Colestasis: síntomas

Los principales síntomas de colestasis (tanto aguda como crónica) son picazón de la piel y malabsorción. En la colestasis crónica, se observa daño óseo (osteodistrofia hepática), deposición de colesterol (xantoma, xantelasma) y pigmentación de la piel debido a la acumulación de melanina. A diferencia de los pacientes con enfermedad hepatocelular, la debilidad y la fatiga no son características. En la investigación objetiva el hígado, por regla general, aumenta, con un borde liso, condensado, sin dolor. La esplenomegalia no es característica si no hay cirrosis biliar e hipertensión portal. Las heces están descoloridas.

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Picazón de la piel e ictericia

El picor de la piel y la ictericia aparecen con un deterioro muy pronunciado de la función excretora de los hepatocitos.

La picazón de la piel con síndrome colestásico está causada por pruritogens sintetizados en el hígado, así como por compuestos opiáceos endógenos que afectan los mecanismos neurotransmisores centrales. Probablemente, un cierto papel en la aparición de comezón en la piel es la acumulación de ácidos biliares en la sangre y la irritación de las terminaciones nerviosas de la piel. Sin embargo, no existe una correlación directa estricta entre la intensidad del picor de la piel y el nivel de ácidos biliares en la sangre. La picazón de la piel en el síndrome de colestasis puede ser muy pronunciada, incluso dolorosa, irrita a los pacientes, perturba el sueño y hace que constantemente se rasque. La piel está determinada por rasguños múltiples, abrasiones, que pueden infectarse, la piel se espesa, se seca (lo que también se ve facilitado por una deficiencia de vitamina A soluble en grasa, cuya absorción se interrumpe durante la colestasis).

Se supone que el prurito con colestasis causa compuestos normalmente excretados en la bilis y, posiblemente, sintetizados en el hígado (a favor de esto, la desaparición de la picazón en la etapa terminal de la insuficiencia hepática). El uso de colestiramina es eficaz, pero el fármaco tiene la capacidad de unir muchos compuestos, lo que no permite el aislamiento de un agente particular responsable del desarrollo del prurito.

Se presta mayor atención a los compuestos que pueden causar picazón en la piel al afectar los mecanismos neurotransmisores centrales. Los datos de los estudios experimentales en animales y los resultados de las pruebas de drogas sugieren el papel de los péptidos opioides endógenos en el desarrollo del prurito. En animales con colestasis, el estado de analgesia se desarrolla debido a la acumulación de opiáceos endógenos, que pueden eliminarse con naloxona. La gravedad del prurito en pacientes con colestasis se reduce cuando se trata con naloxona. El antagonista de los receptores de 5-HT3-serotonina, ondansetrón, también reduce el picor en pacientes con colestasis. Se necesita más investigación sobre la patogénesis del picor cutáneo y la búsqueda de métodos efectivos y seguros para combatir este síntoma doloroso, a veces debilitante, de colestasis.

La ictericia puede aparecer simultáneamente con colestasis, y algunas veces se une más tarde. La principal causa de ictericia es una violación de la excreción de bilirrubina y su entrada en la sangre. El exceso de bilirrubina en la sangre causa una tinción apropiada de la piel. Con el síndrome prolongado de colestasis, la ictericia puede adquirir un tono verde verdoso u oscuro. Como regla general, la ictericia notable de la piel y las membranas mucosas visibles aparece a un nivel de bilirrubina en la sangre de 50 μmol / ly más.

En casos raros, con la llamada colestasis disociada, la excreción de bilirrubina no se puede alterar y no hay ictericia.

Piel de Xanthoma

Xantoma de la piel : un marcador bastante frecuente y característico de colestasis. Los xantomas son planos o ligeramente elevados sobre la piel de la formación de una consistencia blanda amarilla. Por lo general, se localizan alrededor de los ojos (en el párpado superior - xantelasmo), en los pliegues palmares, debajo de las glándulas mamarias, en el cuello, el tórax y la espalda. El xantoma en forma de tubérculos se puede ubicar en la superficie extensora de las articulaciones grandes, en las nalgas. Tal vez incluso la derrota de los nervios, las cáscaras de los tendones, los huesos. Los xantomas son causados por un retraso en los lípidos en el cuerpo, hiperlipidemia y deposición de lípidos en la piel. Por lo general, los xantomas aparecen con una hipercolesterolemia que excede los 11 mmol / ly que existe desde hace 3 meses o más. Al eliminar la causa de la colestasis y normalizar el nivel de colesterol, los xantomas pueden desaparecer.

El xantoma de la piel se desarrolla en proporción al nivel de lípidos séricos. La aparición de xanthom está precedida por un aumento prolongado (más de 3 meses) del nivel de colesterol sérico de más de 11,7 μmol / l (450 mg%). Los xantomas desaparecen a la resolución de la colestasis y la normalización del nivel de colesterol o en el estadio terminal de la insuficiencia hepática.

Ahoia calla y steatorea

La cal síndrome de colestasis se decolora, blanco (acolia), debido a la ausencia en el mismo sterkobilinogena que se forma en el intestino grueso debido a la ausencia en la bilis entrante 12-duodeno. Al mismo tiempo, la absorción de grasas en el intestino delgado (debido a una deficiencia de ácidos biliares) también se ve afectada, lo que conduce a la esteatorrea (heces "grasas").

La esteorrea es causada por un contenido insuficiente de sales biliares en la luz del intestino, necesario para la absorción de grasas y vitaminas liposolubles A, D, K, E, y corresponde a la gravedad de la ictericia. No hay una disolución micelar adecuada de lípidos. La silla se vuelve líquida, ligeramente coloreada, voluminosa, ofensiva. Por el color de las heces es posible juzgar la dinámica de la obstrucción del tracto biliar (completa, intermitente, resolutiva).

Una violación pronunciada y duradera de la absorción de grasa contribuye al desarrollo de la pérdida de peso.

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Deficiencia de vitaminas liposolubles

En el síndrome de colestasis, la absorción de las vitaminas liposolubles A, D, E, K se ve afectada, y aparecen signos clínicos de la correspondiente hipovitaminosis.

La deficiencia de vitamina D conduce al desarrollo de la denominada osteodistrofia hepática. Esto también se ve facilitado por un deterioro simultáneo de la absorción de calcio en el intestino. Lesiones óseas osteodistrofia manifestado hepáticas, desarrollo difusa de la osteoporosis, que se caracteriza por dolor en los huesos de la columna vertebral, huesos rotos fácilmente aparecen, especialmente las costillas, fracturas por compresión vertebral.

El desarrollo de la osteoporosis implica no sólo la deficiencia de vitamina D y una violación de la absorción de calcio intestinal, sino también factores tales como la sobreproducción de la hormona paratiroidea, la secreción inadecuada de la calcitonina, una disminución de la proliferación de osteoblastos bajo la influencia de un exceso de bilirrubina.

La deficiencia de vitamina K se manifiesta por una disminución en el nivel de protrombina en la sangre y el síndrome hemorrágico.

La deficiencia de vitamina E se manifiesta la disfunción del cerebelo (ataxia cerebelosa), neuropatía periférica (entumecimiento, sensación de ardor en las piernas, debilidad de los músculos de las piernas, disminución de la sensibilidad y los reflejos tendinosos), la degeneración de la retina.

Los signos clínicos de la deficiencia de vitamina E se observan con mayor frecuencia en los niños y significativamente menos a menudo en los adultos.

La deficiencia de vitamina A se manifiesta por la sequedad y descamación de la piel (especialmente en la palma de la mano) y la discapacidad visual en la oscuridad (reducción de la adaptación a la oscuridad - "ceguera nocturna").

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La formación de cálculos en el tracto biliar

La formación de cálculos en el tracto biliar se puede observar con una existencia prolongada de colestasis. Diagnóstico clínico e instrumental. Posible complicación de colelitiasis con colangitis bacteriana, cuyos síntomas principales son dolor en el cuadrante superior derecho, fiebre con escalofríos, agrandamiento del hígado).

Osteodistrofia hepática

La derrota de los huesos es una complicación de las enfermedades hepáticas crónicas, especialmente la colestática, en la que se estudia más a fondo. Hay dolores en los huesos y fracturas. Las causas probables de esto son osteomalacia y osteoporosis. Los estudios con cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria mostraron que en la mayoría de los casos el daño óseo es causado por la osteoporosis, aunque la osteomalacia también tiene un cierto valor.

La lesión ósea se manifiesta por dolor en la espalda (generalmente en la columna dorsal o lumbar), disminución del crecimiento, compresión de cuerpos vertebrales, fracturas con lesiones mínimas, especialmente costillas. La radiografía de la columna vertebral nos permite detectar una disminución en la densidad y fracturas por compresión de los cuerpos vertebrales.

La densidad mineral del tejido óseo puede determinarse mediante el método de fotometría de doble absorción. En el 31% de 123 mujeres con cirrosis biliar primaria, este método se utilizó para detectar daño óseo grave. En el futuro, el 7% mostró fracturas. La reducción de la densidad mineral ósea también se detectó en pacientes con colangitis esclerosante primaria de gran alcance con un nivel elevado de bilirrubina.

La patogénesis del daño óseo no está completamente especificada. Varios factores están involucrados. La estructura normal del tejido óseo se mantiene mediante el equilibrio de dos procesos dirigidos de forma diferente: la resorción ósea con la ayuda de los osteoclastos y la formación de un hueso nuevo por los osteoblastos. La reconstrucción del tejido óseo comienza con una disminución en el número de células en zonas óseas inactivas. Los osteoclastos, reabsorbiendo el hueso, forman lagunas. Más tarde, estas células se mezclan con los osteoblastos, que llenan la laguna con hueso nuevo (osteoide), colágeno y otras proteínas matriciales. Entonces ocurre la mineralización dependiente del calcio, y por lo tanto dependiente de la vitamina D, del osteoide. Los trastornos óseos metabólicos incluyen dos formas principales: osteomalacia y osteoporosis. En la osteoporosis, se observa pérdida de tejido óseo (matriz y elementos minerales). La osteomalacia afecta la mineralización del osteoide. La verificación de los trastornos óseos en la colestasis crónica se llevó a cabo con la ayuda de la biopsia y el estudio del tejido óseo mediante técnicas especiales.

Los estudios han demostrado que, en la mayoría de los casos, la osteodistrofia hepática está representada por la osteoporosis. En las enfermedades colestásicas crónicas, se ha revelado una disminución en la formación de un hueso nuevo y un aumento en la reabsorción del tejido óseo. Se sugiere que en la etapa pre-cirrótica temprana de la lesión, hay una interrupción en el proceso de formación de hueso, mientras que en la cirrosis, ocurre un aumento en la resorción. En las mujeres que no tienen enfermedad hepática, los procesos de formación de hueso nuevo y reabsorción de tejido óseo con un predominio de estos últimos se fortalecen en la menopausia. Puede desempeñar un papel en el daño óseo en la cirrosis biliar primaria en mujeres en la menopausia.

La causa de la osteoporosis en las enfermedades hepáticas colestásicas crónicas no se ha establecido completamente. La importancia patogénica puede tener muchos factores involucrados en el metabolismo del tejido óseo: vitamina D, calcitonina, hormona paratiroidea, hormona del crecimiento, hormonas sexuales. La condición de los huesos en pacientes con colestasis crónica está influenciada por factores externos tales como movilidad limitada, desnutrición, disminución de la masa muscular. El nivel de vitamina D se reduce debido a una violación de la absorción, la ingesta inadecuada de alimentos, la exposición al sol inadecuada. Sin embargo, el tratamiento con vitamina D no afecta la condición del tejido óseo. Los procesos de activación de la vitamina D en el hígado (25-hidroxilación) y en los riñones (1-hidroxilación) no se violan.

En estudios recientes, se ha demostrado una disminución en la proliferación de osteoblastos por plasma derivado de pacientes con ictericia; con el efecto inhibidor de la bilirrubina no conjugada, pero no de los ácidos biliares | 451. Estos datos nos permiten explicar las alteraciones en la formación de tejido óseo en la colestasis crónica, pero requieren confirmación adicional.

El tratamiento con ácido ursodesoxicólico no detiene la pérdida de masa ósea en pacientes con cirrosis biliar primaria. Después del trasplante de hígado, la densidad ósea aumenta solo después de 1-5 años. Durante el primer año, a menudo se observan fracturas espontáneas en el 35% de los pacientes con colangitis esclerosante primaria. Quizás una de las razones de la alta incidencia de fracturas es el uso de corticosteroides para el propósito de la inmunosupresión. El nivel de vitamina D no vuelve a la normalidad durante varios meses después del trasplante. En este sentido, se recomienda la terapia de sustitución.

La determinación del nivel de vitamina D en pacientes con colestasis crónica es de gran importancia, ya que la osteomalacia, a pesar de la rareza, es fácilmente tratable. En el estudio de las isoenzimas de la fosfatasa alcalina sérica, además de la hepática, se puede aumentar la fracción ósea de la enzima. Por el nivel de calcio y fósforo en el suero es imposible predecir el desarrollo de los cambios óseos. La radiografía revela cambios que son característicos de la osteomalacia: pseudo fracturas, zonas de Loozer. La radiografía de las manos revela la rarefacción del tejido óseo. Cuando se realizan biopsias óseas, se identifican grandes masas osteoideas no calcificadas que rodean a las trabéculas. Las razones de la disminución de los niveles de vitamina D son numerosas. Los pacientes con colestasis crónica no pasan suficiente tiempo en el aire bajo los rayos del sol, observan una dieta inadecuada. Esteatorrea, la absorción alterada puede empeorar por el uso prolongado de colestiramina.

Otra manifestación de la patología ósea es la dolorosa osteoartropatía de los tobillos y las muñecas, una complicación inespecífica de las enfermedades hepáticas crónicas.

Trastornos metabólicos del cobre

Aproximadamente el 80% del cobre absorbido normalmente se excreta con bilis y se elimina con heces. En todas las formas de la colestasis, pero especialmente crónica (por ejemplo, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, atresia biliar), hay una acumulación de cobre en el hígado como concentraciones típicas para la enfermedad de Wilson o incluso superiores a ellos. En casos raros, se puede detectar pigmentada corneal anillo similar a un anillo Kaiser-Fleischer.

Los depósitos de cobre en el hígado se revelan durante el examen histoquímico (coloración con rodanina) y se pueden cuantificar mediante biopsia. La proteína de unión al cobre se detecta por coloración de orsein. Estos métodos confirman indirectamente el diagnóstico de colestasis. El cobre, que se acumula en la colestasis, aparentemente no tiene un efecto hepatotóxico. La microscopía electrónica detecta cobre en lisosomas de electrones densos, pero los cambios en los orgánulos asociados con la acción del cobre citosólico no son característicos de la enfermedad de Wilson. Con colestasis, el cobre se acumula dentro del hepatocito en una forma no tóxica.

Desarrollo de insuficiencia hepatocelular

La insuficiencia del hígado del hígado se desarrolla lentamente, la función del hígado con colestasis permanece durante un tiempo prolongado. La insuficiencia hepática se asocia con la duración de la ictericia 3-5 años; Esto se evidencia por un rápido aumento de la ictericia, la aparición de ascitis, edema, una disminución en el nivel de albúmina en el suero. La comezón cutánea disminuye, el sangrado no se puede tratar con la administración parenteral de vitamina K. En el estadio terminal, se desarrolla la encefalopatía hepática.

Oxidación microsomal de drogas. En pacientes con colestasis intrahepática, una disminución en el contenido de citocromo P450 es proporcional a la gravedad de la colestasis.

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Síntomas extrahepáticos de colestasis

Además de las características brillantes tales como ictericia, prurito, colestasis observados en otras manifestaciones, menos prominentes estudiados principalmente en la obstrucción biliar. Pueden ocurrir complicaciones graves si el paciente está debilitado (deshidratación, pérdida de sangre, cirugías, manipulaciones de diagnóstico médico). La actividad del sistema cardiovascular cambia, las reacciones vasculares se violan en respuesta a la hipotensión arterial (vasoconstricción). La sensibilidad de los riñones al efecto perjudicial de la hipotensión arterial y la hipoxia aumenta. Violaron las reacciones de defensa del cuerpo por sepsis, cicatrización de heridas. El aumento del tiempo de protrombina se corrige mediante la introducción de vitamina K, pero la causa de los trastornos de la coagulación puede ser la disfunción plaquetaria. La membrana mucosa del estómago se vuelve más propensa a la ulceración. Las razones de tales cambios son diversas. Los ácidos glandicos y la bilirrubina interrumpen el metabolismo y la función de las células. El cambio en la composición de los lípidos séricos afecta la estructura y la función de las membranas. La endotoxemia puede tener un efecto perjudicial. Por lo tanto, las anormalidades metabólicas y funcionales en pacientes con ictericia severa y colestasis, bajo ciertas condiciones (cirugía, manipulación de diagnóstico médico) pueden conducir a insuficiencia renal aguda, sangrado, acompañado por mala cicatrización de heridas y alto riesgo de desarrollar sepsis.

Las formas hereditarias raras de colestasis son el síndrome de Sumerskill y la enfermedad (síndrome) de Byler.

El síndrome de Summerscill es una colestasis familiar recurrente benigna, caracterizada por episodios repetidos de ictericia hosstatica, que comienza con la primera infancia y un curso favorable (sin el resultado de la cirrosis del hígado).

Enfermedad (síndrome) Baylera - progresiva colestasis intrahepática familiar, debido a la patología del gen en el cromosoma XVIII, caracterizado curso fatal con la formación temprana de la cirrosis biliar y la muerte.

La colestasis intrahepática de las mujeres embarazadas es una enfermedad benigna que se desarrolla durante el embarazo y se manifiesta por el síndrome de colestasis.

La patogénesis de la enfermedad es causada por el aumento de la secreción de progesterona, estrógenos, hormonas placentarias y la síntesis de colesterol alto en el hígado. Es posible que el embarazo predisponga a la aparición de defectos genéticos previamente existentes de secreción biliar. La colestasis intrahepática de las mujeres embarazadas se desarrolla en los últimos meses del embarazo y se manifiesta por ictericia, picazón en la piel y signos de laboratorio de colestasis. 

El examen histológico del hígado revela colestasis centrolobular sin necrosis de hepatocitos.

En los últimos años, se está discutiendo el síndrome de " conductos biliares en peligro de extinción ". Incluye enfermedades caracterizadas por la reducción de los conductos biliares:

• cirrosis biliar primaria del hígado;
• colangitis esclerosante primaria;
• colangitis autoinmune (corresponde clínica y morfológicamente a la cirrosis biliar primaria, pero difiere de la misma en ausencia de anticuerpos antimitocondriales);
• Colangitis de etiología conocida (con infección por citomegalovirus, criptosporidiosis, contra estados de inmunodeficiencia, incluido el SIDA);
• colangitis bacteriana recurrente con infección de los quistes de los conductos intrahepáticos (con enfermedad de Caroli);
• atresia congénita o hipoplasia del conducto biliar;
• Colestasis de primovicrosis e isarcoidosis.

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