Formaciones tubo-ováricas purulentas

Factor microbiano: a diferencia de la salpingitis purulenta, que suele ser causada por una infección específica, los pacientes con formaciones tubo-ováricas purulentas tienen una flora asociativa agresiva.

Hay dos opciones principales para el desarrollo de formaciones tubo-ováricas purulentas:

1. puede ser el resultado de una salpingitis aguda con terapia tardía o inadecuada (la tercera etapa del desarrollo del proceso inflamatorio según la clasificación de G. Monif (1982) - salpingo-ooforitis aguda con oclusión de las trompas de Falopio y el desarrollo de tubo- formaciones ováricas);
2. se forman principalmente, sin pasar por las etapas clínicas obvias de la salpingitis purulenta aguda.

La aparición repentina de enfermedades con un cuadro clínico pronunciado, cambios generales y locales característicos de la inflamación aguda de los órganos genitales internos, ocurre solo en una de las tres mujeres que enfermaron por primera vez. Por primera vez, el 30% de las mujeres buscan ayuda médica, en quienes la inflamación de los apéndices ya se ha convertido en una forma crónica.

En la última década, según numerosos autores, se ha observado un predominio de formas borradas de inflamación con ausencia de signos clínicos y de laboratorio típicos de la inflamación aguda.

Causas formaciones tubo-ováricas purulentas

Factor microbiano: a diferencia de la salpingitis purulenta, que suele ser causada por una infección específica, los pacientes con formaciones tubo-ováricas purulentas tienen una flora asociativa agresiva.

Factores de riesgo

Los factores provocadores son:

1. VMK.
2. Operaciones precedentes.
3. Parto espontáneo.

Patogenesia

Hay dos opciones principales para el desarrollo de formaciones tubo-ováricas purulentas:

1. puede ser el resultado de una salpingitis aguda con terapia tardía o inadecuada (la tercera etapa del desarrollo del proceso inflamatorio según la clasificación de G. Monif (1982) - salpingo-ooforitis aguda con oclusión de las trompas de Falopio y el desarrollo de tubo- formaciones ováricas);
2. se forman principalmente, sin pasar por las etapas clínicas obvias de la salpingitis purulenta aguda.

La aparición repentina de enfermedades con un cuadro clínico pronunciado, cambios generales y locales característicos de la inflamación aguda de los órganos genitales internos, ocurre solo en una de las tres mujeres que enfermaron por primera vez. Por primera vez, el 30% de las mujeres buscan ayuda médica, en quienes la inflamación de los apéndices ya se ha convertido en una forma crónica.

En la última década, según numerosos autores, se ha observado un predominio de formas borradas de inflamación con ausencia de signos clínicos y de laboratorio típicos de la inflamación aguda.

Las enfermedades inflamatorias proceden inicialmente como crónicas primarias y se caracterizan por un curso prolongado y recurrente con una ineficacia extrema de la terapia con medicamentos.

Síntomas formaciones tubo-ováricas purulentas

El principal síntoma clínico en este contingente de pacientes, además del dolor y la fiebre, es la presencia de signos de intoxicación endógena purulenta inicialmente grave. La leucorrea purulenta es característica de los pacientes en los que la causa de la formación de abscesos fue el parto, el aborto y el DIU. Por lo general, no se asocian con el vaciado del epidídimo, sino con la presencia de endometritis purulenta en curso.

Cabe señalar la presencia de trastornos neuróticos graves, mientras que junto con los síntomas de excitación (aumento de la irritabilidad) en el contexto de la intoxicación, también hay síntomas de depresión del SNC: debilidad, fatiga, trastornos del sueño y del apetito.

También debe tenerse en cuenta que el curso del proceso purulento en el contexto del DIU es particularmente severo y el tratamiento conservador (incluso intensivo) es ineficaz. La eliminación de la espiral, incluso en las primeras etapas del desarrollo de la inflamación purulenta de los apéndices uterinos, no solo no contribuyó al alivio de la inflamación, sino que a menudo, por el contrario, agravó la gravedad de la enfermedad.

Para los pacientes con complicaciones purulentas después de operaciones anteriores, los siguientes síntomas clínicos son típicos: la presencia de paresia intestinal transitoria, la persistencia o el crecimiento de los principales signos de intoxicación en el contexto de una terapia intensiva, así como su reanudación después de una breve "luz". Intervalo.

Para las pacientes obstétricas, junto con los cambios en los apéndices uterinos, existen signos característicos que indican la presencia de endomiometritis purulenta, panmetritis o hematomas (infiltrados) en los parametrios o tejido quístico posterior. En primer lugar, se trata de la presencia de un útero grande, que obviamente no se corresponde con el período de involución posparto normal. También es de destacar la ausencia de tendencia a formar el cuello uterino, la naturaleza purulenta o putrefacta de los loquios.

Una de las características distintivas del curso clínico de las formaciones tubo-ováricas purulentas es la ondulación del proceso asociado con el tratamiento, los cambios en la naturaleza, la forma del patógeno microbiano, la flora concomitante, el estado inmunológico y muchos otros factores.

Los períodos de exacerbación o activación del proceso en tales pacientes se alternan con períodos de remisión.

En la etapa de remisión del proceso inflamatorio, las manifestaciones clínicas no son pronunciadas, de todos los síntomas, solo queda prácticamente una intoxicación leve o moderada.

En la etapa de exacerbación, aparecen los principales signos de inflamación purulenta aguda, mientras que a menudo aparecen nuevas complicaciones.

Muy a menudo, una exacerbación se acompaña de pelvioperitonitis aguda, caracterizada por un deterioro en el bienestar y el estado general del paciente, hipertermia, aumento de la intoxicación, aparición de dolor en la parte inferior del abdomen, síntomas débilmente positivos de irritación peritoneal y otros específicos signos de pelvioperitonitis.

La pelvioperitonitis aguda en pacientes con formaciones tubo-ováricas purulentas puede conducir en cualquier momento a más complicaciones graves, como perforación del absceso hacia órganos adyacentes o choque bacteriano.

La peritonitis purulenta derramada en tales pacientes se desarrolla extremadamente raramente, ya que el proceso purulento crónico, por regla general, se limita a la cavidad pélvica debido a numerosas adherencias densas, peritoneo y ligamentos de la pelvis pequeña, epiplón y órganos adyacentes.

Con apéndices purulentos, siempre hay cambios característicos en las partes adyacentes del intestino (edema e hiperemia de la membrana mucosa, hemorragias punteadas, a veces en combinación con erosiones), y ya en las primeras etapas de la enfermedad, la función normal de varios partes del intestino se rompen. La naturaleza y la profundidad de los cambios intestinales (hasta el estrechamiento de la luz) están en proporción directa con la edad y la gravedad del principal proceso inflamatorio en los apéndices uterinos.

Por lo tanto, una de las características más importantes del curso de la pelvioperitonitis aguda en presencia de un proceso purulento en los apéndices es la posibilidad de desarrollar complicaciones graves en forma de perforación del absceso en los órganos huecos con la formación de fístulas. Actualmente, casi un tercio de los pacientes con formas complicadas de HVRPM tienen una perforación única o múltiple de abscesos pélvicos. Una sola perforación del absceso en el intestino, por regla general, no conduce a la formación de una fístula funcional y se define en la operación como "cambios destructivos fibrosos necróticos purulentos en la pared intestinal".

La perforación múltiple en el intestino adyacente conduce a la formación de fístulas genitales. Es importante enfatizar que la perforación de un absceso en los órganos pélvicos se observa en pacientes con un curso prolongado y recurrente de un proceso purulento en los apéndices uterinos. Según nuestras observaciones, las fístulas se forman con mayor frecuencia en varias partes del colon, más a menudo en la parte ampular superior o en el ángulo rectosigmoideo, con menos frecuencia en el ciego y el colon sigmoide. La íntima adherencia de estas partes del intestino directamente a la cápsula del absceso tubo-ovárico y la ausencia de una capa de fibra entre ellas provocan una destrucción más rápida de la pared intestinal y la formación de fístulas.

Las fístulas peritoneo-vesiculares son mucho menos frecuentes, ya que el peritoneo del pliegue vesicouterino y el tejido pre-vesicular se derriten mucho más lentamente. Tales fístulas se diagnostican con mayor frecuencia en la etapa de su formación (la llamada amenaza de perforación en la vejiga).

Las fístulas anexos vaginales en todas las pacientes surgen solo como resultado de manipulaciones instrumentales realizadas para tratar HVPM (múltiples punciones de abscesos pélvicos, colpotomías).

Las fístulas priatkovoabdominales, por regla general, se forman en pacientes con abscesos pélvicos en presencia de una cicatriz en la pared abdominal anterior (como resultado de una cirugía previa no radical en pacientes con SHRP o el desarrollo de complicaciones purulentas de otras operaciones). ).

La penetración del absceso en el órgano hueco está precedida por el llamado estado de "preperforación". Se caracteriza por la aparición de las siguientes manifestaciones clínicas:

• deterioro del estado general en el contexto de la remisión del proceso inflamatorio purulento existente;
• aumento de temperatura a 38-39 ° С;
• la aparición de escalofríos;
• la aparición de dolores en la parte inferior del abdomen de carácter "pulsante", "espasmódico", cuya intensidad aumenta significativamente con el tiempo, y pasan de pulsantes a permanentes;
• la aparición de tenesmo, heces blandas (la amenaza de perforación en el intestino distal, con menos frecuencia en el intestino delgado adyacente al absceso);
• la aparición de micción frecuente, microhematuria o piuria (amenaza de perforación de la vejiga);
• la aparición de infiltración y dolor en la zona de la sutura postoperatoria.

Con la amenaza de perforación en cualquier localización del absceso, las pruebas de laboratorio reflejan la intensificación de la infección y una exacerbación aguda del proceso inflamatorio, con perforación: intoxicación purulenta crónica.

La presencia de parametritis en pacientes con formaciones tubo-ováricas purulentas puede estar indicada por los siguientes signos clínicos:

• dolor al orinar, piuria (parametritis anterior);
• estreñimiento, dificultad para defecar (parametritis posterior);
• función renal alterada: aparición de síndrome urinario, edema, disminución de la producción de orina (parametritis lateral);
• la aparición de infiltración e hiperemia de la piel sobre el ligamento pupar (parametritis anterior);
• periflebitis de la vena ilíaca externa, que se manifiesta por edema y cianosis de la piel del muslo, dolor explosivo en la pierna (parametritis lateral superior);
• paranefritis, clínicamente en las primeras etapas caracterizada por los fenómenos de psoítis: la posición forzada del paciente con la pierna en aducción (parametritis lateral superior);
• flemón del tejido perirrenal: alta pirexia, escalofríos, intoxicación severa, aparición de hinchazón en el área del riñón, suavizado de los contornos de la cintura (parametritis lateral superior).

La aparición de dolor en las partes mesogástricas de la cavidad abdominal, acompañada de los fenómenos de paresia intestinal transitoria u obstrucción intestinal parcial (náuseas, vómitos, retención de heces), puede indicar indirectamente la presencia de abscesos interintestinales.

La aparición en el lado de la lesión de dolor en el pecho, dolor en el arco costal y cuello en el lugar de proyección del nervio frénico puede servir como evidencia indirecta de la formación de un absceso subfrénico.

Los índices de sangre periférica reflejan la etapa del proceso inflamatorio y la profundidad de la intoxicación. Entonces, si en la etapa de inflamación aguda, los cambios característicos son leucocitosis (principalmente debido a las formas punzantes y jóvenes de neutrófilos), un aumento en la VSG y la presencia de una proteína C reactiva muy positiva, luego en remisión del proceso inflamatorio, se llama la atención principalmente sobre una disminución en el número de eritrocitos y hemoglobina, linfopenia con parámetros normales de la fórmula neutrofílica y aumento de la VSG.

Características clínicas de los apéndices purulentos en diferentes períodos de edad.

• En adolescentes:

Se cree que los abscesos tubo-ováricos se desarrollan como una complicación de la salpingitis purulenta en adolescentes sexualmente activas. El síndrome de dolor no siempre se expresa, la palpación y los datos de laboratorio son escasos (no hay leucocitosis). Una ESR elevada y datos ecoscópicos pueden ayudar con el diagnóstico. En pacientes adolescentes con abscesos tubo-ováricos formados, los signos de inflamación aguda son menos comunes que en ausencia de formaciones inflamatorias de los apéndices uterinos (salpingitis purulenta). La enfermedad a menudo tiene un curso atípico, lo que conduce al desarrollo de complicaciones graves.

• Durante el embarazo:

N. Sukcharoen et al. (1992) informan de un caso de una gran masa tubo-ovárica purulenta del lado derecho durante un embarazo de 40 semanas en una mujer que había usado previamente un DIU durante 2 años. El examen microbiológico reveló actinomicosis.

P. Laohaburanakit y P. Trevijitsilp (1999) describieron un caso de peritonitis debido a la rotura de un absceso tubo-ovárico en un embarazo de 32 semanas. Se realizó la extirpación del útero con apéndices. El recién nacido y la madre no presentaron complicaciones postoperatorias.

• Posmenopáusicas:

GHLipscomb y FWLing (1992) describieron 20 casos de abscesos tubo-ováricos en mujeres posmenopáusicas. El 45% de los pacientes tenía intervenciones intrauterinas previas, el 40% de los pacientes presentaba una combinación de procesos malignos y purulentos. En el 60% de los pacientes, los abscesos fueron unilaterales, en el 55% hubo un proceso adhesivo pronunciado. Uno de cada tres pacientes (35%) tuvo una rotura de absceso. A partir de las observaciones, los autores concluyeron que el diagnóstico de abscesos tubo-ováricos en mujeres posmenopáusicas requiere una gran experiencia clínica, ya que incluso la ruptura de un absceso y el desarrollo de peritonitis no se acompañan de signos clínicos típicos, y solo un estudio. De la cantidad de leucocitos en dinámica permite hacer un diagnóstico. Además, el pensamiento clínico tradicionalmente no tiene como objetivo identificar enfermedades purulentas en pacientes posmenopáusicas, ya que se consideran su prerrogativa del período reproductivo.

El curso prolongado del proceso purulento siempre va acompañado de una disfunción de casi todos los órganos, es decir, Fallo multiorgánico. Esto afecta principalmente a los órganos parenquimatosos.

Muy a menudo, la función de formación de proteínas del hígado se ve afectada. Con la existencia prolongada de formaciones tubo-ováricas purulentas, se desarrolla una disproteinemia severa con deficiencia de albúmina, un aumento en la fracción de globulina de la proteína, un aumento en la cantidad de haptoglobina (una proteína que es producto de la despolimerización de la sustancia básica del tejido conjuntivo) y una fuerte disminución de la relación albúmina / globulina (las cifras fueron 0,8 antes de la cirugía, 0, 72 después de la cirugía y 0,87 al alta con una tasa de al menos 1,6).

El curso prolongado del proceso purulento afecta significativamente la función de los riñones y el sistema urinario. Los principales factores que causan el deterioro de la función renal son la alteración del paso de la orina cuando el tercio inferior del uréter está involucrado en el proceso inflamatorio, la intoxicación del cuerpo con productos de la descomposición del tejido purulento y la terapia antibiótica masiva para detener el proceso inflamatorio sin tener en cuenta el efecto nefrotóxico de las drogas. La estructura de los uréteres de génesis inflamatoria, según la investigación (1992), ocurre en el 34% de los pacientes con formas complicadas de enfermedades inflamatorias purulentas de los genitales internos.

Para evaluar el deterioro inicial de la función renal, consideramos apropiado aplicar un concepto como "síndrome urinario aislado" o "síndrome urinario". Este término es ampliamente utilizado por los terapeutas, que denota las manifestaciones iniciales de la patología renal. El síndrome urinario aislado, según algunos médicos, se manifiesta con mayor frecuencia por proteinuria, a veces en combinación con microhematuria, cilindruria o leucocituria, y puede ser "... El debut de daño renal severo con posterior adición de hipertensión arterial e insuficiencia renal". Sin embargo, como regla general, este tipo de daño renal avanza favorablemente, sin una tendencia a una progresión rápida, y cuando se elimina la enfermedad subyacente, desaparecen por completo. Al mismo tiempo, incluso la amiloidosis renal, que se desarrolla durante una infección séptica, puede manifestarse durante mucho tiempo solo como un síndrome urinario, y casi siempre avanza sin un aumento de la presión arterial. Esta última circunstancia se explica por la acción de factores hipotensores como la infección, la intoxicación y la fiebre.

El síndrome urinario en pacientes con enfermedades inflamatorias purulentas de los apéndices uterinos se expresa en proteinuria hasta 1% (1 g / l), leucocituria: más de 20 en el campo de visión, eritrocituria (más de 5 glóbulos rojos en el campo de visión ) y cilindruria (1-2 cilindros granulares e hialinos a la vista). La frecuencia de síndrome urinario en mujeres con lesiones purulentas de los apéndices uterinos fluctúa, según nuestros datos, en la actualidad del 55,4 al 64%. A esto hay que añadir que un estudio más detallado de la función renal (ecografía de los riñones, pruebas de Zimnitsky, Robert-Tareev, renografía de radioisótopos) nos permite revelar sus formas iniciales y latentes. Revelamos una violación de la capacidad funcional de los riñones en el 77,6% de los pacientes con formas complicadas de inflamación purulenta.

Con base en lo anterior, se puede concluir que las enfermedades purulentas de los apéndices uterinos son una enfermedad polietiológica que causa graves alteraciones en el sistema de homeostasis y los órganos parenquimatosos.

[1], [2]

Diagnostico formaciones tubo-ováricas purulentas

En pacientes con abscesos encapsulados formados de los apéndices uterinos, durante el examen vaginal, se debe prestar especial atención a síntomas de la enfermedad como los contornos de la formación inflamatoria, su consistencia, movilidad, dolor y ubicación en la cavidad pélvica. La formación purulenta de apéndices en un proceso inflamatorio agudo durante el examen vaginal se caracteriza por contornos borrosos, consistencia desigual, inmovilidad completa y dolor severo. Además, siempre está en un solo conglomerado con el útero, que se determina y palpa con gran dificultad. Los tamaños de las formaciones purulentas de los apéndices son muy variables, pero en la etapa aguda de la inflamación siempre son algo más grandes que las verdaderas.

En la etapa de remisión, el conglomerado tiene contornos más definidos, aunque permanecen una consistencia desigual y una inmovilidad completa.

Con la parametritis concomitante en pacientes, se determinan infiltrados de diferente consistencia según la etapa del proceso, desde la densidad leñosa en la etapa de infiltración hasta desiguales con áreas de ablandamiento durante la supuración; Los infiltrados pueden tener diferentes tamaños (en casos graves, no solo alcanzan las paredes laterales de la pelvis pequeña, el sacro y el útero, sino que también se extienden a la pared abdominal anterior y al tejido perirrenal).

La derrota del parametrio, principalmente de sus partes posteriores, se detecta especialmente bien durante el examen rectovaginal, mientras que el grado de participación del recto en el proceso se evalúa indirectamente (la membrana mucosa es móvil, con movilidad limitada, inmóvil).

El principal método de diagnóstico adicional es la ecografía. Actualmente, los abscesos se identifican ecográficamente antes que clínicamente. Para pacientes con formaciones tubo-ováricas purulentas, los siguientes signos ecográficos son característicos:

1. Endomiometritis concomitante, que se manifiesta por la presencia de múltiples estructuras eco-positivas heterogéneas en la cavidad uterina, la presencia de estructuras eco-positivas de más de 0,5 cm de espesor en las paredes de la cavidad uterina, un cambio difuso en la estructura del miometrio en el forma de inclusiones múltiples de ecogenicidad reducida con contornos difusos (que refleja la presencia de endomiometritis purulenta con áreas de microabsorción)... Si se ha desarrollado endomiometritis como resultado del uso de un DIU, un anticonceptivo está claramente definido en la cavidad uterina.
2. Se determina un proceso adhesivo pronunciado en la cavidad pélvica. En todos los casos, los apéndices patológicos se fijan a la costilla y la pared posterior del útero. En el 77,4% de los pacientes, se determina un solo conglomerado sin contornos claros en la cavidad pélvica, que consiste en el útero, la formación patológica (formaciones), asas intestinales y epiplón soldado a ellos.
3. La forma de formaciones inflamatorias con un curso complicado a menudo es incorrecta, aunque se acerca a la ovoide.
4. Las dimensiones de las formaciones varían de 5 a 18 cm, el área, respectivamente, de 20 a 270 cm ².
5. La estructura interna de las formaciones inflamatorias purulentas se caracteriza por el polimorfismo: es heterogénea y está representada por una suspensión eco-positiva de dispersión media en el contexto de un mayor nivel de conductividad del sonido. En ningún caso logramos distinguir ecoscópicamente claramente entre la trompa de Falopio y el ovario en la estructura de formación tubo-ovárica, solo en 3 pacientes (8.1%) se determinaron fragmentos de tejido semejantes al tejido ovárico.
6. Los contornos del GVZPM se pueden representar mediante las siguientes opciones:
   • cápsula gruesa eco-positiva (hasta 1 cm) con contornos claros;
   • cápsula eco-positiva con áreas de grosor desigual;
   • cápsula eco-positiva con áreas de afilado adelgazamiento;
   • educación sin contornos claros (la cápsula no se puede trazar claramente en toda su longitud).
7. El estudio de la irrigación sanguínea de las formaciones tubo-ováricas purulentas reveló la ausencia de una red vascular dentro de la formación. Los indicadores de flujo sanguíneo en la arteria ovárica tenían los siguientes valores numéricos de resistencia vascular: C / D - 5,9 +/- 0,7 e IR - 0,79 +/- 0,08. Además, no hubo diferencias significativas en estos indicadores en los grupos de pacientes con formaciones tubo-ováricas con y sin perforación de abscesos en órganos adyacentes.

El método de contraste adicional del recto facilita enormemente la tarea de diagnosticar abscesos pélvicos y lesiones de los intestinos distales. El contraste adicional del recto durante el examen de ultrasonido se lleva a cabo usando un globo de pared delgada (condón) unido a una sonda rectal de polietileno. Inmediatamente antes del examen, la sonda se inserta en el recto y se avanza bajo control de ultrasonido hasta la "zona de interés", con mayor frecuencia el recto ampular superior o la sección rectosigmoidea. Luego, usando una jeringa, el globo se llena de líquido (350-400 ml). La apariencia (junto con la vejiga) de la segunda ventana acústica (recto de contraste) permite orientar más claramente las relaciones anatómicas alteradas y determinar la posición de la pared del absceso pélvico y el intestino distal.

Las capacidades de diagnóstico de la tomografía computarizada en pacientes con enfermedades purulentas de los genitales son las más altas entre todos los métodos de investigación no invasivos, el contenido de información del método de TC en el diagnóstico de abscesos de los apéndices uterinos es cercano al 100%. Sin embargo, debido a la baja disponibilidad y el alto costo, el estudio está indicado para un número limitado de los pacientes más graves, después de operaciones previas o intervenciones paliativas, así como en presencia de signos clínicos de preperforación o perforación.

En una tomografía, las formaciones tubo-ováricas se definen como estructuras patológicas volumétricas de una o dos caras, cuya forma se aproxima a ovalada o redonda. Las formaciones colindan con el útero y lo desplazan, tienen contornos difusos, estructura y densidad heterogéneas (de 16 a 40 unidades Hounsfield). Contienen cavidades con densidad reducida, visualmente y según análisis densitométrico correspondientes a contenidos purulentos. En nuestros estudios, el 16,7% de los pacientes presentaban burbujas de gas en la estructura de la formación. El número de caries purulentas varió de 1 a 5; en algunos casos, las caries eran de naturaleza comunicativa. El grosor de la cápsula varió de muy espesado (hasta 1 cm) a adelgazado. En el 92,7% de los pacientes se observó inflamación perifocal: infiltración de celulosa (celulitis) y afectación de órganos adyacentes en el proceso. En una cuarta parte (24,4%) de los pacientes, se detectó una pequeña cantidad de líquido en el espacio útero-rectal. Se encontró agrandamiento ganglionar, bien detectado por TC, en casi la mitad de los pacientes (41,5%).

A diferencia de la salpingitis purulenta aguda con formaciones tubo-ováricas purulentas, los métodos de diagnóstico invasivos no proporcionan información suficiente y tienen una serie de contraindicaciones. Una sola punción seguida de colpotomía y drenaje por aspiración-lavado está indicada solo en el complejo de preparación preoperatoria para aclarar la naturaleza del exudado, reducir la intoxicación y prevenir la formación de fístulas genitales purulentas.

Lo mismo ocurre con la laparoscopia, que en algunos casos tiene contraindicaciones y tiene un valor diagnóstico bajo debido a un proceso infiltrativo de adherencias pronunciadas.

Las dificultades provocadas por la afectación de diversos órganos pélvicos en enfermedades inflamatorias de los apéndices uterinos, o las complicaciones asociadas a la producción de la laparoscopia en sí en estas pacientes, obligan a los ginecólogos en algunos casos a pasar a la laparotomía urgente, lo que, por supuesto, limita el uso. De laparoscopia. Entonces, A.A. Yovseev et al. (1998) citan los siguientes datos: en 7 de 18 pacientes (38,9%), la laparoscopia "cambió" a laparotomía debido a la gravedad del proceso adhesivo y la incapacidad para examinar los órganos pélvicos.

Diagnóstico diferencial

Con la localización del lado derecho de la formación tubo-ovárica purulenta, es necesario realizar un diagnóstico diferencial con infiltrado apendicular. Entonces, según la investigación, se encontró un absceso apendicular en el 15% de las pacientes operadas por enfermedades ginecológicas. La recopilación cuidadosa de la anamnesis permite sospechar la posibilidad de una enfermedad quirúrgica antes de la cirugía, sin embargo, incluso con la enfermedad celíaca en casos avanzados, es difícil encontrar la causa raíz (masa tubo-ovárica del lado derecho con apendicitis secundaria o viceversa ). Tácticamente, esto no es de fundamental importancia, ya que un volumen adecuado de cirugía en ambos casos es la apendicectomía y el correspondiente volumen ginecológico de intervención quirúrgica seguida de drenaje de la cavidad abdominal.

Con una localización predominantemente del lado izquierdo del proceso, debe tenerse en cuenta la posibilidad de diverticulitis. La inflamación del divertículo de Meckel es una enfermedad rara en mujeres jóvenes que apenas se reconoce hasta que se complica con una perforación o formación de fístulas. Debido a la proximidad del ovario izquierdo al colon sigmoide, es posible la perforación del divertículo hacia el ovario con la formación de un absceso tubo-ovárico, que es difícil de distinguir del "habitual". La presencia de un síntoma de intestino irritable y diverticulosis pueden ayudar en el diagnóstico.

A la hora de realizar un diagnóstico diferencial, es necesario tener siempre presente el carcinoma primario de trompas, especialmente en presencia de tuberculosis genital.

La participación del intestino en el proceso inflamatorio suele ir acompañada de la formación de adherencias y estenosis inflamatorias con obstrucción intestinal parcial o (con menos frecuencia) completa, mientras que los abscesos tubo-ováricos son difíciles de distinguir del cáncer de ovario o la endometriosis.

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Tratamiento formaciones tubo-ováricas purulentas

El tratamiento de pacientes con formas complicadas de enfermedades purulentas también consta de tres componentes principales, sin embargo, en presencia de una formación purulenta encapsulada de los apéndices uterinos, el componente básico que determina el resultado de la enfermedad es el tratamiento quirúrgico.

En la mayoría de los casos, la terapia con antibióticos no está indicada para pacientes con formas complicadas (proceso crónico purulento-productivo). Una excepción a esta regla es la presencia en pacientes de signos clínicos y de laboratorio evidentes de intensificación de la infección, incluida la presencia de síntomas clínicos, de laboratorio e instrumentales de preperforación de abscesos o generalización de la infección.

En estos casos, la terapia con antibióticos se prescribe de inmediato, continúa intraoperatoriamente (prevención del shock bacteriano y complicaciones postoperatorias) y en el período postoperatorio.

Se utilizan los siguientes medicamentos:

• combinaciones de antibióticos betalactámicos con inhibidores de betalactamasa: ticarcilina / ácido clavulónico (tymentin) en una dosis única de 3,1 g, una dosis diaria de 12,4 gy una dosis de curso de 62 g;
• combinaciones de lincosaminas y aminoglucósidos, por ejemplo lincomicina + gentamicina (netromicina) o clindamicina + gentamicina (netromicina) (lincomicina en una dosis única de 0,6 g, dosis diaria de 2,4 g, dosis de curso de 12 g, clindamicina en una dosis única de 0,15 g, una dosis diaria de 0,6 g, una dosis de curso de 3 g, gentamicina en una dosis única de 0,08 g, una dosis diaria de 0,24 g, una dosis de curso de 1,2 g), netromicina en una dosis diaria de 0,3-0,4 g iv v; la combinación de lincosaminas y netromicina es más eficaz, tiene menos efectos secundarios y es bien tolerada por los pacientes;
• Cefalosporinas de tercera generación o sus combinaciones con nitroimidazoles, por ejemplo, cefotaxima (claforan) + metronidazol o ceftazidima (fortum) + metronidazol (cefotaxima en una dosis única de 1 g, una dosis diaria de 3 g, una dosis de ciclo de 15 g, ceftazidima en una dosis única de 1 g, una dosis diaria de 3 g, una dosis de curso de 15 g, metronidazol (metrogil) en una dosis única de 0,5 g, una dosis diaria de 1,5 g, una dosis de curso de 4,5 g);
• monoterapia con meropenems, por ejemplo, meronem en una dosis única de 1 g, una dosis diaria de 3 g, una dosis de curso de 15 g.

Debe recordarse que las lincosaminas (bacteriostáticos) y los zminoglucósidos (crean un bloqueo competitivo con los relajantes musculares) no pueden administrarse intraoperatoriamente.

La terapia de desintoxicación con medios de infusión es de suma importancia en la realización de la preparación preoperatoria.

1. En caso de intoxicación grave, se recomienda realizar la terapia de transfusión durante 7-10 días (los primeros tres días todos los días, y luego cada dos días) en un volumen de 1500-2000 ml por día. Con un grado promedio de intoxicación, el volumen de transfusiones diarias se reduce a la mitad (hasta 500-1000 ml por día).

La terapia de infusión debe incluir:

• cristaloides: soluciones al 5 y 10% de glucosa y sustitutos, que contribuyen a la restauración de los recursos energéticos, así como correctores del metabolismo de los electrolitos: solución isotónica de cloruro de sodio, solución de Ringer-Locke, lactasol, ionosteril;
• coloides que reemplazan el plasma: reopoliglucina, hemodez, gelatinol. Como parte de la terapia de infusión, se recomienda utilizar una solución de almidón con plomo al 6% HAES-STERIL - 6 en un volumen de 500 ml / día por medio;
• preparaciones de proteínas: plasma fresco congelado; Soluciones de albúmina al 5, 10 y 20%.

2. La mejora de las propiedades reológicas de la sangre se ve facilitada por el uso de antiagregantes (trental, courantil). Estos últimos se añaden, respectivamente, a 10 o 4 ml IV en medios de infusión.
3. Se ha comprobado el nombramiento de antihistamínicos en combinación con sedantes.
4. Es aconsejable utilizar inmunomoduladores: timalina o T-activina, 10 mg al día durante 10 días (para un curso de 100 mg).
5. De acuerdo con las indicaciones apropiadas, se prescriben agentes cardíacos, hepatotrópicos, así como medicamentos que mejoran la función del cerebro (glucósidos cardíacos en una dosis individual, Essentiale 5-10 ml IV y Nootropil 5-10 ml IV).

El efecto de la desintoxicación y preparación de los pacientes para la cirugía aumenta significativamente con la evacuación del exudado purulento. El drenaje debe considerarse solo como un elemento de una preparación preoperatoria integral, lo que permite que la operación se realice en condiciones de remisión del proceso inflamatorio. Las indicaciones para las operaciones paliativas de drenaje (punción o colpotomía) en pacientes con formas complicadas de inflamación purulenta son la amenaza de perforación del absceso en la cavidad abdominal u órgano hueco, intoxicación severa y la presencia de pelvioperitonitis aguda, contra la cual el tratamiento quirúrgico es menos favorable.

Es aconsejable realizar una colpotomía solo en los casos en los que se espere un drenaje por aspiración-lavado posterior.

La duración de la preparación preoperatoria debe ser puramente individual. La etapa de remisión del proceso purulento se considera óptima para la operación. En presencia de formación de abscesos en la pelvis pequeña, el tratamiento conservador intensivo no debe durar más de 10 días, y si la clínica de la amenaza de perforación se desarrolla, no más de 12-24 horas, si no se puede realizar una intervención paliativa para eliminar la amenaza de perforación.

En caso de indicaciones de emergencia para la cirugía, la preparación preoperatoria se lleva a cabo dentro de 1.5-2 horas. Incluye cateterismo de la vena subclavia y terapia transfusional bajo control de PVC en un volumen de al menos 3200 ml de coloides, proteínas y cristaloides en una proporción 1: 1: 1.

Las indicaciones para la intervención de emergencia son:

• perforación de un absceso en la cavidad abdominal con el desarrollo de peritonitis purulenta difusa (foto 3 en color incl.);
• perforación de un absceso en la vejiga o su amenaza;
• shock séptico.

En todos los demás casos, se realiza una operación planificada después de la preparación preoperatoria adecuada en su totalidad. Se muestra la laparotomía. El método óptimo de anestesia que proporciona analgesia completa con protección neurovegetativa confiable, así como relajación suficiente, es la anestesia combinada, una combinación de anestesia por intubación con anestesia epidural prolongada.

El volumen de la intervención quirúrgica depende de las características del inicio del proceso purulento (un factor desfavorable es el desarrollo de inflamación en el contexto del DIU, después del aborto y el parto debido a endomiometritis purulenta o panmetritis que persiste incluso en el contexto de intensivo tratamiento preoperatorio), su gravedad (los factores adversos son la presencia de abscesos tubo-ováricos purulentos bilaterales, y también complicaciones en forma de un proceso purulento-destructivo extenso pronunciado en la pelvis pequeña con múltiples abscesos e infiltrados de tejido pélvico y paramétrico, fístulas, focos purulentos extragenitales) y la edad de los pacientes.

En ausencia de factores agravantes, se realizan operaciones de salvamento de órganos.

Si es imposible preservar las funciones menstruales y reproductivas, es necesario "luchar" por la preservación de la función hormonal del paciente; la extirpación del útero debe llevarse a cabo, dejando, si es posible, al menos una parte del mismo sin cambios. Ovario.

Características técnicas de la realización de operaciones en las condiciones de un proceso infiltrativo de coníferas.

1. El método de elección de la incisión de la pared abdominal es la laparotomía media inferior, ya que proporciona no solo un acceso adecuado para revisión e intervención quirúrgica, sino también la posibilidad (por ejemplo, si es necesario vaciar abscesos interintestinales y subfrénicos, intubación del intestino delgado, identificar patología quirúrgica) para continuar la incisión libremente.
2. La primera y obligatoria etapa de cualquier operación para las formaciones inflamatorias de los apéndices uterinos es la restauración de las relaciones anatómicas normales entre los órganos abdominales y pélvicos. Es recomendable iniciar la separación de adherencias con la liberación completa del borde libre del epiplón mayor, que casi siempre se ve afectado por el proceso inflamatorio. Para hacer esto, es necesario primero con movimientos de aserrado con la mano y luego, usando un camino brusco, bajo el control de la visión, para separar el epiplón del peritoneo parietal y visceral, y luego de los apéndices afectados. El epiplón separado suele estar infiltrado en mayor o menor medida, por lo que su resección dentro de tejidos sanos debe considerarse justificada. En presencia de omentitis infiltrativa purulenta con formación de abscesos, es obligatoria la resección del epiplón dentro del tejido "sano". Se debe prestar atención a la necesidad de una hemostasia cuidadosa durante la resección del epiplón. Es recomendable ligar los muñones con su sutura preliminar, ya que al eliminar el edema, los hilos pueden deslizarse o debilitarse, lo que conducirá a una grave complicación postoperatoria en forma de sangrado intraabdominal.
3. El siguiente paso es la liberación de formaciones inflamatorias de los bucles del intestino grueso y delgado soldados a ellos. Queremos llamar la atención especial de los cirujanos ginecológicos sobre la necesidad de separar las adherencias solo de manera aguda. El uso de tampones y tupffers de gasa en estos casos para liberar adherencias de adherencias es la principal causa de traumatismo en la pared intestinal: su deserosis y, en ocasiones, la apertura de la luz. El uso de tijeras de disección largas y delgadas evita traumatismos intestinales en estos pacientes. Debe enfatizarse que uno no puede limitarse solo a la separación de las asas intestinales de la formación inflamatoria. Para asegurarse de que no haya abscesos intestinales entrelazados grandes y pequeños, es necesario revisar todo el intestino delgado. Durante la operación, se requiere una revisión del apéndice.
4. El aislamiento de la formación purulenta de los apéndices uterinos de las adherencias debe comenzar, si es posible, desde la pared posterior del útero. Debe recordarse que en la mayoría de los casos, las formaciones purulentas de los apéndices uterinos se "envuelven" en la hoja posterior del ligamento uterino ancho, separándose así del resto de la pelvis pequeña y la cavidad abdominal. Tal delimitación ocurre en el lado derecho en sentido antihorario y en el izquierdo, en sentido horario. Como resultado, la formación inflamatoria es pseudo-intraligamentaria. En este sentido, la asignación de formaciones inflamatorias purulentas debe comenzar desde la superficie posterior del útero, como si girara la formación de manera contundente en la dirección opuesta. La formación inflamatoria de los apéndices derechos debe separarse en el sentido de las agujas del reloj (de derecha a izquierda) y de izquierda a izquierda (de izquierda a derecha).
5. La siguiente etapa de la operación es determinar la topografía de los uréteres. Al realizar la extirpación del útero en condiciones de relaciones anatómicas alteradas (endometriosis, formaciones tubo-ováricas, fibromas atípicos), los uréteres se lesionan en el 1,5% de los casos (desde lesión parietal hasta transección completa o ligadura). Más a menudo se lesiona el uréter izquierdo, la relación entre lesiones unilaterales y bilaterales es de 1: 6. Intraoperatoriamente, no se reconoce más de un tercio de todas las lesiones.

Las fístulas ureteral-genitales siempre tienen un origen traumático, es decir en todos los casos, podemos hablar de una violación de la técnica de la operación, como único motivo de esta patología.

Como sabes, los uréteres abdominales se localizan retroperitonealmente.

Los uréteres atraviesan los vasos ilíacos comunes cerca de sus ramificaciones, luego viajan hacia atrás y hacia los lados a lo largo de la pared pélvica hasta la vejiga. Aquí, los uréteres se encuentran en la base de los ligamentos anchos del útero detrás de los ovarios y las trompas, luego pasan por debajo de los vasos del útero y están a 1.5-2 cm de distancia del cuello uterino y luego van paralelos a la arteria uterina., cruzarlo y avanzar hacia delante y hacia arriba, y en la intersección con los vasos y antes de entrar en la vejiga, los uréteres están a solo 0,8-2,5 cm del cuello. Además, los uréteres están adyacentes a la pared anterior de la vagina por un tiempo corta distancia, luego penetran en la vejiga en una dirección oblicua y se abren en las esquinas del triángulo de Lietot. Naturalmente, en condiciones de un proceso infiltrativo purulento, el riesgo de lesión o ligadura del uréter aumenta muchas veces.

El peligro de lesión del uréter está representado por las siguientes manipulaciones:

• vestirse a. Hipogastrica
• ligadura del ligamento pélvico en embudo,
• ligadura de vasos uterinos,
• manipulaciones en parametria,
• separación de las paredes de la vagina y la vejiga.

Nunca debe forzar la implementación de las etapas principales de la operación sin una revisión preliminar obligatoria y, a veces, la liberación del uréter en el lado de la lesión. En tales casos, la operación debe comenzar con la disección del ligamento uterino redondo en el lado de los apéndices afectados (preferiblemente más lejos del útero) y una disección amplia del parametrio hasta el ligamento pélvico en embudo. Si es necesario, el ligamento debe cruzarse y atarse. Detrás del ligamento pélvico en embudo está el uréter, que se determina por palpación o visualmente. El uréter se separa gradualmente de la valva posterior del ligamento uterino ancho hacia la vejiga. El uréter debe separarse solo dentro de la formación inflamatoria palpable, lo que excluye por completo su trauma durante la separación posterior de las adherencias.

Si existe alguna sospecha de lesión ureteral, la operación no debe continuar sin asegurarse de que el uréter del objetivo esté libre. Para hacer esto, debe inyectar una solución de azul de metileno en una vena. Si el uréter está lesionado, el tinte aparecerá en la herida. La complicación se corrige intraoperatoriamente.

• Cuando se perfora el uréter con una aguja, se drena el parametrio.
• En caso de una herida parietal, se aplican suturas en dirección transversal con un catgut delgado, se inserta un catéter o stent en el uréter para drenar la orina y se drena el parametrio.
• Con una ligadura o compresión a corto plazo con una pinza (hasta 10 minutos) después de retirar la ligadura, se inserta un catéter o stent en el uréter para drenar la orina. Se drena el parametrio. Con una compresión más prolongada, se reseca la zona lesionada y se aplica ureterocistoanastomosis mediante la técnica antirreflujo de V.I. Krasnopolsky.
• Cuando se cruza el uréter, se aplica la ureterocistoanastomosis mediante la técnica antirreflujo de V.I. Krasnopolsky.

6. Además, la operación de eliminar los apéndices se realiza típicamente. Uno de los principales es el principio de eliminación completa obligatoria del foco de destrucción, es decir, la formación más inflamatoria. No importa cuán suave sea la operación en estos pacientes, siempre es necesario eliminar por completo todos los tejidos de la formación inflamatoria. La preservación de incluso un área pequeña de la cápsula a menudo conduce a complicaciones graves en el período posoperatorio, recurrencia del proceso inflamatorio y la formación de fístulas complejas. En condiciones de inflamación purulenta, es aconsejable la ligadura aislada de los ligamentos con un "recambio" y su sutura preliminar con material de sutura absorbible.
7. Es mejor realizar la peritonización con suturas de catgut o vicryl separadas con inmersión completa de los muñones del ligamento.

La extirpación del útero en pacientes con lesiones purulentas de sus apéndices se asocia con grandes dificultades técnicas. Son causadas por edema e infiltración severos o, por el contrario, cambios destructivos severos en los tejidos, lo que conduce a una ubicación atípica de los haces vasculares, plexos venosos, deformaciones y desplazamientos de la vejiga y los uréteres.

Características de realizar la extirpación del útero en un proceso infiltrativo purulento.

1. La separación de las adherencias y la movilización del útero y los apéndices se llevan a cabo de acuerdo con los principios descritos anteriormente.
2. Es aconsejable realizar la extirpación del útero sin disección preliminar y ligadura de los ligamentos sacro-uterinos y vasos uterinos. Para ello, tras la disección de los ligamentos redondos correspondientes al ligamento embudo-pélvico, el propio ligamento del ovario y el tubo (y, si es necesario, dos ligamentos embudo-pélvicos) y la separación y desplazamiento de la vejiga a lo largo del cuello uterino. Lo más cerca posible de él, se aplican pinzas Kocher largas y directas, los ligamentos cardinales, y luego se suturan y ligan el tejido. La manipulación se realiza con un estricto control de la topografía de la vejiga. Prevención adicional de traumatismos en la vejiga y los uréteres y proporciona la disección de la fascia prevesical (generalmente infiltrada) al nivel de los ligamentos cardinales ligados y su desplazamiento junto con la vejiga. La manipulación continúa hasta que ambas o una de las paredes laterales de la vagina quedan expuestas, después de la apertura de la cual no es difícil cortar y extraer el útero.
3. La cuestión de la conveniencia de excretar el uréter es discutible.

La descarga del uréter se considera justificada en las situaciones clínicas que se describen a continuación.

• En presencia de procesos infiltrativos severos en los parametrios con alteración del paso de la orina y el desarrollo de hidronefrosis e hidruréter (según los datos del examen preoperatorio o revisión intraoperatoria). La restauración temprana del paso de la orina en el período postoperatorio sirve como profilaxis de los procesos inflamatorios en el sistema cáliz-pélvico y también contribuye a una evacuación más completa de los productos tóxicos del cuerpo del paciente.
• Con un alto riesgo de lesión del uréter en los casos en que el infiltrado inflamatorio se "levanta" y se ubica en la zona de intervención (principalmente al nivel de la intersección con los vasos uterinos). Al realizar operaciones radicales por cáncer de genitales, cuando también hay un proceso infiltrativo en el parametrio, el trauma intraoperatorio en los uréteres alcanza el 3%. El aislamiento del uréter del infiltrado es aconsejable comenzar después de la disección y ligadura del ligamento pélvico en embudo casi en el sitio de su descarga. Es aquí donde es más fácil encontrar una parte inalterada del uréter, ya que habitualmente los infiltrados paramétricos que comprimen el uréter se localizan en el tercio inferior y muy raramente en su tercio medio. Además, el uréter debe separarse de la valva posterior del ligamento uterino ancho, después de lo cual los límites del infiltrado y el uréter se vuelven claramente visibles y la liberación de este último ya no es difícil.

4. El revestimiento de la cúpula vaginal se realiza con suturas de catgut o vicryl separadas o en forma de Z con la captura de plica vesicouterina en las suturas anteriores, y plica ligamentos rectouterinos y sacro-uterinos en las suturas posteriores, si estas últimas no se destruyen por completo. No se debe permitir el estrechamiento del tubo vaginal con suturas de apriete, ya que la cúpula abierta de la vagina es un excelente colector natural y evacuador de exudado patológico de la cavidad abdominal y parámetros en cualquier posición de la paciente.
5. En condiciones de tejidos edematosos, infiltrados y alterados por inflamación, no recomendamos la aplicación de una sutura peritonizante continua. Tal sutura a menudo erupciona, daña el peritoneo, no asegura su ajuste perfecto y el aislamiento completo de la herida quirúrgica. En este sentido, se deben aplicar suturas separadas para la peritonización y se deben usar ligaduras absorbibles como material de sutura. Solo los parametrios son peritoneales, el tubo vaginal debe permanecer abierto bajo cualquier condición.
6. Se debe prestar especial atención a la sutura de la pared abdominal anterior. Con enfermedades purulentas, en mayor o menor medida, los procesos de regeneración y curación siempre se interrumpen, por lo que existe el peligro de una divergencia parcial y, a veces, completa de las suturas, y en la posterior formación de hernias postoperatorias de la pared abdominal anterior. Para una prevención confiable de eventraciones postoperatorias en hernias precoces y postoperatorias en el postoperatorio tardío, es aconsejable suturar la pared abdominal anterior con suturas separadas de nailon o caproag a través de todas las capas en dos niveles (peritoneo-aponeurosis y tejido subcutáneo-piel). En aquellos casos en los que es posible realizar suturas capa por capa, solo se deben aplicar suturas de nailon separadas a la aponeurosis y se deben aplicar suturas de seda separadas a la piel.

Para la prevención del shock tóxico bacteriano durante la operación, a todos los pacientes se les muestra la administración simultánea de antibióticos que actúan sobre los principales patógenos.

• Combinaciones de penicilinas con inhibidores de betalactamasa, por ejemplo, tymentin, que es una combinación de ticarcilina con ácido clavulánico en una dosis de 3,1 g.

O

• Cefalosporinas de tercera generación - por ejemplo, cefotaxima (claforan) en una dosis de 2 go ceftazidima (fortum) en la misma cantidad en combinación con metronidazol (metrogil) - 0,5 g.

O

• Meropenems (meronem) a una dosis de 1 g (para infección generalizada).

El drenaje adecuado debe garantizar la eliminación completa del sustrato patológico de la cavidad abdominal. Se utilizan los siguientes métodos de introducción de tubos de drenaje:

• transvaginal a través de la cúpula abierta de la vagina después de la extirpación del útero (drenaje de 11 mm de diámetro);
• transvaginal mediante colpotomía posterior con útero preservado (se aconseja utilizar drenajes de 11 mm de diámetro).

El modo de descarga óptimo en el dispositivo durante el drenaje abdominal es 30-40 cm aq. Arte. La duración media del drenaje en pacientes con peritonitis es de 3 días. Los criterios para detener el drenaje son la mejora del estado del paciente, la restauración de la función intestinal, el alivio del proceso inflamatorio en la cavidad abdominal, una tendencia a la normalización de los análisis de sangre clínicos y la temperatura corporal. El drenaje se puede detener cuando el agua de lavado esté completamente clara, liviana y sin sedimentos.

Principios de cuidados intensivos en el postoperatorio.

1. Terapia con antibióticos. Dado que los agentes causantes de la infección purulenta-séptica son asociaciones de microorganismos con predominio de flora colibacilar, anaerobios no formadores de esporas y microbios grampositivos, los antibióticos de elección son fármacos de amplio espectro o combinaciones de fármacos que afectan a los principales patógenos. Dependiendo de la gravedad de la enfermedad, el tratamiento se lleva a cabo con dosis únicas y diarias promedio o máximas permitidas con estricto cumplimiento de la frecuencia de administración durante 5-7 días.

Se recomienda el uso de los siguientes medicamentos antibacterianos o sus combinaciones:

• combinaciones de antibióticos betalactámicos con inhibidores de betalactamasa: ticarcilina / ácido clavulónico (tymentin) en una dosis única de 3,1 g, una dosis diaria de 12,4 gy una dosis de curso de 62 g;
• combinaciones de lincosaminas y aminoglucósidos, por ejemplo: lincomicina + gentamicina (netromicina) o clindamicina + gentamicina (netromicina);
  • lincomicina en una dosis única de 0,6 g, una dosis diaria de 2,4 g, una dosis de curso de 12 g;
  • clindamicina en una dosis única de 0,15 g, una dosis diaria de 0,6 g, una dosis de curso de 3 g;
  • gentamicina en una dosis única de 0,08 g, una dosis diaria de 0,24 g, una dosis de curso de 1,2 g;
  • netromicina en una sola dosis diaria de 0,3-0,4 g, una dosis de curso de 1,5-2,0 g por vía intravenosa;
  • la combinación de fármacos antibacterianos con netilmicina es muy eficaz, menos tóxica y más cómodamente tolerada por los pacientes;
• Cefalosporinas de tercera generación o sus combinaciones con nitroimidazoles, por ejemplo:
  • cefotaxime (claforan) + clion (metronidazole) o ceftazidime (fortum) + clion (metronidazole);
  • cefotaxima (claforan) en una dosis única de 1 g, una dosis diaria de 3 g, una dosis de curso de 15 g;
  • ceftazidima (fortum) en una dosis única de 1 g, una dosis diaria de 3 g, una dosis de curso de 15 g;
  • clion (metronidazol) en una dosis única de 0,5 g, una dosis diaria de 1,5 g, una dosis de curso de 4,5 g;
• monoterapia con meropenems, por ejemplo:
  • meronem en una dosis única de 1 g, una dosis diaria de 3 g, una dosis de curso de 15 g.

Al final de la terapia antibacteriana, todos los pacientes deben corregirse con dosis terapéuticas de probióticos: lactobacterina o acilacto 10 dosis 3 veces en combinación con estimuladores del crecimiento de la microflora intestinal normal, por ejemplo, Khilak forte 40-60 gotas 3 veces al día y enzimas (festal, mezym forte) 1-2 comprimidos con cada comida.

2. Alivio adecuado del dolor. El método óptimo es el uso de anestesia epidural a largo plazo. Si, por alguna razón no relacionada con la presencia de contraindicaciones, durante la operación, no se realizó anestesia combinada, entonces este método de anestesia y tratamiento debe usarse en el período postoperatorio.

Si existen contraindicaciones para el uso del método DEA, durante los primeros tres días, la anestesia debe realizarse con analgésicos narcóticos con su introducción a intervalos adecuados (4-6-8-12 horas). Para potenciar la acción y reducir la necesidad de fármacos, conviene combinarlos con antihistamínicos y sedantes.

Es inapropiado prescribir conjuntamente analgésicos narcóticos y no narcóticos, ya que el efecto analgésico de los medicamentos en el contexto del uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroides se reduce drásticamente.

3. Terapia de infusión. Para la corrección de trastornos de múltiples órganos en el período postoperatorio, tanto la calidad de los medios de infusión como el volumen de infusiones son importantes.

Se muestra la introducción de coloides (400-1000 ml / día), preparaciones de proteínas a razón de 1-1,5 g de proteína nativa / 1 kg de peso corporal (en un proceso severo, la dosis de proteína se puede aumentar a 150- 200 g / día); el resto del volumen se reemplaza por cristaloides.

La cantidad de líquido inyectado, siempre que se conserve la función renal, debe ser de 35-40 ml / kg de peso corporal por día.

Con un aumento de la temperatura corporal en 1 grado, la cantidad de líquido inyectado por día debe aumentarse en 5 ml / kg de peso corporal. Por lo tanto, la cantidad total de líquido inyectado por día con una micción normal de al menos 50 ml / h promedia 2.5-3 litros.

En formas graves de complicaciones (peritonitis, sepsis), la cantidad de líquido inyectado se puede aumentar a 4-6 litros (modo hipervolémico) con regulación de la micción (diuresis forzada). En caso de shock séptico, la cantidad de líquido inyectado no debe exceder la cantidad de orina excretada en más de 800-1000 ml.

La naturaleza de los medios de infusión es similar a los utilizados en el período preoperatorio, con la excepción del uso predominante en el grupo de coloides de almidones etilados, que tienen efectos normovolémicos y antichoque.

Como parte de la terapia de infusión, se recomienda utilizar solución de almidón con plomo al 6 y 10%: HAES-CTERIL-6 o HAES-STERIL-10 (coloide sustituto del plasma) en un volumen de 500 ml / día.

Para normalizar la microcirculación en los medios de infusión, es aconsejable añadir antiagregantes (trental, courantil).

4. Estimulación intestinal. Adecuado es "suave", estimulación fisiológica del intestino debido al uso de, en primer lugar, un bloqueo epidural, en el segundo - terapia de infusión adecuada en la cantidad de normo - o hipervolemia menor, en el tercero - debido a la predominante uso de preparaciones de metoclopramida (cerucal, raglan), que tienen un efecto regulador sobre la motilidad del tracto gastrointestinal.

La corrección de la hipopotasemia también juega un papel importante en el tratamiento de la paresia intestinal. Es necesario inyectar preparaciones de potasio bajo el control de su contenido en el suero sanguíneo lentamente, en forma diluida, preferiblemente en una vena separada. En promedio, se inyectan 6-8 g de potasio por día, teniendo en cuenta su contenido en otras soluciones (plasma fresco congelado, hemodez, etc.).

5. Inhibidores de la proteasa. Es recomendable utilizar 100.000 U de gordox, 75.000 U de trasilol o 30.000 U de contrikal, que mejora la actividad proteolítica de la sangre y potencia el efecto de los antibióticos.
6. Terapia con heparina. En todos los pacientes, en ausencia de contraindicaciones, la heparina debe usarse en una dosis diaria promedio de 10 mil unidades. (2,5 mil unidades debajo de la piel del abdomen en la región umbilical) con una reducción gradual de la dosis y retiro del fármaco cuando mejoran la condición y los indicadores de coagulograma.
7. El tratamiento con glucocorticoides es un tema controvertido. Se sabe que la prednisolona y sus análogos tienen varias propiedades positivas:
   • suprimir la formación excesiva de inmunocomplejos con endotoxina;
   • tener un efecto desintoxicante sobre las endotoxinas;
   • exhiben un efecto antihistamínico;
   • estabilizar las membranas celulares;
   • tener un efecto miocárdico positivo;
   • Reducir la gravedad del síndrome de coagulación intravascular diseminada.

Además, la prednisolona tiene un efecto apirógeno y, menos que otras hormonas esteroides, inhibe la actividad funcional de los neutrófilos. La experiencia clínica muestra que el nombramiento de prednisolona en una dosis diaria de 60-90 mg con una disminución gradual y la interrupción del medicamento después de 5-7 días mejora significativamente el curso del período postoperatorio.

8. ... El uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos con efectos antiinflamatorios, analgésicos y antiagregantes está corroborado desde el punto de vista patogénico. Los medicamentos se prescriben después de la abolición de los antibióticos y la heparina. Se recomienda usar diclofenaco (voltaren), 3 ml / m al día o en días alternos (para un ciclo de 5 inyecciones).

Al mismo tiempo, es recomendable prescribir medicamentos que aceleren los procesos de reparación: Actovegin 5-10 ml IV o Solcoseryl 4-6 ml IV por goteo, luego 4 ml IM al día.

9. La terapia de los trastornos orgánicos con agentes hepatotrópicos (esenciales, antiespasmódicos) y cardiológicos se lleva a cabo según las indicaciones.

Prevención

Como ya se mencionó, la gran mayoría de las formas complicadas de enfermedades purulentas de los órganos genitales internos surgen en el contexto del uso de un DIU, por lo tanto, consideramos el trabajo en esta dirección como la principal reserva para reducir la incidencia, y en particular:

• ampliar el uso de métodos anticonceptivos hormonales y de barrera;
• una evaluación razonable del riesgo de usar DIU;
• limitar el uso de DIU en mujeres jóvenes y nulíparas;
• limitar el uso del DIU después del parto y el aborto;
• negativa a usar DIU para enfermedades inflamatorias crónicas de los genitales, ITS;
• cumplimiento de los términos de uso del DIU;
• extracción del DIU sin raspar la cavidad uterina;
• con el desarrollo del proceso inflamatorio, extracción del DIU en el contexto de la terapia con antibióticos sin raspar la cavidad uterina (en el hospital).