Artrosis y osteoporosis

El estudio de la relación entre la osteoporosis y las enfermedades reumáticas de las articulaciones es de gran interés no solo entre los reumatólogos, sino también entre los especialistas en otros campos de la medicina. Junto con la inflamación y la terapia con glucocorticosteroides, que son los factores más universales que conducen al desarrollo de osteoporosis secundaria en las enfermedades reumáticas de las articulaciones, existen muchos otros factores que influyen en la formación del síndrome osteopénico en este grupo de pacientes: inmovilización, patología concomitante, especialmente endocrina, etc.

Hay una serie de factores comunes que predisponen al desarrollo como osteoartritis y osteoporosis: sexo femenino, vejez, predisposición genética (agregación familiar del gen del colágeno tipo I, etc.), deficiencia de estrógenos y vitamina D, etc. La osteoporosis se diagnostica en cada quinta mujer de 75 años de edad y osteoartrosis Se observa en 1 de cada 10 personas mayores de 50 años y cada segunda persona mayor de 75 años. Ambas enfermedades desempeñan un papel importante en la violación de la salud pública, lo que lleva a una discapacidad temprana y reduce la esperanza de vida.

La osteoporosis es una enfermedad esquelética sistémica caracterizada por una disminución de la masa ósea, una microarquitectura ósea deteriorada, que conduce a un aumento de la fragilidad ósea y al riesgo de fractura (Conferencia sobre Osteoporosis, Copenhague, 1990).

Según los expertos de la OMS, la osteoporosis ocupa el tercer lugar después de y cardiovasculares (cardiología) de las enfermedades del sistema cardiovascular y la diabetes y, según algunos investigadores, es la más común y enfermedades la enfermedad metabólica esquelética humana. En primer lugar, esto se debe al frecuente desarrollo y la gravedad de sus complicaciones, entre las cuales las más importantes son las fracturas óseas patológicas, que incluyen fracturas por compresión de los cuerpos vertebrales, fracturas de la porción distal de los huesos del antebrazo, cuello del fémur, etc. Estas complicaciones conducen a la discapacidad y a menudo A la muerte prematura de pacientes por trastornos concomitantes de los sistemas cardiovascular y respiratorio. Por ejemplo, el riesgo de fractura del cuello femoral en mujeres de 50 años de edad es del 15,6% y es más alto que el riesgo de desarrollar cáncer de mama (9%). Al mismo tiempo, el riesgo de muerte es aproximadamente el mismo (2,8%). Según la OMS, casi el 25% de las mujeres menores de 65 años ya tienen fracturas por compresión vertebral y el 20% tienen fracturas de huesos del antebrazo. Además, los pacientes con osteoporosis aumentan el riesgo de fracturas no traumáticas (espontáneas) de la columna vertebral y del hueso radial (32 y 15.6%, respectivamente). En las últimas décadas, el problema de la osteoporosis ha adquirido una importancia medico-social especial debido al importante envejecimiento de la población de los países altamente desarrollados del mundo y al aumento correspondiente en el número de mujeres en la menopausia.

El problema de la osteoporosis también es relevante en Ucrania debido al importante envejecimiento de la población: 13,2 millones (25,6%) son personas de 55 años o más, así como un alto porcentaje de personas que viven en áreas contaminadas radiactivamente y tienen una dieta desequilibrada. Los resultados de los estudios realizados en el Instituto de Gerontología de la Academia de Ciencias Médicas de Ucrania mostraron que de 30 a 80 años la densidad mineral del tejido óseo compacto (CTC) disminuye en las mujeres en un 27%, en los hombres en un 22% y en la CTC esponjosa en un 33 y 25%, respectivamente.. Esto conduce a un aumento significativo en el riesgo de fracturas y un aumento real en su número. Teniendo en cuenta los datos de los estudios epidemiológicos y demográficos en Ucrania, se puede predecir que 4.4 millones de mujeres y 235 mil hombres tienen riesgo de fracturas; Sólo 4,7 millones, o el 10,7% de la población total.

En el extranjero, el problema de la osteoporosis se ha desarrollado activamente desde los años sesenta. Y pertenece a uno de los programas médicos más caros: el tratamiento de pacientes con osteoporosis y sus complicaciones es un proceso largo, no siempre efectivo y que requiere costos significativos de material. Si en 1994 la financiación de un programa de este tipo en los Estados Unidos ascendió a $ 10 mil millones, en 2020, según los especialistas, su costo podría aumentar a 62 mil millones. Por lo tanto, la necesidad de prevención y tratamiento de la osteoporosis y sus complicaciones está fuera de toda duda, y el éxito La prevención depende del momento de diagnóstico de la osteoporosis.

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Trastornos en el sistema de remodelación ósea como causa de osteoporosis

Desde el punto de vista de la osteología moderna, el hueso se estudia como un órgano del sistema musculoesquelético, cuya forma y estructura están determinadas por las funciones para las cuales se adapta la estructura macroscópica y microscópica. El hueso contiene sustancia cortical (compacta) y esponjosa (en el esqueleto, respectivamente, 80 y 20% de la masa), cuyo contenido depende de la forma de los huesos. El tejido óseo es una reserva móvil de sales minerales, y en el metabolismo del tejido óseo, la proporción de materia compacta es de alrededor del 20% y esponjosa, alrededor del 80%.

Los elementos de las células óseas implicados en el intercambio constante de componentes minerales y orgánicos entre la matriz ósea y el fluido tisular con reabsorción pericelular de la sustancia ósea como un componente esencial de dicho intercambio son los osteoblastos (forma hueso), los osteoclastos (destruir hueso) y los osteocitos.

Durante la vida de una persona, hay una renovación constante del hueso, que consiste en la reabsorción de partes separadas del esqueleto con la formación casi simultánea de nuevo tejido óseo (remodelación). Cada año, se reconstruye de 2 a 10% de la masa del esqueleto, y esta reestructuración interna es local y no cambia la geometría ni el tamaño de los huesos. Es característico de un organismo adulto, mientras que un hueso en crecimiento se caracteriza por la morfogénesis, un aumento en la longitud y el ancho.

La remodelación ocurre en partes del hueso ubicadas discretamente, las llamadas unidades de remodelación, cuyo número alcanza simultáneamente 1 millón. La reabsorción de 100 micrones de hueso toma alrededor de 30 días, el reemplazo de esta masa ósea con un hueso nuevo ocurre dentro de los 90 días, es decir. El ciclo completo de remodelación es de 120 días. A nivel tisular, los procesos metabólicos en el esqueleto están determinados por el número total de unidades de remodelación activas (normalmente alrededor de 1 millón) y el balance de remodelación, por la proporción de la cantidad de hueso reabsorbido y hueso recién formado en cada unidad. El proceso de remodelación ósea es mucho más activo en los huesos trabeculares que en la cortical.

En jóvenes prácticamente sanos, la tasa de remodelación ósea en términos de remodelación permanece constante: la cantidad de tejido óseo reabsorbido por los osteoclastos corresponde prácticamente al número formado por los osteoblastos. La perturbación de la remodelación en la dirección de la predominancia de los procesos de reabsorción sobre los procesos de formación ósea conduce a una disminución de la masa y la alteración de la estructura del tejido óseo. La osteoporosis invasiva se caracteriza por una formación reducida de hueso, mientras que en varias enfermedades que causan osteopenia secundaria, se observa un aumento de la resorción ósea.

Por lo tanto, la osteoporosis se considera como resultado de procesos deficientes de remodelación ósea y generalmente ocurre primero en el tejido trabecular metabólicamente más activo, donde el número y el grosor de las placas y las cavidades entre ellas disminuyen debido a la perforación de las trabéculas. Estos cambios se deben a desequilibrios entre la profundidad de las cavidades reabsorbidas y el espesor de las placas recién formadas.

El proceso de remodelación ósea está controlado por una serie de factores sistémicos y locales, que en conjunto forman un sistema de interacción que se duplica repetidamente en diferentes niveles. Los factores de acción sistémica afectan la liberación y activación de factores de acción local que, a su vez, tienen un efecto autocorpóreo o parascópico en el tejido óseo.

Factores que afectan la remodelación ósea.

Factores sistémicos	Factores locales
1. Hormonas: Hormona paratiroidea (PTH) Calcitonina Hormonas tiroideas Estrógeno Andrógenos Glucocorticosteroides (GCS) Hormona del crecimiento (hormona del crecimiento?) 2. Otros factores: Vitamina d ???	Interleuquinas TNF (-alpha, -beta) TFR (-alpha, -beta) IFR Factores de crecimiento plaquetario FRF ? 2 -Microglobulina Macrofagos CSF Granulocito macrófago CSF Asociado a la hormona paratiroidea Péptidos Interferón-u Prostaglandinas Proteínas de la morfogénesis ósea Péptido intestinal vasoactivo Péptido mediado por el gen de la calcitonina Proteína de matriz de hueso grande Otros factores?

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Causas nutricionales de la osteoporosis.

Hay muchos factores nutricionales que causan la osteoporosis. Damos lo más importante de ellos.

Algunos factores nutricionales que causan un mayor riesgo de osteoporosis:

• Varios trastornos de la dieta.
• Ingesta insuficiente de calcio con los alimentos.
• Ingesta insuficiente de vitamina D
• Dieta alta en proteínas o fosfato
• La cafeína
• Dieta alta en sodio
• Alcohol
• Baja ingesta de fluoruros.
• escorbuto
• Vitamina B ₆, B, ₂, deficiencia de K
• Deficiencia de oligoelementos (boro, zinc, etc.).

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Trastornos de la homeostasis del calcio o su deficiencia.

La mayoría de los científicos ahora reconocen que la osteoporosis es una enfermedad dependiente del calcio. De los 1-1.7 kg de calcio que contiene el cuerpo de un adulto, el 99% forma parte del esqueleto y el 1% circula en el líquido extracelular. El requerimiento diario de calcio elemental es de al menos 1100–1500 mg, que es necesario para el funcionamiento normal de los órganos y sistemas involucrados en el metabolismo de los minerales óseos: el tracto digestivo, el hígado, los riñones, el suero sanguíneo y el tejido intersticial.

La deficiencia de calcio se produce debido a su deficiencia nutricional, deterioro de la absorción intestinal o aumento de la secreción. Los factores importantes son la reducción de la absorción de calcio, las bajas concentraciones de calcitriol y la resistencia del tejido objetivo a ella. Como resultado, la resorción ósea aumenta para igualar el balance de calcio. Sin embargo, las diferencias en la ingesta de calcio en diferentes regiones del mundo no pueden explicar la diferencia en el riesgo de fracturas entre poblaciones. Por lo tanto, las fracturas de fémur son muy frecuentes en países con alto consumo de calcio, por ejemplo, en los países escandinavos y en los Países Bajos, y viceversa, su número es menor en los países con bajo consumo de calcio. Este hecho confirma la compleja patogenia de la osteoporosis, de la cual el mecanismo dependiente de calcio es un componente. Quizás la pérdida acelerada de masa ósea se produce debido a una mayor sensibilidad del tejido óseo a la PTH y, en algunos casos, se debe a la sensibilidad reducida de la a-hidroxilasa renal. Como resultado de la remodelación ósea acelerada, el equilibrio esquelético se vuelve negativo; Además, debido a la formación insuficiente de 1,25- (OH) ₂ D _3, se reduce la absorción de calcio en el intestino.

Los cambios en la sensibilidad a la PTH de los órganos diana pueden deberse a la deficiencia de estrógenos, especialmente en el período posmenopáusico.

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Aspectos de la edad de la osteoartritis.

Actualmente, la mayoría de los investigadores señalan la importancia de la masa ósea depositada durante la formación activa del esqueleto y el logro del llamado pico de masa ósea, PCM (en la literatura extranjera, masa ósea máxima). Un análisis del estado estructural y funcional del tejido óseo en niños y adolescentes de Ucrania, realizado sobre la base de densitometría de ultrasonido y OFA, mostró que el aumento principal en la masa ósea se produce en niños de ambos sexos de 10 a 14 años. La PCM, que depende de muchos factores, es un determinante importante del estado estructural y funcional del sistema esquelético en personas de grupos de mayor edad, el desarrollo de osteoporosis involutiva (posmenopáusica y senil) y sus complicaciones. Según PI Meunier y otros (1997), una pequeña masa ósea inicial causa osteoporosis en el 57% de los casos. Esta teoría se apoya en el caso más raro de osteoporosis en poblaciones con una gran masa ósea, por ejemplo, en representantes de la raza Negroid.

En el extranjero, el estudio de los indicadores de saturación mineral y densidad mineral de CTC en individuos de diferentes grupos de edad para establecer patrones de formación y reabsorción de tejido óseo se ha llevado a cabo durante más de 20 años. En Ucrania, dichos estudios se llevan a cabo en el Instituto de Gerontología, Academia de Ciencias Médicas de Ucrania, Centro de Reumatología de Ucrania (URC), Instituto de Patología Espinal y Articular, Academia de Ciencias Médicas de Ucrania. Los datos se obtuvieron utilizando la absorciometría de fotón único (OFA) basada en el URC y el Instituto de Patología de la Columna y de la Espina, Academia de Ciencias Médicas de Ucrania (Kharkiv).

Los datos bibliográficos actualmente disponibles sobre la relación entre la osteoporosis y la osteoartritis son contradictorios. Según algunos investigadores, la osteoporosis y la osteoartritis son poco frecuentes en los mismos pacientes.

Artrosis primaria y osteoporosis: similitudes y diferencias (según Nasonov EL, 2000)

Signo de	Osteoporosis	Osteoartritis
Definicion	Enfermedad metabólica del hueso	Enfermedad metabólica (degenerativa) del cartílago.
El principal mecanismo patogénico.	Remodelación deteriorada (balance de la reabsorción mediada por osteoclastos y formación mediada por osteoblastos) de tejido óseo	Violación del anabolismo y el catabolismo (equilibrio entre la síntesis y la degradación mediadas por condrocitos) del tejido cartilaginoso
Paul	Mujer	Mujer
Frecuencia de poblacion	Alrededor del 30% (> 50 años)	Alrededor del 10-30% (> 65 años)
Complicaciones	Fracturas	Disfunción de las articulaciones.
Impacto en la esperanza de vida.	++ (fracturas del cuello femoral); Mayor riesgo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular	+ (disminuya en 8-10 años en las mujeres, pero no en los hombres, a medida que aumenta el número de articulaciones afectadas); Enfermedades de los pulmones y tracto digestivo.
IGC	Reducido	Elevado o normal
Reabsorción ósea BM (Fiesta, Fiesta D)	Elevado	Elevado
El riesgo de fracturas óseas esqueléticas.	Elevado	?

Nota Pir - piridinolina, D-Pir - desoxipiridinolina.

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Mecanismos hormonales de la osteoporosis.

La mayoría de los investigadores reconocen el papel de las hormonas en el control del metabolismo y la homeostasis del tejido óseo. Se sabe que las hormonas anabólicas (estrógenos, andrógenos) estimulan la formación ósea y las hormonas anti-anabólicas (por ejemplo, GCS) aumentan la resorción ósea. Según algunos investigadores, las hormonas como la PTH, la calcitonina y la vitamina D y la vitamina D están más involucradas en la regulación de la homeostasis del calcio que afectan directamente la actividad funcional de los osteoblastos y los osteoclastos.

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El efecto del estrógeno sobre el tejido óseo.

• Promueve la absorción de calcio en los intestinos, aumentando la sensibilidad a la vitamina D;
• Estimular la inmunidad celular y humoral.
• tienen efecto antirresortivo (afectan los procesos de activación de los osteoclastos);
• estimula la osificación endocondral del tejido cartilaginoso, actuando directamente sobre los receptores de los condrocitos;
• estimular la secreción de osteoblastos por supresores de osteoclastos;
• reducir la actividad de la PTH y la sensibilidad de las células óseas a ella;
• Estimula la síntesis y secreción de calcitonina;
• modular la actividad y la síntesis de citoquinas (especialmente IL-6), estimular la síntesis de IGF y TGF-beta.

La detección de receptores específicos de alta afinidad en células similares a osteoblastos indica el efecto directo de los estrógenos en el esqueleto. La secreción de factores de crecimiento de osteoblastos y la regulación de estrógenos de IL-6 y la producción de calcitonina indican la posibilidad de efectos paracrinos del estrógeno en el tejido óseo.

También son importantes los efectos mediados por los estrógenos, en particular su efecto sobre la hemostasia. Entonces, se sabe que las dosis altas de estos fármacos reducen la actividad de antitrombina III, y las dosis bajas (especialmente las formas transdérmicas) aceleran el lanzamiento del sistema fibrinolítico aproximadamente 8 veces. Esto es importante en varios RZS, cuando el sistema de hemostasia es propenso a la jugipercoagulación. Además, el estrógeno reduce el riesgo de enfermedad coronaria y el riesgo de recurrencia de infarto de miocardio (50-80%), trastornos de la menopausia (90-95% de las mujeres), mejora la condición del tono muscular, la piel, reduce la probabilidad de procesos hiperplásicos en el útero y las glándulas mamarias, trastornos urogenitales, etc.

Datos sobre el efecto del estrógeno en el tejido óseo.

• Pérdida ósea más significativa en mujeres posmenopáusicas.
• La producción de esteroides anabólicos en mujeres posmenopáusicas se reduce en un 80% (para los hombres en un 50%), mientras que la producción de corticosteroides es solo del 10%.
• Entre los pacientes con osteoporosis presenil, las mujeres son 6-7 veces más que los hombres.
• Las mujeres con menopausia precoz (incluida la inducida artificialmente) pierden masa ósea más rápido que las mujeres de la misma edad que la menopausia fisiológica.
• La osteoporosis o la hipostosis son a menudo signos marcados de hipogonadismo.
• La terapia de reemplazo de estrógeno en los últimos 10 años ha conducido a una disminución en la pérdida posparopáusica de CTC y, como resultado, a una reducción en el número de fracturas.

Dado que la deficiencia de estrógeno conduce a un desequilibrio local en las unidades de remodelación, los cambios metabólicos que aumentan la tasa de remodelación ósea acelerarán la pérdida ósea en el futuro.

Teniendo en cuenta que uno de los principales mecanismos patogénicos para el desarrollo de la osteoporosis primaria es la deficiencia de estrógenos, la terapia de reemplazo hormonal, la TRH, se encuentra entre los métodos más efectivos para prevenir y tratar la enfermedad.

A principios de los años 20, R. Cecil y V. Archer (1926) encontraron que en los primeros 2 años después de la menopausia, en el 25% de los casos, las mujeres desarrollan síntomas de artritis degenerativa. Más tarde, se encontró que si hasta 50 años se registra osteoartritis (como la osteoporosis) en hombres y mujeres con aproximadamente la misma frecuencia, luego de 50 años la incidencia de osteoartrosis (la llamada artritis menopáusica) aumenta dramáticamente en las mujeres pero no en los hombres. Además, según los últimos datos, la TRH ayuda a reducir la incidencia de coxartrosis y gonartrosis, y la TRH a largo plazo afecta la progresión de los cambios degenerativos en las articulaciones en mayor medida que un curso corto de TRH. Todo lo anterior indica que la deficiencia de estrógenos desempeña un papel importante en el desarrollo no solo de la osteoporosis, sino también de la osteoartritis; la TRH tiene un efecto beneficioso sobre la progresión de ambas enfermedades.

Las hormonas que tienen un efecto positivo en el tejido óseo incluyen los andrógenos, especialmente en mujeres inmediatamente después de la menopausia, cuando hay una disminución brusca (en un promedio de 80%) en la producción de esteroides anabólicos (en hombres de los mismos grupos de edad, en promedio, en un 50%). Aumentan la masa mineral del hueso, actuando directamente sobre los receptores de células óseas, y estimulan la biosíntesis de proteínas en los osteoblastos, promueven la inclusión de calcio, fósforo. Un efecto similar sobre el tejido óseo y los progestágenos. Teniendo en cuenta que el tejido óseo contiene receptores solo para el estradiol, el efecto de los gestágenos en el tejido óseo es más poderoso que los estrógenos.

Una propiedad importante de las hormonas anteriores es su efecto sobre los receptores de corticosteroides en el tejido óseo, que compite con los corticosteroides exógenos (ver más abajo). También estimulan la síntesis de proteínas en osteoblastos y osificación intramembrana.

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Efecto de los glucocorticosteroides sobre el estado del tejido óseo.

GCS, que es actualmente el más poderoso de los medicamentos antiinflamatorios disponibles, se ha utilizado para tratar una amplia gama de enfermedades durante más de 40 años. En la osteoartritis, se trata principalmente del uso local (intraarticular o periarticular) de estas hormonas. Sin embargo, no se debe restar valor al efecto sistémico de la GCS en el cuerpo, que se manifiesta incluso cuando se usan localmente, y en algunos casos es bastante pronunciado.

El esqueleto, al ser un órgano objetivo para el GCS, es el más afectado. Clínicamente, el metabolismo del calcio inducido por GCS se manifiesta por osteopenia, OP, necrosis ósea aséptica, hiperparatiroidismo, miopatía, calcificación de tejidos y otros trastornos.

Al separar los procesos de formación y reabsorción ósea, el GCS causa una rápida pérdida de masa ósea, inhibiendo directamente la formación de hueso y reduciendo así la síntesis de los componentes principales de la matriz, incluido el colágeno y los proteoglicanos. Los trastornos de la homeostasis del calcio y el fósforo se encuentran entre las consecuencias más comunes de la terapia con GCS. La alteración del metabolismo del calcio y el fósforo inducida por estos últimos está asociada tanto con el efecto directo de los fármacos en los tejidos y órganos, como con el trastorno de las funciones de las hormonas reguladoras del calcio. El elemento principal en este proceso patológico es la supresión de la absorción de calcio y fósforo en el intestino, asociada con un metabolismo alterado o la acción fisiológica de la vitamina D. La disminución de la absorción de calcio en el intestino como resultado de la inhibición de la síntesis de la proteína de unión al calcio responsable del transporte activo de calcio en la pared intestinal, conduce a un aumento en la excreción. Calcio en orina, balance negativo de calcio y aumento de la resorción ósea.

La deficiencia de calcio secundaria contribuye al desarrollo de hiperparatiroidismo, que agrava la desmineralización del esqueleto y provoca cambios en la matriz orgánica KTK y un aumento en la pérdida de calcio y fósforo en la orina. Además, el GCS reduce la secreción de hormonas sexuales al inhibir la secreción de gonadotropina hipofisaria, así como por los efectos negativos directos sobre la producción de estrógeno y testosterona.

Según S. Benvenuti, ML Brandi (1999), el efecto de la GCS en los procesos de diferenciación de las células del tejido óseo depende de las dosis utilizadas, el tipo de GCS, la duración del uso del fármaco (exposición), la especificidad. Por lo tanto, se demostró que después de la administración intraarticular de GCS, se observó una disminución en el nivel de piridinolina y desoxipiridinolina.

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Metabolismo de la vitamina d

Los metabolitos de la vitamina D se unen específicamente a los receptores con alta afinidad en los sitios receptores y aparecen en los núcleos celulares de los tejidos y órganos diana (huesos, intestinos, glándulas endocrinas, etc.). Los experimentos in vivo mostraron que 1, 25- (OH) ₂ D y 25- (OH) D se unen a células óseas aisladas y homogenados de hueso. Los estudios que utilizan vitamina D radiomarcada han demostrado que esta última se localiza en osteoblastos, osteocitos y condrocitos. La vitamina D induce tanto la mineralización como la reabsorción ósea, por lo que en la actualidad, por su efecto sobre el hueso, se considera una hormona esteroide de acción sistémica. Además, se ha demostrado el efecto de la vitamina D en la síntesis de colágeno y proteoglicanos, lo que conduce a su efecto adicional en el proceso de formación ósea. El mecanismo de acción de la vitamina D también se asocia con un mayor transporte de calcio y fósforo en el intestino, la reabsorción de calcio en los riñones, por lo que la hipovitaminosis D se acompaña de una desmineralización significativa del tejido óseo. Al mismo tiempo, se encuentran capas osteoides anchas en las muestras de biopsia debido a una calcificación insuficiente. La deficiencia crónica de vitamina D conduce a la osteomalacia, que puede complicar la osteoporosis. La hipomineralización progresiva del hueso perjudica las propiedades biomecánicas del hueso y aumenta el riesgo de fracturas. Un exceso de vitamina D conduce a un aumento de la reabsorción ósea. Se sabe que la intoxicación por vitamina D se acompaña de hipercalcemia, hiperfosfatemia, hipercalciuria e hiperfosfateur.

La vitamina D actúa sobre la resorción ósea junto con la PTH, y en experimentos con animales y en observaciones clínicas, se reveló la existencia de una conexión recíproca entre ellos: 1.25 (OH) ₂ D ₃ controla la secreción y la síntesis de PTH (estímulo para aumentar su secreción). Sirve para reducir el nivel de calcio en la sangre), y la PTH es el principal factor hormonal que regula la síntesis de la I-a-hidroxilasa renal. La aparición de hiperparatiroidismo secundario en presencia de deficiencia de vitamina D puede explicarse por esta interacción.

La síntesis y el metabolismo de la vitamina D en el cuerpo están sujetos a los efectos involutivos debido a los siguientes factores:

• La deficiencia de estrógenos (debido a niveles más bajos de calcitonina que tiene la capacidad de estimular indirectamente la formación de 1,25 (OH), D ₃, así como el nivel de actividad 1-a-hidroxilasa en el riñón).
• Disminuye con la edad la capacidad de la piel para formar vitamina D (a la edad de 70 años, más de 2 veces).
• Los cambios involuntarios en los riñones (nefroesclerosis) conducen a una disminución en la actividad de los sistemas enzimáticos involucrados en el metabolismo de la vitamina D.
• La disminución en el número de receptores para el calcitriol en el intestino con la edad.

Una disminución relacionada con la edad en la formación de calcitriol sobre la base de la retroalimentación conduce a un aumento en la síntesis de PTH. A su vez, el exceso de este último mejora la reabsorción ósea y conduce a su rarefacción.

Por lo tanto, la deficiencia de vitamina D es uno de los principales factores en el desarrollo de casi todas las formas de osteoporosis.

En los últimos años, existe evidencia de que la vitamina D está involucrada en el metabolismo no solo del hueso sino del cartílago. Estimula la síntesis de condrocitos proteoglicanos, modula la actividad de las metaloproteinasas involucradas en la destrucción del cartílago. Por ejemplo, una disminución en los niveles de 24,25 y 1,25-vitamina D se asocia con un aumento en la actividad de las metaloproteinasas, y un nivel normal reduce la actividad de estas enzimas in vitro. Por lo tanto, una disminución en el nivel de vitamina D puede aumentar la producción de enzimas destructivas y reducir la síntesis de proteoglicanos de matriz, lo que a su vez conduce a la pérdida de tejido cartilaginoso. También se debe enfatizar que en la etapa temprana de la osteoartritis, los trastornos metabólicos del cartílago dependientes de la vitamina D pueden estar acompañados por la remodelación y el engrosamiento del tejido óseo subcondral. Esto provoca una disminución en la capacidad de depreciación del hueso subcondral y la aceleración de los cambios degenerativos en el cartílago.

En estudios recientes se ha demostrado que en pacientes con gonartrosis, una disminución en la ingesta de vitamina D con alimentos y un nivel bajo de 25-vitamina D en suero se asocia con un aumento de 3 veces en el riesgo de progresión de cambios radiológicos en las articulaciones de la rodilla, un aumento de 3 veces en el riesgo de formación de PF y 2 - múltiple - pérdida de tejido cartilaginoso (a juzgar por el estrechamiento de la brecha interarticular). Las mujeres de edad avanzada con un bajo nivel de 25-vitamina D en el suero aumentan 3 veces la incidencia de coxartrosis (a juzgar por el estrechamiento del espacio inter-articular, pero no la formación de OP) en comparación con las mujeres con niveles normales de vitamina D. Además, recientemente se ha sugerido que la pérdida ósea y los cambios degenerativos en la columna vertebral son procesos patológicamente interrelacionados que tienen una tendencia general a la progresión con la edad. Se cree que la deficiencia de calcio y vitamina D conduce a un aumento en la síntesis de PTH, que a su vez provoca una deposición excesiva de calcio en el cartílago articular.

Las recomendaciones de la Academia Americana de Ciencias sobre la tasa de ingesta adecuada de vitamina D en diferentes grupos de edad, la necesidad de aumentar la ingesta diaria de vitamina D a 400 UI (para hombres) y 600 UI (para mujeres) en grupos de edad de 51 años - 70 años y más son importantes para la prevención No solo osteoporosis, sino también osteoartritis.

Recomendaciones para la ingesta de vitamina D (Holick MF, 1998)

La edad	1997 ME Recomendación (mcg / día)	Dosis máxima de ME (µg / día)
0-6 meses	200 (5)	1000 (25)
6-12 meses	200 (5)	1000 (25)
1 año-18 años	200 (5)	2000 (50)
19 años-50 años	200 (5)	2000 (50)
51 años viejo - 70 años viejo	400 (10)	2000 (50)
> 71 años	600 (15)	2000 (50)
El embarazo	200 (5)	2000 (50)
La lactancia	200 (5)	2000 (50)

En la práctica clínica, se utilizan predominantemente derivados sintéticos de la vitamina D: calcitriol y alfacalcidol, que apareció en el mercado ucraniano, este último se considera el fármaco más prometedor de este grupo (los pacientes lo toleran bien, los casos de hipercalcemia e hipercalciuria son poco frecuentes).

El calcitriol se une directamente a los receptores del intestino con la vitamina D, por lo tanto, tiene un efecto más local, contribuye a la absorción de calcio en el intestino y no afecta significativamente la síntesis de PTH.

El alfacalpidol, a diferencia del calcitriol, primero se transforma en el hígado para formar el metabolito activo 1,25 (OH) ₂ D, por lo tanto, sus efectos sobre la síntesis de PTH y la absorción de calcio son comparables, lo que indica un efecto más fisiológico. Las dosis diarias del fármaco son de 0,25 a 0,5 μg para la prevención de la osteoporosis inducida por GCS y de 0,75 a 1 μg para la osteoporosis establecida de manera confiable.

El calcio-D3 Nycomed, un medicamento de combinación eficaz, contiene 500 mg de calcio elemental y 200 UI de vitamina D en una tableta. Tomar 1 o 2 tabletas de este medicamento (según los hábitos alimentarios, la edad y el nivel de actividad física) cubre completamente los requisitos diarios recomendados para estos medicamentos. Sustancias y absolutamente seguras, incluso con uso prolongado.

Aspectos inmunológicos de la artrosis.

Actualmente, el papel esencial de los mediadores del sistema inmunitario (citoquinas y factores de crecimiento) en la regulación local de la remodelación de CTC está fuera de toda duda. Se cree que los trastornos en el sistema de mediadores inmunitarios desempeñan un papel importante en la patogénesis de la osteoporosis secundaria en el contexto de la OCR.

Al poseer propiedades morfológicas similares con algunas líneas de células estromales de la médula ósea, los osteoblastos son capaces de sintetizar citoquinas (LCR, interleuquinas). Esto último implica la participación de los osteoblastos tanto en el proceso de remodelación del tejido óseo como en la mielopoyesis. Dado que los osteoclastos se originan a partir de unidades formadoras de colonias de granulocitos hematopoyéticos y macrófagos (CFU), que son precursores de monocitos / macrófagos, las primeras etapas de la hematopoyesis y la osteoclastogénesis se regulan de manera similar. Las citocinas participan en el desarrollo de osteoclastos, que desempeñan simultáneamente un papel importante en la regulación de las reacciones inflamatorias locales y sistémicas en diversas enfermedades humanas: IL-1, IL-3, IL-6, IL-11, nombre completo, factores estimulantes de colonias de granulocitos y macrófagos (GM) -KSF). También es importante el hecho de que la acción de las citoquinas con propiedades osteoclastogénicas (IL-6 e IL-11) y osteoblastogénicas (LIF) está mediada por mecanismos moleculares similares, a saber, la modulación de la glicoproteína 130 (GP-130) involucrada en la transmisión de la señal de activación mediada por citoquinas. Células diana. Cabe destacar que los estrógenos suprimen, y 1,25 (OH) ₂ D ₃ y PTH mejoran la expresión de GP-130 en las células de la médula ósea. En consecuencia, los cambios en los niveles hormonales (incluso en el contexto de una respuesta de fase aguda asociada con la inflamación autoinmune en OCR) pueden afectar la sensibilidad de los precursores de osteoclastos y osteoblastos a los efectos de las citoquinas involucradas en la remodelación ósea.

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