras horas de la mañana. Durante un ataque, el niño está inquieto, se queja de falta de aire, opresión en el pecho, miedo a la muerte. Hay una tos frecuente y dolorosa con la asignación de esputo ligero y escaso de respiración para un tipo mixto. Por lo general, la posición de ortopnea. En la auscultación, escuchan la respiración difícil con una exhalación prolongada. En un principio, no se puede escuchar la respiración sibilante al respirar o se detecta una escasa cantidad de pequeños estertores burbujeantes en las partes bajas de los pulmones.

El edema de los pulmones se manifiesta por dificultad respiratoria grave, inspiratoria o mixta. Respiración ruidosa, burbujeante: tos húmeda, con la asignación de esputo espumoso, generalmente de color rosa. Hay síntomas de hipoxia aguda (palidez, acrocianosis), agitación, miedo a la muerte, a menudo la conciencia se rompe.

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Insuficiencia ventricular derecha aguda

La falla aguda del ventrículo derecho es el resultado de una fuerte sobrecarga del corazón derecho. Se produce cuando un tromboembolismo del tronco de la arteria pulmonar y sus ramas, enfermedad cardíaca congénita (estenosis de las arterias pulmonares, y anomalía de Ebstein et al.), Heavy ataque de asma y otros.

Se desarrolla repentinamente: inmediatamente hay una sensación de asfixia, opresión detrás del esternón, dolor en la región del corazón, una debilidad aguda. Aumentos cianosis rápidamente, la piel está cubierta de sudor frío, hay cada vez más señales o aumentan la presión venosa central y de la congestión en la circulación sistémica: venas del cuello hinchadas, aumentando rápidamente el hígado, que se vuelve doloroso. El pulso de un relleno débil es mucho más rápido. La presión arterial se reduce. Posible edema en las partes inferiores del cuerpo (con una posición horizontal larga, en la parte posterior o lateral). Clínicamente, a partir de la insuficiencia ventricular derecha crónica, se caracteriza por dolor intenso en el hígado, que se potencia por la palpación. Definición de las características y la dilatación de la sobrecarga del corazón derecho (agrandamiento del corazón bordea derecha, soplo sistólico sobre el proceso xifoides y ritmo de galope protodiastólico, acento de tono II en la arteria pulmonar y cambios en el ECG asociados). La reducción de la presión de llenado del ventrículo izquierdo debido a la falla del ventrículo derecho puede llevar a una caída en el volumen minuto del ventrículo izquierdo y al desarrollo de hipotensión arterial. Hasta una imagen de un shock cardiogénico.

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Insuficiencia cardíaca aguda total en niños

Ocurre principalmente en niños pequeños. Se caracteriza por signos de estasis en la circulación sistémica y pulmonar (disnea, taquicardia, aumento de hígado, distensión venosa yugular, estertores krepitiruyuschie finamente y en el pulmón, edema periférico), corazón suena amortiguado, la reducción de la presión arterial sistémica.

Shock cardiogénico

En los niños, se produce con un aumento rápido de la insuficiencia ventricular izquierda. En un contexto de arritmias potencialmente mortales, destrucción de válvulas cardíacas, taponamiento cardíaco, embolia pulmonar, miocarditis aguda, distrofia aguda o infarto de miocardio. Al mismo tiempo, el gasto cardíaco y el BCC disminuyen bruscamente con una disminución de la presión arterial y del pulso. Los pinceles y los pies están fríos, el patrón de "mármol" de la piel, "mancha blanca" al presionar sobre el lecho de la uña o el centro de la palma de la mano desaparece lentamente. Además, como regla, hay oliguria, la conciencia se rompe, CVP se reduce.

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Tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda en niños

El tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda en los niños se lleva a cabo teniendo en cuenta los datos clínicos y de laboratorio, los resultados de los métodos de investigación adicionales. Al mismo tiempo, es muy importante determinar la forma, la variante y el grado de su gravedad, lo que permitirá la mejor manera de llevar a cabo medidas terapéuticas.

En la insuficiencia cardíaca aguda grave, es muy importante dar una posición sublime al niño, para garantizar la paz. Las comidas no deben ser abundantes. Es necesario limitar la ingesta de sal de mesa, alimentos líquidos, picantes y fritos, alimentos que promueven la flatulencia, así como bebidas estimulantes (té fuerte, café). A los bebés se les sirve mejor con leche materna extraída. En algunos casos, con insuficiencia cardíaca severa, es recomendable realizar nutrición parenteral o sondaje.

Los principios básicos de tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda en los niños es el uso de glicósidos cardiacos (digoxina a menudo para la administración parenteral), diuréticos (por lo general a una dosis de Lasix 0,5-1,0mg / kg) para la descarga de la circulación pulmonar, drogas kardiotroficheskih (preparaciones de potasio) y fondos que mejoran el flujo sanguíneo coronario y periférico (komplamin, trental, agapurin, etc.). El orden de su uso depende de la etapa del DOS. Por lo tanto, en la primera etapa, la atención se centra en mejorar la microcirculación, la terapia cardiotrófica, incluida la aeroterapia. En la segunda etapa, el tratamiento comienza con la terapia de oxígeno, diuréticos, medicamentos que mejoran el trofismo del miocardio; luego aplique glucósidos a una tasa de saturación moderadamente rápida (24 a 36 horas). En la etapa III la terapia OCH menudo comienzan con la introducción de cardiotónicos mikrotsirkulyanty (por ejemplo, Korotrop a una dosis de 3-5 mg / kg por minuto), el destino de los glucósidos cardiacos, diuréticos, kardiotroficheskih medios y sólo después de la estabilización hemodinámica está conectado.

En caso de dominio en la clínica de asma cardíaca (recarga del corazón izquierdo), se deben proporcionar las siguientes medidas:

• la cabeza y la cintura escapular superior del niño dan una posición elevada en la cama;
• inhalación de oxígeno en una concentración de 30-40%, alimentado a través de una máscara facial o catéter nasal;
• la administración de diuréticos: Lasix en una dosis de 2-3 mg / kg PO, intramuscular o intravenosa, y (o) veroshpiron (aldactone) a una dosis de 2,5-5,0 mg / kg de peso en 2-3 dosis divididas bajo el control de la diuresis;
• muestra la asignación de los glucósidos cardíacos taquicardia - strophanthin (a una dosis de 0,007-0,01 mg / kg) o Korglikon (0,01 mg / kg), su administración repetida cada 6-8 h para obtener el efecto, entonces la misma dosis a través 12 horas de digoxina en una dosis de saturación (0.03-0.05 mg / kg) en 4-6 recepciones por vía intravenosa después de 6-8 horas, luego en una dosis de mantenimiento (75 dosis de saturación) divididas en 2 partes y administradas después de 12 horas. También se propone una variante de la administración acelerada de digoxina: 1/2 dosis por vía intravenosa a la vez, luego 1/2 dosis después de 6 horas; después de 8-12 horas, el paciente se transfiere a dosis de mantenimiento: 1/2 dosis de saturación en 2 dosis después de 12 horas.
• terapia cardiotrófica: panangin, asparkam u otras drogas de potasio y magnesio en dosis de edad.

Cuando se manifiesta el edema alveolar del pulmón, se agrega el siguiente tratamiento:

• Inhalación de solución de alcohol al 30% durante 20 minutos para reducir la formación de esputo; 2-ml ml de una solución al 10% de antifensilano en niños mayores de 3 años;
• oxigenoterapia hasta 40-60% 02 y, si es necesario, ventilación con limpieza de las vías respiratorias por succión (con mucho cuidado debido a la posible insuficiencia cardíaca refleja), el modo PEEP puede empeorar la hemodinámica;
• es posible prescribir un edema suave de los ganglio bloqueadores (pentamina) en una terapia compleja, con hipertensión conocida de los vasos pulmonares y elevación de CVP, AD;
• prednisolona en una dosis de 1-2 mg / kg o 3-5 mg / kg por vía intravenosa, especialmente con el desarrollo de OCH contra una carditis alérgica infecciosa; curso de tratamiento: 10-14 días con una cancelación gradual;
• la introducción de analgésicos (promedol) y sedantes.

Atención de emergencia para insuficiencia ventricular izquierda aguda

Cuando existe una evidencia de asma cardíaca y el niño edema pulmonar impartir posición elevada con piernas bajos, asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias, llevar a cabo la inhalación de oxígeno pasa a través de 30% de etanol durante 15-20 minutos, alternando con un oxígeno humedecido 15 minutos de inhalación.

A los niños de todas las edades se les debe recetar furosemida a una dosis de 1-3 mg / kg en bolo intravenoso, una dosis máxima de 6 mg / kg. Con el fin de disminuir vasodilatadores pre y postcarga administrados por vía intravenosa y veno (cálculo nitroglicerina de 0,1-0,7 ug / kghmin), nitroprusiato de sodio a una dosis de 0,5-1 mg / kghmin).

Continuando con señales de estabilización hemodinámica edema pulmonar puede indicar un aumento de la permeabilidad de la membrana que dicta la necesidad de añadir una terapia compleja de los corticosteroides (cálculo de hidrocortisona de 2,5-5 mg / kghsut), prednisolona - 2-3 mg / kghsut) por vía intravenosa o intramuscular). Para reducir hiperexcitabilidad respiratoria niños de centros de más de 2 años muestra la introducción de una solución al 1% de la morfina (0,05-0,1 mg / kg) o una solución al 1%, y con el fin de aumentar la tolerancia a la hipoxia administra por vía intravenosa solución al 20% de oxibato de sodio por 50- 70 mg / kg. En presencia de broncoespasmo y bradikadii conveniente solución administrada por vía intravenosa fue de 2,4% aminofilina a una dosis de 3-7 mg / kg en solución de dextrosa 10-15 ml de 20%. La aminofilina está contraindicada en la insuficiencia coronaria y la inestabilidad eléctrica del miocardio.

Los métodos modernos de tratamiento médico han minimizado la importancia de imponer torniquete venoso en una extremidad, pero si se mantiene la terapia adecuada medicamento no es posible, esta forma de descarga de hemodinámica no sólo puede, sino que debe ser utilizado, especialmente con edema pulmonar rápidamente progresiva. Los torniquetes se superponen a 2-3 miembros (el tercio superior del hombro o los muslos) durante 15-20 minutos, con la repetición del procedimiento después de 20-30 minutos. Una condición indispensable en este caso es la preservación del pulso en la arteria distal al torniquete.

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Variante hipocinética de insuficiencia ventricular izquierda aguda

Para aumentar la contractilidad del miocardio, se usan fármacos de acción rápida con una semivida corta (simpaticomiméticos). De estos, la dobutamina [2-5 μg / kghmin]] y la dopamina [3-10 μg / kghmin] se usan con mayor frecuencia]. Con la insuficiencia cardíaca descompensada, se prescriben glucósidos cardíacos (strophanthin a una dosis de 0,01 mg / kg o digoxina a una dosis de 0,025 mg / kg por vía intravenosa despacio o por goteo). El uso de glucósidos cardíacos está más justificado en niños con una forma tahisystolic de parpadeo o aleteo auricular.

Variante hipercinética de la insuficiencia ventricular izquierda aguda

En el fondo de la presión arterial normal o elevada entrar ganglioplegic (azametoniya bromuro a una dosis de 2-3 mg / kg, hexametonio - 1-2 mg / kg, arfonad - 2-3 mg / kg). Contribuyen a la redistribución de la sangre del pequeño círculo a una gran ("sangría sin sangre"). Se administran por vía intravenosa por goteo bajo el control de la presión arterial, que no debe disminuir en más de un 20-25%. Además, en esta forma de realización muestra la asignación de solución de 0,25% de droperidol (0,1-0.25 mg / kg) por vía intravenosa, y la nitroglicerina, el nitroprusiato de sodio.

Atención de emergencia para la insuficiencia cardíaca aguda y total del ventrículo derecho

En primer lugar, es necesario eliminar las causas que causan la insuficiencia cardíaca, iniciar la terapia de oxígeno.

Para aumentar la capacidad contráctil del miocardio, designe simpaticomiméticos (dopamina, dobutamina). Hasta la fecha, el uso de glucósidos cardíacos [digoxina se prescribe en la forma hemodinámica de la insuficiencia cardíaca a una dosis de saturación de 0,03-0,05 mgDkgsut)]. La dosis de mantenimiento es 20% de la dosis de saturación. En condiciones de hipoxia, acidosis e hipercapnia, no se deben prescribir glucósidos cardíacos. Tampoco deben usarse con sobrecarga de volumen e insuficiencia cardíaca diastólica.

El nombramiento de vasodilatadores depende de los mecanismos patogénicos de los trastornos hemodinámicos. Para reducir la precarga, se recomienda el nombramiento de dilatadores venosos (nitroglicerina) para reducir la poscarga arterial (hidralazina, nitroprusiato de sodio).

En la terapia compleja de estas opciones para insuficiencia cardíaca, se deben incluir medicamentos cardiotróficos, y si hay diuréticos, se prescriben diuréticos (furosemida).

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Atención de emergencia para shock cardiogénico

Un niño con un shock cardiogénico debe estar en una posición horizontal con un ángulo elevado de 15-20 ° pies. Con el fin de aumentar la CCO y aumentar la presión arterial debe ser una terapia de infusión. Normalmente se utiliza para este reopoligljukin propósito en una dosis de 5-8 ml / kg de solución de glucosa al 10% y cloruro sódico al 0,9% a una dosis de 50 ml / kg en una proporción de 2 a 1 con el kokarboksilaey adición y solución de cloruro de potasio 7,5% en una dosis de 2 mmol / kg de peso corporal, solución de dextrosa al 10%.

Con la preservación de la presión arterial baja, se prescriben glucocorticosteroides y simpaticomiméticos (dopamina, dobutamina). En el shock cardiogénico con hipotensión arterial moderada, es más preferible usar dobutamina, con hipotensión arterial pronunciada - dopamina. Con su uso simultáneo, se logra un aumento más pronunciado en la presión arterial. Con un aumento en arterial dopamina hipotensión utilizan mejor en combinación con la norepinefrina, que ejercer principalmente acción adrenostimuliruyuschee alpha causa la constricción de las arterias y venas periféricas (las arterias coronarias y cerebrales se dilatan). La norepinefrina, que contribuye a la centralización de la circulación sanguínea, aumenta la carga sobre el miocardio, empeora el suministro de sangre de los riñones y promueve el desarrollo de acidosis metabólica. En este sentido, cuando se usa, la presión arterial debe elevarse solo hasta el límite inferior de la norma.

En los niños con síndrome de "diástole defecto" en desarrollo en el fondo de la taquicardia pronunciada, medicamentos para ser administrados de magnesio (aspartato de magnesio, y potasio en una dosis de 0,2-0,4 ml / kg i.v.).

Para reducir la necesidad de oxígeno y proporcionar un efecto sedante, se recomienda usar GABA (en forma de una solución al 20% de 70-100 mg / kg), droperidol (0.25 mg / kg) por vía intravenosa.

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