Hiperparatiroidismo primario

El hiperparatiroidismo primario puede ocurrir a cualquier edad, pero los niños rara vez se enferman. Las formas hereditarias de la enfermedad, por regla general, se manifiestan en niños, jóvenes y jóvenes.

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Epidemiología

Imagen de la prevalencia de la enfermedad cambiado drásticamente en la década de los 70-s del siglo pasado, cuando los Estados Unidos y luego en Europa Occidental analizador de bioquímica sanguínea automático se incorporaron en un consultorio de medicina general, y para el número de componentes requeridos pruebas regulares de laboratorio de todos los pacientes ambulatorios y hospitalizados El nivel de calcio total en la sangre también se incluyó en el sistema de salud de estos países. Este enfoque de diagnóstico de laboratorio innovador ha llevado a la identificación de un gran número de inesperado a primera vista, los pacientes asintomáticos "" con hiperparatiroidismo primario, que no han sido diagnosticados por clínica convencional. La incidencia se ha quintuplicado en algunos años, y la idea de una enfermedad, tradicionalmente acompañada de cambios destructivos severos en los huesos, cálculos renales, complicaciones mentales y gastrointestinales, ha cambiado drásticamente. Se hizo evidente que la enfermedad tiene un largo período de evolución latente y de baja sintomatología, y en la estructura de la patología predominan las formas subclínicas borradas.

Cada año, decenas de miles (en EE. UU. - 100 000) de nuevos pacientes con hiperparatiroidismo comenzaron a aparecer en los países desarrollados del mundo, la mayoría de los cuales se sometieron a tratamiento quirúrgico.

Tal alta incidencia fue atribuible al efecto de la "convulsión" de los casos de enfermedad malignos acumulados previamente previamente en la población. Para un año 90-ésimo cifras de incidencia comenzaron a declinar, pero en los países donde se introducen los sistemas de detección de calcio en sangre después, la situación con el aumento de incidencia epidemiológicamente repiten (por ejemplo, Beijing, China). Incidencia Modern, estimado por estudios epidemiológicos a gran escala en Rochester (Minnesota, EE.UU.), muestra una disminución de la morbilidad de 75 a 21 casos por cada 100 000 población, explica el "lavado de distancia" de los casos previamente acumulados de la enfermedad.

Sin embargo, un estudio preciso reciente de la incidencia del hiperparatiroidismo primario en mujeres de 55-75 años en Europa reveló una tasa de incidencia aún alta de 21 por 1000, que, en términos de la población total, es de 3 casos por cada 1000 habitantes.

No menos interesantes son los datos de los estudios de autopsia de las glándulas paratiroides en personas que murieron por diversas causas. La frecuencia de los cambios morfológicos correspondientes a diferentes formas de hiperparatiroidismo es del 5 al 10% de todas las autopsias.

Se discuten varios factores que pueden afectar el cambio en la incidencia del hiperparatiroidismo primario. Entre ellos, un nivel inesperadamente alto de las personas, especialmente los ancianos, con una deficiencia de vitamina D (e incluso en el sur de Europa), que suaviza la hipercalcemia (aumento del número de los llamados casos normokaltsiemicheskih de hiperparatiroidismo primario), sino que conduce a manifestaciones clínicas más graves de la enfermedad.

Otras razones incluyen el posible impacto de la radiación ionizante, lo que puede provocar un salto en 30-40 años, la incidencia del período de latencia (por ejemplo, en relación con los accidentes tecnológicos, incluyendo las consecuencias de la catástrofe de Chernobyl, las pruebas de armas nucleares, la irradiación terapéutica en la infancia) .

Los factores sociales incluyen un sistema no desarrollado de detección de laboratorio para la hipercalcemia en países con economías ineficientes y un sistema de salud atrasado, así como la reducción de los costos de atención médica en los países desarrollados. Por lo tanto, en Europa occidental, se observa un cambio gradual de la detección bioquímica total del calcio en la sangre, y se investiga con sospechas de trastornos metabólicos. Por otro lado, se presta cada vez más atención a la detección de la osteoporosis en personas mayores, lo que inevitablemente conduce a la identificación de un gran número de nuevos pacientes en este grupo de riesgo común.

Una evidencia interesante que la verdadera frecuencia de incidencia varía poco con el paso del tiempo, es el reciente trabajo de científicos coreanos que se identificaron como un buscador de azar adenoma de paratiroides (incidentalomas paratiroides) en el 0,4% de 6469 pacientes evaluados a través de soiografii y biopsia en relación con la presencia de ganglios en la glándula tiroides.

Por lo tanto, Ucrania, donde la detección de hiperparatiroidismo primario sigue siendo no más de 150-200 casos por cada 46 millones de personas por año, se enfrenta a la necesidad de cambiar radicalmente la actitud hacia el problema, poner en práctica un análisis a gran escala de los casos de hipercalcemia, aumentar el nivel de conocimiento de los médicos en todas las ramas de la medicina para el hiperparatiroidismo primario .

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Causas de hiperparatiroidismo primario

La fuente de aumento de la síntesis y secreción de la hormona paratiroidea en el hiperparatiroidismo primario es una o más glándulas paratiroides patológicamente alteradas  . En el 80% de los casos, esta patología es un único tumor benigno desarrollado esporádicamente: adenoma de la glándula paratiroides. La hiperplasia de las glándulas paratiroideas, que cubre, por regla general, todas las glándulas (sin embargo, no siempre al mismo tiempo) se produce en 15-20% de los casos. En 3-10% de los casos (según diferentes episodios clínicos) Causa hiperparatiroidismo primario puede ser múltiples adenomas (99% - doble), que, junto con la hiperplasia de las glándulas paratiroides, forman un grupo de la llamada enfermedad forma multiglyandulyarnoy. Muchos autores están ahora ponen en duda una frecuencia tan alta o incluso la misma probabilidad de múltiples adenomas de las glándulas paratiroides, argumentando que distinguir de forma fiable el adenoma de la hiperplasia es prácticamente imposible.

Incluso el uso de marcadores genéticos, el principio adenomas monoclonalidad, criterios macroscópicos e histológicos diferenciales complejos no permite distinguir entre adenoma y la hiperplasia si tanto de la preparación no presenta una trama normal, paratiroidea intacta. En la mayoría de los casos, las lesiones multiglandulares de las glándulas paratiroides son patologías familiares hereditarias que encajan en uno de los síndromes genéticos conocidos o no tienen una base clara de síndrome.

En raras ocasiones (<1% o 2-5% en el diagnóstico clínico de la enfermedad, ya que ocurre predominantemente en países donde la hipercalcemia no se criba), el cáncer de paratiroides es la causa del hiperparatiroidismo.

La clasificación patomorfológica de tumores y formaciones tumorales de las glándulas paratiroides se basa en la Clasificación Histológica Internacional de Tumores Endocrinos recomendada por la Organización Mundial de la Salud e identifica las siguientes variantes patológicas de estas glándulas:

1. Adenoma:
   • adenoma de las células principales (adenoma central);
   • oncocitoma;
   • adenoma con células vacuoladas;
   • lipoadenoma.
2. Adenoma atípico.
3. Carcinoma (cáncer) de la glándula paratiroides.
4. Lesiones tipo tumor:
   • hiperplasia primaria de células centrales;
   • hiperplasia primaria de células vacuoladas;
   • hiperplasia asociada con hiperparatiroidismo terciario.
5. Quistes
6. Paratireomatosis.
7. Tumores secundarios
8. Tumores no clasificados.

Las variantes típicas de la imagen patomorfológica de las lesiones de las glándulas paratiroides con hiperparatiroidismo primario se presentan en las figuras 6.1-6.6 con una breve descripción de la estructura histológica.

Una causa rara de hiperparatiroidismo primario es el quiste de la glándula paratiroides. Típicamente, dicha patología clínica y de laboratorio corresponde hiperparatiroidismo asintomática o leve en la ecografía observó anehogennoe formación adyacente a la glándula tiroides. En la realización de la biopsia con aguja de diagnóstico diferencial debe alertar al médico completamente transparente (agua de cristal - agua clara) de aspiración de fluido, lo que no ocurre en un pinchazo de nodos de la tiroides, donde el fluido quístico tiene un color marrón amarillento, con sangre o coloidal en la naturaleza. El diagnóstico puede ayudar análisis aspirado en el contenido de hormona paratiroidea, que en el caso de los quistes de paratiroides se incrementa en gran medida incluso en comparación con la sangre del paciente.

Excesivo, secreción inapropiada de nivel de calcio extracelular de la hormona paratiroidea de paratiroides hiperparatiroidismo primario subyacente, ya sea debido a la violación (disminución) sensibilidad paratireotsitov a niveles normales de calcio en la sangre o aumento absoluto de la masa y de las células secretoras. El segundo mecanismo es más típico para la hiperplasia de las glándulas paratiroideas, la primera - es mucho más versátil y se explica cómo la sobreproducción de la hormona paratiroidea y adenomas hiperplasia menudo sucede glándulas. Este descubrimiento se hizo hace poco más de diez años, cuando Kifor y colegas en 1996 mostraron que una paratireotsita membrana G-proteína específica asociada con el receptor sensible al calcio, se expresa en 2 veces menos que en las células de adenomas en comparación con la glándula paratiroides normal. Esto a su vez conduce a una mayor concentración de Ca ++ extracelular necesaria para suprimir la producción de PTH. Las razones de esta anomalía son principalmente de carácter genético.

Sin embargo, a pesar del éxito obvio de la genética médica, la etiología de la mayoría de los casos de hiperparatiroidismo primario sigue siendo desconocida. Existen varios grupos de trastornos genéticos que conducen al hiperparatiroidismo primario o están estrechamente relacionados con su desarrollo.

El más investigaron la base genética para esta hiperparatiroidismo primario hereditaria sindrómica: síndrome de neoplasia endocrina múltiple - Hombres 1 (MEN 1) o MEN 2A (MEN 2a), hiperparatiroidismo-tumor mandibular síndrome - síndrome de tumor hiperparatiroidismo-mandíbula (HPT-JT).

Genéticamente determinado hiperparatiroidismo familiar aislado de tener (FIHPT), así como una forma especial de un hecho aislado hiperparatiroidismo familia - autosómica dominante o hiperparatiroidismo luz hipercalcemia familiar con hipercalciuria (ADMH).

Hipercalcemia gipokaltsiuricheskaya familia (HHF) y el hiperparatiroidismo neonatal grave (neonatal grave hiperparatiroidismo - NSHPT) también pertenecen a la categoría de los síndromes hereditarios asociados con la mutación del gen que codifica el receptor sensor de calcio (CASR) en la tercera cromosoma. Cuando la condición homocigótica del paciente neonatal surge hiperparatiroidismo severo, lo que lleva a la muerte de hipercalcemia en las primeras semanas de vida, si no se toma una paratiroidectomía total adicional. Heterocigota condición benigna familiar manifiesta giprekaltsiemii gipokaltsiuricheskoy, que debe ser diferenciada de hiperparatiroidismo primario. Por lo general, no representa ningún peligro para la vida y tiene poco efecto en la salud de los pacientes. La operación con esta variante de la enfermedad hereditaria no se muestra.

Síndrome MEN 1, conocida como síndrome de Wermer, es un heredadas genéticamente lesiones tumorales mediadas pocos órganos endocrinos (especialmente paratiroidea, pituitaria, célula pancreática endocrina), la causa de las cuales tiene una mutación de inactivación GEIA MEN 1. Este gen se localiza en llql3 cromosoma, contiene 10 eksonov y codifica una menin proteína, que es un origen neuro-ectodérmica supresor de tumores. Al mismo tiempo demostrado gran papel mutaciones similares en células somáticas cuando un esporádicos casos (no hereditarios) neoplasia endocrina (21% de los adenomas de las glándulas paratiroides, 33% gastrina, 17% de insulina, 36% carcinoides bronquios), que puede indicar un lugar de alta versatilidad de este mecanismo genético.

Síndrome de MEN 2A, también llamado síndrome Sipple, proceso tumoral implica la (carcinoma medular de la célula-C) de tiroides, médula suprarrenal (feocromocitoma) y la glándula paratiroidea (generalmente 1-2 hiperplasia adenoma o glándulas). El síndrome es causado por mutaciones en la línea germinal que activan Ret proto-oncogén en el 10º cromosoma.

HRPT2 mutación germinal, localizado en el cromosoma brazo lq responsable de NRT JT-síndrome, mientras que el hiperparatiroidismo aislado familiar (FIHPT) es una enfermedad genéticamente heterogénea.

Para algunos adenomas paratiroides provoca su desarrollo se convierte en regulador de la síntesis excesiva de la división celular - ciclina D1 (ciclina D1). La patología se basa inversión cromosómica clonal, en el que gen 6'-PTH región reguladora (normalmente se encuentra en la posición cromosómica de labio 15) se mueve para colocar la región codificante del oncogén 1 adenoma paratiroideo (Pradl / ciclina D1), que se encuentra en la posición llql3. Tal reordenamiento y el gen que causa la sobreexpresión de ciclina D1, responsable de la violación de los adenomas del ciclo celular y paratiroides desarrollo, así como algunos otros tumores. La sobreexpresión del oncogén PRAD1 se encuentra en 18-39% adenomas paratiroides.

Durante más de una cuarta parte de todos los adenomas razón característica paratiroidea se considera que es una pérdida de algunos genes supresores de tumores, asociado con la pérdida de heterocigosidad en el LP brazos cromosómicos, 6q, labio, CII y 15q, sino que implican un conocido gen supresor de tumores p53 proceso sólo se observó para pocos carcinomas paratiroideos.

Para el cáncer de paratiroides, un signo característico, pero no 100% genético, es la eliminación o inactivación del gen del retinoblastoma (gen RB), que ahora se reconoce como un importante criterio diferencial y pronóstico para el diagnóstico. Además, se observa un alto riesgo de desarrollar carcinoma paratiroideo - 15% - con el síndrome "hiperparatiroidismo de la mandíbula inferior" (HPT-JT).

La hipótesis de que la causa básica de adenomas paratiroides es el calcio gen del receptor de mutación (CASR-gen), sigue siendo controvertido, como se confirma en menos de 10% de los tumores. Al mismo tiempo, la mutación, que afecta principalmente a la cola, la parte citoplasmática de la proteína del receptor responsable de ADMH, FHH y NSHPT-síndrome, el último de los cuales fluye el más difícil y se convierte en fatal para los recién nacidos.

El polimorfismo o las mutaciones del receptor génico de la vitamina D (gen VDR) son de importancia significativa en la etiología del hiperparatiroidismo primario. Las anomalías de las concentraciones del receptor de vitamina D se encuentran en los adenomas en comparación con el tejido de paratiroiditis normal. En el 60% de las mujeres posmenopáusicas con hiperparatiroidismo primario, la expresión génica se debilita en comparación con el control.

Ninguno de los marcadores genéticos del hiperparatiroidismo puede ayudar a distinguir el adenoma de la hiperplasia paratiroidea, ya que se encuentran cambios genéticos similares tanto en la primera como en la segunda versión de la enfermedad.

Además, no hubo una correlación suficientemente clara entre la masa de adenoma y la gravedad del hiperparatiroidismo.

Un valor definido en la etiología del hiperparatiroidismo primario es la radiación ionizante. Esto se observó por primera vez en el estudio del cáncer de tiroides inducido por radiación en individuos que recibieron radiación terapéutica en la infancia. El período de latencia excede eso en comparación con el cáncer de tiroides y es de 20-45 años. Al menos 15-20% de los pacientes con hiperparatiroidismo primario tienen una anamnesis de exposición previa. El análisis de un gran número de estos pacientes (2555 personas) con un seguimiento a largo plazo (36 años) ha permitido establecer una relación dependiente de la dosis con la radiación, con un aumento significativo en el riesgo relativo de enfermedad (que van desde 0,11 cGy) y la falta de influencia del género y la edad en el momento de la enfermedad.

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Síntomas de hiperparatiroidismo primario

Durante las primeras décadas de estudio consciente de los casos clínicos de hiperparatiroidismo primario en casi todos los pacientes tenían osteítis fibro-quístico, que se considera el principal, y quizás sólo una manifestación específica de la enfermedad. Como ya se ha indicado en el esbozo histórico del hiperparatiroidismo primario, en el siglo XX, los investigadores creían que la destrucción del hueso es la primaria y sólo entonces conducir a la hiperplasia compensatoria secundaria de las glándulas paratiroides. Solo en 1934 F. Albright notó que el 80% de los pacientes con osteítis fibroquística tienen daño renal en forma de urolitiasis o nefrocalcinosis. Con la presentación de este científico autorizado, en los próximos 20-30 años, la urolitiasis se convirtió en el síntoma definitorio del hiperparatiroidismo primario. Más tarde, en 1946, se reveló la relación entre el hiperparatiroidismo primario y las úlceras pépticas del estómago y el duodeno. También se encontró combinación frecuente con la enfermedad de gota (debido al aumento de la concentración de ácido úrico en la sangre) y la seudogota (debido a fosfato de calcio deposición de cristales).

En 1957, resumiendo los síntomas clínicos conocidos de hiperparatiroidismo primario, WS Goer propuso primero gran capacidad manifestaciones características mnemónicas de la enfermedad en la forma de la tríada «piedras, los huesos y gemidos abdominales» (huesos, piedras, quejas abdominales), más tarde complementado por otro componente - trastornos mentales, que el original recibió un sonido rimado: "piedras, huesos, gemidos abdominales y gemidos psíquicos".

Los síntomas del hiperparatiroidismo primario hoy en día raramente se ajustan a dicho esquema. Predominan las formas clínicas gastadas, aunque la urolitiasis continúa produciéndose en aproximadamente el 30-50% de los pacientes. Muy a menudo (alrededor del 5-10% de los casos) como enfermedad concomitante hay enfermedad de cálculos biliares. Por lo tanto, según los autores estadounidenses, en 1981 de 197 pacientes examinados con hiperparatiroidismo primario en el 51% de los casos hubo urolitiasis y en el 24% - signos de rayos X de daño óseo. A fines de los años 90 del siglo pasado, solo el 20% tenía nefrolitiasis, la afectación ósea se volvió muy rara.

Incluso en países en los que la detección de hipercalcemia e hiperparatiroidismo primario es baja (incluyendo Ucrania), los pacientes son menos propensos a mostrar síntomas de un vívidas con los huesos esqueléticos graves, litiasis urinaria, síntomas gastrointestinales, trastornos neuromusculares y psiquiátricos.

El fuerte aumento de la tasa de detección de la enfermedad con el inicio de su uso generalizado en los países desarrollados, la bioquímica sanguínea analizadores automáticos condujo al "lavado" de los casos sintomáticos de hiperparatiroidismo primario, el cual, a su vez, cambia la estructura de la clínica de nuevos pacientes en la dirección de la enorme prevalencia de formas asintomáticas o oligosintomáticas (de 10-20% antes de la introducción de la detección de hipercalcemia a 80-95% de dichos pacientes en las últimas dos décadas). En este sentido, el interés en describir el cuadro clínico de la enfermedad en la literatura moderna se ha debilitado significativamente. Las monografías a gran escala sobre el hiperparatiroidismo primario, y las que solo se refieren casualmente a la cuestión de los síntomas clínicos. Destacan la necesidad de no selectiva (con sospecha de enfermedad), y una población de la encuesta continua mediante la determinación periódica de los niveles de calcio en la sangre.

Al mismo tiempo, se puede suponer que en el contexto de la financiación limitada para proyectos médicos en países en desarrollo, los enfoques clínicamente orientados para el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario seguirán siendo relevantes durante mucho tiempo. Por lo tanto, el conocimiento de las posibles manifestaciones de la enfermedad se beneficiará indudablemente tanto desde el punto de vista del diagnóstico como del diagnóstico diferencial, y desde el punto de vista de la predicción del desarrollo de ciertas afecciones patológicas asociadas con el hiperparatiroidismo primario.

Directamente relacionado con el efecto patológico de la PTH excesiva tener sólo cambia el sistema esquelético - resorción subperióstica sistema y osteoporosis de los huesos largos, se acompañan de disminución de la resistencia del esqueleto, aumento de la tendencia a las fracturas, dolores en los huesos. El efecto de la hormona paratiroidea en los túbulos renales puede provocar una disminución de la función renal incluso en ausencia de urolitiasis. También se discute la posibilidad de una acción directa de la hormona paratiroidea en el músculo del corazón, causar hipertensión, hipertrofia ventricular izquierda e insuficiencia. Ambos de estos últimos síndrome (renal y cardíaca) ahora se examina de cerca en el contexto de la reversibilidad de estos cambios después del tratamiento del hiperparatiroidismo, pero al azar no se han realizado ensayos controlados.

Los síntomas restantes son predominantemente mediados (a través de la hipercalcemia) de origen. Estos incluyen procesos de formación de depósitos de calcio (calcinosis órganos parenquimatosos, vasos sanguíneos, córnea, tejidos blandos) y cálculos renales, biliar y los conductos pancreáticos, el efecto de las concentraciones de calcio extracelulares elevadas en la conducción neuromuscular, la contractilidad del músculo, la secreción de las glándulas digestivas y muchos otros fisiológico procesos (ver. Las secciones "Fisiología del metabolismo del calcio", "Etiología y patogénesis del hiperparatiroidismo primario").

Síntomas y quejas que pueden ocurrir en pacientes con hiperparatiroidismo primario

Urinario

• Poliuria, dolor de espalda, cólico renal, hematuria

Musculoesquelético

• Dolor en los huesos, especialmente en el tubular largo, dolor en las articulaciones, hinchazón, tendencia a la fractura, fracturas óseas patológicas (rayos, cadera, clavícula, húmero, etc.)

Digestivo

• Anorexia, náuseas (en casos graves - vómitos), dispepsia, estreñimiento, dolor abdominal

Psiconeurológico

• Depresión, debilidad, fatiga, apatía, letargo, confusión de diferentes grados de severidad, psicosis

Cardiovascular

• Hipertensión arterial, bradicardia, arritmia

Muchos de los pacientes ahora no pueden presentar quejas específicas, incluso con preguntas específicas. Algunos de los pacientes calificaron su condición sólo en retrospectiva, después del tratamiento quirúrgico exitoso del hiperparatiroidismo primario, señalando que adquirió un "nuevo y mejor calidad de vida", se compone de muchos componentes: una gran actividad vital, un mayor rendimiento físico, actitud positiva ante la vida, mejora de la memoria, la desaparición de la rigidez articular y la debilidad muscular, etc. Son ilustrativos los trabajos basados en los principios de la medicina basada en la evidencia, que utiliza herramientas sutiles para evaluar el estado psicológico y emocional de los pacientes (el cuestionario más popular bienestar psicosocial - SF-36 escala y evaluación detallada de los síntomas psicosomáticos - SCL-90R.

Ellos han demostrado de forma convincente que después de la curación quirúrgica del hiperparatiroidismo primario por un tiempo determinado (de 6 meses a 2 años) se producen cambios positivos significativos de la calidad de vida, disminuir el dolor, aumentar la vitalidad, y otras mejoras, que el paciente rara vez puede describirse. En los mismos grupos control de pacientes que estaban bajo observación, tales cambios no ocurrieron.

El trabajo, que investigó la dinámica de la condición de los pacientes que no recibieron tratamiento, notó la progresión gradual de las quejas o su aparición durante los 10 años de seguimiento. Uno de los estudios registró indicaciones claras para el tratamiento quirúrgico en el 26% de los pacientes y la muerte por diversas causas en el 24%. En otro estudio, a largo plazo prospectivo flujo enfermedad leve progresión hiperparatiroidismo encontró en el 24%, la aparición de nuevas concreciones en el tracto urinario, las crisis hipercalcémicos, la necesidad de una paratiroidectomía emergencia. Una gran cantidad de trabajos demuestran una progresión constante de reducción de la densidad mineral ósea con un aumento en la duración de la enfermedad, independientemente de la condición inicial, el sexo y la edad.

La acumulación de estos datos ha llevado a una comprensión de la necesidad de desarrollar un consenso sobre las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de las formas clínicas asintomáticos de hiperparatiroidismo primario. Estos consensos bajo los auspicios de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) fueron aceptados y corregidos tres veces en 1991 (la última revisión - en 2009). La esencia de estas recomendaciones son intentos de objetivar las indicaciones para la cirugía en las formas borrados de la enfermedad, basándose en criterios tales como la gravedad de la hipercalcemia, la gravedad de la osteoporosis, disfunción renal, la presencia de cálculos renales, la edad de los pacientes (menor o mayor de 50 años) y su compromiso de cuidado médico observación. Esto se discutirá en la sección sobre el tratamiento quirúrgico del hiperparatiroidismo primario. Además, un estudio a fondo de la condición psico-neurológico de los pacientes mostró la presencia de tales síntomas "menores" en casi todos los pacientes, haciendo que el concepto no es totalmente asintomática variante elegible de la enfermedad.

Las manifestaciones renales de la enfermedad siguen siendo uno de los síntomas clínicos más recurrentes, aunque su gravedad y frecuencia disminuyen. Queda inexplicable por qué no formar cálculos renales en algunos pacientes con una larga historia de hiperparatiroidismo, así como la falta de correlación entre la gravedad de giperiaratireoza, la gravedad y la presencia de piedras hipercalciuria renales. La formación de piedras en el riñón promueve la acidosis tubular, que se produce debido al aumento de la excreción de bicarbonato bajo la influencia de la PTH. Además de los cambios anatómicos en el riñón (formación de cálculos, nefrocalcinosis, riñón contraído secundario debido a pielonefritis crónica en medio de la urolitiasis largo existente) para el hiperparatiroidismo primario son también cambios funcionales característicos, el desarrollo de la progresión del hiperparatiroidismo, lo que resulta en la insuficiencia renal crónica y relacionados principalmente con la una lesión de los túbulos renales proximales. Las manifestaciones típicas de los trastornos funcionales renales son proximal acidosis tubular tipo 2, amino y glucosuria, poliuria.

La acción de la hormona paratiroidea sobre el hueso, previamente considerada como la única manifestación de hiperparatiroidismo primario, la capacidad de demostrar los efectos devastadores en pacientes con hiperparatiroidismo primario muy severo y prolongado, aunque cada vez más raras como la forma clásica de la osteítis fibrosa kistozpogo. De acuerdo a los autores extranjeros si siglo XIX 30s, esta frecuencia síndrome superó el 80%, a continuación, un 50-m de datos reducidos a 50%, a 70-m a 9%, y una efectividad de la detección de calcio - casi cero. Muy rara vez podemos ver una imagen de rayos X detallada de las lesiones óseas - resorción subperióstica, quiste, la hipertrofia del periostio, fracturas patológicas, desmineralización difusa (huesos "transparentes"), la reabsorción irregular, y la reconstrucción de sustancia ósea en los huesos del cráneo que aparecen signos radiológicos de "sal y pimienta") .

La acción de la hormona paratiroidea es dual, tal como se estableció en los años 90 del siglo pasado, y no sólo depende de la cantidad absoluta de la hormona secretada, sino también la naturaleza de la secreción - una constante o pulsátil. Se observó Osteorezorbtivny efecto máximo en el hueso cortical con una estructura distinta (huesos largos), mientras que la estructura trabecular del hueso (vértebras, cresta ilíaca) pueden mantener su peso o incluso incrementarla. Este efecto tiene un cierto valor diagnóstico diferencial cuando la absorción de rayos X en pacientes de densitometría con hiperparatiroidismo primario registrado disminución de la densidad ósea en la zona de menor radio - en el fémur y, a menudo se carece en las vértebras. En el caso típico de osteoporosis hipoestrogénica postmenopáusica en mujeres mayores de 50 años, se observa una disminución en la densidad principalmente en las vértebras.

Al mismo tiempo, todavía no hecho totalmente explicable de aumento de la densidad mineral ósea en el primer lugar hueso esponjoso (vertebral y fémur proximal) y a una curación del hueso radial menor medida después de la cirugía en pacientes con hiperparatiroidismo primario. Este hecho se confirma por estudios independientes de diferentes años, para estimar la dinámica relativos de la densidad ósea en pacientes con moderada a hiperparatiroidismo severo sometidos a cirugía o recibir tratamiento conservador (bifosfonatos kaltsiymimetiki) o bajo la supervisión de la primera. Se cree que la restauración del tipo normal (pulsante) de secreción de hormona paratiroidea es un estímulo más poderoso para restablecer la densidad de los huesos esponjosos que la disminución absoluta de la concentración de la hormona. La derrota de la sustancia compacta de los huesos tubulares sigue siendo casi irreversible incluso después de la eliminación del hiperparatiroidismo.

En el proceso de observación e incluso tratamiento con miméticos de calcio (zincalcet), no se logró un aumento significativo en la densidad mineral de los huesos. Tsinakalcet, aunque condujo a una disminución en el nivel de calcio en la sangre, pero prácticamente no afectó el nivel de la hormona paratiroidea.

Por lo tanto, el hiperparatiroidismo primario a largo plazo está plagado de consecuencias catastróficas para el esqueleto, independientemente del tipo de estructura ósea. Además del riesgo de fracturas patológicas de huesos largos, se observa un aplanamiento de los cuerpos vertebrales, cifoescoliosis y una fuerte disminución en el crecimiento humano.

Un síntoma radiológico poco frecuente, pero muy específico es la formación de tumores "Brown" o "marrones" (en la literatura extranjera - tumores marrones), a menudo en hueso esponjoso - mandíbula, clavícula. Estas formaciones pseudotumorales de la estructura granulomatosa simulan el proceso neoplásico óseo, causando errores trágicos de diagnóstico y médicos. Entonces, debido a un diagnóstico falso de sarcomas, los huesos realizan amputaciones, realizan operaciones paralizantes en las mandíbulas, mientras que los cambios similares en el hiperparatiroidismo son reversibles y solo requieren la eliminación de la causa del hiperparatiroidismo primario.

Es posible recordar la combinación de dicho tumor y la mandíbula hiperparatiroidismo primario bajo el síndrome mismo nombre hereditaria (síndrome JT-HPTP), en el que hay una alta probabilidad de cáncer de paratiroides (20%) que requiere estrategia de tratamiento de corrección.

Las articulaciones también son un eslabón débil en el cuerpo de pacientes con hiperparatiroidismo primario. La carga sobre ellos aumenta debido a los cambios erosivos en las epífisis, la violación de la geometría de los huesos. Otro factor patogénico de la artropatía es la deposición de sales de calcio en las membranas sinoviales, el cartílago y la periarticular, lo que conduce a un trauma crónico y al síndrome de dolor severo.

Los cambios neuromusculares en el hiperparatiroidismo primario se manifiestan en debilidad y fatiga, que afectan principalmente a los músculos proximales de las extremidades inferiores. Este síndrome reversible, que desaparece rápidamente después de la cirugía, se caracteriza en casos vívidos por una queja típica: dificultad para levantarse de la silla sin ayuda.

Los trastornos psiconeurológicos a veces pueden ser muy difíciles de evaluar debido a las características personales o de edad de los pacientes. En general, responden a los síntomas de las condiciones depresivas, cambios de personalidad, deterioro de la memoria. A veces, especialmente con hipercalcemia significativa, puede haber estados psicóticos obvios o confusión, inhibición, letargo hasta el coma. Identificar cambios personales ayuda a comunicarse con familiares o personas cercanas al paciente. Algunos pacientes, debido a la falta de un diagnóstico oportuno de hiperparatiroidismo, se vuelven dependientes de antidepresivos, analgésicos, neurolépticos de otras sustancias psicotrópicas.

Los síntomas gastrointestinales pueden incluir clínica  péptica úlceras del estómago  o el duodeno 12, gastritis hyperacid, colelitiasis, pancreatitis crónica y, a veces aguda. Violaciónes del sistema digestivo pueden ser una verdadera manifestación de hiperparatiroidismo y la hipercalcemia y las consecuencias concomitantes con hipergastrinemia dentro del síndrome de síndrome MEN-1 o de Zollinger-Ellison.

La relación causal entre hiperparatiroidismo y pancreatitis, que se observa en 10-25% de los pacientes, no es completamente comprensible. Las causas probables se llaman hiperacidez del jugo gástrico y la formación del campamento en los conductos. No sólo la hipercalcemia, sino también en la normocalcemia pancreatitis aguda deben alertar a los médicos, ya que el ácido graso libre debido a la excesiva de calcio lipólisis se unen, lo que resulta en una disminución de su concentración en la sangre.

La hipertensión arterial es mucho más común en pacientes con hiperparatiroidismo primario que en la población general, aunque los mecanismos exactos para este efecto siguen siendo poco conocidos. Entre las posibles causas están la acción directa de la hormona paratiroidea en el músculo cardíaco, la hipertrofia ventricular izquierda, la calcificación de las válvulas cardíacas, el miocardio y la aorta (más de la mitad de los pacientes). Por sí misma, la paratiroidectomía no siempre afecta significativamente el curso posterior de la hipertensión, aunque la hipertrofia ventricular izquierda resulta ser reversible en la mayoría de los pacientes.

Bradicardia, sensaciones desagradables en el corazón, interrupciones en su trabajo a menudo se encuentran en el hiperparatiroidismo primario y se correlacionan con la gravedad de la hipercalcemia.

El hiperparatiroidismo primario, pero poco a poco el desarrollo de cambios patológicos en muchos órganos y tejidos, pueden causar condiciones inmediatas y potencialmente mortales, el principal de los cuales - una crisis de hipercalcemia. La gravedad de las manifestaciones clínicas generalmente se correlaciona bien con la gravedad de la hipercalcemia, pero hay casos con un relativamente fácil aparición de la enfermedad en kaltsiemii más de 4 mmol / l y los casos con severa hipercalcemia grave clínica de nivel de calcio de 3.2 a 3.5 mmol / l. Esto depende de la tasa de aumento de la concentración de calcio en la sangre y de la presencia de enfermedades intercurrentes.

La hipercalcemia expresada (generalmente más de 3.5 mmol / l) provoca anorexia, náuseas y vómitos, lo que agrava aún más el aumento de la concentración de calcio. La debilidad y el letargo asociados con la acción central y neuromuscular de los niveles anormalmente altos de calcio conducen a la inmovilización del paciente, lo que mejora los procesos de osteorheptive. Poco a poco, los trastornos cerebrales patológicos se agravan, se produce confusión y en el futuro - coma (el nivel de calcio generalmente excede 4.3-4.4 mmol / l). Si el paciente no recibe ayuda en esta afección, se desarrollan insuficiencia renal oligúrica, alteración del ritmo cardíaco y muerte.

En general, incluso moderadamente grave hiperparatiroidismo primario aumenta sustancialmente el riesgo de muerte prematura, sobre todo de complicaciones cardiovasculares y la circulación, fracturas óseas efectos, úlcera péptica, y, de acuerdo con algunos tipos de cáncer más frecuentes. Estudios poblacionales recientes de científicos escoceses en las enormes cantidades de datos (más de 3000 casos de la enfermedad) mostraron un aumento del doble en el riesgo de tumores malignos y un triple aumento en el riesgo de muerte en pacientes con hiperparatiroidismo primario sobre las cohortes correspondientes de personas sin hiperparatiroidismo.

Es característico que para los pacientes que fueron operados en la era anterior al borrado (es decir, predominantemente con una larga historia y un cuadro clínico vívido), el riesgo de muerte prematura sigue siendo elevado durante 15 años o más después de la operación. Al mismo tiempo, los pacientes diagnosticados en las primeras etapas de la enfermedad, con una historia corta, igualan gradualmente el riesgo de muerte prematura con los grupos de control de la población. Científicos daneses confirmaron tales datos, estableciendo un mayor riesgo de enfermedades y muertes por enfermedades cardiovasculares, enfermedades óseas y úlceras pépticas del estómago, estos riesgos disminuyeron después del tratamiento quirúrgico, aunque no alcanzaron el nivel de grupos de control. Fue posible calcular incluso la dependencia matemática del riesgo esperado de muerte en el sexo, la edad y el peso del tumor de la glándula paratiroides.

Por lo tanto, el hiperparatiroidismo primario es una enfermedad crónica con (ya lejano enfermedad a partir de las descripciones clásicas) multifacético clínica, proceso patológico que involucra muchos órganos y sistemas, lo que resulta en una deficiencia significativa de la calidad de vida, mayor riesgo de muerte prematura y el riesgo de enfermedades malignas. El diagnóstico precoz y el tratamiento quirúrgico oportuno pueden reducir significativamente o eliminar los riesgos anteriores, mejorar significativamente la calidad de vida de los pacientes.

Diagnostico de hiperparatiroidismo primario

El diagnóstico de laboratorio del hiperparatiroidismo primario es la base para el reconocimiento oportuno del hiperparatiroidismo primario y la detección más amplia posible de la enfermedad en la población.

Los criterios clave para el diagnóstico de laboratorio del hiperparatiroidismo primario son dos indicadores: niveles elevados de hormona paratiroidea y niveles elevados de calcio en el plasma sanguíneo. La detección simultánea en el paciente de estos dos signos de laboratorio deja pocas dudas en el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario. Por lo tanto, con variantes brillantes clásicas del curso de la enfermedad, su diagnóstico de laboratorio no puede dejar de sorprender por su simplicidad. ¿Por qué entonces se cometen errores tan a menudo en el diagnóstico? ¿Por qué la enfermedad no reconocida continúa desarrollándose durante décadas, dejando rastros devastadores en el cuerpo?

Además, intentaremos analizar las posibles dificultades en el diagnóstico de laboratorio del hiperparatiroidismo primario, las causas de los errores, las formas de verificación del diagnóstico, así como las condiciones patológicas que enmascaran o simulan el cuadro bioquímico de la enfermedad.

Comencemos con los indicadores principales: calcio y hormona paratiroidea sanguínea.

El calcio en la sangre a aprender a identificar la clínica hace poco más de cien años - en 1907. El calcio en la sangre se encuentra en tres formas principales: fracción ionizada del elemento - 50%, la fracción unida a proteínas - 40-45%, una fracción que consiste en un fosfato complejo y compuestos de citrato - 5%. Los principales parámetros del laboratorio clínico para estudiar este elemento en el cuerpo son la concentración de calcio total y la concentración de calcio ionizado (o libre) de la sangre.

El rango de valores normales de calcio total es 2.1-2.55 mmol / l; calcio ionizado - 1.05-1.30 mmol / l.

Cabe señalar que el límite superior de los valores normales de calcio total se ha revisado repetidamente en los últimos 30 años, cada vez con una corrección a la baja y disminuyó de 2,75 a 2,65 y 2,55 mmol / l en las últimas directrices. El calcio total es el indicador más utilizado, que se utiliza como uno de los componentes principales de análisis de sangre bioquímicos complejos utilizando analizadores automáticos modernos. Fue la introducción de un estudio automático del calcio total que ayudó a descubrir la verdadera frecuencia del hiperparatiroidismo primario en la población.

Con esta técnica de investigación, este parámetro es lo suficientemente confiable, ya que depende poco del factor humano, al tiempo que cumple con los requisitos estándar para la esgrima y la determinación. Sin embargo, en la práctica real, la mayoría medicina interna se puede encontrar calcio total sangre bioquímica manualmente, cuando sea posible desviación, en lugar de crudo en la dirección de la disminución (larga estancia en el tubo de la sangre a temperatura ambiente, errores de calibración, etc.). Y en la dirección del aumento (artículos de vidrio, no de plástico para la toma de muestras de sangre y la centrifugación, impurezas de otros reactivos, etc.).

Además, incluso un análisis correctamente realizado de la determinación del calcio sanguíneo total requiere ajustes en los niveles sanguíneos de proteínas, especialmente albúmina. Cuanto menor sea la concentración de albúmina en comparación con la norma (40 g / l), mayor será la verdadera concentración de calcio en comparación con la concentración registrada y, a la inversa, cuando aumente la concentración de albúmina, se deberá corregir el descenso del nivel de calcio en la sangre. El método es bastante aproximado y requiere un ajuste de 0.2 mmol / L por cada 10 g / L de desviación del valor promedio de albúmina.

Por ejemplo, si la concentración de laboratorio de calcio total es de 2,5 mmol / l, el nivel de albúmina es de 20 g / l, luego la concentración ajustada de calcio es de 2,9 mmol / l, i.е. 2.5 + (40-20): 10 PROGRESO

Otro método para corregir el indicador de calcio total por nivel de proteína en sangre implica la corrección del valor total de calcio en función de la concentración de la proteína total de la sangre.

Por lo tanto, es realista no perder la verdadera hipercalcemia con un nivel reducido de albúmina o una proteína común de la sangre. La imagen inversa se puede observar con un aumento en la concentración de proteínas plasmáticas, que ocurre, por ejemplo, en el mieloma. Un fuerte aumento en la fracción de calcio unido a la proteína conducirá a un nivel elevado de calcio total en la sangre. Dichos errores pueden evitarse al determinar directamente el calcio de sangre ionizado. Este indicador es menos variable, pero para su determinación requiere un equipo especial, un analizador que utiliza electrodos selectivos de iones.

Y determinar la exactitud de la interpretación del nivel de calcio ionizado indicador depende de las condiciones técnicas y cuidado de calibración del aparato, así como a causa de la influencia de la concentración de calcio en la sangre el nivel de pH. El estado ácido-base afecta el contenido de calcio ionizado en la sangre al afectar el proceso de unión del calcio a las proteínas. La acidosis reduce la unión del calcio a las proteínas sanguíneas y conduce a un aumento en el nivel de calcio ionizado, mientras que la alcalosis aumenta el proceso de unión del calcio a las proteínas y reduce el nivel de calcio ionizado. Este ajuste está integrado en el programa automático de analizadores modernos de calcio ionizado, pero no se utilizan los modelos anteriores, lo que puede conducir a una evaluación incorrecta del indicador, y para ser una de las razones de la demora en el establecimiento del diagnóstico correcto del hiperparatiroidismo primario.

Los principales factores externos que afectan el nivel de sangre de calcio son la ingesta de vitamina D y los diuréticos tiazídicos (ambos factores contribuyen a su aumento). Se mencionan más detalles sobre la regulación del metabolismo del calcio y las causas de la hipercalcemia en las secciones pertinentes de la monografía.

El segundo de los componentes principales del diagnóstico de laboratorio del hiperparatiroidismo primario -el nivel de hormona paratiroidea en la sangre- también requiere una evaluación competente y la consideración de factores objetivos y subjetivos capaces de distorsionar su verdadero significado.

No consideraremos las características de las pruebas de laboratorio utilizadas anteriormente para fragmentos de la hormona paratiroidea (partes C y N terminales de la molécula). Tenían una serie de limitaciones e imprecisiones, por lo que ahora prácticamente no se usan, dando paso al inmunoensayo enzimático o enzimático de una molécula entera (intacta) de hormona paratiroidea que consta de 84 residuos de aminoácidos.

El rango normal de concentraciones de hormona paratiroidea en sujetos sanos es 10-65 μg / L (pg / ml) o 12-60 pmol / dl.

Posee ventajas indudables sobre los fragmentos terminales de la hormona paratiroidea en términos de la adecuación del parámetro a los objetivos investigados, la determinación de la hormona paratiroidea intacta se asocia con una serie de dificultades. En primer lugar, es una vida media muy corta de la molécula en el cuerpo (varios minutos) y la sensibilidad del análisis al momento en que la sangre y el suero se mantienen a temperatura ambiente. Es por eso que a veces los análisis realizados el mismo día en diferentes laboratorios varían. Después de todo, es suficiente recoger sangre no en un vacío, sino en un tubo de ensayo abierto, dejar el tubo a temperatura ambiente durante 10-15 minutos o usar una centrífuga no enfriada, y el resultado del análisis puede cambiar significativamente en la dirección de infravaloración. Como regla, en la práctica, es una falsa subestimación de los resultados del estudio, por lo que, a partir de unos pocos estudios seriados en poco tiempo, debe confiar en el resultado más elevado. Por lo tanto, es de importancia crítica no solo la estandarización de la investigación hormonal en sí misma, sino también la etapa del muestreo de sangre y la preparación del suero para el análisis. Esto debería ocurrir con la longitud de sangre más corta posible en la forma no enfriada. En resumen, cuanto más estandarizado y automatizado sea el proceso de muestreo y análisis de sangre, más confiables serán los resultados.

En la última década se reactivos 2ª y 3ª generación y aparatos automáticos para los estudios de PTH en sangre instantáneos utilizados principalmente para la evaluación intraoperatoria de la cirugía radical. El último desarrollo de la empresa holandesa Phillips, hecha pública en el Congreso de la Sociedad Europea de endocrinos Cirujanos (ESES-2010, Viena) promete un mínimo de simplificar el procedimiento, para automatizar todos los procesos (en la máquina no está cargado de plasma y sangre entera!) Y acortar el tiempo para estudiar 3-5 minutos.

Al evaluar los resultados del estudio de la parathormona en sangre, es necesario tener en cuenta el ritmo diario de secreción de la hormona (con una concentración máxima a las 2 a.m. Y un mínimo a las 2 p.m.), la posibilidad de interferencia en el modo nocturno de operación.

Algunos medicamentos pueden alterar la concentración natural de la hormona paratiroidea. Entonces, los fosfatos, los anticonvulsivos, los esteroides, la isoniacida, el litio, la rifampicina aumentan la concentración, y la cimetidina y el propranolol reducen el nivel de la hormona paratiroidea en la sangre.

Aparentemente, el efecto más significativo en la evaluación correcta del par de criterios principales del laboratorio, la hormona del calcio / paratiroidea, es la disminución de la función renal y la deficiencia de vitamina D, cuya frecuencia es subestimada en gran medida por los médicos.

La violación de la función renal tiene un impacto multifacético tanto en el diagnóstico primario como en la evaluación clínica del curso del hiperparatiroidismo primario. Por lo tanto, la disminución del aclaramiento de creatinina de 30%, y en la última edición de guías asintomática reducción hiperparatiroidismo primario de la tasa de filtración glomerular por debajo de 60 ml / min reconocidos indicación para opciones de tratamiento quirúrgico oligosintomáticas enfermedad. Sin embargo, el deterioro prolongado de la función renal, lo que podría ser causado por la acción directa de PTH o fenómenos secundarios urolitiasis fondo pielonefritis en sí misma se acompaña de pérdida de calcio en orina aumentó (principalmente en respuesta a la reducción de la excreción de fosfato en la pérdida de la capacidad de su retirada del riñón afectado ) déficits aparición temprana de la activo 1,25 (OH) 2-vitamina D3 en la insuficiencia renal (debido a la disminución de la actividad de renal la-hidroxilasa) también contribuye a una cierta disminución en la concentración de calcio en suero debido a la reducción de su absorción en el intestino. Estos factores son en gran medida capaz de explicar los frecuentes casos de hiperparatiroidismo primario normokaltsiemicheskogo o la falta de hipercalcemia sostenido que hace el diagnóstico.

El hiperparatiroidismo primario normocalcémico, de acuerdo con los científicos modernos autorizados, es un problema de diagnóstico real y un desafío para el diagnóstico de laboratorio moderno; debe diferenciarse de los casos de hipercalciuria idiopática asociada con una mayor absorción de calcio en el intestino, una reabsorción tubular reducida de calcio o hiperfosfaturia primaria para evitar operaciones innecesarias. Por otro lado, el diagnóstico prematuro de hiperparatiroidismo normocalcémico primario dará lugar a un aumento de la insuficiencia renal, la formación de nuevos cálculos urinarios.

Una prueba con diuréticos tiazídicos puede ayudar a distinguir entre estas dos condiciones, que son cercanas en términos de laboratorio. El nombramiento de este último conducirá a la corrección de la hipercalciuria asociada con el "dumping" del exceso de calcio y la normalización del nivel de la hormona paratiroidea. Con el hiperparatiroidismo primario normocalcémico, los diuréticos tiazídicos promoverán la hipercalcemia y no reducirán el nivel de la hormona paratiroidea.

En relación con las circunstancias anteriores, es necesario mencionar otro criterio muy importante de diagnóstico de laboratorio: el nivel de calciuria diaria. Este indicador es más diferencial que el valor de diagnóstico. Se permite diferenciar similar en criterios básicos (aumento simultáneo de los niveles de calcio y de PTH en la sangre) Enfermedades - familia benigna hipercalcemia gipokaltsiuricheskuyu. Esta patología se ha convertido ahora más clara y no es probable que uno, y todo el grupo de condiciones asociadas con la disregulación del metabolismo del calcio, que se basan en las mutaciones del gen del receptor de calcio (que ha sido conocido durante más de 30). La distinción clave de la condición en la que habrá un hipercalcemia estable y ligero aumento en el nivel de la hormona paratiroidea es el de reducir los niveles de calcio urinario (típicamente menos de 2 mg / día), mientras que en los niveles de calcio urinario hiperparatiroidismo primario permanecer normal o el aumento (más de 8,6 mmol / l) , según la gravedad del proceso y el estado de la función renal.

El método más preciso para evaluar la calciuria es calcular la relación de eliminación de calcio para el aclaramiento de creatinina, ya que la excreción de calcio depende directamente de la tasa de filtración glomerular. La fórmula de cálculo es la siguiente:

Klirens Sa / Klirens Sg = Sau X Crs / Cru x Cas

Donde Cau - calcio en la orina, Cr, - creatinina sérica, creatinina en orina, calcio en suero.

Es importante que todos los indicadores se conviertan en las mismas unidades de medida (p. Ej., Mmol / L). Diferenciando (en la familia favor gipokaltsiyuricheskoy hipercalcemia) es de 1: 100 (o 0,01), mientras que con hiperparatiroidismo primario es generalmente 3 100-4 100. Esto ayudará en el diagnóstico y estudio de los parientes de sangre (hermanos primera línea) , ya que la enfermedad es autosómica dominante y afecta de manera probabilística a la mitad de la descendencia (con el desarrollo de manifestaciones de laboratorio ya en la primera infancia). Debido al curso bajo de síntomas de la enfermedad, generalmente no se requiere tratamiento y la operación no tiene un efecto clínico significativo.

No menos difícil es el efecto de la deficiencia de vitamina D sobre las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de laboratorio del hiperparatiroidismo primario.

La vitamina D actúa en conjunto sinérgicamente con la hormona paratiroidea, ejerciendo un efecto hipercalcémico. Sin embargo, hay una interacción negativa vitamina D directo con paratireotsitami, deprimiendo la síntesis de PTH (cuando el exceso de vitamina) y la estimulación de su producción (si insuficiente) a través de mecanismos moleculares de la transcripción de genes y, posiblemente, por acción directa sobre ciertos receptores.

La deficiencia de vitamina D, previamente asociada exclusivamente con problemas pediátricos, ha demostrado ser extremadamente frecuente en todos los grupos de edad, incluso en países desarrollados bien desarrollados. Así que entre los pacientes hospitalizados en los EE. UU., La deficiencia de vitamina D se detectó con una frecuencia del 57%. El problema ahora es tan urgente que debatió la cuestión de la revisión de los límites de concentraciones normales de la hormona paratiroidea en la sangre (con el establecimiento del mínimo óptimo y seguro del límite superior) en la medida en que la deficiencia de vitamina D. La orientación consensuada sobre el diagnóstico y el tratamiento del hiperparatiroidismo primario asintomático exige determinar el nivel 25 (OH) de vitamina D en todos los pacientes con sospecha de hiperparatiroidismo primario.

En caso de detección de una vitamina D (vitamina D) inferior (menos de 20 ng / ml) o inferior-normal, se debe realizar una corrección cuidadosa con una reexaminación posterior para decidir las tácticas terapéuticas. Al mismo tiempo, muchos autores se centran en cambiar el curso clínico del hiperparatiroidismo primario en condiciones de deficiencia de vitamina D (principalmente en la dirección de ponderación), a pesar de los cambios bioquímicos menos pronunciados. Desafortunadamente, la determinación de la concentración de vitamina D en Ucrania sigue siendo inaccesible debido al alto costo de la investigación y su implementación solo en laboratorios comerciales.

Entre los principales criterios adicionales para el diagnóstico y la diferenciación del hiperparatiroidismo primario y algunas otras afecciones con indicadores clínicos y de laboratorio similares está el nivel de fósforo en la sangre. El valor normal de la fosfatemia para adultos está en el rango de 0.85-1.45 mmol / l. El hiperparatiroidismo primario se caracteriza por una disminución de este índice hasta el límite inferior de la norma o por debajo con hipercalcemia grave, que se produce en aproximadamente el 30% de los pacientes. Este parámetro es particularmente indicativo en la detección de un aumento simultáneo en la excreción renal de fósforo, asociado con la inhibición de la reabsorción de fosfato por parte de la PTH. La hipofosfatemia puede ocurrir en algunos pacientes con enfermedad hepática colestásica.

Recuerde que los niveles de calcio y fósforo en la sangre están estrechamente relacionados en una proporción inversa; el producto de las concentraciones séricas de calcio y fósforo total (Ca x P) es un parámetro muy importante y estable de la homeostasis humana, controlado por muchos sistemas. Exceder este producto a valores superiores a 4.5 (mmol / L) 2 o 70 (mg / L) 2 conduce a la formación masiva en la sangre de compuestos de fosfato de calcio insolubles, que pueden causar todo tipo de lesiones isquémicas y necróticas. Además del valor diagnóstico (para confirmar el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario), el nivel de fósforo en la sangre sirve como un criterio diferenciador para la desconexión del hiperparatiroidismo primario y secundario causado por la insuficiencia renal crónica.

En este caso, el nivel de fósforo tiende a aumentar en función de la gravedad de la disfunción renal, que se asocia con la pérdida de la capacidad para la excreción activa de fosfato. Hiperfosfatemia severa en la insuficiencia renal crónica en fase terminal se puede corregir solamente por hemodiálisis, por lo tanto, para evaluar la necesidad de medir antes de la diálisis. Además de la característica de la hiperfosfatemia hiperparatiroidismo secundario será siempre niveles normales o reducidas de calcio en la sangre, mientras que la enfermedad no entra en la siguiente fase - un hiperparatiroidismo terciario (desarrollo adenoma con hiperplasia prolongado de glándulas paratiroides con autonomización de sus funciones).

Un criterio de diagnóstico de laboratorio adicional es también una hipercloremia moderada. Se refiere a síntomas no permanentes. Un indicador más preciso es la relación entre la concentración de cloro y el fósforo en la sangre; en el hiperparatiroidismo primario excede de 100 cuando se mide en mmol / l, y en la norma, menos de 100.

Útil para el diagnóstico y establecer los indicadores de gravedad de la enfermedad se han mejorado agente de reestructuración ósea y osteorezorbtsii bajo liberación excesiva prolongada de PTH en la sangre. Entre los marcadores osteorezorbtsii incluir niveles elevados de fosfatasa alcalina (su fracción de hueso), osteocalcina sangre y la excreción urinaria de hidroxiprolina y monofosfato de adenosina cíclico. Sin embargo, estos índices no son específicos, pueden aparecer en cualquier forma de hiperparatiroidismo y otras afecciones asociadas con la remodelación ósea activa (por ejemplo, en la enfermedad de Paget). Sus valores son más informativos como indicadores de la gravedad de la lesión del sistema óseo.

Por lo tanto, resumiendo los principios del diagnóstico de laboratorio del hiperparatiroidismo primario, se pueden formular las siguientes tesis clave.

La detección de hipercalcemia es el método más racional para detectar hiperparatiroidismo primario en una población.

Los indicadores diagnósticos más importantes son el aumento simultáneo del calcio y la hormona paratiroidea sanguínea. En este caso, se deben tener en cuenta ciertas proporciones de este aumento: el calcio en el hiperparatiroidismo primario rara vez excede el nivel de 3 mmol / l; hipercalcemia severa, generalmente acompañada de un nivel muy alto de hormona paratiroidea (al menos 5-10 veces).

La hipercalcemia implícita y un ligero aumento en el nivel de la hormona paratiroidea (o sus valores superiores normales) son más típicos de la hipercalcemia hipocalciúrica familiar. Confirme que se puede estudiar el calcio diario (debe reducirse), preferiblemente en relación con el aclaramiento de creatinina, así como una encuesta de parientes consanguíneos.

Un aumento moderado (o valores superior normales) los niveles de calcio en sangre y un ligero aumento en el nivel de la hormona paratiroidea sobre favor el hiperparatiroidismo primario (borrado su forma) en relación con los niveles de nesupressirovannym de la hormona paratiroidea, que normalmente se reduce rápidamente debido reducción de la secreción memontalnogo reactiva de las glándulas paratiroides en respuesta a un ligero aumento en los niveles de calcio en la sangre.

Todos los casos giporkaltsiemii endógeno (tumores malignos, mieloma múltiple, granulomatosis, tirotoxicosis, etc.) o exógena (hipervitaminosis D, diuréticos de tiazida, síndrome de leche y alcalinos et al.) Origen acompañado por suprimida o incluso cero nivel de PTH en la sangre.

El hiperparatiroidismo secundario presenta un problema diagnóstico con mayor frecuencia con una deficiencia primaria de vitamina D, cuando hay un aumento moderado en el nivel de hormona paratiroidea y un nivel normal de calcio en la sangre. El hiperparatiroidismo secundario de la génesis renal es más fácil de diagnosticar debido a la presencia de hiperfosfatemia y un nivel normal más bajo o más bajo de calcio en la sangre, así como a signos de alteración de la función renal.

En cualquiera de las formas clínicas de la enfermedad es muy importante para una decisión informada sobre el diagnóstico final, los parámetros del estudio de serie, el estudio diagnóstico adicional de los factores debido a las diferencias fundamentales en la estrategia de tratamiento de hiperparatiroidismo primario y otras condiciones.

Entre los estudios de laboratorio necesarias en el hiperparatiroidismo primario debería también incluir las pruebas genéticas por posibles mutaciones, determinar el desarrollo de las formas hereditarias de hiperparatiroidismo (MEN-1, MEN-2a, PHT-JT-síndrome), y para este gen que codifica la patología para un receptor de calcio. Sin embargo, todavía tenemos que indicar la inaccesibilidad práctica de los métodos genéticos para uso clínico generalizado en Ucrania.

¿Cómo se diagnostica el hiperparatiroidismo primario?

Los métodos de investigación instrumental para el hiperparatiroidismo primario están dirigidos a:

1. confirmación del diagnóstico;
2. el establecimiento de la gravedad del curso de la enfermedad y la derrota de otros órganos y sistemas (huesos, riñones);
3. diagnóstico tópico y visualización de glándulas paratiroides patológicamente alteradas e hiperfuncionantes.

El verdadero papel de diagnóstico de los métodos instrumentales de examen de pacientes con sospecha de hiperparatiroidismo primario es bajo. La detección de ciertos síntomas indirectos seguirá siendo de naturaleza auxiliar y no se calificará en el diagnóstico sin los criterios básicos de laboratorio de la enfermedad. Al mismo tiempo, no debemos olvidar que durante gran parte del impulso para los pacientes dirigen el diagnóstico sigue siendo la detección aleatoria de cierta clínica, radiológica, ecográfica densitometría o signos de enfermedad. Por lo tanto, en los datos agregados para reflexionar sobre el diagnóstico, por supuesto, debe tener en cuenta los datos de examen de ultrasonido de la cavidad abdominal y el espacio retroperitoneal: echo los cálculos positivo en los riñones y del tracto urinario, cálculos biliares y la vesícula biliar, nefrocalcinosis. Especialmente debería alarmarse por las piedras recurrentes en los riñones y los concretos. La frecuencia de hiperparatiroidismo primario entre sus dueños alcanza el 17%.

Aunque el examen ecográfico de los riñones no se considera obligatorio para el hiperparatiroidismo primario, sin embargo, la presencia de urolitiasis, incluso con cambios bioquímicos menores, indicará una enfermedad clínicamente pronunciada que requiere tratamiento quirúrgico.

Métodos de rayos X de la investigación en el hiperparatiroidismo primario incluyen radiografía simple del pecho, abdomen (permitir accidentalmente revelar fracturas de costillas consolidadas, calcificación de las válvulas del corazón, el pericardio, y la aorta, cálculos renales de rayos-X positivo, el llamado "marrón" del tumor o la proliferación granulomatosa en el hueso esponjoso - la cresta del ilion, costillas, vértebras, establecer curvatura kifoskolioticheskie de la columna vertebral, para detectar focos metastásicos de la calcificación de los tejidos blandos, calcio tendones ficación, bolsas sinoviales, articulaciones), así como un dirigidos rayos X de los huesos.

La mayor experiencia de la semiótica de rayos X del hiperparatiroidismo primario se acumuló en el momento del vasto predominio de las formas óseas del hiperparatiroidismo primario, en la era previa al raspado de la primera mitad del siglo XX. Ahora, cuando la enfermedad se reconoce principalmente por la vía del laboratorio en las primeras etapas del desarrollo de la patología, la frecuencia de los signos de hiperparatiroidismo por rayos X ha disminuido significativamente. Además, los errores de los radiólogos que no notan o malinterpretan los marcados cambios osteodistróficos en el esqueleto que son característicos del hiperparatiroidismo primario son tanto más inadmisibles.

Con el fin de reducir la incidencia de cambios de rayos X en los huesos en el hiperparatiroidismo primario, existen:

1. adelgazamiento difuso del hueso cortical;
2. osteosclerosis (principalmente huesos pélvicos, cráneo);
3. osteólisis de falanges de uñas de cepillos y pies;
4. resorción subperióstica (en primer lugar, las superficies radiales de la falange media de los dedos de la mano, la parte distal del cúbito);
5. formación de quistes óseos en huesos tubulares largos y mandíbulas superiores e inferiores, costillas, clavícula;
6. fracturas patológicas y rastros de su consolidación retardada.

Signos de rayos X de la lesión esquelética en el hiperparatiroidismo primario (resorción focal desigual y alteración de la sustancia del hueso del cráneo - "sal y pimienta").

Uno de los rasgos característicos de hiperparatiroidismo secundario severo - difusa masiva y la deposición focal de compuestos calcio-fosfato insolubles en diferente localización de tejido blando que se puede ver claramente como en el plano de rayos X convencional, y la tomografía computarizada. Con hiperparatiroidismo primario y función renal preservada, los depósitos de calcio metastásico son raros debido a una reducción simultánea en el nivel de fósforo en la sangre con hipercalcemia.

Los cambios electrocardiográficos característicos del hiperparatiroidismo primario y que reflejan el estado predominantemente hipercalcémico de los pacientes, así como la hipertrofia del miocardio, también tienen un valor diagnóstico definitivo. Dichos cambios en la curva de ECG incluyen acortamiento del intervalo QT, prolongación del intervalo PR, expansión del complejo QRS, acortamiento del intervalo ST, aplanamiento o inversión de la onda T, su extensión.

Los resultados de los estudios densitométricos de los huesos son de gran importancia diagnóstica y pronóstica. La acumulación tumoral de fosfato de calcio (extravascular calcificación metastásica) en la cadera en pacientes con hiperparatiroidismo secundario severo ha adquirido especial importancia en las últimas dos décadas, cuando la mayoría de los pacientes los signos radiológicos clásicos de hueso perdido su relevancia. Métodos exactos y no invasivos para evaluar las acciones osteorezorbtivnogo exceso crónico de la hormona paratiroidea en estas condiciones ayuda a prevenir complicaciones graves del esqueleto, para predecir la evolución desfavorable de la enfermedad, para evitar la extensión de la realización de un tratamiento quirúrgico.

En el mundo, se ha diseminado un método para estudiar la densidad mineral ósea con la ayuda de la absorciometría doble de rayos X (absorciometría dual de rayos X - DXA). El dispositivo es un complejo computarizado que contiene dos fuentes de rayos X de diferentes niveles de energía dirigidas a las partes del esqueleto del paciente. Después de restar la radiación absorbida por los tejidos blandos, se calcula la absorción de energía ósea por la energía de cada radiador y se calcula el índice final de densidad mineral ósea. Este método no solo es el más preciso, estandarizado, sino que también no conlleva el riesgo de irradiación debido a las cargas de dosis mínimas (alrededor de 1 μSv). Por lo general, la investigación está dirigida a estudiar la densidad mineral de las áreas del esqueleto más susceptibles a las fracturas debido a la osteoporosis (muslo, vértebras, rayos), pero también puede medir la densidad ósea de todo el organismo. Es importante no solo registrar una disminución en la densidad mineral ósea, sino también evaluar con exactitud esta disminución, así como la respuesta del sistema óseo al tratamiento y la dinámica de los cambios en el seguimiento de los pacientes.

Se conocen otros métodos para determinar la masa y densidad óseas y se están utilizando en la práctica. Estos incluyen DXA periférica (pDXA), que conduce la densitometría de los fragmentos óseos periféricos (dedos, muñeca, talón); tomografía computarizada cuantitativa periférica (pQCT), que requiere un equipo especial y se utiliza principalmente con fines de investigación para estudiar material óseo cortical y esponjoso; La tomografía computarizada cuantitativa en equipos convencionales, pero con programas volumétricos especiales (aunque lleva más radiación con ella, puede servir como una alternativa a DXA); Ultrasonic densitometría cuantitativa, destinado a la exploración de los fragmentos de hueso distal (calcáneo, codo, muñeca) utilizando una densidad mineral ósea estimación aproximada cambiando la velocidad de las ondas ultrasónicas (utilizado como un cribado y método de evaluación permite índice de cálculo equivalente T-test); absorciometría radiográfica (o fotodensitometría) usando radiación de rayos X convencional para fotografiar los huesos de los dedos de la mano con el posterior análisis del programa de las imágenes; un solo absorciometría de rayos X (un emisor de rayos X), se utiliza para estudiar la densidad de segmentos periféricos óseos (hueso del talón, de la muñeca), sumergidos en un entorno acuoso.

Para el diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis, los especialistas de la OMS solo recomiendan la absorciometría dual de rayos X para uso clínico.

Es importante comprender los indicadores básicos de la densitometría ósea. Estas son la prueba T y la prueba Z. La prueba T demuestra la densidad mineral de la sustancia ósea de un individuo en comparación con el promedio de un grupo de voluntarios adultos jóvenes sanos que se considera que alcanzaron la masa ósea máxima (generalmente mujeres de 30-40 años).

La desviación de la media, medida por el número de desviaciones estándar en el diagrama de distribución simple, determinará la característica numérica de la prueba T.

En 1994, el grupo de trabajo de la OMS desarrolló una clasificación de la osteoporosis basada en el índice de densidad mineral ósea obtenido por absorciometría doble de rayos X. Las cuatro categorías de clasificación propuestas reflejan el riesgo general de fracturas a lo largo de la vida:

• norma: la densidad mineral ósea en la parte proximal del fémur está dentro de una desviación estándar por debajo del valor de referencia promedio de las mujeres adultas jóvenes: la prueba T es mayor que -1;
• baja masa ósea (osteopenia) - prueba T en el rango -1 ... - 2,5;
• osteoporosis: el puntaje T del fémur es inferior a -2.5 en comparación con las hembras adultas jóvenes;
• osteoporosis severa (o osteoporosis manifestada clínicamente): prueba T menor que -2.5 y hay una o más fracturas asociadas con la fragilidad patológica de los huesos.

Otro indicador clave utilizado en el estudio de la densidad mineral de los huesos es la prueba Z, que compara el estado de la sustancia ósea de un individuo con la norma relativa a la edad, sexo y grupo étnico. Por lo tanto, el criterio Z permite estimar cómo la densidad mineral individual de los huesos se correlaciona con el índice esperado para una determinada edad y peso corporal.

Ambos indicadores (criterios T y Z) se utilizan en las guías para el tratamiento del hiperparatiroidismo primario. Sin embargo, si el NIH Consensus en la primera (1991) propuso evaluar las indicaciones de la cirugía sólo sobre la base de la prueba t (menos de -2), a continuación, en los siguientes puntos a la importancia de aprender como y Z-test para las mujeres premenopáusicas y hombres menores de 50 años .

Debido al hecho de que la acción osteorezorbtivnoe de PTH es más pronunciado en el material de hueso compacto, es decir, en el radio distal, por lo menos - en el fémur, que comprende un número igual de sustancia compacto y esponjoso, y aún menos - en las vértebras, a continuación, densitometría pacientes con hiperparatiroidismo, se recomienda utilizar todos estos tres puntos.

Los criterios para determinar las indicaciones para la cirugía en el hiperparatiroidismo primario asintomático, en esta última dirección del Instituto Nacional de Salud utilizaron el -2.5 puntuación T o menos para las mujeres y los hombres posteriores y perimenopáusicas más de 50 años en el estudio de la columna lumbar, cuello femoral, la totalidad fémur o tercio inferior del radio. Para mujeres premenopáusicas y hombres de menos de 50 años de edad, es más apropiado usar un puntaje Z de -2.5 o menos.

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Métodos de visualización de glándulas paratiroides hiperfuncionantes

Las dos últimas décadas estuvieron marcadas por cambios revolucionarios en la aplicación clínica de los métodos modernos de visualización de las glándulas paratiroides. La paratiroidología clásica es escéptica sobre la importancia de los métodos de visualización para el diagnóstico y la mejora de la efectividad del tratamiento con hiperparatiroidismo primario. Las directrices de consenso para el tratamiento del hiperparatiroidismo asintomática en 2002 se confirmó una vez más por el postulado bien conocido que la mejor tecnología de detección de glándulas paratiroides es la presencia de un cirujano experimentado, para llevar a cabo la operación tradicional con la revisión de las cuatro glándulas paratiroides.

Un ejemplo de la eficacia de este enfoque puede ser la experiencia de uno de los gigantes de la cirugía endocrina moderna JAVAN Heerden, que se traduce en resultados sin igual (99,5%!) Cura quirúrgica de pacientes con hiperparatiroidismo primario en una serie de 384 operaciones consecutivas de manera convencional durante un período de dos años, logrado sin el uso de hardware o visualización preoperatoria de los adenomas de paratiroides.

Sin embargo, el desarrollo de nuevas técnicas de imagen, en especial las glándulas paratiroides gammagráficos utilizando el radiotrazador 99m Tc-MIBI, ofrece una oportunidad única para verificar la localización funcionamiento de adenoma de paratiroides ectópica, que en sí mismo no puede dejar de atraer a los cirujanos.

Como métodos de visualización de las glándulas paratiroides se utilizan:

• ultrasonografía en tiempo real con estudio Doppler;
• gammagrafía de glándulas paratiroides con diversos radiofármacos e isótopos;
• tomografía computarizada espiral;
• imágenes por resonancia magnética;
• angiografía de los vasos de las glándulas paratiroides;
• tomografía por emisión de positrones

El más accesible y atractiva debido a la posibilidad de realizar estudios de volumen y estructurales de la paratiroides patológica es el ultrasonido, que es capaz de identificar la paratiroides hiperplásicas glándulas mayor que 5-7 mm en el cuello de su localización. Las desventajas del método incluyen su inutilidad cuando retroesternal (intratimicheskom o mediastino) localización de los adenomas, así como la relación directa proporcional del éxito de la localización del tamaño de la próstata y la experiencia del médico. La sensibilidad del método de ecografía para visualizar promedios hiperfuncionantes paratiroides 75-80% (de 40% a 86% de acuerdo con varios datos). La especificidad del método es (35-50%) mucho más bajo, debido a muchos factores objetivos y subjetivos (la presencia de una glándula tiroides ampliada y la formación de nódulos en el mismo, el fenómeno de la tiroiditis autoinmune, linfadenitis cervical, cicatrización asociado con las operaciones anteriores, las características individuales de la estructura anatómica del cuello, la experiencia y la intuición de un ecografista).

Este último factor juega actualmente un papel decisivo en Ucrania. Cuando las instituciones para mantener la "pasión" generalizado de los médicos una amplia difusión de los dispositivos de ultrasonido en las ciudades grandes y pequeños y especializados y no especializados, ecografistas problemas de tiroides con la falta casi completa de la experiencia en el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario y el aumento de las glándulas paratiroides. Después de todo, incluso al azar para detectar la formación de adenoma de paratiroides sospechoso en el cuello en el país han sido diagnosticados miles de nuevos pacientes cada año, dada la enorme masa de la tiroides (a menudo irracional e inútil), que tiene lugar en los centros ambulatorios, centros de diagnóstico y hospitales. De hecho, ante una larga (a veces - durante 5-10 años) la monitorización ecográfica de los nódulos tiroideos, a menudo con una biopsia con aguja de este último, que de hecho son los adenomas paratiroides (!).

La disponibilidad de realimentación continua entre los médicos ecografistas, endocrinología y cirujanos en un organismo especializado en condiciones cuando uno puede seguir el proceso de verificación del diagnóstico de hiperparatiroidismo primario del sospechoso (ecografía de acuerdo) a laboratorio y la confirmación intraoperatoria, puede aumentar de manera significativa la competencia de los médicos y la eficiencia de ultrasonidos diagnóstico de glándulas paratiroides agrandadas. Debería ser posible para fomentar la práctica de la mejora intra e inter-institucional de los médicos, ultrasonido diagnóstico médicos directa a las autoridades investigadoras cuello, cursos de actualización en centros médicos especializados endocrinas.

El examen de ultrasonido de las glándulas paratiroides se realiza en una posición donde el paciente se acuesta sobre su espalda con la cabeza ligeramente hacia arriba y una pequeña cresta debajo de los hombros (esta última es especialmente importante con un cuello corto). Se utiliza un transductor lineal (similar a un sensor de tiroides) con una frecuencia de 5-7,5 MHz, que permite garantizar una profundidad de estudio óptima de 3-5 cm. El escaneo se lleva a cabo de forma sistemática, bilateral y comparativamente para ambos lados. Primero, se realiza una exploración lateral y luego una exploración longitudinal. Inicialmente, se investiga el área de la ubicación típica de las glándulas paratiroides, desde los músculos largos del cuello hasta la glándula tiroides en el frente y desde la tráquea medial a las arterias carótidas lateralmente.

Luego, el estudio continúa en un rango más amplio, capturando las áreas submandibulares, los haces vasculares del cuello y el mediastino anterosuperior (para este propósito, el sensor se sumerge en la incisión yugular). A la izquierda, es necesario investigar el espacio parasofágico, para el cual la cabeza del paciente gira en la dirección opuesta. Se estudian las dimensiones lineales de las glándulas paratiroides, así como su forma, ecogenicidad, homogeneidad y ubicación. Al final, el estudio se complementa con un mapeo Doppler color para evaluar la vascularización y la interposición con grandes vasos. Además, se estudia la estructura de la glándula tiroides, la presencia de formaciones focales en ella, la posible localización intratiroidea de las glándulas paratiroides.

En casos típicos, el patrón de ultrasonido con un solo adenoma de la glándula paratiroides es suficientemente característico y tiene una serie de características específicas. El investigador experto no sólo puede detectar un adenoma paratiroideo (o una hiperplasia significativa) y para diferenciarlo de los nodos linfáticos de la tiroides y los ganglios en el cuello, sino también para determinar la probabilidad de pertenencia a su paratiroidea superior o inferior. Y la última pregunta no se decide como anormal por la altura del sustrato a lo largo del eje longitudinal de la glándula tiroides cuánta relación espacial proporción con la superficie posterior de la glándula tiroides, tráquea y el esófago.

Los adenomas que emanan de la parte superior de las glándulas paratiroides, raspololozheny lo general a nivel de los dos tercios superiores del lóbulo de la tiroides, adyacente a su superficie posterior, a menudo tomando el espacio entre la superficie lateral de la tráquea y la superficie posterior-medial de la glándula tiroides. Por lo tanto la presión adenoma paratiroideo formado en él etih.sosednih cuerpos y, al ser mucho más suave y más suave en su consistencia, adquiere forma irregular poligonal (por lo general triangular, redondeado de vez en cuando con constricciones que se extienden desde los vasos adyacentes o nervio laríngeo recurrente, generalmente ubicados en la superficie ventral tales adenomas).

Típica ecográfico adenoma imagen paratiroidea es un pequeño (1-2 cm), la formación de hipoecoica claramente delineado irregularmente ovoidal con torrente sanguíneo vnutrizhelezistym de alimentación situado detrás de la tiroides, separada de ella capa fascial. Para adenomas paratiroidea (hiperplasia) caracterizado por una ecogenicidad muy bajo, que es siempre más bajo de la tiroides ecogenicidad, a veces casi indistinguible de la formación de líquido ecogenicidad quística. La estructura de eco del tejido paratiroideo es muy sensible, de grano fino, a menudo completamente homogénea.

Las excepciones son el adenoma largo existente con cambios secundarios (esclerosis, hemorragia, calcificación), o tumores malignos, los cuales tienden a tener un gran tamaño (más de 3-4 cm) y están acompañados por clínica giprekaltsiemii grave. Pueden surgir dificultades en la diferenciación del adenoma intratiroideo de la glándula paratiroides y los ganglios tiroideos.

También hay que recordar que la migración natural de los adenomas de paratiroides superiores se produce en la dirección del mediastino posterior superior a la izquierda - derecha a lo largo del surco traheoezofagealnoy - retrotrahealno anterior a la columna vertebral,. Los adenomas inferiores migran hacia el mediastino premiginal anterior, ubicándose en un plano más superficial con respecto a la pared torácica anterior.

Las glándulas paratiroides inferiores con aumento de tamaño patológico generalmente se localizan cerca de los polos inferiores de la glándula tiroides, a veces a lo largo de la parte posterior, a veces a lo largo de la superficie anterior-lateral.

En el 40-50% de los casos se encuentran en el tracto tirotímico o en los polos superiores del timo. En general, cuanto más superficial es el adenoma, más probable es que provenga de las glándulas paratiroides inferiores.

La biopsia por punción de los adenomas de las glándulas paratiroides es un elemento indeseable del examen de un paciente debido a la posible paratiroidismo (siembra por células tumorales) que rodea la celulosa. Sin embargo, si se realizó un estudio de este tipo (diferenciación con nódulos tiroideos), se debe considerar la probable similitud del patrón citológico con los ganglios tiroideos coloidales o atípicos (sospechosos de cáncer). Un criterio diferenciador en tales casos sería una coloración de tiroglobulina o hormona paratiroidea, pero las posibilidades reales de tales estudios son muy limitadas y requieren al menos una sospecha inicial de la presencia de hiperparatiroidismo.

El segundo en frecuencia de aplicación y el primero para las capacidades de diagnóstico por imágenes es un estudio gammagráfico radioisotópico de las glándulas paratiroides utilizando el radiofármaco 99mTc-MIBI.

Anteriormente, en el siglo XX 80-90s aplicado de investigación glándulas paratiroides con un isótopo de talio (201T1), independientemente o en técnica de sustracción de imagen junto con 99tTs gammagrafía con una sensibilidad del orden de 40-70%. Con el descubrimiento en la década de 1990 temprano absorción de selectividad tejido paratiroideo radiofarmacéuticos 91raTs-M1V1 - tecnecio isótopo acoplado a isonitrilo isobutilo metoxi (catiónico isonitrilo derivado lipófilo), otros fármacos isotópicas perdieron su significado. La gammagrafía 99raTs-MGV1 es un cierto carácter funcional, aunque no es absolutamente específico para tejido paratiroideo, como isótopo unido orgánicamente tiene un tropismo a otros tejidos con alta actividad mitocondrial (en la zona del cuello - este es el tiroides y glándulas paratiroides, glándulas salivales). Las imágenes obtenidas mediante el escaneo puede ser una imagen estática o planar pueden combinar con la tomografía computarizada (tomografía llamado emisión de fotón único computarizada - SPECT o emisión de fotón único tomografía computarizada, SPECT), dando una izobralsenie tridimensional.

Para obtener imágenes de glándulas paratiroides, se usa un protocolo de dos fases o un protocolo de dos sombreados (sustracción, basada en la sustracción de imágenes). El protocolo de dos fases se basa en una tasa diferente de lixiviación del isótopo de las glándulas tiroidea y paratiroides. Las imágenes estáticas se toman a los 10-15, 60 y 120 minutos del estudio después de la introducción iv de 740 MBq de 99gA-M1B1. El resultado positivo es la demora del isótopo en el área de posible localización del adenoma paratiroideo en imágenes retrasadas. Es importante tomar fotografías en los minutos 60 y 120 (en Ucrania, el intervalo de 120 minutos se usa principalmente), ya que la velocidad de lixiviación del isótopo puede variar en un rango significativo (Figura 10.14).

Protocolo resta gammagrafía se basa en la "sustracción" de la imagen obtenida mediante el uso de 99mTc-MIBI (acumula y tiroides y paratiroides) Imagen tiroides obtiene usando un triple sólo a su isótopo - es preferible utilizar el yodo-123 (en Ucrania debido a la alto costo de este último es sodio tecnecio-99m-pertecnetato). Con este fin, se administra inicialmente 12 MBq de yodo-123 en 2 horas antes del estudio. Dos horas más tarde, la primera exploración se lleva a cabo, a continuación, introduce en 740 MBq de 99mTc-MIBI y escaneo de repetición. Imagen evalúa después de "sustracción" normalizada sobre la Condición de las imágenes del paciente. Se considera semillero acumulación positivo obtenido después de "sustracción".

SPECT (u OPEST): se permite la investigación en ambas variantes de protocolos de gammagrafía 45 minutos después de la inyección de 99mTc-MIBI. El escaneo captura no solo el área del cuello, sino también el área del mediastino y el tórax. Una gran ventaja del método es la oportunidad de evaluar la posición relativa de las glándulas tiroidea y paratiroides, así como los focos de acumulación ectópica del isótopo con su fijación exacta a las estructuras anatómicas.

La ubicación "posterior" del centro de acumulación de isótopos en relación con el plano frontal de la glándula tiroides en el escintigrama correspondiente a la glándula paratiroides superior

Los focos de acumulación de isótopos locales se clasifican como posteriores y anteriores (en relación con la superficie posterior de la glándula tiroides), que es más informativo. Plano frontal a través de la parte superior del polo inferior del lóbulo tiroideo separa la parte trasera (casi siempre corresponden a las glándulas paratiroides superiores) se centra captura isótopo desde el frente (por lo general corresponde a las glándulas paratiroides inferiores.

Las tomas seriales en el estudio EPECT son mucho más precisas que la gammagrafía planar.

El uso de la gammagrafía de glándulas paratiroides se vuelve especialmente importante durante las operaciones repetidas en el cuello, después de uno o de varios intentos fallidos de tratamiento quirúrgico del hiperparatiroidismo primario en las metástasis de carcinoma de paratiroides últimos sospechosos o en recaída.

La efectividad del método alcanza el 80-95%, pero disminuye significativamente con baja actividad hormonal y tamaño del adenoma, con hiperplasia de la glándula paratiroides o lesiones de varias glándulas. Por lo tanto, la sensibilidad para la detección de adenomas paratiroideos únicos alcanza el 95-100%, la hiperplasia de la glándula se reduce al 50-62% y los adenomas múltiples, hasta el 37%. En este caso, se debe recordar la posibilidad de datos falsos negativos en un adenoma doble, cuando un tumor grande y más activo domina la imagen y simula una sola lesión, aunque la detección correcta de adenomas dobles no es infrecuente.

Actualmente los estudios son otros radiofármacos, promete más eficacia diagnóstica en comparación con 99mTc-MIBI - son compuestos de tecnecio-99m con tetrophosmine y con calificación furifosmi, pero en la práctica clínica, todavía no se implementan.

Otros métodos de investigación de visualización tienen significativamente menos sensibilidad, mucha menos especificidad y se usan principalmente en la ineficacia de los métodos anteriores.

Por lo tanto, la tomografía computarizada con multidetectores en espiral con el uso de cortes de 3 mm y mejora en contraste (es necesario recordar la dificultad de la posterior investigación con radioisótopos de la glándula tiroides).

La resonancia magnética no tiene ventajas significativas sobre la tomografía computarizada y se usa con menos frecuencia. Sus inconvenientes incluyen, como en el caso de la tomografía computarizada, la aparición de artefactos asociados con la deglución, la respiración y otros movimientos del paciente, así como una baja especificidad de los resultados. Típicamente, los adenomas paratiroideos exhiben una intensidad de señal incrementada en ponderación T2 e isointensidad en una señal ponderada en T1. Es posible amplificar la señal al contrastar con gadolinio.

Vasos Angiografía de alimentación de la glándula paratiroidea, casuística rara vez se utilizan y si no tiene éxito principalmente localización de recurrente o tumor persistente (a veces en combinación con el muestreo de sangre para la determinación de las concentraciones relativas de PTH desde la derecha y las venas yugular izquierda para la ubicación del lado de la lesión).

Popularidad extraordinario y perspectiva muestra en los últimos años, el método de la tomografía de emisión de positrones (PET), que ya en la primera estudios comparativos 11T-fluoro-desoxi-glucosa (FDG) mostró una sensibilidad más alta en comparación con la gammagrafía, así como el uso de n -O-metionina. El obstáculo para la introducción generalizada del método PET sigue siendo el alto costo del estudio.

En los últimos años, ha habido informes de la posibilidad de combinar imágenes (fusión por computadora y fusión) obtenidas con varias técnicas de imagen: gammagrafía, tomografía computarizada, PET, angiografía, ecografía. Tal imagen "virtual", de acuerdo con varios autores, ha aumentado significativamente la efectividad del tratamiento de las recaídas del hiperparatiroidismo primario.

Además de estos beneficios anteriores localización preoperatoria correcta de las glándulas paratiroideas anormales hay que mencionar que el positivo y el mismo (US + stsiitigrafiya) los resultados de los estudios de imagen son indispensables para la puesta en práctica de la cirugía mínimamente invasiva en el hiperparatiroidismo primario, que han llegado a ser tan popular en la última década (en clínicas especializadas en la proporción de estas operaciones es del 45 al 80% de todas las intervenciones).

Tratamiento de hiperparatiroidismo primario

La falta de una alternativa efectiva al tratamiento quirúrgico del hiperparatiroidismo primario, así como el efecto destructivo de la enfermedad en muchos sistemas del cuerpo con su flujo prolongado, hacen de la cirugía la única opción táctica verdadera para manejar a los pacientes después del diagnóstico. Esto también se ve facilitado por el progreso en la mejora de la técnica de tratamiento quirúrgico del hiperparatiroidismo primario, una alta tasa de curación (hasta 99%) y un bajo riesgo de complicaciones.

La experiencia del cirujano en las operaciones de las glándulas paratiroides, así como hace 80 años (con la formación de la cirugía paratiroidea) sigue siendo el principal factor que determina el éxito de la intervención quirúrgica por el factor. Esto se ilustra claramente con las siguientes declaraciones de los corifeos del estudio del hiperparatiroidismo primario.

"El éxito de la cirugía paratiroidea debe basarse en la capacidad del cirujano para reconocer paratiroidea cuando lo ve, para conocer los lugares probables glándulas ubicación secretas, así como su técnica de operación delicada que permitirán aplicar este conocimiento."

"La detección del adenoma de la glándula paratiroides por parte de un cirujano paratiroideo experimentado es más efectiva que el uso de pruebas de imágenes preoperatorias; La paratiroidectomía debe ser realizada solo por los cirujanos expertos más experimentados en este campo, ellos son responsables de la preparación de una nueva generación de expertos en cirugía paratiroidea ".

"La cirugía paratiroidea requiere la participación de solo un especialista experimentado en este campo, de lo contrario, la frecuencia de las operaciones no exitosas y el nivel de complicaciones serán inaceptablemente altos".

El propósito de la intervención quirúrgica es extirpar una o más glándulas paratiroides con agravamiento patológico, asegurando la restauración de la normocalcemia permanente. La operación debe ir acompañada de una lesión mínima posible de los tejidos circundantes y las glándulas paratiroides normales.

A pesar de las ventajas obvias de un tratamiento rápido y eficaz de hiperparatiroidismo primario por cirugía para algunos pacientes, la cuestión permanece suspendido determinar las indicaciones de la cirugía. La razón de esto son varias razones: el número creciente de casos oligosintomáticas o asintomáticos de la enfermedad, muy lenta su progresión en 2/3 pacientes con la variante asintomática de la enfermedad, el potencial (aunque baja) de cirugía y anestesia riesgos, lo que puede aumentar con condiciones patológicas intercurrentes. La importancia de este aspecto del problema es confirmada por las tres guías de consenso internacionales para la gestión de los pacientes con gmperparatireozom primaria asintomática, preparada bajo los auspicios de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de Estados Unidos y publicado en 1991, 2002 y 2009. Por supuesto, para Ucrania, este problema hoy en día no es tan aguda, debido a que la detectada principalmente casos todavía lo suficientemente brillante de la enfermedad a menudo se descuidan cuando no existe ninguna alternativa al tratamiento quirúrgico. Sin embargo, con la introducción generalizada de la detección del hiperparatiroidismo primario, nos encontraremos inevitablemente, pues, ante el hecho de la existencia de un gran número de pacientes con formas "suaves" de la enfermedad, el riesgo de la operación para la cual debido a la edad u otros problemas de salud puede ser mayor que los beneficios potenciales del tratamiento quirúrgico.

Indicaciones para la operación

La operación está indicada para todas las formas sintomáticas clínicas de hiperparatiroidismo primario, es decir, en una enfermedad confirmada por laboratorio que tiene manifestaciones clínicas típicas o consecuencias de hipercalcemia de larga duración o niveles elevados de hormona paratiroidea.

En las manifestaciones clínicas, nos detuvimos en la sección correspondiente. Solo cabe recordar que, con un cuidadoso interrogatorio y examen del paciente, el registro de alteraciones sutiles de la condición psiconeurológica, solo quedarán unos pocos casos para las verdaderas variantes asintomáticas de la enfermedad.

El embarazo no es una contraindicación para el tratamiento quirúrgico. Es preferible operar en el segundo trimestre', pero en el caso de la edad gestacional hipercalcemia grave no juega un papel en relación con la transplacentaria el impacto negativo de un alto nivel de calcio y el riesgo de complicaciones para el feto (80%), riesgo de aborto involuntario, una debilidad genérica y otras complicaciones para la madre (67% ) La operación en las últimas semanas de embarazo está indicada para la hipercalcemia crítica con la consideración simultánea del problema del parto por cesárea.

Cuanto más alto sea el nivel de calcio en la sangre, más urgente será la operación, ya que es muy difícil predecir el desarrollo de una crisis hipercalcemia, una complicación potencialmente mortal.

Los pacientes con disfunción renal grave deben operarse bajo las condiciones de la posibilidad de hemodiálisis en relación con el riesgo de deterioro temporal de la filtración renal.

Al elegir una estrategia de tratamiento para los pacientes con curso asintomático cierto hiperparatiroidismo primario debe basarse en las recomendaciones del grupo de trabajo internacional por primera vez se reunieron bajo los auspicios de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos en 1990. La tercera revisión de estas recomendaciones, que tuvieron lugar en la reunión en 2008, fue descrito en la prensa en 2009 Será interesante seguir las tendencias en el tratamiento del hiperparatiroidismo asintomático en los últimos 20 años mediante la comparación de las recomendaciones anteriores y actuales.

Los autores destacaron repetidamente en estas directrices que sólo el tratamiento quirúrgico es exhaustiva y definitiva, por lo que la hora de elegir la estrategia de tratamiento de observación no sólo es importante adherirse estrictamente a los criterios propuestos, sino también tener en cuenta la necesidad de un seguimiento regular de los principales indicadores (niveles de calcio, la hormona paratiroidea, la tasa de filtración glomerular o aclaramiento de creatinina , así como la dinámica de la densidad mineral ósea) al menos una vez al año.

Además, hay que centrarse en el hecho de que los pacientes menores de 50 años, siempre funcionamiento preferido, ya que una disminución constante de la densidad mineral ósea con un mayor riesgo de fracturas, y el riesgo de desarrollar otros cambios sistémicos irreversibles más relevante para los pacientes de esta edad. Otro criterio serio es el grado de hipercalcemia. Nivel de calcio superior a la norma límite superior más de 0,25 mmol / l (es decir.,> 2,8 mmol / l) no es compatible con la noción asimptomiogo hiperparatiroidismo primario y uno para diferente que quirúrgico, estrategia de tratamiento.

Se le da una influencia particular a la característica de la función renal. De acuerdo con las recomendaciones K / DOQI, se decidió considerar la tasa de filtración klubochkovoi valor calculado de menos de 60 ml / min (es decir, etapa 3 enfermedad renal crónica), como un argumento serio para la operación, a pesar de que las razones de que la influencia sobre la función renal , puede asociarse no solo con hiperparatiroidismo.

Los más discutidos son las disposiciones relativas a la necesidad de cirugía en el caso de osteoporosis progresiva en hiperparatiroidismo primario. Se basan en varios ensayos controlados aleatorios para apoyar la opinión de que una disminución progresiva de la densidad mineral ósea observada con hiperparatiroidismo primario asintomático leve, y por otro lado, que sólo la cirugía puede detener el desarrollo y llevar a la regresión de la osteoporosis en esta enfermedad como el hiperparatiroidismo primario.