Aborto habitual

El aborto espontáneo es la interrupción espontánea del embarazo entre la concepción y las 37 semanas, contadas desde el primer día de la última menstruación. La interrupción del embarazo entre la concepción y las 22 semanas se denomina aborto espontáneo. La interrupción del embarazo entre las 28 y las 37 semanas se denomina parto prematuro. Según la nomenclatura de la OMS, el período de gestación comprendido entre las 22 y las 28 semanas se considera parto prematuro muy temprano, y en la mayoría de los países desarrollados, la mortalidad perinatal se calcula a partir de este período. En nuestro país, este período de gestación no se considera parto prematuro ni mortalidad perinatal, pero, al mismo tiempo, la atención se brinda en una maternidad, no en un hospital ginecológico, y se toman medidas para atender a un recién nacido profundamente prematuro. En caso de fallecimiento, se realiza un examen patológico, y si el niño sobrevive 7 días después del nacimiento, esta muerte se considera mortalidad perinatal.

El aborto espontáneo se considera uno de los principales tipos de patología obstétrica. La frecuencia de abortos espontáneos oscila entre el 15% y el 20% de todos los embarazos deseados. Se cree que las estadísticas no incluyen un gran número de abortos espontáneos muy tempranos y subclínicos.

Según la definición vigente en nuestro país, el aborto espontáneo es la interrupción del embarazo desde el momento de la concepción hasta las 37 semanas completas (259 días desde la última menstruación). Este amplio intervalo de tiempo se divide en períodos de abortos espontáneos tempranos (hasta 12 semanas de embarazo), abortos espontáneos tardíos (de 12 a 22 semanas); el período de interrupción del embarazo es de 22 a 27 semanas, y a partir de las 28 semanas, el período de parto prematuro. La clasificación adoptada por la OMS distingue entre abortos espontáneos (pérdida del embarazo antes de las 22 semanas) y parto prematuro de 22 a 37 semanas completas de embarazo con un peso fetal de 500 g (22-27 semanas: muy temprano, 28-33 semanas: parto prematuro temprano, 34-37 semanas: parto prematuro). En nuestro país, la interrupción espontánea del embarazo entre las semanas 22 y 27 no se considera parto prematuro, y el recién nacido no se registra en caso de fallecimiento ni se incluye en los indicadores de mortalidad perinatal si no sobrevivió a los 7 días de vida. En caso de interrupción espontánea del embarazo, los hospitales obstétricos toman medidas para atender al niño extremadamente prematuro.

Según la definición de la OMS, se considera aborto habitual el antecedente de tres o más abortos espontáneos consecutivos en una mujer antes de las 22 semanas de embarazo.

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Epidemiología

La pérdida espontánea del embarazo es un fenómeno sorprendentemente frecuente. Aunque aproximadamente el 15 % de los embarazos diagnosticados clínicamente terminan en pérdida espontánea, muchos más embarazos fracasan antes de ser diagnosticados clínicamente. Solo el 30 % de las concepciones resultan en un nacimiento vivo.[ 4 ],[ 5 ]

En el aborto esporádico, la acción de los factores dañinos es transitoria y no altera la función reproductiva de la mujer en el futuro. Por ejemplo, un error en el proceso de formación de gametos provoca la aparición de un óvulo o espermatozoide anormal y, como consecuencia, la formación de un embrión genéticamente defectuoso e inviable, lo que puede ser la causa de un aborto espontáneo. En la mayoría de los casos, este fenómeno es episódico y no provoca abortos repetidos.

Al mismo tiempo, en el grupo de mujeres que han perdido su primer embarazo, existe una categoría de pacientes (1-2%) que tienen factores endógenos que impiden el desarrollo normal del embrión/feto, conduciendo posteriormente a repetidas interrupciones del embarazo, es decir, al complejo sintomático del aborto habitual. [ 6 ] El aborto habitual representa entre el 5 y el 20% de los abortos espontáneos.

Se ha establecido que el riesgo de pérdida del embarazo después del primer aborto espontáneo es de 13-17%, lo que corresponde a la frecuencia de aborto esporádico en la población, mientras que después de 2 abortos espontáneos previos el riesgo de perder un embarazo deseado aumenta más del doble y es de 36-38%.

Según B. Poland et al., en mujeres que sufren un aborto habitual primario, la probabilidad de un tercer aborto espontáneo es del 40-45%.

Considerando el creciente riesgo de perder un embarazo deseado con el aumento del número de abortos, la mayoría de los especialistas que tratan el problema del aborto creen que 2 abortos consecutivos son suficientes para clasificar a una pareja casada como que tiene un aborto habitual, con un examen obligatorio posterior y un conjunto de medidas de preparación para el embarazo.

Se ha establecido la influencia de la edad materna en el riesgo de abortos espontáneos tempranos. Así, en el grupo de edad de 20 a 29 años, el riesgo de aborto espontáneo es del 10 %, mientras que a partir de los 45 años es del 50 %. Es probable que la edad materna sea un factor que contribuya al aumento de la frecuencia de anomalías cromosómicas en el feto.

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Causas aborto habitual

Muchos investigadores creen que los abortos espontáneos en el primer trimestre son un instrumento de selección natural, ya que al estudiar los abortos se encuentran entre un 60 y un 80% de embriones con anomalías cromosómicas.

Las causas del aborto espontáneo esporádico son sumamente diversas y no siempre están claramente definidas. Incluyen diversos factores sociales: malos hábitos, factores de producción perjudiciales, inestabilidad familiar, trabajo físico intenso, situaciones estresantes, etc. Factores médicos: alteraciones genéticas del cariotipo de los padres, del embrión, trastornos endocrinos, malformaciones uterinas, enfermedades infecciosas, abortos previos, etc.

El aborto habitual es una complicación polietiológica del embarazo, basada en una disfunción del sistema reproductivo. Las causas más comunes de aborto habitual son trastornos endocrinos del sistema reproductivo, formas latentes de disfunción suprarrenal, daño al aparato receptor del endometrio, manifestado clínicamente como fase lútea incompleta (FPI); endometritis crónica con persistencia de microorganismos oportunistas y/o virus; insuficiencia ístmico-cervical, malformaciones uterinas, adherencias intrauterinas, anticoagulante lúpico y otros trastornos autoinmunes. La patología cromosómica en pacientes con aborto habitual es menos significativa que en abortos esporádicos; sin embargo, en mujeres con aborto habitual, las anomalías estructurales del cariotipo son diez veces más frecuentes que en la población general, alcanzando el 2,4%.

Las causas del aborto esporádico y del aborto habitual pueden ser idénticas, pero una pareja casada con aborto habitual siempre presenta una patología del aparato reproductor más pronunciada que con aborto esporádico. En el tratamiento de pacientes con aborto habitual, es necesario examinar el estado del aparato reproductor de la pareja fuera del embarazo.

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Diagnostico aborto habitual

La evaluación diagnóstica debe incluir cariotipos materno y paterno, evaluación de la anatomía uterina y evaluación de disfunción tiroidea, síndrome antifosfolípido (SAF) y trombofilias seleccionadas. Algunas mujeres podrían requerir pruebas de resistencia a la insulina, reserva ovárica, anticuerpos antitiroideos y anomalías de la prolactina.

Tratamiento aborto habitual

Tratamiento de la amenaza de aborto en pacientes con aborto habitual (terapia sintomática)

En las primeras etapas del embarazo, al realizar tirones, se presentan dolores en la parte baja del abdomen y la espalda baja en mujeres con abortos espontáneos habituales. Además de la terapia patogénica, se debe realizar un tratamiento para normalizar el tono uterino. Hasta las 12 semanas de embarazo, el tratamiento incluye:

• reposo en semicama;
• paz física y sexual;
• medicamentos antiespasmódicos:
  • clorhidrato de drotaverina en una dosis de 40 mg 2-3 veces al día por vía intramuscular o 40 mg 3 veces al día por vía oral;
  • clorhidrato de papaverina en una dosis de 20–40 mg 2 veces al día por vía rectal o 40 mg 2–3 veces al día por vía oral;
  • Preparación de magnesio: 1 comprimido contiene 500 mg de lactato de magnesio (incluidos 48 mg de magnesio) en combinación con 125 mg de piridoxina; la dosis diaria promedio es de 4 comprimidos: 1 comprimido por la mañana y por la tarde, y 2 comprimidos por la noche. La duración del tratamiento se determina individualmente según los síntomas de amenaza de aborto.

En presencia de desprendimiento parcial del corion o de la placenta (hasta las 20 semanas de embarazo), junto con la terapia antiespasmódica, se realiza una terapia hemostática con preparaciones de calcio en una dosis de 1000 mg/día, etamsilato de sodio en una dosis de 250 mg 3 veces al día por vía oral o, en caso de sangrado severo, 250 mg 3 veces al día por vía intramuscular.

En caso de sangrado abundante, se utiliza ácido tranexámico por vía intravenosa por goteo a 5-10 ml/día en 200 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9% con fines hemostáticos, seguido de cambio a comprimidos en dosis de 250 mg 3 veces al día hasta que se detenga el sangrado.

En el caso de hematomas retrocoriales y retroplacentarios en la etapa de organización, se utiliza una preparación compleja, que contiene bromelina 45 mg, papaína 60 mg, pantheatina 100 mg, quimotripsina 1 mg, tripsina 24 mg, alfa-amilasa 10 mg, lipasa 10 mg, ácido ascórbico + rutósido 50 mg, 3 tabletas 3 veces al día 30 minutos antes de las comidas, un curso de 14 días.

Si se producen contracciones tónicas pronunciadas del útero entre las 16 y 20 semanas de embarazo, si los medicamentos antiespasmódicos son ineficaces, se utiliza indometacina por vía rectal u oral en una dosis de no más de 200 mg/día, durante un ciclo de no más de 1000 mg: 1er día - 200 mg (50 mg 4 veces al día en comprimidos o 1 supositorio 2 veces al día), 2-3er día 50 mg 3 veces al día, 4-6º día 50 mg 2 veces al día, 7-8º día - 50 mg por la noche.

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Prevención

A las mujeres con antecedentes de dos o más abortos espontáneos o partos prematuros se les debe recomendar que se sometan a una evaluación antes del siguiente embarazo para determinar las causas, corregir los trastornos y prevenir complicaciones posteriores. Los métodos de prevención dependen de las causas subyacentes del aborto espontáneo habitual.

Pronóstico

El pronóstico dependerá de la causa subyacente de la pérdida del embarazo y del número de abortos previos. Con la identificación de la causa, la corrección de anomalías fuera del embarazo y el seguimiento durante el mismo, la probabilidad de tener hijos viables en parejas con abortos espontáneos habituales alcanza el 95-97%. Pacientes y médicos pueden sentirse alentados por el buen pronóstico general, ya que incluso después de cuatro abortos consecutivos, la probabilidad de que la paciente lleve a término el siguiente embarazo es superior al 60-65%.