Ambliopía en niños

La ambliopía es una reducción funcional de la agudeza visual causada por la falta de uso del ojo durante el desarrollo visual. En el ojo afectado, la ceguera puede desarrollarse si la ambliopía no se diagnostica y trata antes de los 8 años. El diagnóstico se basa en encontrar la diferencia en la agudeza visual entre los dos ojos. El tratamiento de la ambliopía en los niños depende de la causa.

Si bien no existe una definición definitiva de ambliopía. Este término significa una reducción en la agudeza visual que ocurre cuando el desarrollo normal del sistema visual se altera en el llamado período "sensible". Con la detección oportuna de esta patología, mientras que el período "sensible" aún no ha terminado, el defecto tiene un carácter reversible. Sin embargo, el diagnóstico en una fecha posterior reduce la efectividad del tratamiento. Es universalmente aceptado que la ambliopía que acompaña a las cataratas congénitas monoculares no se presta al tratamiento iniciado después de los primeros meses de vida.

La ambliopía generalmente se considera como una disminución unilateral de la visión, pero bajo ciertas circunstancias, el trastorno puede tener un carácter bidireccional. Existen al menos cinco formas distintas de ambliopía, que difieren en la etiología de la privación visual y la naturaleza bilateral o unilateral del proceso.

1. Unilateral:
   • forma de privación;
   • estrabismo;
   • anisometropía.
2. Doble cara:
   • ametropic (incluso meridional);
   • forma de privación.

Se cree que cada una de estas formas tiene una duración individual de un período "sensible". Por lo tanto, las posibilidades de tratamiento y sus perspectivas dependen directamente de la etiología de la enfermedad. Por ejemplo, para producir el efecto en el tratamiento de la ambliopía anisometrópica y la ambliopía, estrabismo produjo en un contexto, es necesario que varios años de trabajo duro, mientras que la ambliopía, surgido en el contexto de la oclusión es curable dentro de unos meses.

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Las causas de la ambliopía en los niños

La ambliopía ocurre en alrededor del 2-3% de los niños y casi siempre se desarrolla hasta la edad de dos años.

El cerebro debe recibir simultáneamente una imagen clara de cada ojo. La ambliopía se desarrolla si hay una distorsión persistente de la imagen visual de uno de los ojos, mientras que la segunda imagen tiene una imagen clara. El área visual de la corteza cerebral suprime la imagen visual del ojo afectado.

Hay 3 razones para la ambliopía. El estrabismo puede causar ambliopía, como resultado de la violación de la ubicación de los globos oculares en la corteza visual diferentes pulsos enviados desde la retina. Del mismo modo Anisometropía (desigual refracción de los dos ojos, lo más a menudo con el astigmatismo, la miopía, la hipermetropía) conduce a una imagen diferente en la retina, la imagen visual del ojo con mayor exactitud refracción menos centrado. La violación de la transparencia del eje visual en cualquier lugar entre la superficie del ojo y la retina (por ejemplo, cataratas) se deteriora o completamente interrumpe la formación de la imagen en el ojo retina afectada.

Síntomas de ambliopía en niños

Los niños rara vez se quejan de un deterioro en la vista de un ojo. Los niños muy pequeños o no se dan cuenta, o no pueden entender, que sus ojos no ven lo mismo. Algunos niños mayores pueden informar deterioro visual por un lado o demostrar una baja percepción sensorial. Si la causa es estrabismo, la desviación del globo ocular puede ser notoria para otros. La catarata, que impide el paso de un haz de luz a través del entorno del ojo, puede pasar desapercibida.

Diagnóstico de ambliopía en niños

El cribado para la detección de ambliopía (y estrabismo) se muestra a todos los niños antes de la admisión a la escuela, de manera óptima a la edad de 3 años. La puntuación de fotos es uno de los métodos de detección en niños muy pequeños y niños con retraso en el desarrollo que no pueden someterse a pruebas subjetivas. El puntaje fotográfico incluye el uso de una cámara para registrar la imagen de los reflejos pupilares durante la fijación en el objeto visual y los reflejos rojos en respuesta a la luz; las imágenes se comparan, evaluando su simetría. El cribado de niños mayores consiste en determinar la agudeza visual utilizando tablas de dibujo (por ejemplo, tablas con una letra E giratoria, una tabla Allen o una tabla HOTV) o tablas de Snellen.

Para identificar una causa específica, es necesario un examen adicional. El estrabismo se puede confirmar con pruebas de ojo cerrado o prueba de cierre de ojos. La anisometropía se puede confirmar realizando una prueba de refracción para evaluar el poder refractivo de cada ojo. La obstrucción del eje visual del ojo se puede confirmar con oftalmoscopia o examen con una lámpara de hendidura.

Es deseable realizar el diagnóstico de ambliopía según los resultados de un estudio de agudeza visual. En casos donde la agudeza visual no es posible (en niños pequeños), el diagnóstico se establece por la presencia de factores causales. Por ejemplo, las cataratas congénitas monoculares van necesariamente acompañadas de ambliopía. Por lo tanto, el cribado de la ambliopía tiene como objetivo encontrar posibles factores ambliogénicos.

• En la primera infancia: un reflejo rojo brillante del fondo de ambos ojos excluye la presencia de ambliopía de privación, que acompaña a defectos como la catarata y la opacidad de la córnea.
• A la edad de 1 a 2 años: evaluación de la simetría del brillo de los reflejos del fondo de ojo, una prueba con cierre secuencial de los ojos derecho e izquierdo, un estudio de refracción para eliminar el estrabismo y los trastornos refractivos.
• A la edad de 3 a 6 años: la definición de agudeza visual, el cribado para la detección de ambliopía anisometrópica, así como la ambliopía en el contexto del estrabismo.

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Tratamiento de ambliopía en niños

El principal obstáculo para lograr una agudeza visual elevada en niños con cataratas monoculares y binoculares congénitas es la ambliopía de privación. Para lograr un buen efecto funcional, la intervención quirúrgica debe realizarse en los primeros meses de la vida del niño, y el centro óptico debe permanecer limpio durante todo el período postoperatorio. Los exámenes periódicos son necesarios para revelar trastornos refractivos y seleccionar las lentes de contacto apropiadas.

Sin embargo, en un número significativo de pacientes con cataratas congénitas monoculares tratados con esta técnica, no es posible obtener una agudeza visual alta. Resultados mucho mejores en casos de cataratas binoculares, pero muchos pacientes nunca alcanzan una agudeza visual normal.

Para el tratamiento exitoso de la ambliopía, se requiere la eliminación de la patología del órgano de la visión. En la mayoría de los casos, es necesario ocluir el mejor ojo (fijación). En consecuencia, en el tratamiento de cualquier forma de ambliopía, se persiguen los siguientes objetivos:

1. forma de deprivación de la ambliopía: la liberación del eje óptico por métodos quirúrgicos;
2. ambliopía en el contexto del estrabismo: restauración de la posición correcta del ojo;
3. Ambliopía anisometrópica: corrección de los trastornos refractivos.

El modo de oclusión generalmente se establece después de verificar la agudeza visual de los ojos ambliópicos y de fijación. La oclusión excesiva del ojo de fijación puede provocar el desarrollo de ambliopía obscurativa. Una alternativa a la oclusión es la penalización del ojo de fijación: esto aplica la cicloplejía del ojo de fijación. Para aumentar la efectividad del tratamiento pleopítico en el ojo de fijación, se crea una refracción hipermetrópica. En algunos casos, este método es preferible, especialmente en el tratamiento de la ambliopía, desarrollado en un contexto de estrabismo y nistagmo. La conducción de la oclusión como un intento de aumentar la función se recomienda incluso con la combinación de ambliopía con trastornos anatómicos del ojo afectado.

Aplicación de la oclusión

Cuanto mayor sea la pérdida de visión en la ambliopía, más difícil será tratarla con oclusión. La inconsistencia de la terapia a través de la oclusión es la razón principal de la baja efectividad del tratamiento con ambliopía, que ocurre con una frecuencia del 30-40%. Aunque no existen técnicas confiables para el tratamiento oclusivo, en el tratamiento de niños cuya oclusión no ha producido resultados, se deben cumplir las siguientes reglas.

1. Asegúrese de que los padres entiendan completamente el propósito y la importancia de asignar la oclusión. Sin su participación sincera, el tratamiento está condenado al fracaso.
2. Si el niño es lo suficientemente mayor, explíquele la necesidad de un tratamiento prescrito.
3. Limpie la piel antes de aplicar el ocludor. Para proteger la piel, se pueden usar preparaciones coloidales.
4. Occludor se aplica mejor durante el sueño del niño.
5. La superficie exterior del ocludor debe fortalecerse con una capa adicional de yeso adhesivo.
6. Use guantes de algodón suave con cintas en las muñecas para que el niño no corte el oclusor.
7. Use clips suaves para los codos del niño. Pueden estar hechos de cartón u otros materiales no traumáticos.
8. Elogie a su hijo y aliéntelo de otras maneras cuando haya una oclusión positiva.
9. No olvide enfatizar la necesidad de oclusión cada vez que se examina a un niño.

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Forma de privación monocular

La mayoría de los investigadores recomiendan la intervención quirúrgica en los primeros 2-3 meses de vida para obtener una alta agudeza visual. En el período postoperatorio, la corrección óptica y la oclusión deben prescribirse sin demora. Se prescriben oclusiones parciales (50-70% de todo el tiempo de vigilia) para evitar el riesgo de desarrollar obturación ambliopía del ojo de fijación y, más importante aún, la inducción de nistagmo en el ojo de fijación.

La forma de privación binocular

Si se realizan intervenciones quirúrgicas y medidas de rehabilitación en un paciente con cataratas congénitas bilaterales en ausencia de nistagmo, el riesgo de desarrollar ambliopía bilateral privada está prácticamente ausente. Sin embargo, con la aparición de nistagmo, la agudeza visual se reduce en gran medida, incluso frente a un tratamiento intensivo. En muchos casos de privación binocular también hay una forma monocular y, para igualar la agudeza visual, se hace necesario llevar a cabo la oclusión del ojo de fijación principal. Las complicaciones de la cirugía de cataratas en los niños son muy importantes y, a menudo, son incomparables con las complicaciones que surgen en los pacientes adultos. Estas complicaciones incluyen lo siguiente.

• Ambliopía. Como ya se mencionó, la ambliopía es el principal obstáculo para lograr una alta agudeza visual con cataratas congénitas monoculares y binoculares. La causa es, causada por cataratas, la oclusión del eje óptico. Además, los factores adicionales que provocan el desarrollo de la ambliopía pueden ser la anisometropía y el estrabismo.
• Turbidez de la cápsula. La opresión de la cápsula posterior en niños pequeños ocurre en casi el 100% de los casos y ocurre durante las primeras semanas o meses después de la cirugía. Es por eso que, para evitar la necesidad de una capsulectomía posterior en el postoperatorio, se introdujo la técnica de lenvitretomía.

Con el uso de técnicas de aspiración en el período postoperatorio, a menudo existe la necesidad de capsuleectomía posterior asistida por láser.

• Edema de la córnea Inmediatamente después de la cirugía de cataratas en niños, especialmente cuando se usa una cánula de infusión intraestromal, el edema corneal puede ser leve. En la mayoría de los casos, el edema no persiste por mucho tiempo y desaparece espontáneamente.
• Edema macular quístico Los informes de su ocurrencia en niños son raros.
• Endoftalmitis. La endoftalmitis, aunque es rara, se encuentra en la cirugía de catarata pediátrica. La intervención quirúrgica en el contexto de la obstrucción del conducto nasolagrimal, la infección respiratoria del tracto respiratorio superior o la patología de la piel periorbitaria predisponen al desarrollo de complicaciones. El resultado funcional en estos pacientes generalmente es pobre. Glaucoma La principal complicación en pacientes de infancia con afaquia. Su prevalencia en cataratas congénitas puede llegar al 20-30%. El riesgo de complicaciones aumenta con la microftalmia combinada, PGPS y catarata nuclear. Puede no manifestarse dentro de unos años después de la operación. Para la detección temprana del glaucoma, se recomiendan mediciones regulares de la presión intraocular, el examen del disco del nervio óptico y el examen del error de refracción. Una disminución rápida en la refracción hipermetrópica del ojo afáquico sugiere la posibilidad de aparición de glaucoma. Los resultados del tratamiento del glaucoma afáquico en niños siguen siendo insatisfactorios.
• Forma irregular de la pupila La alteración de la forma de la pupila es una consecuencia frecuente de la cirugía de catarata en niños, pero no tiene mucha importancia para el resultado funcional de la operación. En una serie de casos, con interferencia con CGPP, el daño al iris puede ocurrir en el momento de la eliminación del tejido rígido de la membrana y la tracción asociada de los procesos ciliares.
• Nistagmo. El nistagmo bilateral se observa en un número significativo de niños con cataratas congénitas bilaterales. Supone la presencia de ambliopía por deprivación binocular. El nistagmo también se encuentra en pacientes con cataratas congénitas monoculares. Puede ser unilateral o bilateral, pero en ambos casos, la presencia de nistagmo empeora el pronóstico.
• Desprendimiento de la retina La prevalencia del desprendimiento de retina en los niños con afaquia disminuyó después de que hace dos décadas apareciera la técnica de la lenvitretomía. Sin embargo, es necesario recordar los resultados de estudios previos con otros tipos de técnicas quirúrgicas para la extracción de lentes, que enfatizan que el desprendimiento de la retina puede no manifestarse durante tres o incluso cuatro décadas. Por lo tanto, la conclusión sobre un bajo riesgo de desprendimiento de retina durante la ostectomía en pacientes con cataratas congénitas solo puede hacerse después de una observación prolongada.
• El estrabismo (generalmente convergente) a menudo está presente en niños con cataratas congénitas monoculares. Puede ocurrir después de quitar la lente. Aunque el estrabismo es raro antes de la operación de una catarata congénita bilateral, puede manifestarse en el período postoperatorio. El estrabismo es un factor ambliogénico adicional en el problema de la rehabilitación visual de estos pacientes.

Resultados Funcionales

En las últimas dos décadas, los resultados funcionales han aumentado significativamente con las cataratas congénitas y progresivas. Esto se debe a una combinación de factores - centrar su atención en la detección temprana de cataratas, la mejora de las técnicas quirúrgicas, mejora de la calidad y una mayor disponibilidad de lentes de contacto, así como, en algunos casos, con la implantación de lentes intraoculares. En particular, las cataratas congénitas y el factor más importante para determinar el efecto visual de la operación es la detección temprana de la enfermedad, lo que subraya la necesidad de un examen especial o retinoscope oftalmoscopio directo todos los recién nacidos para evitar turbidez en la lente. A pesar de que en la actualidad en cataratas congénitas bilaterales logra un buen efecto visual y ceguera y trastornos visuales graves como resultado de la cirugía son raros, catarata congénita bilateral sigue siendo un problema significativo.

Los resultados del tratamiento de pacientes con cataratas congénitas monoculares son peores, pero también brindan esperanza. La complicación postoperatoria más importante que conduce a una reducción en la agudeza visual inicialmente alta es el glaucoma.

La ambliopía en los niños puede volverse irreversible si no se detecta y no se trata antes de que el niño llegue a la edad de 8 años, el momento en que el sistema de visión madura. Para la mayoría de los niños con ambliopía, cuando se detecta y trata antes de los 5 años, hay una leve mejoría en la visión. El tratamiento temprano aumenta la probabilidad de una recuperación completa de la visión. La recaída es posible en ciertos casos hasta el momento en que el sistema de visión madure.