Sepsis en niños

Hasta la fecha, la sepsis en niños sigue siendo la principal causa de mortalidad hospitalaria entre los pacientes en la infancia. 

En los últimos 10 años, los niños han estado usando la definición de sepsis adoptada en adultos, con diferentes umbrales críticos para SSER. Mientras tanto, se sabe que la proporción de niños con enfermedades concomitantes (incluidos aquellos con inmunidad alterada) entre los niños enfermos con sepsis grave excede a la de los adultos.

Actualmente, la sepsis se entiende como una reacción inflamatoria sistémica con una infección sospechosa o comprobada (origen bacteriano, viral, fúngico o rickettsial).

[1], [2], [3], [4], [5]

La sepsis grave ocupa el cuarto lugar entre todas las causas de muerte de niños menores de 1 año y la segunda entre las causas de muerte de niños de 1 año a 14 años. En 1995 en los Estados Unidos informó de más de 42 000 casos de sepsis bacteriana o micótica en niños con una mortalidad del 10,3% (m. E. Sobre 4300 pacientes, que representan el 7% de la mortalidad infantil total). El costo de tratar la sepsis en niños en los Estados Unidos es de $ 1,97 mil millones por año.

[6], [7], [8], [9], [10], [11],

Clasificación de la sepsis

El síndrome de una reacción inflamatoria sistémica es la presencia de al menos dos de los cuatro criterios siguientes, uno de los cuales es necesariamente una temperatura anormal o el número de leucocitos.

1. temperatura central> 38.5 ° C o <36.0 ° C,
2. taquicardia, definida como la frecuencia cardíaca media que supera dos desviación cuadrática de norma de edad (en ausencia de estímulos externos y dolorosas, Hora prolongada del fármaco) durante más de 30 minutos, para niños menores de 1 año - bradicardia, definida como la frecuencia cardíaca media de menos de 10 de edad percentil (en ausencia de un estímulo vagal externo, el nombramiento de beta-adrenobloqueantes o defectos cardíacos congénitos) que dura más de 30 minutos,
3. la frecuencia promedio de movimientos respiratorios que exceden dos desviaciones cuadráticas de la norma de edad, o la necesidad de ventilación en una enfermedad aguda, no asociada con anestesia general o enfermedades neuromusculares,
4. el número de leucocitos es más o menos que la norma (no leucopenia secundaria debido a la quimioterapia) o más del 10% de neutrófilos inmaduros.

Infección - supuesta o probada (agente de escisión, confirmación histológica de infección o datos positivos de PCR) causada por cualquier microorganismo patógeno o síndromes clínicos asociados con una alta probabilidad de infección. Infección prueba incluye hallazgos positivos clínicos o de formación de imágenes explicación o análisis de laboratorio (células blancas de la sangre en una líquidos estériles y cavidades del cuerpo, o erupción petequial púrpura o púrpura aguda, infiltrados pulmonares en las radiografías, perforación intestinal).

Sepsis: SSRM en presencia o como resultado de una supuesta o probada infección.

Severa sepsis - sepsis más una de la siguiente disfunción de órganos cardiovascular, o síndrome de dificultad respiratoria aguda, o dos o más de disfunción de otros sistemas de órganos (respiratoria, renales, neurológicas, hematológicas y hepatobiliares).

Shock séptico: sepsis y disfunción de órganos cardiovasculares.

La definición y la clasificación de sepsis pediátrica, se tomaron criterios de SIRS, que se utilizaron en un ensayo clínico de proteína C activada humana recombinante para el tratamiento de la sepsis grave en niños (AUMENTAR). Los expertos han tenido en cuenta que en los niños la taquicardia y la taquipnea son síntomas inespecíficos de muchos procesos patológicos. En este sentido, las principales diferencias en la definición de SIRS entre los adultos y los niños se encuentran en el hecho de que para la producción SIRS diagnóstico en los niños son necesarios, o cambios en la temperatura del cuerpo o cambios en el número de leucocitos (SIRS en un niño no pueden ser diagnosticados únicamente sobre la base de la disnea y taquicardia). Además, algunos criterios deben modificarse para tener en cuenta la edad del niño. En particular, la bradicardia puede ser un signo de SSRM en recién nacidos y bebés, mientras que en niños mayores, un ritmo cardíaco raro es un signo de una condición preterminal. La hipotermia (temperatura corporal inferior a 36 ° C) también puede indicar una infección grave, especialmente en bebés.

La temperatura corporal por encima de 38.5 ° C aumenta la especificidad y afecta la naturaleza de la terapia intensiva. La temperatura medida en el dedo por el acceso temporal o axilar no es lo suficientemente precisa. La temperatura central se debe medir con un catéter rectal, urinario o central (en la arteria pulmonar).

En adultos y niños pequeños, los criterios de diagnóstico para el choque séptico difieren significativamente. En el shock pediátrica se define como taquicardia (puede estar ausente durante la hipotermia) reducir los síntomas de la perfusión (atenuación pulso periférico en comparación con la central, el cambio de su llenado, llenado capilar aumento tiempo de 2 o más, de mármol y frías extremidades, disminución de la producción de orina). Hay que recordar que los niños hipotensión - es un signo tardío de choque, sistema de expresión descompensación circulatoria, los golpes al niño puede ocurrir mucho antes de la aparición de hipotensión arterial.

Cabe señalar que no existe una base de pruebas para los puntos anteriores, por lo tanto, la información presentada se basa en la opinión de expertos y en los datos de la literatura médica.

Es necesario tener en cuenta las características de edad de los pacientes, ya que las diferencias clínicas entre la SSRM y la insuficiencia orgánica dependen en gran medida de los cambios fisiológicos que ocurren en el cuerpo del niño a medida que crece. Por esta razón, la definición de sepsis en un niño depende tanto de la información biológica, como de la edad real y del laboratorio. Teniendo en cuenta las peculiaridades del curso de la sepsis, se propusieron 6 grupos de edad clínicamente y fisiológicamente significativos, así como los valores diagnósticos de umbral de los signos de SSER.

Grupos de edad de niños con referencia a la definición de sepsis grave

Recién nacidos	0-7 días de vida
Recién nacidos	1 semana - 1 mes
Infantes	1 mes - 1 año
Niños en edad preescolar	2-5 años
Escolares	6-12 años de edad
Adolescentes	13-18 años de edad

Estos grupos de edad se determinaron teniendo en cuenta las características del posible riesgo de infecciones invasivas, la especificidad por edad, la terapia con antibióticos y los cambios fisiológicos cardiorrespiratorios relacionados con la edad. Una característica importante de la gradación por edad es la división de los recién nacidos en dos grupos de hasta 7 días y de 7 días a 1 mes.

[12]

Criterios para diagnosticar la disfunción orgánica en niños con sepsis grave

Disfunción cardiovascular - hipotensión a pesar de fluido 40 ml / kg por vía intravenosa durante 2 h (presión arterial sistólica se reduce a dos desviación cuadrática de las normas de edad) o necesidad de vasopresores para mantener la presión sanguínea dentro del rango normal (dopamina o dobutamina 5 ug / kg por minuto o cualquier dosis de norepinefrina o epinefrina), o dos a cinco de los siguientes síntomas:

1. acidosis metabólica (deficiencia de bases por encima de 5 mmol / l),
2. lactacidemia por encima de 4 mmol / l,
3. oliguria (diuresis <0.5 ml / kg por hora, en recién nacidos <1 ml / kg por hora),
4. alargar el tiempo de llenado capilar más de 5 s,
5. gradiente de temperatura rectal de la piel superior a 3 ° C.

Disfunción respiratoria de pO2 / FiO2 <300 en ausencia de cardiopatía congénita de tipo azul o patología pulmonar concomitante, o pACO2> 60 mm. Gt; st, o 20 mm. Gt; Art. Más de lo normal pACO2, o la necesidad de FiO2> 0.5 para mantener Sa2> 92%, o la necesidad de ventilación mecánica.

Evaluación de la disfunción neurológica según la escala de coma de Glasgow <11 puntos o cambio agudo en el estado mental con una disminución en la puntuación de coma de Glasgow en 3 puntos.

La disfunción hematológica - la cantidad de las plaquetas <80х10 ⁹ / l o su descenso hasta 50% del número más grande en los últimos 3 días (para los enfermos oncohematológicos crónicos).

Disfunción renal: la creatinina plasmática es 2 veces más alta que la norma o aumentada 2 veces desde la línea base.

Disfunción hepática:

• concentración de bilirrubina total> 68,4 μmol / l (excepto en el caso de los recién nacidos),
• La actividad ALT es 2 veces mayor que la norma de edad

El diagnóstico microbiológico de la sepsis implica la investigación de un foco probable de infección y sangre periférica. Cuando se aisla el mismo microorganismo patógeno de ambos loci, se considera probado su papel etiológico. Al seleccionar una variedad de patógenos desde el sitio de la infección y la sangre periférica es necesario evaluar la importancia etiológica de cada uno de ellos cuando es necesario recordar que la bacteriemia (presencia de microorganismos en la circulación sistémica) - no hay signos patognomónicos de la sepsis. La detección de microorganismos sin evidencia clínica y de laboratorio de SSRS debe considerarse no como una sepsis, sino como una bacteriemia transitoria.

Al aislar microorganismos patógenos típicos (S. Aureus, Kl. Pneumoniae, Ps. Aeruginosa, hongos), un resultado positivo es suficiente para el diagnóstico. Cuando se asignan saprófitos de piel para confirmar la verdadera bacteriemia, se necesitan dos hemocultivos.

Algunos expertos recomiendan las tácticas de manejo agresivo temprano de niños con sepsis severa y choque séptico para reducir la mortalidad en un 25% en los próximos 5 años. En la terapia intensiva compleja de la sepsis en niños, es necesario incluir el control de la fuente de infección (junto con los cirujanos), terapia antibiótica adecuada, terapia intensiva multicomponente que acompaña y prevención de trastornos orgánicos asociados.

[13],

El tratamiento de la sepsia en los niños

Terapia antibiótica

El componente más importante de la terapia de sepsis intensiva son los antibióticos, ya que la antibioticoterapia empírica temprana adecuada de la sepsis ayuda a reducir la letalidad y la frecuencia de sus complicaciones. En consecuencia, los antibióticos para la sepsis deben prescribirse con urgencia cuando se establece un diagnóstico nosológico y hasta que se obtengan los resultados de un estudio bacteriológico. Después de recibir los resultados del examen bacteriológico, el régimen de antibioticoterapia puede cambiarse teniendo en cuenta la sensibilidad de la microflora aislada.

[14], [15], [16], [17],

Dosis de antibióticos (solos) para el tratamiento de la sepsis en niños

Penicilina

Amoxicilina / clavulanato	30 mg / kg de amoxicilina 2 veces / día	30-40 mg / kg para amoxicilina 3 veces / día
Ampicilina	50 mg / kg 3 veces / día	50 mg / kg 4 veces / día
Oxacilina	50 mg / kg 3 veces / día	50 mg / kg 4 veces / día
Ticarcilina / clavulanato	80 mg / kg 2 veces / día	80 mg / kg 3 veces / día

Cefazolinas de la generación I-III sin actividad anti-sinérgica

Cefazalina	20 mg / kg 2-3 veces / día	30 mg / kg 3 veces / día
Cefotaxim	50 mg / kg 3 veces / día	30-50 mg / kg 3 veces / día
Ceftriaxon	50 mg / kg 1 vez / día	50-75 mg / kg 1 vez / día
Cefuroxime	50 mg / kg 3 veces / día	50 mg / kg 3 veces / día
Generación de cefazolinas I-III con actividad antisognegnoy
Cefepim	30 mg / kg 3 veces / día	30 mg / kg 3 veces / día
Cefoperazona	30 mg / kg 2 veces / día	30 mg / kg 3 veces / día
Ceftazidime	50 mg / kg 2-3 veces / día	50 mg / kg 3 veces / día
Cefoperazona / Sulbactam	20 mg / kg para cefoperazona 2 veces / día	20 mg / kg para cefoperazona 2 veces / día

Carbapenems

Meropenem	20 mg / kg 3 veces / día	20 mg / kg 3 veces / día
Imipenem / cilastatin	| 15 mg / kg 4 veces / día |	15 mg / kg 4 veces / día

Aminoglucósidos

Amikacin	7.5-10 mg / kg 1 vez / día	10-15 mg / kg 1 vez / día
Gentamicina	2-4 mg / kg 2 veces / día	4 mg / kg 2 veces / día
Netilmitsin	4-6 mg / kg 1 vez / día	5-7 mg / kg 1 vez / día

Fluoroquinolonas

Ciprofloxacina

No aplicable

5-10 mg / kg 2 veces / día

Preparaciones con actividad antianaeróbica

Métricas

3.5 mg / kg 2 veces / día

7.5 mg / kg 2 veces / día

Fármacos con actividad antiestafilocócica

Vancomicina	20 mg / kg 2 veces / día	20-30 mg / kg 2 veces / día
Linezolid	10 mg / kg 2 veces / día	10 mg / kg 2 veces / día
Rifampicina	5 mg / kg 2 veces / día	5 mg / kg 2 veces / día
Fusidin	20 mg / kg 3 veces / día	20 mg / kg 3 veces / día

Preparaciones con actividad antifúngica

Anfotericina B	0,25-1 mg / kg 1 p / d	0,25-1 mg / kg 1 p / d
Voriconazol	Sin información	8 mg / kg 2 p / el primer día, luego 4 μg 2 veces / día
Kaspofungin	50 mg / m2 1 vez / día	50 mg / m2 1 vez / día
Fluconazol	10-15 mg / kg 1 vez / día	10-15 mg / kg 1 vez / día

Para llevar a cabo un estudio microbiológico adecuado de la sangre, se deben observar las siguientes reglas:

• Se necesita reclutar sangre para investigación antes del nombramiento de antibióticos. Si ya se ha realizado una terapia con antibióticos, la sangre debe recolectarse antes de administrar el medicamento. El muestreo de sangre a la altura de la fiebre no aumenta la sensibilidad del método.
• La sangre para el examen debe ser reclutada desde la vena periférica.
• Desde un catéter venoso, se debe reclutar sangre para el examen microbiológico solo si se sospecha una sepsis asociada al catéter. En este caso, se debe llevar a cabo un estudio bacteriológico cuantitativo simultáneo de la sangre obtenida de una vena periférica intacta y de un catéter sospechoso. Si el mismo microorganismo se aísla de ambas muestras, y la relación cuantitativa del muestreo de las muestras del catéter y la vena es igual o mayor que 5, entonces el catéter es muy probablemente una fuente de sepsis y debe eliminarse.

El tratamiento minucioso de la piel en el punto de punción de la vena periférica, la tapa del vial con medio y el uso de sistemas comerciales de recolección de sangre con un adaptador permiten reducir el grado de contaminación de las muestras al 3% o menos.

La elección empírica de fármacos antibacterianos que ya se encuentran en la primera etapa del tratamiento provoca el uso de antibióticos con un espectro de actividad suficientemente alto, a veces en combinación, dada la extensa lista de posibles patógenos con diferentes sensibilidades. Cuando se localiza el foco primario en la cavidad abdominal y la orofaringe, también se debe sospechar la participación en el proceso infeccioso de los microorganismos anaeróbicos. Otro parámetro que determina el programa de inicio de la terapia empírica para la sepsis es la gravedad de la enfermedad. La septicemia grave con PON tiene un mayor porcentaje de mortalidad y shock séptico terminal, por lo que la aplicación de la terapia antibiótica máxima en un niño con sepsis severa debe realizarse en la etapa más temprana del tratamiento. Debido al hecho de que la aplicación temprana de la terapia antibiótica adecuada reduce el riesgo de muerte, el factor de eficacia antibiótica debe dominar el factor de su costo.

Además, el modo de partida racional elección de la terapia antibacteriana de sepsis depende no sólo de la localización de la infección fuente (enfoque), pero también de las condiciones de aparición de infecciones (adquirida en la comunidad o nosocomial). También tiene previsto no sólo la cobertura de todos los patógenos potenciales, sino también la oportunidad de participar en el curso de la infección, las cepas hospitalarias resistentes a múltiples fármacos de microorganismos (llamados organismos de problemas) Estos incluyen muchas bacterias Gram-positivas (estafilococos resistentes a la meticilina, neumococos resistentes a la penicilina, enterococos multirresistentes) y gram (Kl . Pneumoniae, E. Coli, Serratia marcescens, Ps. Aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp) bacterias. En este sentido, la terapia empírica modo óptimo para sepsis nosocomial grave - esta carbapenems de aplicación (meropenem, imipenem), como los fármacos que tienen el espectro más amplio de actividad y el nivel más bajo de la resistencia entre las cepas "problemáticos" de bacterias Gram-negativas. Al asignar niño imipenem debe recordarse que la solución preparada debe utilizarse dentro de 1 hora y adicionalmente se vuelve inutilizable (m. E. Un fármaco administrado a un paciente es inaceptable desde un único vial durante un día). Además, meropenem mejor penetración en el tejido cerebral y por lo tanto sirve como el fármaco de elección en la sepsis en medio de meningitis, imipenem se rompe en la permeabilidad BBB puede causar calambres como resultado de tsilastatinovogo componente.

Terapia antibiótica de la sepsis con un foco primario no identificado

Condiciones de ocurrencia	Medios de la 1ra fila	Drogas alternativas
Sepsis desarrollada en entornos extrahospitalarios	Amoxicilina / ácido clavulánico (sulbactam) - aminoglucósido	Ciprofloxacina + metronidazol
	Ampicilina / sulbaktam aminoglikozid
	Citripracton ± metanol
	Cefotaxima ± metricnol
Sepsis, desarrollada en un hospital, sin SPON	Gefefim ± metadriz	Meropenem
	Cefoperazona / Sulbactam	Imipenem
		Ceilingzidim ± metrizol
		Ciprofloxacina + metronidazol
Sepsis desarrollada en un hospital, la presencia de SPON	Meropenem	Cefepim + Metrostats
	Imipenem	Cefoperazona / Sulbactam
		Ciprofloxacina ± metronidazol

En caso de fallo de estos regímenes debe evaluar la viabilidad de propósito adicional de linezolid o vancomicina, así como antimicóticos sistémicos (fluconazol, caspofungina, voriconazol).

Si se detecta un microorganismo etiológicamente significativo en la sangre o en el foco primario de la infección, es posible llevar a cabo la terapia etiotrópica teniendo en cuenta la sensibilidad, lo que aumenta significativamente la efectividad del tratamiento.

Recomendaciones para la terapia etiotrópica para la sepsis

Organismos grampositivos
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Oxacilina	Amoxicilina / clavulanato
	Cefazolin	Cefuroxime
OH
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Vancomicina	Rifampicina + cotrimoxazol (ciprofloxacina)
	Linezolid
OP		Fusidina + cotrimoxazol (ciprofloxacina)
Streptococcus viridans	Ampicilina	Vancomicina
	Bencilpenicilina	Cefotaxim
		Ceftriaxon
Steotococos neumonia	Cefotaxim	Ampicilina
	Ceftriaxon	Bencilpenicilina
	Cefepim	Vancomicina
		Meropenem
		Imipenem
Enterococcus faecalis	La ampicilina y gentamicina	Vancomicina ± gentamicina
		Linezolid
Enterococcus faecium	Linezolid	Vancomicina + gentamicina
Organismos Gram-negativos
Y coli,	Amoxicilina / clavulanato	Meropenem
P mirabilis	Cefotaxim	Imipenem
	Ceftriaxon	Cefepim
		Ciprofloxacina
K. Pneumoniae	Meropenem	Amikacin
P vulgaris	Imipenem	Cefepim
		Cefoperazona / Sulbactam
		Cefotaxim
		Ceftriaxon
		Ciprofloxacina
Enterobacter spp	Meropenem	Amikacin
Citrobacter spp	Imipenem	Cefotaxim
Serratia spp	Cefepim	Ceftriaxon
		Ciprofloxacina
Acinetobacter spp	Meropenem	Ampicilina / sulbaktam
	Imipenem	Ceftazidima + amikacina
	Cefoperazona / Sulbactam	Ciprofloxacina + amikacina
P. Aeruginosa	Meropenem	Cefoperazona / sulbactam + amikacina
	Ceftazidima + amikacina	Ciprofloxacino ± amikacina
	Cefepime + amikacina	Imipenem
Burcholdena cepacica	Meropenem	Ceftazidime
	Ciprofloxacina	Cefoperazona
		Cotrimoxazol
Estenotrofomona maltofila	Cotrimoxazol	Ticarcilina / clavulanato
Candida spp	Fluconazol	Voriconazol
	Kaspofungin	Anfotericina B

Microorganismos anaerobios no tienen importancia clínica en todas las formas de sepsis, pero principalmente en la localización de la lesión primaria en el abdomen (a menudo Bacteroides spp.) o el tejido blando (Clostridium spp et al.). En estos casos, se recomienda la designación de los regímenes de antibióticos con actividad anti-anaeróbica. Protegida carbapenems ß-lactámicos y exhiben alta actividad contra anaerobios, y puede ser utilizado en cefalosporinas de monoterapia, aminoglucósidos y fluoroquinolonas (excepto moxifloxacino) actividad clínicamente significativa contra anaerobios no lo hacen, por lo tanto, se deben combinar con metronidazol.

La sepsis fúngica se clasifica como la forma más grave de la enfermedad con una tasa de mortalidad que excede el 50%. En la práctica de la terapia intensiva, la sepsis fúngica se conoce con más frecuencia como candidemia y candidiasis diseminada aguda. Candidemia se refiere a una única descarga de Candida spp. Al sembrar sangre recolectada durante un aumento de la temperatura corporal por encima de 38 ° C o en presencia de otros signos de SSER. La candidiasis diseminada aguda se entiende como la combinación de candidemia con signos micológicos o histológicos de la derrota de los tejidos profundos o el aislamiento de Candida spp de dos o más loci normales estériles del cuerpo.

Desafortunadamente, la posibilidad de tratamiento de la sepsis fúngica se limitan en la actualidad cuatro preparaciones de anfotericina B, caspofungina, fluconazol y voriconazol. Al elegir antimicóticos es importante tener una idea del nivel de género Candida, ya que algunos de ellos (C. Glabrata, C. Krusei, C. Parapsilosis) a menudo son resistentes a azoles, pero siguen siendo sensibles a la anfotericina B, y es mucho menos tóxico para el caspofungina microorganismo. Además, hay que recordar que la administración indebidamente frecuente de fluconazol para la profilaxis de la sobreinfección por hongos conduce a la selección de cepas de C. Albicans, también resistentes a azoles, pero es generalmente sensible a caspofungina.

Debe recordarse que el uso de terapia antibacteriana no significa la necesidad de la administración simultánea de fármacos antimicóticos con el fin de prevenir la sobreinfección fúngica. El uso de antimicóticos para la prevención primaria de la candidiasis invasiva se recomienda solo para pacientes con alto riesgo de esta complicación (prematurez, inmunosupresión, perforación intestinal repetida).

Al elegir un esquema de terapia con antibióticos también se debe considerar la función del hígado y los riñones. Cuando OPN contraindicado aminoglicósidos, vancomicina, requiere un ajuste de dosis de fluconazol en PN aguda, hiperbilirrubinemia neonatal no utilice ceftriaxona, metronidazol, anfotericina B.

Criterios para la suficiencia de la terapia antibacteriana para la sepsis:

• Dinámica positiva de los principales síntomas de infección en el órgano.
• Ausencia de signos de SSER.
• Normalización de la función del tracto digestivo.
• Normalización del número de leucocitos en sangre y fórmula de leucocitos.
• Negativo cultivo de sangre.

Ahorro de sólo una señal de una infección bacteriana (fiebre o leucocitosis) no se considera una indicación absoluta para la continuación de la terapia antibiótica. Una fiebre de bajo grado aislado (temperatura máxima diaria en el intervalo 37,9 ° C) sin escalofríos y los cambios en la prueba de sangre normalmente no es una indicación para la continuación antibiótico como la preservación de leucocitosis moderada (9-12h10 ⁹ / l) en ausencia de desplazamiento a la izquierda y otros signos de infección bacteriana.

En ausencia de una respuesta clínica-laboratorio persistente a una terapia antibiótica adecuada durante 5-7 días, se necesita un estudio adicional (ultrasonido, tomografía computarizada, resonancia magnética, etc.) para encontrar complicaciones o un foco infeccioso de otra localización. Además, hay que recordar que en la sepsis en un fondo de la osteomielitis, endocarditis, meningitis purulenta necesitan larga duración de la terapia con antibióticos debido a la dificultad de cumplimiento de la concentración efectiva de drogas en los órganos antes mencionados. En infecciones causadas por S. Aureus, generalmente se recomiendan ciclos más largos de tratamiento con antibióticos (2-3 semanas).

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Infusión-terapia de transfusión de sepsis

La terapia de infusión intensiva se refiere a las medidas de tratamiento iniciales para la sepsis. Sus objetivos son llenar el déficit de bcc y restaurar la perfusión tisular adecuada, reducir la concentración plasmática de metabolitos tóxicos y citocinas proinflamatorias, normalizar los trastornos homeostáticos.

Con la hipotensión sistémica, es necesario inyectar por vía intravenosa líquido en un volumen de 40 ml / kg durante 2 horas. Posteriormente, el niño debe recibir la cantidad diaria máxima permisible de líquido para su edad, si es necesario, en un contexto de terapia diurética.

Las recomendaciones no ambiguas para la elección del tipo de medio de infusión para la sepsis en niños no están actualmente disponibles. Se puede usar como cristaloides (soluciones salinas balanceadas, solución isotónica de cloruro de sodio, solución de glucosa al 5%) y coloides (soluciones de albúmina, hidroxietil almidón). Soluciones cristaloides no afecten negativamente a la hemostasia, no causan reacciones anafilácticas, coloides también circulan en el torrente sanguíneo más largo sobre un fondo de síndrome de fuga circular y en gran medida aumentan la ORC. En general, la experiencia del uso de coloides sintéticos en niños (especialmente recién nacidos) es significativamente menor que en pacientes adultos. En este sentido, en los recién nacidos y niños del primer año de vida en presencia de hipovolemia, los fármacos de elección se consideran cristaloides en combinación con soluciones de albúmina (10-20 ml / kg). En los niños mayores la composición del programa de terapia de infusión no difiere de la de los adultos, dependiendo de la extensión de la hipovolemia, la presencia de DIC y fase, la presencia de edema periférico y la concentración de albúmina de la sangre. Las soluciones de sosa o trometamol (trisamina) no deben administrarse a un pH> 7.25.

Debe recordarse que con grados severos de SDRA, la albúmina intravenosa penetra en el intersticio pulmonar y puede empeorar el intercambio gaseoso. Por esta razón, cuando el pesado ODN debe introducir una dosis de prueba de 5 ml / kg de albúmina e interrumpir la infusión para la evaluación de intercambio de gas si dentro de 30 min no se produce deterioro de oxigenación, es posible introducir la cantidad restante de la albúmina. La transfusión de FFP, el crioprecipitado está indicado solo en presencia de signos clínicos de ICE. En cuanto a la transfusión de eritrocitos, no hay recomendaciones inequívocas para su uso en la sepsis pediátrica. La mayoría de los expertos recomiendan mantener la hemoglobina para la sepsis a 100 g / l. Una condición obligatoria para la transfusión de FFP y glóbulos rojos de donantes es el uso de filtros de leucocitos, ya que los leucocitos donantes juegan un papel principal en la agravación de las manifestaciones de SSRM y ARDS.

Acto de sepsis inotrópico y vasoactivo

Si después de la administración intravenosa de 40 ml / kg de líquido durante 2 horas o alcanzar la CVP a 10-12 mm. Gt; Art. La presión arterial se mantiene por debajo de la norma de edad, es necesario comenzar la infusión de catecolaminas (dopamina, dobutamina, epinefrina, norepinefrina). Debido a la imposibilidad de utilizar el catéter en la arteria pulmonar y de termodilución método de medición de la CB en los niños la hora de elegir una catecolamina debe centrarse en los datos de ecocardiografía. Si hay una disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) de hasta 40% o menos, se debe iniciar la infusión de dopamina o dobutamina en una dosis de 5-10 μg / (kg × min). Es posible una combinación de infusión de dopamina y dobutamina, si la monoterapia de uno de ellos a una dosis de 10 μg / (kg × min) no conduce a la estabilización de la hemodinámica. Si la hipotensión sistémica observada con fracción de n de eyección ventricular izquierda (40%) considerados fármacos de norepinefrina elección o epinefrina (en una dosis de 0,02 ug / kg por minuto y por encima de - para lograr valores aceptables AD). Infusión de epinefrina y muestra una disminución en la FEVI, al administrar una combinación de dopamina y dobutamina [una dosis de no menos de 10 g / (min × kg) cada] insuficiente para mantener una circulación estable.

Debe recordarse que en los niños pequeños, la ley de Frank-Starling no funciona, y la única forma de compensar una CB disminuida es la frecuencia cardíaca alta. En este sentido, con la taquicardia no se puede combatir al niño, y cualquier fármaco antiarrítmico en condiciones de bajo CB está contraindicado.

Apoyo nutricional

El desarrollo de SNP en la sepsis suele ir acompañado de hipermetabolismo. Autokannibalism (la cobertura de las necesidades de energía debido al material de sus propias células) conduce a la agravación de las manifestaciones de PON. En este sentido, la conducta de un soporte nutricional adecuado juega el mismo papel importante en la sepsis que la terapia con antibióticos. La elección del método de soporte nutricional depende de la gravedad de la insuficiencia nutricional y los trastornos gastrointestinales: nutrición enteral oral, sondaje, nutrición parenteral, nutrición mixta.

La nutrición enteral debe comenzar tan pronto como sea posible, en las primeras 24-36 horas después de la admisión del niño a la UCI. Como una mezcla de partida para la nutrición enteral, es necesario utilizar fórmulas enterales infantiles semielementales seguidas de una transición a fórmulas estándar de leche adaptada (en el contexto de la normalización de la función del tracto gastrointestinal). El volumen inicial de alimentación individual es de 3-4 ml / kg seguido de un aumento gradual de la norma de edad durante 2-3 días.

La nutrición parenteral en la sepsis está indicada cuando no es posible ingresar la alimentación entérica por completo, no difiere de la de otras afecciones. Lo único que hay que recordar es que, en la fase aguda, es necesario introducir la cantidad mínima de energía para una determinada edad, mientras que la fase de hipermetabolismo estable se introduce la cantidad máxima de energía. Hubo pruebas de que el enriquecimiento de la nutrición enteral y parenteral con glutamina (dipéptido) en la sepsis ayuda a reducir la morbimortalidad hospitalaria.

Contraindicaciones para cualquier soporte nutricional:

• Choque refractario (hipotensión contra la infusión de epinefrina o norepinefrina en una dosis de más de 0.1 μg / kg por minuto).
• Hipoxemia arterial desmesurada.
• Acidosis metabólica descompensada.
• Hipovolemia no curvada

Proteína C activada

La aparición de la proteína C activada (zigris), a juzgar por los datos obtenidos durante los estudios multicéntricos (PROWESS, ENHANCE), se ha convertido en un gran avance en el tratamiento de la sepsis grave en adultos. Mientras tanto, el estudio sobre la efectividad de la proteína C activada en niños (RESOLVE) en el momento de escribir esta guía no se completó. Sin embargo, los datos preliminares obtenidos permiten recomendar su administración en sepsis severa con PON y en niños.

Indicaciones para el uso de proteína C activada en niños: presencia de sepsis OCH u ODN. Bajo la disfunción cardiovascular en relación con el destino de las infusiones de la proteína C activada entender la necesidad de> 5 g / kg por minuto de la dopamina o dobutamina, o epinefrina / norepinefrina / fenilefrina en cualquier dosis, a pesar de la introducción de un fluido durante 2 horas en una cantidad de 40 ml / kg. Por disfunción respiratoria se entiende la necesidad de antecedentes de sepsis en la ventilación mecánica invasiva. La peculiaridad del uso de la proteína C activada es su uso en las primeras 24 horas después de la aparición de las indicaciones anteriores. De acuerdo con la investigación Aumentar la seguridad, la mortalidad en los pacientes que se inició la infusión de la proteína C activada dentro de las primeras 24 horas de la aparición de la disfunción orgánica fue menor que en el grupo con un inicio posterior de la infusión. Ingrese el medicamento por vía intravenosa por goteo durante 24 horas a una dosis de 24 mcg / kg por hora.

Al realizar intervenciones invasivas de diagnóstico y terapéuticas, es necesaria una interrupción en la infusión del fármaco. El seguimiento de los parámetros de coagulación puede ayudar a identificar a los pacientes con un mayor riesgo de sangrado, pero los resultados no sirven como base para el ajuste de la dosis de OPN y DG no se considera una contraindicación para el tratamiento con proteína C activada, y el ajuste de la dosis en el fondo de métodos de desintoxicación extracorpóreos en términos de heparinización sistémica no mostrado.

Las interrupciones en la infusión de proteína C activada durante el período de procedimientos invasivos son acciones recomendadas

Procedimientos "pequeños"
Cateterización de la arteria radial o femoral	Detener la infusión 2 horas antes del procedimiento y reanudar inmediatamente después del procedimiento en ausencia de sangrado
Cateterismo de la vena femoral
Intubación o cambio del tubo de traqueostomía (si no es de emergencia)
Procedimientos más invasivos
La instalación de un catéter venoso central o catéter Svan-Ganz (en la vena subclavia o yugular)	Detener la infusión 2 horas antes del procedimiento y reanudar 2 horas después de la ejecución en ausencia de sangrado
Punción lumbar
El drenaje de la cavidad torácica o toracentesis paracentesis nefrostomía percutánea drenaje gastroscopia (disponible biopsia) desbridamiento (dekubitalnaya úlcera, herida infectada, cambie el apósito en la cavidad abdominal abierta, etc.)
Procedimientos "grandes"
Operación (laparotomía, toracotomía, tratamiento quirúrgico dilatado de la herida, etc.)	Detenga la infusión 2 horas antes del procedimiento y reanude 12 horas después del final
Catéter epidural	No use drtrekogin alpha (activado) con cateterización epidural o inicie la infusión del medicamento 12 horas después de la extracción del catéter

Contraindicaciones y precauciones al usar aPS

Contraindicaciones

Precauciones

Sangrado interno activo Un accidente cerebrovascular hemorrágico reciente (dentro de 3 meses) Una operación reciente (dentro de los 2 meses) en el cerebro o la médula espinal o una lesión grave en la cabeza que requiere hospitalización Lesión con mayor riesgo de hemorragia potencialmente mortal (p. Ej., Lesión hepática, bazo o fractura pélvica complicada) Pacientes con un catéter epidural Pacientes con tumor intracraneal o destrucción cerebral confirmada por hernia cerebral

Heparina en una dosis> 15 U / kg por hora Ratio internacional normalizado (INR)> 3 Recuento de plaquetas <30000 / mm 3, incluso si su número aumenta después de transfusiones de plaquetas (EE. UU.) Según los criterios de la Agencia Europea para la Evaluación de Medicamentos, esto es una contraindicación Sangrado gastrointestinal reciente (dentro de las 6 semanas) Un nombramiento reciente (dentro de los 3 días) de terapia trombolítica La administración reciente (<7 días) de anticoagulantes o inhibidores de la glucoproteína IIb / IIIa orales El reciente (<7 días) cita de aspirina a una dosis de> 650 mg / día u otros inhibidores de plaquetas Reciente (<3 meses) accidente cerebrovascular isquémico Malformación arteriovenosa intracraneal Diátesis hemorrágica en anamnesis Insuficiencia hepática crónica Cualquier otra condición en la cual la hemorragia represente un riesgo o sangrado significativo, que será particularmente difícil de tratar debido a su localización

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32],

Glucocorticoides

Los datos actualmente disponibles sugieren que el uso de altas dosis de glucocorticoides (por ejemplo, metilprednisolona, betametasona) no conduce a una reducción de la mortalidad en el shock séptico, pero está acompañado por una mayor incidencia de complicaciones sépticas. El único glucocorticoide, recomendado hoy para su inclusión en la terapia compleja de la sepsis, es la hidrocortisona en una dosis de 3 mg / kg por día (en 3-4 inyecciones). Las indicaciones para él son bastante limitadas:

• refractario al shock séptico de las catecolaminas,
• sepsis grave contra la insuficiencia suprarrenal (la concentración plasmática de cortisol es inferior a 55 nmol / l en recién nacidos y menor de 83 nmol / l en niños mayores).

Inmunoglobulinas

El uso de inmunoglobulinas intravenosas en el marco de la terapia inmunosupresora para la sepsis grave es el único método comprobado de inmunocorrección en la actualidad. Al mismo tiempo, los mejores resultados se lograron con la administración de la combinación y (pentaglobina). El medicamento se administra a 5 ml / kg durante 3 días. Con shock séptico, se permite la administración de 10 ml / kg el primer día y 5 ml / kg al día siguiente.

Anticoagulantes

Para prevenir complicaciones tromboembólicas en pacientes con sepsis, es necesario administrar heparina sódica (200 unidades / kg por día). En presencia de trombocitopenia, se deben preferir heparinas de bajo peso molecular. Prevención de la formación de úlceras por estrés en el tracto gastrointestinal.

Al igual que en pacientes adultos, en niños mayores (más de 1 año) es necesario prevenir la formación de úlceras por estrés en la zona gastroduodenal. El fármaco de elección es el inhibidor de la bomba de protones omeprazol. En sepsis severa o shock séptico, se administra por vía intravenosa a una dosis de 1 mg / kg (no más de 40 mg) una vez durante el día.

[33], [34], [35], [36], [37]

Control de la glucemia

Resultando en una cohorte de pacientes con datos adulto que redujeron la letalidad de sepsis durante el control de la glucosa a través de la insulina (el mantenimiento de concentraciones de glucosa en plasma en 4,4-6,1 mmol / l) no pueden extrapolarse a los recién nacidos (y que tienen respectivamente bajo peso corporal). La razón de esto son las dificultades técnicas en la dosificación y administración precisa de insulina en niños que pesan menos de 10 kg. En estos pacientes, el riesgo de transición de hiperglucemia a la hipoglucemia es extremadamente alto.

En base a lo anterior, el control glucémico (mantenimiento de la concentración de glucosa en plasma con insulina en el rango de 4.5-6.1 mmol / l) probablemente debería realizarse en niños que pesen 15 kg o más.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45],